課件腹腔鏡肝切除術(shù)課件腹腔鏡肝切除術(shù)1（優(yōu)選）課件腹腔鏡肝切除術(shù)（優(yōu)選）課件腹腔鏡肝切除術(shù)2主要內(nèi)容第一部分LLR的發(fā)展與開(kāi)展情況第二部分LLR技術(shù)觀念的更新第三部分LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用3主要內(nèi)容第一部分3腹腔鏡肝切除的發(fā)展第一階段

起步摸索期（1991—2003）第二階段

交流發(fā)展期（2004—2006）第三階段

推廣應(yīng)用期（2007—之后）朱自滿(mǎn)等.腹腔鏡肝切除發(fā)展歷程.中華醫(yī)史雜志，2011，41（3）：173-1754腹腔鏡肝切除的發(fā)展第一階段朱自滿(mǎn)等.腹腔鏡肝切除發(fā)展歷程.中腹腔鏡肝切除的發(fā)展1991年Reich（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生）完成世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)1993年Wayand(德國(guó))等首先報(bào)道腹腔鏡肝局部切除治療肝癌1994年周偉平（東方肝膽）等完成我國(guó)第一例腹腔鏡下肝癌切除術(shù)1996年Azagra（比利時(shí)）等報(bào)道第一例腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)1997年Huscher等在國(guó)際上首先報(bào)道腹腔鏡下右半肝切除術(shù)2002年Cherqui首次報(bào)道腹腔鏡供肝切取2003年Giulianotti報(bào)道第一例機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)2006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)2014年蔡秀軍報(bào)道腹腔鏡下繞肝帶法ALPPS腹腔鏡肝切除的發(fā)展1991年Reich（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生）完成5國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)會(huì)議

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.國(guó)際上指導(dǎo)腹腔鏡肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.6國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)會(huì)議

InternationalCo腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC7腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC7腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC8腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC8腹腔鏡肝切除的發(fā)展Thetechniqueoflaparoscopicliverresection(LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalconsensusconference.OuraimwastoevaluatetheworldwidespreadofLLRpriortothe2ndInternationalConsensusConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,Japan(4–6October2014).TheInternationalSurveyonTechnicalAspectsofLaparoscopicLiverresectionwasdesignedtoassessdisseminationofLLR,indications,andthesurgicaltechniques.Theanonymousquestionnairewase-mailedtoliversurgeonsworldwide.Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurvey.ThepeakagerangeofsurgeonsperformingLLRwas41–50years.Japanhadbyfarthelargestnumberofrespondents(n=223),followedbytheUS(n=38)andFrance(n=20).InJapan,themajorityofsurgeonsperformingLLRbelongedtocommunityhospitals,whereLLRhasbeenincreasinglyusedsinceitsimplementationin2009orlater,comprisingupto40%ofallliverresectioncases.Incontrast,inNorthAmericaandEurope,LLRwasmostlyperformedatacademicmedicalcenters.LLRhasundergoneglobaldisseminationafterthefirstinternationalconsensusconferencein2008.Japanhasexperiencedunparalleled,explosivediffusioncharacterizedbytheadoptionofLLRatmiddle-tier,regionalinstitutions.JHepatobiliaryPancreatSci(2014)T.Hibi(*)·O.Itano·Y.KitagawaDepartmentofSurgery,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JapanD.CherquiHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,FranceD.A.GellerLiverCancerCenter,UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,PA,USAG.WakabayashiDepartmentofSurgery,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine,Iwate,Japan9腹腔鏡肝切除的發(fā)展ThetechniqueoflapaHepatoPancreatoBiliaryAssociationIHPBA:InternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociationAHPBA:AmericasHepatoPancreatoBiliaryAssociationEAHPBA:EuropeanAfricanHepatoPancreatoBiliaryAssociationAPHPBA:AsianPacificHepatoPancreatoBiliaryAssociation10HepatoPancreatoBiliaryAssocia腹腔鏡肝切除的發(fā)展Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurveyFig.2Geographicdistributionoftherespondents腹腔鏡肝切除的發(fā)展Atotalof448liverF11腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.3Thenumberofrespondentsbycountry12腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.3Thenumberof腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.8Theyearwhenlaparoscopicliverresectionwasintroduced.LLR,laparoscopicliverresection腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.8Theyearwhen13腹腔鏡肝切除的發(fā)展

5年完成LLR例數(shù)占總LR比例：亞洲與歐洲分布情況接近北美LLR比例最高大部分亞洲中心LLR比例介于總LR的10-40%Fig.11Theproportionoflaparoscopicliverresectionsduringthepast5years[2009–2013]腹腔鏡肝切除的發(fā)展5年完成LLR例數(shù)占總LR比例：Fig14腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式解剖性肝切除預(yù)先處理第一、二肝門(mén)部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除小范圍肝切除(minorhepatectomy):

<3個(gè)肝段的

肝切除大范圍肝切除(majorhepatectomy):≥3個(gè)肝段的

肝切除15腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式解剖性肝切除預(yù)先處理第一、二肝門(mén)2006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)ConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,TechniqueforparenchymaltransectionLLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用大的血管推薦使用切割閉合器requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的12例患者的臨床資料可以有選擇的進(jìn)行術(shù)前模擬e-mailedtoliversurgeonsworldwide.肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃者。HepatoPancreatoBiliaryAssociationHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,France推薦使用能量器械進(jìn)行實(shí)質(zhì)離斷Europe,LLRwasmostlyperformedatacademicmedical禁忌癥——相對(duì)禁忌癥:expertise,asinOLR.duringthepast5years[2009–2013](LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalMedicine,Iwate,Japan能量器械的選擇依照外科醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣選擇腹腔鏡肝切除的類(lèi)型全腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Purelaparoscopicmethod):完全在腹腔鏡下完成肝切除術(shù)手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Handassistedlaparoscopicmethod):將手通過(guò)特殊的腹壁切口伸人腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作，完成肝切除術(shù)腹腔鏡輔助肝臟切除術(shù)(Laparoscopyassistedmethod):在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝切除術(shù)的主要操作通過(guò)腹壁小于常規(guī)的切口完成。以上3種肝切除術(shù)均可在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下完成。腹腔鏡肝切除專(zhuān)家共識(shí)與手術(shù)操作指南（2013版）162006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)腹腔鏡肝切除腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)征:良性疾病包括有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的海綿狀血管瘤；有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤；有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的肝囊腫；肝內(nèi)膽管結(jié)石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)征:17腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌征:除與開(kāi)腹肝切除禁忌證相同外，還包括:

不能耐受氣腹者；腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者；

病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變緊貼第一、第二或第三肝門(mén)，影響暴露和分離者；

肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃者。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌征:18InternationalConsensusConferenceonLLR:

TheLouisvilleStatement,2008孤立病灶(Solitarylesions)≤5cm(5cmorless)位于2到6段(Liversegments2to6)左外葉切除應(yīng)當(dāng)常規(guī)開(kāi)展(lateralsectionectomyshouldbeconsideredstandardpractice)19InternationalConsensusConfer腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥InternationalConsensusConferenceonLLR:TheMoriokaStatement,2014MajorHepatectomiesExtendedMajorHepatectomiesCentralHepatectomiesPosteriorApproach(lesionsindeepsegments7,8)SingleincisionLaparoscopicApproaches腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥InternationalCo20腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥21腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥——相對(duì)禁忌癥:中央肝段、靠近肝門(mén)區(qū)、大血管腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥——相對(duì)禁忌癥:22腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥23腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥24LLR技術(shù)觀念的更新Bleedingcontrol

WhataretheessentialsofbleedingcontrolinLLR?1.LaparoscopicsuturingskillsareessentialforLLR.良好的腹腔鏡下縫合技術(shù)是LLR術(shù)中止血必備

技能2.Lowcentralvenouspressure(<5cmH2O)isrecommendedduringLLR,asinOLR.

低CVP（＜5cmH2O）有助于減少術(shù)中出血3.AtemporaryincreaseinCO2pneumoperitoneumpressure(16-20mmHg)canbeusedtohelpcontrolbleedingduringLLR.暫時(shí)增加氣腹壓力至16-20mmHg可幫助止血LLR技術(shù)觀念的更新Bleedingcontrol25LLR技術(shù)觀念的更新TechniqueforparenchymaltransectionWhatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?

推薦使用能量器械進(jìn)行實(shí)質(zhì)離斷

大的血管推薦使用切割閉合器

能量器械的選擇依照外科醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣選擇Variousenergydevicesappeartobeequivalentandshouldbelefttothesurgeon’spreferenceandexpertise,asinOLR.

使用氬氣刀有潛在的氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)Anargonbeamcoagulator,ifusedforhemostasis,requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.LLR技術(shù)觀念的更新Techniqueforparenc26LLR技術(shù)觀念的更新AnatomicalLLRIsanatomicalresectionpreferableforLLR？AnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.

解剖性肝切除技術(shù)難度大，目前尚難以推廣LLR技術(shù)觀念的更新AnatomicalLLR27LLR技術(shù)觀念的更新Simulation,navigationWhatistheroleofsimulationandnavigationinLLR？模擬導(dǎo)航在LLR的作用是怎樣?Preoperativesimulationisusefulformeasuringtheremnantlivervolume,visualizingtheanatomyandtumorlocation,andplanningtheresectionplaneinselectedcases可以有選擇的進(jìn)行術(shù)前模擬

對(duì)于評(píng)估殘余肝體積，明確腫瘤位置、解剖關(guān)系、規(guī)劃切除平面具有一定幫助推薦術(shù)中超聲導(dǎo)航（建議術(shù)中常規(guī)使用超聲）LLR技術(shù)觀念的更新Simulation,navigati28Theanonymousquestionnairewas腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式AtemporaryincreaseinCO2pneumoperitoneumpressure(16-20mmHg)canbeusedtohelpcontrolbleedingduringLLR.腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC全腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Purelaparoscopicmethod):EuropeanAfricanHepatoPancreatoBiliaryAssociationLLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用farthelargestnumberofrespondents(n=223),followedby1993年Wayand(德國(guó))等首先報(bào)道腹腔鏡肝局部切除2015年6月-2016年3月期間在我院實(shí)施區(qū)域血流阻斷theUS(n=38)andFrance(n=20).JHepatobiliaryPancreatSci(2014)firstinternationalconsensusconferencein2008.Itano·Y.11Theproportionoflaparoscopicliverresections腹腔鏡肝切除術(shù)肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃者?？梢杂羞x擇的進(jìn)行術(shù)前模擬ThepeakagerangeofLLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用Theanonymousquestionnairewa29LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用30LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用31duringthepast5years[2009–2013]DepartmentofSurgery,KeioUniversitySchoolofMedicine,35美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。良好的腹腔鏡下縫合技術(shù)是LLR術(shù)中止血必備CentralHepatectomiesAnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.expertise,asinOLR.中華醫(yī)史雜志，2011，41（3）：173-175recommendedduringLLR,asinOLR.右半肝切除術(shù)expertise,asinOLR.ConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,Whatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Handassistedlaparoscopicmethod):(LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternational完全在腹腔鏡下完成肝切除術(shù)2009;250:825–830.LLR在我院臨床應(yīng)用2015年6月-2016年3月期間在我院實(shí)施區(qū)域血流阻斷全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的12例患者的臨床資料病種例數(shù)左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石10肝癌2手術(shù)類(lèi)型例數(shù)左半肝（Ⅱ﹢Ⅲ﹢Ⅳ）9左肝外葉（Ⅱ﹢Ⅲ）2右側(cè)major(Ⅴ﹢Ⅷ﹢Ⅶ)1手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)肛門(mén)首次排氣(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(rmb)并發(fā)癥n210.75±65.83296.67±373.742.71±0.8413.92±5.9332004±8693.793n:胃癱1膽漏1肺部感染1中轉(zhuǎn)例數(shù)0duringthepast5years[2009–32課件腹腔鏡肝切除術(shù)課件腹腔鏡肝切除術(shù)33（優(yōu)選）課件腹腔鏡肝切除術(shù)（優(yōu)選）課件腹腔鏡肝切除術(shù)34主要內(nèi)容第一部分LLR的發(fā)展與開(kāi)展情況第二部分LLR技術(shù)觀念的更新第三部分LLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用35主要內(nèi)容第一部分3腹腔鏡肝切除的發(fā)展第一階段

起步摸索期（1991—2003）第二階段

交流發(fā)展期（2004—2006）第三階段

推廣應(yīng)用期（2007—之后）朱自滿(mǎn)等.腹腔鏡肝切除發(fā)展歷程.中華醫(yī)史雜志，2011，41（3）：173-17536腹腔鏡肝切除的發(fā)展第一階段朱自滿(mǎn)等.腹腔鏡肝切除發(fā)展歷程.中腹腔鏡肝切除的發(fā)展1991年Reich（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生）完成世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)1993年Wayand(德國(guó))等首先報(bào)道腹腔鏡肝局部切除治療肝癌1994年周偉平（東方肝膽）等完成我國(guó)第一例腹腔鏡下肝癌切除術(shù)1996年Azagra（比利時(shí)）等報(bào)道第一例腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)1997年Huscher等在國(guó)際上首先報(bào)道腹腔鏡下右半肝切除術(shù)2002年Cherqui首次報(bào)道腹腔鏡供肝切取2003年Giulianotti報(bào)道第一例機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)2006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)2014年蔡秀軍報(bào)道腹腔鏡下繞肝帶法ALPPS腹腔鏡肝切除的發(fā)展1991年Reich（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生）完成37國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)會(huì)議

InternationalConsensusConferenceonLLR(ICCLLR)1st2008年,AmericaLouisville宣言,AnnSurg.2009;250:825–830.國(guó)際上指導(dǎo)腹腔鏡肝切除的指南。2nd2014年,JapanMorioka,RecommendationsforLaparoscopicLiverResection2014,AnnSurg.2015;261:619–629.38國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)會(huì)議

InternationalCo腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC39腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC7腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC40腹腔鏡肝切除的發(fā)展美國(guó)匹茲堡大學(xué)UPMC8腹腔鏡肝切除的發(fā)展Thetechniqueoflaparoscopicliverresection(LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalconsensusconference.OuraimwastoevaluatetheworldwidespreadofLLRpriortothe2ndInternationalConsensusConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,Japan(4–6October2014).TheInternationalSurveyonTechnicalAspectsofLaparoscopicLiverresectionwasdesignedtoassessdisseminationofLLR,indications,andthesurgicaltechniques.Theanonymousquestionnairewase-mailedtoliversurgeonsworldwide.Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurvey.ThepeakagerangeofsurgeonsperformingLLRwas41–50years.Japanhadbyfarthelargestnumberofrespondents(n=223),followedbytheUS(n=38)andFrance(n=20).InJapan,themajorityofsurgeonsperformingLLRbelongedtocommunityhospitals,whereLLRhasbeenincreasinglyusedsinceitsimplementationin2009orlater,comprisingupto40%ofallliverresectioncases.Incontrast,inNorthAmericaandEurope,LLRwasmostlyperformedatacademicmedicalcenters.LLRhasundergoneglobaldisseminationafterthefirstinternationalconsensusconferencein2008.Japanhasexperiencedunparalleled,explosivediffusioncharacterizedbytheadoptionofLLRatmiddle-tier,regionalinstitutions.JHepatobiliaryPancreatSci(2014)T.Hibi(*)·O.Itano·Y.KitagawaDepartmentofSurgery,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JapanD.CherquiHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,FranceD.A.GellerLiverCancerCenter,UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,PA,USAG.WakabayashiDepartmentofSurgery,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine,Iwate,Japan41腹腔鏡肝切除的發(fā)展ThetechniqueoflapaHepatoPancreatoBiliaryAssociationIHPBA:InternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociationAHPBA:AmericasHepatoPancreatoBiliaryAssociationEAHPBA:EuropeanAfricanHepatoPancreatoBiliaryAssociationAPHPBA:AsianPacificHepatoPancreatoBiliaryAssociation42HepatoPancreatoBiliaryAssocia腹腔鏡肝切除的發(fā)展Atotalof448liversurgeonsrespondedtothesurveyFig.2Geographicdistributionoftherespondents腹腔鏡肝切除的發(fā)展Atotalof448liverF43腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.3Thenumberofrespondentsbycountry44腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.3Thenumberof腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.8Theyearwhenlaparoscopicliverresectionwasintroduced.LLR,laparoscopicliverresection腹腔鏡肝切除的發(fā)展Fig.8Theyearwhen45腹腔鏡肝切除的發(fā)展

5年完成LLR例數(shù)占總LR比例：亞洲與歐洲分布情況接近北美LLR比例最高大部分亞洲中心LLR比例介于總LR的10-40%Fig.11Theproportionoflaparoscopicliverresectionsduringthepast5years[2009–2013]腹腔鏡肝切除的發(fā)展5年完成LLR例數(shù)占總LR比例：Fig46腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式解剖性肝切除預(yù)先處理第一、二肝門(mén)部血管，再行相應(yīng)部分肝切除的術(shù)式非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除小范圍肝切除(minorhepatectomy):

<3個(gè)肝段的

肝切除大范圍肝切除(majorhepatectomy):≥3個(gè)肝段的

肝切除47腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式解剖性肝切除預(yù)先處理第一、二肝門(mén)2006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)ConferenceonLaparoscopicLiverResectioninIwate,TechniqueforparenchymaltransectionLLR與開(kāi)腹肝切除在我院臨床應(yīng)用大的血管推薦使用切割閉合器requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.全腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的12例患者的臨床資料可以有選擇的進(jìn)行術(shù)前模擬e-mailedtoliversurgeonsworldwide.肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃者。HepatoPancreatoBiliaryAssociationHepatobiliaryCenter,PaulBrousseHospital,Villejuif,France推薦使用能量器械進(jìn)行實(shí)質(zhì)離斷Europe,LLRwasmostlyperformedatacademicmedical禁忌癥——相對(duì)禁忌癥:expertise,asinOLR.duringthepast5years[2009–2013](LLR)hasbeengreatlyimprovedsincethefirstinternationalMedicine,Iwate,Japan能量器械的選擇依照外科醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣選擇腹腔鏡肝切除的類(lèi)型全腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Purelaparoscopicmethod):完全在腹腔鏡下完成肝切除術(shù)手助腹腔鏡肝臟切除術(shù)(Handassistedlaparoscopicmethod):將手通過(guò)特殊的腹壁切口伸人腹腔，以輔助腹腔鏡手術(shù)操作，完成肝切除術(shù)腹腔鏡輔助肝臟切除術(shù)(Laparoscopyassistedmethod):在腹腔鏡或手輔助腹腔鏡下完成肝切除術(shù)的部分操作，而肝切除術(shù)的主要操作通過(guò)腹壁小于常規(guī)的切口完成。以上3種肝切除術(shù)均可在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下完成。腹腔鏡肝切除專(zhuān)家共識(shí)與手術(shù)操作指南（2013版）482006年蔡秀軍首先報(bào)道腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷技術(shù)腹腔鏡肝切除腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)征:良性疾病包括有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的海綿狀血管瘤；有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤；有癥狀或最大徑超過(guò)10cm的肝囊腫；肝內(nèi)膽管結(jié)石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)征:49腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌征:除與開(kāi)腹肝切除禁忌證相同外，還包括:

不能耐受氣腹者；腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者；

病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變緊貼第一、第二或第三肝門(mén)，影響暴露和分離者；

肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃者。腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌征:50InternationalConsensusConferenceonLLR:

TheLouisvilleStatement,2008孤立病灶(Solitarylesions)≤5cm(5cmorless)位于2到6段(Liversegments2to6)左外葉切除應(yīng)當(dāng)常規(guī)開(kāi)展(lateralsectionectomyshouldbeconsideredstandardpractice)51InternationalConsensusConfer腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥InternationalConsensusConferenceonLLR:TheMoriokaStatement,2014MajorHepatectomiesExtendedMajorHepatectomiesCentralHepatectomiesPosteriorApproach(lesionsindeepsegments7,8)SingleincisionLaparoscopicApproaches腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥InternationalCo52腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥53腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥——相對(duì)禁忌癥:中央肝段、靠近肝門(mén)區(qū)、大血管腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥——相對(duì)禁忌癥:54腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥55腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥與禁忌癥56LLR技術(shù)觀念的更新Bleedingcontrol

WhataretheessentialsofbleedingcontrolinLLR?1.LaparoscopicsuturingskillsareessentialforLLR.良好的腹腔鏡下縫合技術(shù)是LLR術(shù)中止血必備

技能2.Lowcentralvenouspressure(<5cmH2O)isrecommendedduringLLR,asinOLR.

低CVP（＜5cmH2O）有助于減少術(shù)中出血3.AtemporaryincreaseinCO2pneumoperitoneumpressure(16-20mmHg)canbeusedtohelpcontrolbleedingduringLLR.暫時(shí)增加氣腹壓力至16-20mmHg可幫助止血LLR技術(shù)觀念的更新Bleedingcontrol57LLR技術(shù)觀念的更新TechniqueforparenchymaltransectionWhatisthebesttechniqueforparenchymaltransection?

推薦使用能量器械進(jìn)行實(shí)質(zhì)離斷

大的血管推薦使用切割閉合器

能量器械的選擇依照外科醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣選擇Variousenergydevicesappeartobeequivalentandshouldbelefttothesurgeon’spreferenceandexpertise,asinOLR.

使用氬氣刀有潛在的氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)Anargonbeamcoagulator,ifusedforhemostasis,requirescautiontoavoidpotentialgasembolism.LLR技術(shù)觀念的更新Techniqueforparenc58LLR技術(shù)觀念的更新AnatomicalLLRIsanatomicalresectionpreferableforLLR？AnatomicalresectionforHCCisrecommendedasintheopenapproachandrequirecontinuedevaluationoftheirapplicationtoLLR.

解剖性肝切除技術(shù)難度大，目前尚難以推廣LLR技術(shù)觀念的更新AnatomicalLLR59LLR技術(shù)觀念的更新Simulation,navigationWhatistheroleofsimulationandnavigationinLLR？模擬導(dǎo)航在LLR的作用是怎樣?Preoperativesimulationisusefulformeasuringtheremnantlivervolume,visualizingtheanatomyandtumorlocation,andplanningtheresectionplaneinselectedcases可以有選擇的進(jìn)行術(shù)前模擬

對(duì)于評(píng)估殘余肝體積，明確腫