抗菌藥物的應(yīng)用張貴琛抗菌藥物是臨床上各科室均使用的一類藥物，應(yīng)用面廣，品種繁多，挽救了無(wú)數(shù)感染癥患者的生命。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)院感染的發(fā)生、醫(yī)療費(fèi)用的增加等引起大家普遍的關(guān)注。為了解決上述問(wèn)題，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，具有劃時(shí)代的意義。一、抗菌藥物使用現(xiàn)狀(一)抗菌藥物使用率：1.各家醫(yī)院一般均超過(guò)60%（最高達(dá)100%）2.外科>內(nèi)科國(guó)外抗菌藥物使用率25～40%衛(wèi)生部：<50%(醫(yī)院感染管理規(guī)范)；海南省暫定<60%(2004年全省院內(nèi)感染管理質(zhì)量督查)；(二)聯(lián)合用藥情況：1.聯(lián)合用藥率30～40%(存在四種藥物聯(lián)用)2.外科>內(nèi)科3.不合理聯(lián)用產(chǎn)生拮抗，降低療效；

浪費(fèi)同類藥物聯(lián)用增加不良反應(yīng)根據(jù)“指導(dǎo)原則”的規(guī)定，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：①病原菌未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌與厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。⑤聯(lián)合用藥時(shí)：ⅰ>毒性大的抗菌藥物劑量減少；ⅱ>應(yīng)選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合；ⅲ>通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病治療；ⅳ>注意藥物不良反應(yīng)。(三)預(yù)防性用藥比例：1.40～50%2.手術(shù)科室>非手術(shù)科室“指導(dǎo)原則”中抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則：1.下列情況不宜常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性用藥：普通感冒、水痘、麻疹等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用激素等患者。2.原發(fā)疾病不能治愈或緩解者。(如免疫缺陷者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本做培養(yǎng)的同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)用藥)。3.防止任何細(xì)菌入侵往往無(wú)效。4.長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。5.外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則――根據(jù)手術(shù)野是否污染或污染可能，決定是否用抗菌藥物。清潔手術(shù)：原則不要預(yù)防用藥，(I類切口抗生素使用率可以由90～100%)但下列情況應(yīng)該選用：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)。②重要臟器手術(shù)(如心臟、眼內(nèi)手術(shù))。③異物植入。④高危人群(如高齡、免疫缺陷者)。清潔――污染手術(shù)：需預(yù)防用藥。污染手術(shù)：需預(yù)防用藥。預(yù)防用藥的選擇：預(yù)防切口感染――主要針對(duì)葡萄球菌預(yù)防手術(shù)部位感染――根據(jù)可能污染菌種類(例如腸道手術(shù)――大腸桿菌、脆弱類桿菌)給藥方法：

清潔手術(shù)：術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)手術(shù)中給予第二劑失血量>1500ml總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)

清潔――污染手術(shù)：手術(shù)時(shí)間<2小時(shí)，術(shù)前用藥一次即可預(yù)防用藥亦為24小時(shí)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)

污染手術(shù)：可根據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)手術(shù)前已形成感染者：抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。(四)選用抗菌藥物的依據(jù)應(yīng)針對(duì)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。應(yīng)用抗菌藥物的患者細(xì)菌送檢率：0%～50%左右。根據(jù)“指導(dǎo)原則”規(guī)定：1.必須在開(kāi)始抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。2.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，推斷最可能的病原菌，并結(jié)合本院細(xì)菌藥敏結(jié)果，給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得藥敏結(jié)果后，調(diào)整給藥方案。(五)抗菌菌藥物物給藥藥方式式常常使使用一一次性性大劑劑量靜靜脈給給藥。。“指導(dǎo)導(dǎo)原則則”規(guī)規(guī)定：：1.輕輕癥感感染可可接受受口服服給藥藥者，，不必必采用用靜脈脈或肌肌肉注注射。。2.重重癥感感染、、全身身感染染初始始治療療用靜靜脈給給藥，，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)后及及早轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)口服服。3.盡盡量避避免局局部應(yīng)應(yīng)用。。4.給給藥次次數(shù)：：應(yīng)根根據(jù)藥藥代動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)和藥藥效學(xué)學(xué)結(jié)合合原則則給藥藥。PAE―――抗菌菌藥物物后效效作用用(藥藥物除除去后后，細(xì)細(xì)菌仍仍受到到持續(xù)抑抑制現(xiàn)現(xiàn)象)。不同抗抗生素素PAE長(zhǎng)長(zhǎng)短不不一。。1.時(shí)時(shí)間依依賴性性殺菌菌劑：：G+2～6小時(shí)時(shí)β—內(nèi)內(nèi)酰胺胺類抗抗生素素G-<1小時(shí)時(shí)當(dāng)血液液濃度度或組組織濃濃度<MIC后后，細(xì)細(xì)菌很很快又又重新新生長(zhǎng)，，因此此這類類藥物物療效效依賴賴于血血內(nèi)或或組織織內(nèi)藥藥物濃濃度高于于MIC的的持續(xù)續(xù)時(shí)間間，最最佳給給藥方方案是是：使使細(xì)菌菌連續(xù)暴露露在有有效濃濃度下下，而而高濃濃度的的效果果并非非強(qiáng)于于低濃濃度，應(yīng)一一日多次次給藥。。2.濃度度依賴型型殺菌劑劑：喹咯咯酮類、、氨基糖糖苷類PAE4～～10小小時(shí)當(dāng)血峰濃濃度比MIC高高8～10倍時(shí)時(shí)，其耐耐藥菌株形成受受破壞，，最佳給給藥方案案：大量量一天一一次給藥(重重癥感染染者例外外)。。二、抗生生素應(yīng)用用不合理理現(xiàn)象的的原因分分析(一)對(duì)對(duì)醫(yī)院感感染及抗抗生素不不合理應(yīng)應(yīng)用的危危害性認(rèn)識(shí)不足足醫(yī)生常關(guān)關(guān)注個(gè)體體病人的的治療過(guò)過(guò)程，很很少關(guān)注注抗生素使使用的后后效應(yīng)與與社會(huì)效效應(yīng)(二)醫(yī)醫(yī)生與病病人都對(duì)對(duì)不給予予預(yù)防性性抗生素素“不放放心”，因因此使抗抗生素的的使用率率(特別別是預(yù)防防性抗生素使使用率)很難控控制。(三)對(duì)對(duì)抗生素素的藥理理作用不不夠了解解1.認(rèn)為為廣譜即即高效，，聯(lián)合即即可提高高療效。。2.各種種不合理理的聯(lián)合合用藥：：①重復(fù)用用藥：阿阿莫西林林鈉/克克拉維酸酸鉀與滅滅滴靈聯(lián)聯(lián)用②同類藥藥聯(lián)用：：阿奇與與克拉③拮抗：：阿奇+甲砜紅+林林頭孢+大大環(huán)(四)臨臨床細(xì)菌菌檢驗(yàn)工工作相對(duì)對(duì)滯后，，不能及及時(shí)滿足足臨床需需要，使臨臨床醫(yī)生生對(duì)病原原菌檢驗(yàn)驗(yàn)不夠積積極，常常常不送送檢而采取取經(jīng)驗(yàn)性性用藥，，過(guò)早使使用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性用藥藥，這又又大大影響響了培養(yǎng)養(yǎng)的陽(yáng)性性率，導(dǎo)導(dǎo)致了惡惡性循環(huán)環(huán)。(五)其其它干擾擾因素特殊生理理、病理理狀態(tài)者者

抗菌菌藥物選選擇張貴琛一、新生生兒抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)用。(一)生生理特點(diǎn)點(diǎn)1、酶系統(tǒng)統(tǒng)不足或或缺乏。。*葡萄糖糖酰轉(zhuǎn)移移酶不足足:氯霉霉素可導(dǎo)導(dǎo)致循環(huán)環(huán)衰竭(灰嬰綜綜合癥)*葡萄糖糖-6-磷酸脫脫氫酶缺缺乏：磺磺胺、呋呋喃可導(dǎo)導(dǎo)致溶血血。2、細(xì)胞胞外液容容積比例例大，藥藥物分布布面廣，，排泄緩緩慢，半半衰期延長(zhǎng)。。3、血漿漿蛋白與與藥物結(jié)結(jié)合力差差，游離離藥物濃濃度高。。但是磺胺胺藥例外外，它與血血漿蛋白白結(jié)合力力大于膽膽紅素，，使游離膽紅紅素↑，，沉積于于腦組織織可發(fā)生生核黃疸疸。4、腎功功能發(fā)育育不全，，清除能能力差，，使血液液濃度↑↑，半衰衰期延長(zhǎng)。(二)新新生兒用用藥注意意事項(xiàng)。。1、肌注注易形成成硬結(jié)，影響吸吸收，嚴(yán)嚴(yán)重感染染宜靜脈脈用藥。。2、因藥藥物半衰衰期較成成人長(zhǎng)，，用藥間間期也應(yīng)應(yīng)比成人人長(zhǎng)。3、肝解解毒力差差，腎排排泄能力力差，應(yīng)應(yīng)選用對(duì)對(duì)肝腎毒毒性低的藥物。。4、應(yīng)盡盡量避免免使用影影響發(fā)育育的藥物物。藥物所致致不良反反應(yīng)感染部位常見(jiàn)感染真菌氯霉素磺胺藥

喹諾酮類四環(huán)素類氨基糖甙類萬(wàn)古酶素磺胺、呋喃類灰嬰綜合癥核黃疸軟骨損害(動(dòng)物實(shí)驗(yàn))齒、骨骼發(fā)育不全耳、腎毒性耳、腎毒性溶血性貧血二、老年人人抗菌藥藥物應(yīng)用用。(一)老老年生理理特點(diǎn)。。1、藥物物吸收能能力差。。*胃粘膜膜萎縮、、分泌↓↓、胃液液pH↑↑，可影影響藥物物離子化化和溶解度改變變，影響響口服吸吸收。*胃粘膜膜表面具具有吸收收功能的的細(xì)胞數(shù)數(shù)↓,也也影響口口服吸收收.*局部血血液減少少，肌注注也影響響吸收.2、腎小小球?yàn)V過(guò)過(guò)率逐年年減少，，腎動(dòng)脈脈硬化，，腎基底底膜增厚厚退行性變,使有效效腎單位位明顯減減少。3、肝組組織縮小小，局部部血液量量減少，，影響藥藥物在肝肝內(nèi)代謝謝。4、肌肉肉組織萎萎縮,脂脂肪相對(duì)對(duì)增加，，脂溶性性藥物分分布增加加,而水水溶性藥物物分布容容積減少少。5、老年年人肌酐酐生成減減少，血血肌酐值值測(cè)定結(jié)結(jié)果易造造成假象象。(二)老老年人感感染特點(diǎn)點(diǎn)。1、慢性性感染多多見(jiàn)。2、感染染癥狀體體征不明明顯，易誤診診或漏診診。3、機(jī)會(huì)會(huì)性感染染增多，，因?yàn)椋海?免免疫功能能下降*男性患患者前列列腺肥大大*神經(jīng)性性尿潴留留(三)用用藥注意意事項(xiàng)。。1、老年年人宜減減量，應(yīng)用毒性性低的藥藥物。2、老年年人宜用用殺菌劑劑(青霉霉素、頭頭孢、喹喹諾酮等等)。。3、盡量量避免使使用毒性性大的藥藥物，如確需要要應(yīng)調(diào)整整給藥方方案。監(jiān)測(cè)血藥藥濃度*萬(wàn)古霉霉素：有耳、腎腎毒性調(diào)整劑量量監(jiān)測(cè)血藥藥濃度*氨基糖糖甙類：有耳、腎腎毒性調(diào)整劑量量不宜以血血肌酐作為減量量依據(jù)(或先測(cè)測(cè)本底)腎功能宜宜以肌酐消除率率作為依據(jù)三、、妊妊娠娠期期哺哺乳乳期期抗抗菌菌藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用。。(一一)妊妊娠娠期期婦婦女女的的生生理理特特點(diǎn)點(diǎn)。。1、、肝肝負(fù)負(fù)荷荷↑↑，，肝肝解解毒毒功功能能↓↓。。2、、某某些些藥藥物物可可通通過(guò)過(guò)胎胎盤盤進(jìn)進(jìn)入入胎胎兒兒體體內(nèi)內(nèi)，，影影響響胎胎兒兒生生長(zhǎng)發(fā)發(fā)育育，，甚甚至至可可致致畸畸(尤尤其其在在妊妊娠娠前前三三個(gè)個(gè)月月)。。3、、胃胃排排速速率率↓↓，，口口服服吸吸收收慢慢，，達(dá)達(dá)血血高高峰峰濃濃度度時(shí)時(shí)間間延延長(zhǎng)，且且血血藥藥峰峰值值降降低低。。4、、妊妊娠娠毒毒血血癥癥時(shí)時(shí)，，血血藥藥半半衰衰期期延延長(zhǎng)長(zhǎng)，，而而正正常常妊妊娠娠時(shí)，，血血流流增增速速，，腎腎小小球球?yàn)V濾過(guò)過(guò)率率增增加加。。(二二)妊妊娠娠期期抗抗菌菌藥藥物物的的應(yīng)應(yīng)用用。。妊娠娠期期抗抗菌菌藥藥物物的的選選擇擇不易選用的藥物妊娠全過(guò)程可以選用的藥物慎重使用的藥物早期后期全過(guò)程甲硝唑乙胺嘧啶利福平金剛烷胺磺胺類氯霉素四環(huán)素類紅霉素酯化物氨基糖甙類氟喹諾酮類萬(wàn)古霉素磺胺類、TMP呋喃妥因青霉素類頭孢菌素類其它?—內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類(酯化物除外)林可霉素磷霉素異煙肼氟胞嘧啶酮康唑乳汁汁中中抗抗菌菌藥藥物物濃濃度度與與母母體體血血清清中中濃濃度度的的比比較較(三三)抗抗菌菌藥藥物物在在乳乳汁汁中中的的濃濃度度乳汁中濃度>母體血清乳汁濃度<母體血清中濃度50%

中濃度25%磺胺類異煙肼慶大卡那羧芐TMP氯霉素克林妥布紅霉素四環(huán)素丁胺氨芐阿洛西林頭孢哌酮頭孢呋新呋喃妥因甲硝唑頭孢唑啉頭孢西丁美洛西林苯唑西林青霉素頭孢甲肟頭孢曲松萘啶酸氨曲南四、腎腎功功能能減減退退者者抗抗菌菌藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用。。(一一)腎腎功功能能減減退退者者的的病病理理生生理理特特點(diǎn)點(diǎn)。。1、、藥藥物物清清除除率率降降低低，，半半衰衰期期延延長(zhǎng)長(zhǎng)。。2、、嚴(yán)嚴(yán)重重貧貧血血，，血血漿漿蛋蛋白白降降低低，，蛋蛋白白結(jié)結(jié)合合率率降降低低，，游游離離型型藥藥物物濃濃度度增高高。。3、、胃胃粘粘膜膜水水腫腫及及皮皮膚膚水水腫腫，，影影響響口口服服藥藥和和肌肌注注藥藥物物的的吸吸收收。。4、、毒毒性性產(chǎn)產(chǎn)物物潴潴留留，，影影響響體體內(nèi)內(nèi)生生物物活活性性酶酶功功能能，，從從而而影影響響藥藥物物的的代代謝與與解解毒毒。。(二二)腎腎衰衰時(shí)時(shí)藥藥物物血血半半衰衰期期的的改改變變及及抗抗菌菌藥藥物物的的選選擇擇。。腎衰衰時(shí)時(shí)，，不不同同藥藥物物血血半半衰衰期期會(huì)會(huì)有有不不同同程程度度改改變變。。為為了了減減少少和和避避免毒毒性性反反應(yīng)應(yīng)，，選選擇擇抗抗菌菌藥藥物物時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)該該了了解解腎腎衰衰時(shí)時(shí)藥藥物物血血半半衰衰期期的的改變變。。例如如臨臨床床上上應(yīng)應(yīng)用用多多的的頭頭孢孢菌菌素素類類藥藥物物與與喹喹諾諾酮酮類類藥藥物物的的血血藥藥半半衰期期會(huì)會(huì)有有不不同同，，因因而而選選擇擇各各異異。。正常常時(shí)時(shí)1.6～～2.4頭孢孢哌哌酮酮血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時(shí)時(shí)2.2正常常時(shí)時(shí)1.0～～1.5頭孢孢噻噻肟肟血血半半衰衰期期(h)可選選用用原原治治療療量量或或略略減減量量腎衰衰時(shí)時(shí)2.7正常常時(shí)時(shí)3～～5環(huán)丙丙沙沙星星血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時(shí)時(shí)5～～10正常常時(shí)時(shí)1.7頭孢孢他他啶啶血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時(shí)時(shí)16～～25正常常時(shí)時(shí)2.2拉氧氧頭頭孢孢血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時(shí)時(shí)19正常常時(shí)時(shí)2.2頭孢孢吡吡肟肟血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時(shí)時(shí)18正常常時(shí)時(shí)5～～7氧氟氟沙沙星星血血半半衰衰期期(h)腎衰衰時(shí)時(shí)28～～37可選選用用，，但但劑劑量量需需中中等等減減少少(三三)給給藥藥方方案案1、、根根據(jù)據(jù)腎腎功功能能損損害害程程度度調(diào)調(diào)整整用用藥藥劑劑量量：：輕度度損損害害減減少少為為原原量量的的1/2～～2/3中度度損損害害減減少少為為原原量量的的1/5～～1/2重度度損損害害減減少少為為愿愿量量的的1/10～～1/5腎功功能能減減退退程程度度見(jiàn)見(jiàn)附附表表：：腎功功能能減減退退程程度度新舊舊系系數(shù)數(shù)換換算算：血肌肌酐酐值值××0.0113，mg/dL血尿尿素素氮氮值值××2.8，mg/dL2、根據(jù)據(jù)腎腎功功能能損損害害程程度度延延長(zhǎng)長(zhǎng)給給藥藥間間期期。腎功能試驗(yàn)正常值

腎功能

輕度中毒重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/s)血肌酐(umol/L)血尿素氮(mmol/L)1.503～2.00453～1062.5～6.40.835～1.336133～1777.1～12.50.167～0.835177～44212.5～21.4

<0.167>442>21.4

患者者血血肌肌酐酐濃濃度度正常常血血肌肌酐酐濃濃度度×正正常常人人給給藥藥間間期期腎衰衰給給藥藥間間期期=五、肝肝功功能能減減退退者者抗抗菌菌藥藥物物的的應(yīng)應(yīng)用用。。(一一)肝肝功功能能損損害害者者的的病病理理生生理理特特點(diǎn)點(diǎn)。。1、、蛋蛋白白合合成成↓↓，，血血漿漿中中結(jié)結(jié)合合型型藥藥物物減減少少，，游游離離型型藥藥物物↑↑。。2、、肝肝酶酶↓↓，，藥藥物物的的生生物物轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化減減慢慢。。3、、膽膽汁汁排排泄泄受受阻阻，，血血內(nèi)內(nèi)藥藥物物濃濃度度↑↑。。4、、肝肝硬硬化化腹腹水水時(shí)時(shí)，，組組織織間間隙隙水水分分↑↑，，藥藥物物進(jìn)進(jìn)入入組組織織間間隙隙，，分布布容容積積增增大大。。5、、藥藥物物半半衰衰期期延延長(zhǎng)長(zhǎng)。。(二二)肝肝功功能能減減退退時(shí)時(shí)抗抗菌菌藥藥物物的的選選擇擇。。1、無(wú)明明顯顯肝肝毒毒性性的的藥藥物物：：氨基基糖糖甙甙類類青霉霉素素頭孢孢唑唑啉啉頭孢孢他他定定萬(wàn)古古霉霉素素多粘粘菌菌素素因以以腎腎清清除除為為主主，，無(wú)無(wú)明明顯顯肝毒毒性性，，可可正正常常劑劑量量使使用用2、肝肝病病時(shí)時(shí)解解毒毒功功能能下下降降。。克林林:林林可可、、氟氟胞胞嘧嘧啶啶(雖雖以以腎腎清清除除為為主主，，偶偶有有肝肝毒毒性性)頭孢孢噻噻吩吩嚴(yán)重重肝肝病病時(shí)時(shí)減減量量頭孢孢噻噻肟肟阿洛洛西西林林嚴(yán)重重肝肝病病時(shí)時(shí)減減量量慎慎用用哌拉拉西西林林美洛洛西西林林:嚴(yán)嚴(yán)重重肝肝病病時(shí)時(shí)減減量量50%3、、肝肝病病時(shí)時(shí)避避免免使使用用的的藥藥物物。。利福福平平、、異異煙煙肼肼(或或慎慎用用)、、氯氯霉霉素素、、四四環(huán)環(huán)素素、、磺磺胺、、酮酮康康唑唑、、味味康康唑唑，，禁禁止止使使用用兩兩性性霉霉素素B。。醫(yī)務(wù)人員常常見(jiàn)感染性性疾病的預(yù)預(yù)防措施施張貴琛醫(yī)務(wù)人員的的醫(yī)院感染染有經(jīng)呼吸吸道傳播的的疾病——“非非典”；有有經(jīng)消化道道傳播的疾疾病——腹腹瀉；有經(jīng)血液傳傳播的疾病病――愛(ài)滋滋病、乙肝肝、丙肝；；有經(jīng)接觸傳染染的疾病―――皰疹、、MRSA所致感染染。因此，預(yù)防措措施需要包包括各個(gè)方方面：一、一般般預(yù)防措施施在未出現(xiàn)疫疫情時(shí)，應(yīng)應(yīng)做好經(jīng)常常性預(yù)防工工作。（一）醫(yī)院院環(huán)境的常常規(guī)性清潔潔、消毒、、滅菌工作作。（二）預(yù)防防接種。（三）標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防。二、經(jīng)呼吸吸道傳播疾疾病的預(yù)防防措施（一）做好好個(gè)人防護(hù)護(hù)措施，特特別是口罩罩的選擇與與正確使用用?？谡值募夹g(shù)術(shù)要求：基基本尺寸：：長(zhǎng)方形：中中心部分長(zhǎng)長(zhǎng)度≥17㎝，寬度度≥17㎝㎝密合型拱型型：橫徑≥≥14㎝，，拱徑≥14㎝外觀：無(wú)破破損、污漬漬。鼻夾：長(zhǎng)度度不小于8.5㎝。?？谡謳В赫{(diào)調(diào)節(jié)方便、、不易拉斷斷。過(guò)濾效率：：95%（（即N95）。合成血以160㎜Hg壓力噴噴向口罩，，內(nèi)側(cè)無(wú)滲滲透。一次性使用用的應(yīng)有一一次性標(biāo)識(shí)識(shí)，可重復(fù)復(fù)使用的應(yīng)應(yīng)有清洗和和消毒方法。（二）注意意病房通風(fēng)風(fēng)，定期進(jìn)進(jìn)行空氣消消毒。（三）給病病人治療、、護(hù)理前后后，以及接接觸呼吸道道分泌物后后，均應(yīng)進(jìn)行洗手和和手消毒，，洗手裝置置應(yīng)為非接接觸式，必必要時(shí)應(yīng)戴戴手套，穿穿隔離衣、防防護(hù)鏡等。。（四）負(fù)壓壓病房。三、經(jīng)血傳傳播疾病的的預(yù)防措施施經(jīng)血傳播的的疾病———愛(ài)滋病、、乙肝、丙丙肝、丁肝、庚肝、、TTV肝肝炎、EB病毒感染染、梅毒等等。（一）血液液、體液可可能飛濺污污染時(shí)，應(yīng)應(yīng)穿隔離衣衣。（二）接觸觸病人血及及體液時(shí)應(yīng)應(yīng)戴手套。。（三）暴露露后的處理理。局部處處理、評(píng)估估、登記、、預(yù)防性服藥、、追蹤觀察察。（四）特定定污染區(qū)。。（五）離開(kāi)開(kāi)污染區(qū)時(shí)時(shí)應(yīng)除去個(gè)個(gè)人防護(hù)設(shè)設(shè)施，所有有污染物品均就就地處置，，若要統(tǒng)一一回收處置置時(shí)，則應(yīng)應(yīng)用不透水雙層黃黃袋密封運(yùn)運(yùn)送。四、經(jīng)消化化道傳播疾疾病的預(yù)防防措施經(jīng)消化道傳傳播的疾病病——甲肝肝、戊肝、、幽門螺旋桿桿菌感染、、感染性腹腹瀉等。（一）做好好消毒隔離離工作。（二）個(gè)人人防護(hù)。五、經(jīng)接觸觸傳播疾病病預(yù)防措施施經(jīng)接觸傳播播的疾病———皰疹、、角膜結(jié)膜膜炎、巨細(xì)胞胞病毒感染染、MRSA感染等等。（一）做好好消毒隔離離工作。（二）個(gè)人人防護(hù)。（三）每日日嚴(yán)格進(jìn)行行病室的環(huán)環(huán)境消毒。。六、預(yù)防隔隔離技術(shù)（一）概念念：為了防防止微生物物在病人、、工作人員之間或通通過(guò)污染的的媒介物進(jìn)進(jìn)行播散，，實(shí)行一系系列設(shè)施和操作作，稱之為為預(yù)防隔離離技術(shù)。（二）種類類：1.疾病分分類預(yù)防隔隔離技術(shù)（（A系統(tǒng)））——美國(guó)國(guó)CDC1975年提提出以切斷斷傳播途徑徑為隔離措措施的依據(jù)據(jù)。七種預(yù)防隔隔離措施：：①嚴(yán)格隔隔離②呼吸道隔隔離③腸道隔離離④創(chuàng)傷及皮皮膚隔離⑤排出物隔隔離⑥血液隔離離⑦保護(hù)隔離離2.按病預(yù)預(yù)防隔離技技術(shù)（B系系統(tǒng)）———美國(guó)CDC1983年提提出針對(duì)切切斷傳播途途徑的需要要，以各種病人人分泌物、、排泄物、、體液或組組織傳染性作為預(yù)預(yù)防隔離措措施的依據(jù)據(jù)：①嚴(yán)格隔離離②呼吸道隔隔離③結(jié)核病隔隔離④腸道隔離離⑤接觸隔離離⑥排泄物分分泌物隔離離⑦血液體液液隔離3.普遍預(yù)預(yù)防——美美國(guó)CDC1985年提出：：由于愛(ài)滋病病流行，將將所有病人人的血液和和體液均視為有有感染性。。4.身體物物質(zhì)隔離———美國(guó)CDC1987年提提出：除血液液外，將來(lái)來(lái)自病人身身體內(nèi)的其其他物質(zhì)均視為有感感染性，例例如糞、尿尿、啖、唾唾液、其他體液（羊羊水、心包包液、腦脊脊液等）。。5.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——美國(guó)HICPAC1996年提出出：針對(duì)所所有在醫(yī)院中中治療的病病人，不必必考慮是否否有感染性性疾病。將病人的血血液、體液液、分泌物物、排泄物物（不含汗汗液）、破損皮膚、、粘膜等均均當(dāng)成有傳傳染性進(jìn)行行隔離。主要內(nèi)容：：①操作過(guò)程程盡可能應(yīng)應(yīng)用非接觸觸技術(shù)。非接觸式水水龍頭，流流水洗手。。接觸血、體體液、分泌泌物、排泄泄物、粘膜、傳染物物品時(shí)應(yīng)戴戴手套。衣服或臉或或能受到上上述物質(zhì)污污染時(shí)應(yīng)穿隔離衣、、戴口罩和和眼罩。②接觸病人人前后、接接觸感染性性物品后、、脫手套前后后均應(yīng)立即即洗手。③處理銳器器時(shí)注意安安全，防刺刺傷。④正確處理理醫(yī)療廢棄棄物。另外：①HICPAC提出出針對(duì)傳染染病人（或或疑似者））按傳染途徑采采取相應(yīng)隔隔離措施：：空氣隔離：：通風(fēng)、負(fù)負(fù)壓、換氣氣6次/小小時(shí)、N95口罩、隔離離病房。飛沫隔離：：同上，病病人戴口罩罩、穿隔離離衣。接觸隔離：：洗手、隔隔離衣、手手套。②針對(duì)MRSA、VRE提出出相應(yīng)隔離離措施。病房隔離或或床旁隔離離。進(jìn)出人員注注意衛(wèi)生洗洗手、戴口口罩、手套套、帽子、眼罩、、隔離衣。。病人排泄物物、分泌物物、體液徹徹底消毒。。使用過(guò)的醫(yī)醫(yī)療器械和和用品徹底底消毒滅菌菌，一次性用品焚燒燒。（三）預(yù)防防隔離方法法的選擇。。隔離措施的的選擇取決決于：必要的設(shè)備備認(rèn)真執(zhí)行制制度對(duì)感染性疾疾病的早期期認(rèn)識(shí)對(duì)隔離意義義的理解醫(yī)務(wù)人員的的自覺(jué)性本院的實(shí)際際情況當(dāng)感染性疾疾病尚未確確認(rèn)時(shí)，可可考慮經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)隔離。(見(jiàn)附附表)HICPAC提供的的經(jīng)驗(yàn)隔離離臨床綜合癥可疑病原經(jīng)驗(yàn)隔離腹瀉：急性腹瀉抗生素相關(guān)性腸炎腸道菌艱難梭菌接觸腦膜炎全身性疹病瘀斑/伴發(fā)熱的瘀斑腦膜炎奈瑟菌

接觸、飛沫皰疹水痘病毒飛沫、接觸斑血疹伴發(fā)熱分枝桿菌空氣呼吸道感染多種病原空氣陣發(fā)性活動(dòng)性或嚴(yán)重性頑固性咳嗽耐藥細(xì)菌接觸、空氣有住療養(yǎng)院歷史的感染者

耐藥細(xì)菌接觸皮膚或切口感染葡萄球菌接觸返回目錄醫(yī)務(wù)人員醫(yī)醫(yī)院感染的的控制張貴琛琛一、醫(yī)院人人員醫(yī)院感感染的概念念(一)醫(yī)務(wù)人員：：是指在醫(yī)療療機(jī)構(gòu)中工工作，可能接觸各各類感染性性病人或各各種感染性性物質(zhì)的所有人員員，包括醫(yī)醫(yī)師、護(hù)理理人員、醫(yī)醫(yī)技科室工作人員員、食物制制作及分發(fā)發(fā)人員、維維修人員、污物處處理人員、、清潔工、、物質(zhì)供應(yīng)應(yīng)人員、防疫人人員，在國(guó)國(guó)外尚包括括神職人員員如牧師及志愿者者。(二)醫(yī)院感染W(wǎng)HO：凡凡是病人因因住院、陪陪診或醫(yī)院院工作人員因醫(yī)療、、護(hù)理工作作而被感染染所引起的的任何臨床床顯示癥狀的微微生物性疾疾病，不管管受害對(duì)象象在住院期期間是否出現(xiàn)癥癥狀，均屬屬于醫(yī)院感感染?！读餍胁W(xué)學(xué)詞典》：：在醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)中獲得得的感染，，如果病人進(jìn)進(jìn)入某個(gè)醫(yī)醫(yī)院或其它它醫(yī)療保健健機(jī)構(gòu)時(shí)未未患某病也不處處于該病的的潛伏期，，但卻在該該院或機(jī)構(gòu)構(gòu)中新感染了這這種疾病。。醫(yī)院感染染既包括在在醫(yī)院內(nèi)獲獲得、但出院院后才出現(xiàn)現(xiàn)癥狀的感感染，也包包括醫(yī)務(wù)人人員的這種感染染。美國(guó)CDC：是指住住院病人發(fā)發(fā)生的感染染，而在其入院院時(shí)尚未發(fā)發(fā)生此種感感染也不處處于此感染的潛伏伏期。對(duì)潛潛伏期不明明的感染，，凡發(fā)生于入院后后皆可列為為醫(yī)院感染染。若病人人入院時(shí)已發(fā)生的的感染直接接與上次住住院有關(guān)，，亦列為醫(yī)院感染染。中國(guó)衛(wèi)生部部：是指住院病病人在醫(yī)院院內(nèi)獲得的感染，，包括在住住院期間發(fā)發(fā)生的感染染和在醫(yī)院內(nèi)獲得得出院后發(fā)發(fā)生的感染染；但不包包括入院前已開(kāi)始始或入院時(shí)時(shí)已存在的的感染。醫(yī)醫(yī)院工作人員在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)獲得得的感染也也屬醫(yī)院感感染。(三)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)醫(yī)院感染：：醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作期期間因執(zhí)業(yè)業(yè)而獲得的的感染；可可以在醫(yī)院工作期期間顯示感感染的癥狀狀，也可以以在醫(yī)院工作期間間后一定時(shí)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)癥狀。二、醫(yī)務(wù)人人員是醫(yī)院院感染高危危人群醫(yī)務(wù)人員是是醫(yī)院感染染的高危人人群，其原原因主要有有以下幾點(diǎn)：：(一)面對(duì)對(duì)的病人是是否有傳染染病(或帶帶菌者、帶帶毒者)事先未知。。來(lái)醫(yī)院就診診的人群中中存在有很很多帶菌者者、帶毒者者及不典型的的或早期的的傳染病人人(如艾滋滋病感染者者、病毒性肝炎帶毒毒者等)，，他的分泌泌物、排泄泄物、血液液、體液中均可存在在大量傳染染因子。醫(yī)醫(yī)務(wù)人員每每天與之接接觸卻不知曉，也也不注意防防護(hù)，極易易造成病人人與醫(yī)務(wù)人人員之間的交叉感感染，2003年““非典”流流行時(shí)，有有些醫(yī)務(wù)人人員感染“非典””就是實(shí)例例。(二)傳播播途徑多種種多樣：醫(yī)務(wù)人員與與病人的接接觸是多途途徑：體表表與體表的接接觸，通過(guò)過(guò)飛沫、空空氣、血液液、體液、分泌物物或排泄物物接觸，通通過(guò)污染的的器具與設(shè)備接觸觸等。因此此醫(yī)務(wù)人員員每時(shí)每刻刻都存在著受到污污染的可能能性。(三)醫(yī)院院環(huán)境中所所帶病原菌菌常為耐藥藥菌，給治療帶來(lái)來(lái)困難。2001年年某醫(yī)院院在醫(yī)院環(huán)環(huán)境中監(jiān)測(cè)測(cè)出的金黃色葡萄球球菌、假單單胞菌、大大腸桿菌均均為多重耐藥株。。三、預(yù)防控控制醫(yī)務(wù)人人員感染的的意義及措措施(一)醫(yī)務(wù)務(wù)人員在醫(yī)醫(yī)院感染的的“感染鏈鏈”中所處處地位與作用。1.醫(yī)院感感染“感染染鏈”的三三個(gè)組成部部份外源性感染染的“感染染鏈”：感染源—患者、帶帶菌者、污染器械藥藥品和環(huán)境境(交叉感染染)傳播途徑—呼吸道、、消化道、血液性性、直接接接觸等易感人群—幾乎所有有人群內(nèi)源性感染染的“感染染鏈”：感染源—患者自身身(自身感染染)易位途徑—橫向轉(zhuǎn)移移、縱向轉(zhuǎn)移、血血行感染易感生態(tài)環(huán)環(huán)境2.醫(yī)務(wù)人人員在“感感染鏈”中中的地位和和作用可以是傳染染源；也可可以是易感感者；同時(shí)時(shí)也可在診診療活動(dòng)中，通過(guò)與與病人多種種形式的接接觸，直接接或間接傳傳播各種病病原微生物。傳染源：Rammel：帶金黃色葡葡萄球菌的的護(hù)士護(hù)理理嬰兒10分鐘，54%嬰兒臍臍部和鼻腔腔帶金黃色色葡萄球菌(與護(hù)士所所帶金葡菌菌同源)易感者：““非典”流流行期間醫(yī)醫(yī)務(wù)人員感感染“非典典”醫(yī)務(wù)人員因因被艾滋病病人使用過(guò)過(guò)的銳器刺刺傷而感染染艾滋病。。傳播媒介：：醫(yī)務(wù)人員員的手在傳傳播病原菌菌上起著重重要作用。。Kuittle：嬰兒室13名護(hù)士，，手上帶腸腸道桿菌達(dá)達(dá)86.1%，其中48.3%帶耐藥性性肺炎克魯魯伯桿菌，且且與流行菌菌株同源。。因此：洗手是切斷斷接觸傳播播最簡(jiǎn)便及及有效的措措施。(二)醫(yī)務(wù)務(wù)人員與病病人之間感感染傳播相相關(guān)性的危險(xiǎn)度。。一些常見(jiàn)的的感染性疾疾病既可由由病人傳給給醫(yī)務(wù)人員，，也可由醫(yī)醫(yī)務(wù)人員傳傳給病人。。不同感染性疾病病在醫(yī)務(wù)人人員與病人人之間傳播播的相關(guān)性危險(xiǎn)度度可以不相相同。一般般而言，呼呼吸道傳播疾病的的相關(guān)性危危險(xiǎn)度較大大。表一感感染性疾病病傳播相關(guān)關(guān)性的危險(xiǎn)險(xiǎn)度疾病傳播方向病人→醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員→病人“非典”+++++流感++麻疹++++++腮腺炎++++風(fēng)疹++++百日咳++++流腦少見(jiàn)±

結(jié)核+→+++

+→+++傷寒/痢疾++鏈狀病毒性腹瀉

++++單純皰疹

+少見(jiàn)疾病傳播方向病人→醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員→病人水痘++++++帶狀皰疹++++病毒性結(jié)膜炎++++++甲肝+少見(jiàn)乙肝++丙肝+±艾滋病++金黃色葡萄球菌所致感染

±+疥瘡++梅毒+±續(xù)上表各級(jí)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)在做好好醫(yī)院病人人的醫(yī)院感感染控制的的同時(shí)，也應(yīng)積積極做好醫(yī)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)醫(yī)院感染的的預(yù)防與控控制工作，，且應(yīng)成為醫(yī)醫(yī)院感染管管理工作的的一個(gè)重要要組成部分分，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)醫(yī)院感染預(yù)預(yù)防與控制制工作的內(nèi)內(nèi)容包