重癥肺炎抗生素選擇原則重癥肺炎抗生素選擇原則1重癥肺炎臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥的一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題2重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)3重癥ＣＡＰ診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250雙肺或多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)重癥ＣＡＰ診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)3條4重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改5呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

(VentilatorassociatedPneumonia)氣管插管或開始機(jī)械通氣48小時(shí)以后發(fā)生是ICU中最常見的感染，感染率為652%呼吸道插管病人發(fā)生率比無(wú)插管病人高621倍氣管插管和機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性每天增加13%死亡率比非VAP病人高10倍呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

(Ventil6重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙1.過高熱（≥39℃）7

我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)重癥肺炎提出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)障礙②呼吸頻率＞30次/min③Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療;④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;⑤并發(fā)膿毒性休克;⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療上述出現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU(RICU)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)重癥肺炎提出了明確8（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥4872h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)“升級(jí)治療”—已不適合重癥肺部感染抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。美國(guó)ATS和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發(fā)生4h內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。血小板<100,000/mm3④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;功能損害者血肌酐如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對(duì)假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。一般小于7d循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。耐藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門診患者?！爸厝蛽?，降階梯治療"是重癥感染治療策略的一大進(jìn)展.嚴(yán)重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。2.重拳猛擊和降階梯治療的具體措施重癥肺炎抗生素選擇

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待9重癥肺炎治療方案選擇“升級(jí)治療”—已不適合重癥肺部感染“重拳猛擊，降階梯治療"是重癥感染治療策略的一大進(jìn)展."先開槍，后瞄準(zhǔn)“重癥肺炎治療方案選擇“升級(jí)治療”—已不適合重癥肺部感染10重拳猛擊和降階梯治療的具體措施降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容⒈初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇(重錘猛擊，Hittinghard)2.后續(xù)有針對(duì)性的序貫治療(目標(biāo)治療，Target）重拳猛擊和降階梯治療的具體措施降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容11

初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陽(yáng)性和陰性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重錘猛擊”的原則。

重拳猛擊和降階梯治療的具體措施初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最12初始抗生素的選擇注意點(diǎn)1時(shí)間早

美國(guó)ATS和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發(fā)生4h內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。當(dāng)然，治療前應(yīng)盡可能采集標(biāo)本行病原學(xué)檢查。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)1時(shí)間早美國(guó)ATS和13初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣.沒有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)性的HAP,VAP患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素可選擇頭抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或美羅培南。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣.沒有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)14

2.遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP,VAP和HCAP，由于常見病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)選用抗假單胞菌頭抱菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)，或β一內(nèi)酞胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)聯(lián)合一種抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣2.遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP,VAP15血小板<100,000/mm3肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）不升（≤36℃）⑤并發(fā)膿毒性休克;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)“肺炎”并不是一個(gè)單純感染性的疾病，細(xì)菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認(rèn)識(shí)到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細(xì)菌以外的病原體感染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。與一般肺炎抗生素使用策略不同。如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對(duì)假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。的發(fā)生率約12％。后續(xù)有針對(duì)性的序貫治療(目標(biāo)治療，Target）血WBC<4000/mm3⑤并發(fā)膿毒性休克;抗生素應(yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要因素抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥4872h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)感染性休克需用升壓藥物抗生素應(yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要因素初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣

3.如懷疑甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素;如疑為嗜肺軍團(tuán)菌，可加用大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類。對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。但應(yīng)當(dāng)注意，如果患者新近曾使用過一種抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免使用同一種抗生素，否則易產(chǎn)生對(duì)同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據(jù)當(dāng)?shù)乜股氐哪退幥闆r來選擇藥物。

血小板<100,000/mm3初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋16初始抗生素的選擇注意點(diǎn)3劑量足需要使用合理的劑量、療程和正確的給藥途徑。嚴(yán)重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。如ATS推薦，對(duì)于腎功能正常的成年患者來說，常用抗生素的劑量如下:頭孢吡肟和頭抱他啶的充分治療劑量是2g/8h;而美羅培南的治療劑量(12g/8h)通常要略大于亞胺培南(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數(shù)為4次;在氨基糖苷類藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg;而喹諾酮類中環(huán)丙沙星為400mg/8h，左氧氟沙星為750mg/qd。提醒1.臨床實(shí)踐中可能存在治療劑量不足的情況;2.劑量是否適合我國(guó)的具體國(guó)情，尚需要我們自己的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)3劑量足需要使用合理的17后續(xù)目標(biāo)治療（抗生素替換/干預(yù)策略）后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥4872h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。如果沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對(duì)一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療。后續(xù)目標(biāo)治療（抗生素替換/干預(yù)策略）后續(xù)目標(biāo)治18后續(xù)目標(biāo)治療微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義①定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)的重要性。如果經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本作半定量培養(yǎng)獲得的病原菌濃度)105cfu/ML，支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本}>104cfu/mL、防污染毛刷標(biāo)本(PSB)}>103cfu/mL，可確定為致病菌。②合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)，或合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的細(xì)菌，可視為有意義的致病菌。后續(xù)目標(biāo)治療微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義①定量或半定量19后續(xù)目標(biāo)治療—療程要短一般小于7d循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。此時(shí)延長(zhǎng)治療至14d或更長(zhǎng)時(shí)間，反而容易導(dǎo)致新的細(xì)菌寄植。因此，如果患者接受了適當(dāng)?shù)某跏伎股胤桨?，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的1421d縮短為78d，如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應(yīng)，可以在5一7d后停用氨基糖昔類。但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，因?yàn)槎坛讨委煹膹?fù)發(fā)率更高。后續(xù)目標(biāo)治療—療程要短一般小于7d循證醫(yī)學(xué)20降階梯治療療效差怎么辦？細(xì)菌感染？

如果療效差，應(yīng)注意判斷是否存在感染?！胺窝住辈⒉皇且粋€(gè)單純感染性的疾病，細(xì)菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認(rèn)識(shí)到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細(xì)菌以外的病原體感染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。另外還有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類脂性肺炎、隱源性肺泡炎等，尤其抗生素治療無(wú)效而且病原菌培養(yǎng)始終陰性時(shí)要注意鑒別。降階梯治療療效差怎么辦？細(xì)菌感染？如果療效差，21降階梯治療療效差怎么辦？診斷不全﹡并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）﹡宿主免疫低下降階梯治療療效差怎么辦？診斷不全﹡并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外22“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）

抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。耐藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門診患者?？股貞?yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要因素“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）23“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）

MDR銅綠假單胞菌菌株定義為對(duì)以下四種一線單藥治療用藥的抗生素合并耐藥或中度敏感:哌拉西林、頭抱他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對(duì)假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制MDR銅綠假單胞菌的產(chǎn)生?！爸厝蛽?、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）24如果沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對(duì)一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療。診斷與治療均困難。此時(shí)延長(zhǎng)治療至14d或更長(zhǎng)時(shí)間，反而容易導(dǎo)致新的細(xì)菌寄植。②合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)，或合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的細(xì)菌，可視為有意義的致病菌。重癥肺炎抗生素選擇原則血WBC<4000/mm3降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。診斷與治療均困難。降階梯治療療效差怎么辦？細(xì)菌感染？當(dāng)然，治療前應(yīng)盡可能采集標(biāo)本行病原學(xué)檢查?？股刂委熤械目股啬退幨且粋€(gè)全球性問題。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

(VentilatorassociatedPneumonia)重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥的一種類型,病死率高。醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對(duì)假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。②呼吸頻率＞30次/minIDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥4872h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)血小板<100,000/mm3沒有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)性的HAP,VAP患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素可選擇頭抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或美羅培南。血WBC<4000/mm3與一般肺炎抗生素使用策略不同。不升（≤36℃）重癥ＣＡＰ診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）降階梯治療療效差怎么辦？細(xì)菌感染？④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療上述出現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU(RICU)“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）感染性休克需用升壓藥物血WBC<4000/mm3舒張壓<60mmHg﹡并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。謝謝觀看！如果沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬)，或25重癥肺炎抗生素選擇原則重癥肺炎抗生素選擇原則26重癥肺炎臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥的一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題27重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)28重癥ＣＡＰ診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250雙肺或多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)重癥ＣＡＰ診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)3條29重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改30呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

(VentilatorassociatedPneumonia)氣管插管或開始機(jī)械通氣48小時(shí)以后發(fā)生是ICU中最常見的感染，感染率為652%呼吸道插管病人發(fā)生率比無(wú)插管病人高621倍氣管插管和機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性每天增加13%死亡率比非VAP病人高10倍呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

(Ventil31重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙1.過高熱（≥39℃）32

我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)重癥肺炎提出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)障礙②呼吸頻率＞30次/min③Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療;④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;⑤并發(fā)膿毒性休克;⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療上述出現(xiàn)1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU(RICU)我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)重癥肺炎提出了明確33（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥4872h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)“升級(jí)治療”—已不適合重癥肺部感染抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。美國(guó)ATS和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發(fā)生4h內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。血小板<100,000/mm3④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;功能損害者血肌酐如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對(duì)假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。一般小于7d循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。耐藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門診患者?！爸厝蛽?，降階梯治療"是重癥感染治療策略的一大進(jìn)展.嚴(yán)重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。2.重拳猛擊和降階梯治療的具體措施重癥肺炎抗生素選擇

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待34重癥肺炎治療方案選擇“升級(jí)治療”—已不適合重癥肺部感染“重拳猛擊，降階梯治療"是重癥感染治療策略的一大進(jìn)展."先開槍，后瞄準(zhǔn)“重癥肺炎治療方案選擇“升級(jí)治療”—已不適合重癥肺部感染35重拳猛擊和降階梯治療的具體措施降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容⒈初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇(重錘猛擊，Hittinghard)2.后續(xù)有針對(duì)性的序貫治療(目標(biāo)治療，Target）重拳猛擊和降階梯治療的具體措施降階梯治療包括兩方面的內(nèi)容36

初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陽(yáng)性和陰性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重錘猛擊”的原則。

重拳猛擊和降階梯治療的具體措施初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇:要求在治療初始即選用最37初始抗生素的選擇注意點(diǎn)1時(shí)間早

美國(guó)ATS和感染病協(xié)會(huì)(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染發(fā)生4h內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。當(dāng)然，治療前應(yīng)盡可能采集標(biāo)本行病原學(xué)檢查。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)1時(shí)間早美國(guó)ATS和38初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣.沒有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)性的HAP,VAP患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和對(duì)抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素可選擇頭抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或美羅培南。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣.沒有MDR菌危險(xiǎn)因素、早發(fā)39

2.遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP,VAP和HCAP，由于常見病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)選用抗假單胞菌頭抱菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)，或β一內(nèi)酞胺酶抑制劑(哌拉西林一他唑巴坦)聯(lián)合一種抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣2.遲發(fā)性、有MDR菌危險(xiǎn)因素的HAP,VAP40血小板<100,000/mm3肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）不升（≤36℃）⑤并發(fā)膿毒性休克;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)“肺炎”并不是一個(gè)單純感染性的疾病，細(xì)菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認(rèn)識(shí)到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細(xì)菌以外的病原體感染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。與一般肺炎抗生素使用策略不同。如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對(duì)假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。的發(fā)生率約12％。后續(xù)有針對(duì)性的序貫治療(目標(biāo)治療，Target）血WBC<4000/mm3⑤并發(fā)膿毒性休克;抗生素應(yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要因素抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥4872h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)感染性休克需用升壓藥物抗生素應(yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要因素初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋廣

3.如懷疑甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素;如疑為嗜肺軍團(tuán)菌，可加用大環(huán)內(nèi)酯類，或氟喹諾酮類。對(duì)MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。但應(yīng)當(dāng)注意，如果患者新近曾使用過一種抗生素治療，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免使用同一種抗生素，否則易產(chǎn)生對(duì)同類抗生素的耐藥性。所有治療都必須根據(jù)當(dāng)?shù)乜股氐哪退幥闆r來選擇藥物。

血小板<100,000/mm3初始抗生素的選擇注意點(diǎn)2覆蓋41初始抗生素的選擇注意點(diǎn)3劑量足需要使用合理的劑量、療程和正確的給藥途徑。嚴(yán)重HAP或VAP患者必須使用充足劑量的抗生素以保證最大的療效。如ATS推薦，對(duì)于腎功能正常的成年患者來說，常用抗生素的劑量如下:頭孢吡肟和頭抱他啶的充分治療劑量是2g/8h;而美羅培南的治療劑量(12g/8h)通常要略大于亞胺培南(0.5g/6h，或Ig/8h);哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數(shù)為4次;在氨基糖苷類藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg;而喹諾酮類中環(huán)丙沙星為400mg/8h，左氧氟沙星為750mg/qd。提醒1.臨床實(shí)踐中可能存在治療劑量不足的情況;2.劑量是否適合我國(guó)的具體國(guó)情，尚需要我們自己的高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持。初始抗生素的選擇注意點(diǎn)3劑量足需要使用合理的42后續(xù)目標(biāo)治療（抗生素替換/干預(yù)策略）后續(xù)目標(biāo)治療:在用藥4872h后，應(yīng)密切觀察患者對(duì)治療的反應(yīng)，一旦獲得血或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，或患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，就應(yīng)該對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療進(jìn)行調(diào)整。如果沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌(例如銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬)，或分離到的病原菌至少對(duì)一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療。后續(xù)目標(biāo)治療（抗生素替換/干預(yù)策略）后續(xù)目標(biāo)治43后續(xù)目標(biāo)治療微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義①定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)的重要性。如果經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本作半定量培養(yǎng)獲得的病原菌濃度)105cfu/ML，支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本}>104cfu/mL、防污染毛刷標(biāo)本(PSB)}>103cfu/mL，可確定為致病菌。②合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)，或合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌);或入院3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的細(xì)菌，可視為有意義的致病菌。后續(xù)目標(biāo)治療微生物培養(yǎng)結(jié)果的意義①定量或半定量44后續(xù)目標(biāo)治療—療程要短一般小于7d循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)重癥HAP的治療如果有效，通常在前6d就可以看到臨床明顯改善。此時(shí)延長(zhǎng)治療至14d或更長(zhǎng)時(shí)間，反而容易導(dǎo)致新的細(xì)菌寄植。因此，如果患者接受了適當(dāng)?shù)某跏伎股胤桨?，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的1421d縮短為78d，如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應(yīng)，可以在5一7d后停用氨基糖昔類。但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌屬，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，因?yàn)槎坛讨委煹膹?fù)發(fā)率更高。后續(xù)目標(biāo)治療—療程要短一般小于7d循證醫(yī)學(xué)45降階梯治療療效差怎么辦？細(xì)菌感染？

如果療效差，應(yīng)注意判斷是否存在感染?！胺窝住辈⒉皇且粋€(gè)單純感染性的疾病，細(xì)菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認(rèn)識(shí)到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細(xì)菌以外的病原體感染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。另外還有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類脂性肺炎、隱源性肺泡炎等，尤其抗生素治療無(wú)效而且病原菌培養(yǎng)始終陰性時(shí)要注意鑒別。降階梯治療療效差怎么辦？細(xì)菌感染？如果療效差，46降階梯治療療效差怎么辦？診斷不全﹡并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）﹡宿主免疫低下降階梯治療療效差怎么辦？診斷不全﹡并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外47“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）

抗生素治療中的抗生素耐藥是一個(gè)全球性問題。耐藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門診患者?？股貞?yīng)用不當(dāng)，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要因素“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）48“重拳猛擊、降級(jí)治療效差”細(xì)菌耐藥（不恰當(dāng)治療用藥）

MDR銅綠假單胞菌菌株定義為對(duì)以下四種一線單藥治療