疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。疼痛治療學(xué)第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)素質(zhì)拓展訓(xùn)練作為一種全新的訓(xùn)練方法，改變了傳統(tǒng)體育教育教學(xué)中的局限性和單一性，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生主觀性、提升學(xué)生整體素質(zhì)等方面都發(fā)揮著巨大的影響，是初中體育教學(xué)實現(xiàn)改革、創(chuàng)新的重要手段。一、初中體育教學(xué)素質(zhì)拓展訓(xùn)練的意義（一）促進學(xué)生獨立、健全人格的形成初中時期學(xué)生身心發(fā)展正處于一個關(guān)鍵時期，思想還不成熟、穩(wěn)定，容易受到外界的干擾和影響，情緒化嚴重，在學(xué)科教育教學(xué)中更加重視對學(xué)生知識和技能的掌握，對學(xué)生心理素質(zhì)教育方面還存在一定的忽視性，使學(xué)生在人格形成和思維成長過程中缺乏恰當(dāng)、科學(xué)的引導(dǎo)，造成學(xué)生性格發(fā)育上的偏差，影響學(xué)生獨立、健全人格的形成。而體育教學(xué)中素質(zhì)訓(xùn)練拓展的引入，則在一定程度上解決了這個問題，打破了傳統(tǒng)體育教學(xué)中的單一性和局限性，在強化對學(xué)生身體素質(zhì)訓(xùn)練的同時，也重視對學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)，以全面提升學(xué)生的身心素質(zhì)，實現(xiàn)學(xué)生全面發(fā)展，進一步促進學(xué)生獨立、健全人格的形成。（二）豐富教學(xué)內(nèi)容，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的拓展與延伸素質(zhì)拓展訓(xùn)練是建立在學(xué)生身心發(fā)展的特征上的，遵循學(xué)生個體的差異性，重視學(xué)生體育愛好和體育習(xí)慣的培養(yǎng)，在教學(xué)內(nèi)容上更多地體現(xiàn)出多元化和針對性，使教學(xué)活動能夠圍繞全體學(xué)生展開，體育教學(xué)不再單一的是對體育特長生、體育愛好者的訓(xùn)練，而且更具有整體性、層次性，滿足不同體能訓(xùn)練要求、不同體育愛好、不同身體素質(zhì)水平的同學(xué)體育鍛煉需求，教學(xué)內(nèi)容更為豐富化，更貼近學(xué)生實際，更符合初中生的需求，既體現(xiàn)了以學(xué)生為主的教學(xué)理念，又激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進了整體教學(xué)效果的優(yōu)化。（三）進一步完善教學(xué)方式在素質(zhì)教育全面推廣下，體育學(xué)科在初中課程體系中所占據(jù)的地位有了明顯增長，體育教學(xué)理念、教學(xué)方式方法都相繼得到創(chuàng)新和發(fā)展，但受傳統(tǒng)教學(xué)理念根深蒂固的影響，在具體的體育教學(xué)過程中依然存在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段落后等問題，體育教學(xué)難以滿足學(xué)生實際需求。對此，引入素質(zhì)拓展訓(xùn)練加強教學(xué)方式的改善，結(jié)合學(xué)生實際訴求，創(chuàng)新教學(xué)模式和教學(xué)手段，實現(xiàn)課程教學(xué)內(nèi)容的精彩生成，使體育教學(xué)達到預(yù)期的教學(xué)效果和教學(xué)目的。二、初中體育素質(zhì)拓展訓(xùn)練的可行性分析素質(zhì)拓展訓(xùn)練在初中體育教學(xué)中的應(yīng)用具有一定的必要性和客觀性，作為現(xiàn)代化的教學(xué)手段，符合教學(xué)改革的基本要求。在教?W方式上更為靈活，更具有操作性。對于教學(xué)器材和教學(xué)場地的硬性要求降低，更貼合學(xué)校實際情況，體育訓(xùn)練更具有實用性、應(yīng)用性，適用性和可行性強，而且教學(xué)手段也更加多樣化、多元化。素質(zhì)拓展訓(xùn)練是對傳統(tǒng)體育教學(xué)模式和教學(xué)方式方法的完善和創(chuàng)新，改變以往體育教學(xué)片面性，強調(diào)學(xué)生體能訓(xùn)練和身心素質(zhì)的全面發(fā)展。在實踐過程中，滿足對不同身體素質(zhì)、不同愛好、不同類型的體育訓(xùn)練，有效地避免體育教學(xué)的盲目性和局部性，提高教學(xué)的整體性。除此之外，初中體育素質(zhì)拓展訓(xùn)練圍繞學(xué)生為中心展開，教學(xué)角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，學(xué)生成為教學(xué)活動的主體，教師成為組織者、引導(dǎo)者和參與者，體育教學(xué)內(nèi)容拓展，除了涉及專業(yè)化的體育知識以外，還包括心理學(xué)方面的知識，增強教學(xué)活動的交互性和雙向性，實現(xiàn)學(xué)生與教師的共同成長和共同發(fā)展。三、初中體育教學(xué)素質(zhì)拓展訓(xùn)練的措施（一）明確教學(xué)目標素質(zhì)拓展訓(xùn)練在具體的實施過程中，要具有計劃性和目的性，教師要明確拓展訓(xùn)練的根本目標，重點突出體育訓(xùn)練中素質(zhì)的訓(xùn)練和提升。如：訓(xùn)練學(xué)生的團結(jié)能力。組織團隊合作訓(xùn)練和體育項目，重點突出團隊的重要性和核心，強調(diào)教育過程中的專項性和針對性訓(xùn)練。（二）強調(diào)過程控制素質(zhì)拓展訓(xùn)練是圍繞學(xué)生為中心展開的，在具體的實施過程中，教師應(yīng)重視學(xué)生的主體性，嘗試讓學(xué)生參與到教學(xué)環(huán)節(jié)和項目流程設(shè)計中。從項目活動內(nèi)容、各個環(huán)節(jié)時間、應(yīng)急措施等全面提高學(xué)生的參與性，一方面有效地提高學(xué)生的積極性和參與性，保障教學(xué)活動的有序開展。另一方面突出教學(xué)過程中的控制性，使教師了解和掌握學(xué)生的訓(xùn)練情況，提高整個訓(xùn)練的公平性和整體性，突出學(xué)生自主能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。（三）調(diào)整心態(tài)素質(zhì)拓展訓(xùn)練是一個過程性的訓(xùn)練，氛圍開端適應(yīng)期、中間調(diào)整和末尾競賽段三個階段，對于學(xué)生心理、情緒都造成不同程度的影響。我們在具體展開訓(xùn)練的過程中，要善于引導(dǎo)，讓學(xué)生快速地進入狀態(tài)，在過程中不斷地調(diào)整心態(tài)，在最后沖刺階段培養(yǎng)學(xué)生意念及意志力，實現(xiàn)身體素質(zhì)與心理素質(zhì)全面發(fā)展的目的。初中體育教學(xué)素質(zhì)拓展訓(xùn)練作為一種全新的訓(xùn)練方法，是對傳統(tǒng)體育教學(xué)理念、教學(xué)模式和教學(xué)方式方法的一種拓展和延伸，打破了傳統(tǒng)體育教學(xué)的桎梏，更加尊重學(xué)生的個體化發(fā)展，重視學(xué)生的主觀能動性，讓學(xué)生在一個相對民主、開放的體育教學(xué)氛圍中加強訓(xùn)練和鍛煉，調(diào)動體育教學(xué)的應(yīng)用性和教育性，培養(yǎng)學(xué)生良好的體育習(xí)慣，以促進學(xué)生終身體育意識的形成。一、對分子生物學(xué)學(xué)科的認識分子生物學(xué)是研究蛋白質(zhì)、核酸等生物大分子的結(jié)構(gòu)與功能、遺傳信息傳遞規(guī)律及調(diào)控方式和分子生物學(xué)研究方法的一門學(xué)科，涉及到動植物功能基因的挖掘、基因調(diào)控、基因工程、人類疾病的基因診斷與生物治療等生物相關(guān)領(lǐng)域。它使人類從分子水平上真正揭開了生物世界的奧秘，由被動轉(zhuǎn)向主動地改造生物世界邁出了一大步。分子生物學(xué)同時也是生命科學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生的一門重要的新興學(xué)科[1]?，F(xiàn)今分子生物學(xué)的成就說明了生命活動的根本規(guī)律在各種各樣的生物體中都是統(tǒng)一的。例如，在自然界的各種生物體中，都是由同樣的氨基酸和核苷酸分別組成其蛋白質(zhì)和核酸。同時，除某些病毒外，各種生物體的遺傳物質(zhì)均為DNA，并且在所有的細胞中都以同樣的機制進行復(fù)制。分子遺傳學(xué)的中心法則和遺傳密碼，除少數(shù)例外，在絕大多數(shù)情況下也都是通用的。二、實驗教學(xué)近年來，隨著分子生物學(xué)突飛猛進的發(fā)展，其新理論、新技術(shù)也層出不窮。分子生物學(xué)基本理論的建立以大量的實驗為基礎(chǔ)，是一門實驗性非常強的學(xué)科。分子生物學(xué)教學(xué)如果不做實驗，只學(xué)習(xí)理論，往往會事倍功半。分子生物學(xué)實驗技術(shù)亦成為高素質(zhì)生物類人才必須掌握的基本技能[2]。分子生物學(xué)實驗的開設(shè)是讓學(xué)生從課堂單純的學(xué)習(xí)理論轉(zhuǎn)換到實踐操作和科學(xué)研究的一項重要舉措，不僅培養(yǎng)學(xué)生真正掌握基本理論、基本知識和基本技能的能力，還培養(yǎng)學(xué)生的科研能力、綜合素質(zhì)和科學(xué)作風(fēng)，對建立用科學(xué)的方法研究問題及喚起學(xué)生們的求知欲均具有十分重要的作用。因此，開設(shè)分子生物學(xué)實驗課程對培養(yǎng)高素質(zhì)生物類專業(yè)人才非常重要。而基于現(xiàn)實條件，多數(shù)高校在現(xiàn)有的實驗教學(xué)中，存在一些問題：1.試劑的浪費和儀器的損耗：生物實驗多綜合性實驗，由于這類實驗是開放性的，實驗開展過程中經(jīng)常存在試劑浪費、儀器損耗大等問題；同時分子生物學(xué)實驗所用的一些儀器與材料往往是精細的、昂貴的，對實驗條件、操作技能的要求非常高[3]。而學(xué)生們在做實驗時，往往會忽略這些細節(jié)，造成試劑浪費或儀器損壞等問題。2.實驗室的環(huán)境衛(wèi)生的保持：保持良好的實驗環(huán)境對于實驗來說是至關(guān)重要的。在實驗期間，由于學(xué)生多，極易造成儀器、設(shè)備、試劑等擺放不合理，環(huán)境條件差的情況。因此，要對實驗合理安排，及時清理，同事提高同學(xué)們的實驗意識。三、改革措施1.建設(shè)綜合的評價體系。實驗課程評價體系是保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵之一，構(gòu)建科學(xué)的實驗考核體系，可以提高實驗教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生對實驗課的關(guān)注度與興趣度。比如按照平時成績（平時成績包括出勤、實驗報告、課堂態(tài)度、操作規(guī)范程度等）占60%、操作考試占20%、理論考試占20%等劃分。2.運用現(xiàn)代化的教學(xué)手段。分子生物學(xué)知識具有高度的抽象性和微觀性，學(xué)生對這些知識幾乎沒有任何感性認識。但同時，分子生物學(xué)實驗課程是一門對操作要求極為嚴格的實驗，而多媒體設(shè)備具有非常豐富的表現(xiàn)力，不僅能夠?qū)ξ⒂^過程進行形象模擬，還可以對抽象事物進行直接的表現(xiàn)，對復(fù)雜過程進行精簡和重現(xiàn)，這一點恰恰在分子生物學(xué)實驗教學(xué)中顯得尤為重要。在教學(xué)過程中運用多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對于實驗的進行有極大的幫助。多媒體技術(shù)可以讓學(xué)生們對實驗又最直觀的認識，還可以給同學(xué)們示范規(guī)范操作；網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以讓學(xué)生們了解更多資訊及科研的前言進展，對激發(fā)同學(xué)們的興趣有極大幫助。隨著IT行業(yè)的發(fā)展，生物學(xué)軟件的出現(xiàn)極大的便利了同學(xué)們的獨立學(xué)習(xí)。3.開展雙語教學(xué)。隨著全球化發(fā)展，許多生物院校都非常重視雙語課程的教學(xué)，尤其是分子生物學(xué)。雙語教學(xué)不僅會幫助學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)英語，而且可以很好使科學(xué)研究和國際接軌，了解更為前沿的學(xué)科發(fā)展，掌握最新的文獻資料等。在日常學(xué)習(xí)中，鼓勵學(xué)生多閱讀英文文獻、做英文報告對雙語教學(xué)的開展大有裨益。4.培養(yǎng)學(xué)生的工程創(chuàng)新意識。創(chuàng)新是科技進步和經(jīng)濟發(fā)展的源泉，工程類人才更要具有很強的創(chuàng)新意識和寬廣的知識面。這就更加要求教師在教學(xué)過程中加強對學(xué)生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，工程創(chuàng)新意識來源于扎實的基礎(chǔ)理論知識和寬廣的知識面。在教學(xué)過程中，要求學(xué)生學(xué)好基礎(chǔ)理論知識的同時不斷拓寬知識面。在分子生物學(xué)實驗教學(xué)的過程中，我們留意分子生物學(xué)發(fā)展過程中的重大事件，并將其與當(dāng)時的科學(xué)發(fā)展背景和重大發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷等加以介紹。同時將實踐教學(xué)與理論課程有機結(jié)合，并納入到研究性教學(xué)方案中，并且鼓勵學(xué)生參與分子生物學(xué)課程相關(guān)的大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實驗項目。四、結(jié)語分子生物學(xué)是一門實踐性較強的前沿學(xué)科，實驗教學(xué)是其重要組成部分。如何把這一門課程教出水平、教出生氣和效果，需要我們不斷地積累和改革，只有這樣才能培養(yǎng)出更為優(yōu)秀的復(fù)合型人才，為生物學(xué)的發(fā)展打好人才基礎(chǔ)。疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件21疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件2疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件3疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件4疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)3疼痛的藥物治療慢性疼痛5癌性疼痛分析課件5

(二)疼痛的性質(zhì)一般把疼痛描述為刺痛、絞痛、酸痛、燒灼痛、脹痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牽涉痛、持續(xù)性痛、間歇性痛、陣發(fā)性痛、蟻行感等。不同臟器疾病引起的疼痛性質(zhì)各有其特點。例如，腹部絞痛多見于空腔臟器的痙攣或梗阻，如腸梗阻、尿路結(jié)石梗阻；軀干局部皮膚帶狀灼痛、刺痛伴感覺異常要警惕帶狀皰疹初期。但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，應(yīng)注意鑒別。

(二)疼痛的性質(zhì)6(三)疼痛的程度疼痛的程度受個體耐受性、體質(zhì)、心理特點、精神狀態(tài)、注意力等多種因素影響。一般把疼痛分為輕度、，中度、重度和極重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客觀指標，主要由病人陳訴，亦可使用疼痛評價表對疼痛程度進行評估。(四)疼痛發(fā)作的時間特點疼痛疾病的起病或發(fā)作的急緩都有各自的特點，有的疾病起病急驟，如急性心絞痛常常突然發(fā)作，時間較短暫；三叉神經(jīng)痛往往發(fā)作急驟，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時或數(shù)天。有些疾病則起病緩慢，如肩周炎、頸椎病等。(三)疼痛的程度7(五)疼痛的影響因素疼痛常常與季節(jié)、時辰、天氣、姿勢、活動、呼吸、咳嗽、月經(jīng)等有關(guān)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常在天氣變化時發(fā)作。了解疼痛與影響因素的關(guān)系有助于診斷。(五)疼痛的影響因素8(六)疼痛的伴隨癥狀疼痛性疾病除疼痛癥狀之外，又同時出現(xiàn)一系列的其它癥狀，?？商崾炯膊〉脑蚝托再|(zhì)，這些伴隨癥狀常常是診斷和鑒別診斷的有用依據(jù)。如腰痛伴活動受限，多為腰肌損傷；腰痛伴有下肢麻木、酸脹感，多為腰椎退行性改變；頸痛伴沉重感、上肢麻脹感，多為頸椎病。肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，多見于肩周炎(六)疼痛的伴隨癥狀9(七)疼痛的誘因和緩解因素疼痛常因某些因素誘發(fā)或緩解，如腰椎間盤突出，常常有外傷史或扭傷史。心絞痛可因勞累或情緒激動而誘發(fā)，停止活動和含化硝酸甘油可緩解。了解各種疼痛的誘因和緩解因素，有助于對病變部位、性質(zhì)及病因的判斷(七)疼痛的誘因和緩解因素10診斷疼痛性疾病與內(nèi)、外科一樣，還應(yīng)按診斷學(xué)的要求詢問既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史(女性)、生育史、家族史、流行病學(xué)史等。診斷疼痛性疾病與內(nèi)、外科一樣，還應(yīng)按診斷學(xué)的要求詢問既往史11二、體格檢查疼痛和疼痛性疾病的體格檢查除作一般的檢查外，重點是神經(jīng)系統(tǒng)及運動系統(tǒng)的檢查。二、體格檢查12(一)一般檢查一般檢查包括患者的意識狀態(tài)、表情、發(fā)育、營養(yǎng)、體位、姿勢、運動功能、皮膚、淋巴結(jié)、血壓等。對疼痛患者重點注意表情、體位、姿勢、肢體關(guān)節(jié)運動，頭痛患者應(yīng)注意血壓。(一)一般檢查131．表情有痛苦面容者表明疼痛較重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多變。2．體位是指患者在休息狀態(tài)下身體所處的位置?？煞譃樽詣芋w位、被動體位、強迫體位。強迫體位常與疼痛有關(guān)，疼痛患者為減輕疼痛常被迫采取以下幾種體位：①強迫仰臥位；②強迫俯臥位；③強迫側(cè)臥位；④強迫坐位；⑤強迫立位；⑥輾轉(zhuǎn)體位1．表情有痛苦面容者表明疼痛較重。以心理因素或精神因素所143．姿勢指舉止狀態(tài)而言，常態(tài)姿勢主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的緊張度來保持。患者因疼痛難忍，常采取特殊姿勢，如頸部活動受限提示頸椎疾病或頸部肌肉病變，腹部疼痛時患者可有軀干活動受限或蜷曲姿勢，腰痛時腰部伸直活動受限。3．姿勢指舉止狀態(tài)而言，常態(tài)姿勢主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌15(二)神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．腦神經(jīng)檢查與疼痛性疾病關(guān)系較大的主要有以下腦神經(jīng)：(1)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)：檢查時注意觀察兩側(cè)眼裂大小是否相等，有無眼瞼下垂，兩側(cè)眼球有無突出、凹陷、斜視、震顫；觀察瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否相等，瞳孔的對光反射、輻輳和調(diào)節(jié)反射是否正常。(二)神經(jīng)系統(tǒng)檢查16(2)三叉神經(jīng)：應(yīng)注意觸、痛、溫度、感覺功能和咀嚼運動。三叉神經(jīng)病變時，可在其支配區(qū)出現(xiàn)疼痛或感覺障礙，在受損的眼支的眶上孔，上頜支的眶下孔和下支的頦孔可有壓痛。(3)面神經(jīng)：觀察眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱。感覺障礙見于面神經(jīng)癱瘓。(4)舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)：檢查腭垂(懸雍垂)是否居中，兩側(cè)軟腭的高度是否對稱，聲音有無嘶啞，吞咽時有無嗆咳，咽反射是否敏感，上述檢查出現(xiàn)障礙者見于炎癥、息肉、腫瘤。(2)三叉神經(jīng)：應(yīng)注意觸、痛、溫度、感覺功能和咀嚼運動。三叉172．感覺功能檢查檢查感覺功能必須取得患者合作。為避免患者的主觀作用，檢查時應(yīng)讓患者閉目，要注意兩側(cè)及上、下對比。感覺功能檢查的主要內(nèi)容如下：①淺感覺，要注意觸、痛、溫度感覺及左右側(cè)對比；②深感覺，注意震動感、兩側(cè)對比部位及移動方向2．感覺功能檢查檢查感覺功能必須取得患者合作。為避免患者18(三)運動系統(tǒng)檢查許多疼痛性疾病與脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶受到損傷或病變有關(guān)，所以進行運動系統(tǒng)的檢查在疼痛性疾病診斷上十分重要。運動系統(tǒng)檢查需作到全面的望、觸、動和量診的綜合檢查，并進行左右對比，由局部及全身。必要時還需進行某些特殊檢查。主要的運動系統(tǒng)檢查有以下幾部分：(三)運動系統(tǒng)檢查191．頸椎關(guān)節(jié)的檢查正常人頸部前屈范圍為35°～45°，后仰35°～50°，左右側(cè)屈各45°，左右旋轉(zhuǎn)各60°～80°。2．肩關(guān)節(jié)檢查觀察雙肩外形是否渾圓、對稱；是否有腫脹、隆起、凹陷；檢查是否有肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位。檢查時讓患者雙臂自然下垂貼近胸旁，屈肘90°，伸向前方，測量活動度，正?；顒臃秶鸀榍扒?0°一90°，后伸45°，內(nèi)旋70°一90°，外旋40°～90°，內(nèi)收20°～40°，外展90°，外展上舉180°1．頸椎關(guān)節(jié)的檢查正常人頸部前屈范圍為35°～45°，203．肘關(guān)節(jié)檢查觀察兩側(cè)是否對稱，有無肌萎縮或畸形，有無腫脹。測量肘關(guān)節(jié)活動度，讓患者上臂與前臂成一直線，正常活動范圍為伸直180°，屈曲135°～150°，后伸0°～10°，前臂旋前80°一90°，旋后80°～90°。3．肘關(guān)節(jié)檢查觀察兩側(cè)是否對稱，有無肌萎縮或畸形，有無腫214．腕關(guān)節(jié)檢查觀察手的自然位置和功能位是否正常。讓患者置腕關(guān)節(jié)于中立位，手與前臂在一直線上，手掌向下，正?；顒臃秶鸀楸成?5°～60°，掌屈50°～60°，向橈側(cè)傾斜25°～30°，向尺側(cè)傾斜30°～40°。5．胸腰椎關(guān)節(jié)檢查注意患者的姿勢、步態(tài)，有無駝背，脊柱有否側(cè)彎畸形等。檢查活動度時，讓患者直立位，正常前屈90°，后伸30*，側(cè)屈左右各20°～30°。固定骨盆后旋轉(zhuǎn)，兩肩與骨盆形成角度，左右旋轉(zhuǎn)30°。4．腕關(guān)節(jié)檢查觀察手的自然位置和功能位是否正常。讓患者置226．髖關(guān)節(jié)檢查從不同角度觀察骨盆有無傾斜，兩側(cè)髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有無異常；注意股骨頭與髖關(guān)節(jié)及股骨頸與相鄰組織的關(guān)系，是否有壓痛點及腫物?；顒佣葴y量：讓患者平臥、下肢自然伸直，正?；顒臃秶鸀榍?30°～140°；俯臥位伸展10°～15°，過伸時達15°一20°；仰臥位外展30°一45°，內(nèi)收20°～30°，內(nèi)旋40°一50°，夕r、旋30°～40°。

6．髖關(guān)節(jié)檢查從不同角度觀察骨盆有無傾斜，兩側(cè)髂前上棘是237．膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、下蹲(正常成人膝關(guān)節(jié)有5°過伸，女性有10°過伸，男性有5°～10°的生理性外翻角)是否正常；有否“X”或“O”形腿畸形，有無囊腫、積液、肌萎縮等?；顒佣葴y量：讓患者的大腿與小腿成一直線，正?；顒臃秶鸀榍?20°～150°，伸直0°，過伸5°～10°，小腿內(nèi)旋(屈曲90°時被動運動)20*一30°，小腿外旋(屈曲90°時被動運動)6°一8°。7．膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、下蹲(正常成人膝關(guān)節(jié)有5°248．踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無跛行。使足縱軸與小腿成90°，正常踝足部關(guān)節(jié)活動范圍為踝背屈20°～30°，踝跖屈40°～50°，足內(nèi)翻30°，足外翻30°一35°，跖趾關(guān)節(jié)背伸45°，跖趾關(guān)節(jié)跖屈30°～40°。8．踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無跛行。使足縱軸與小腿成25(四)運動系統(tǒng)特殊檢查1．叩頂檢查患者端坐位，檢查者手掌置于患者頭頂，右手握拳叩擊患者左手背，如出現(xiàn)患肢放射性疼痛為陽性，常用于頸椎病檢查。2．臂叢牽拉試驗患者端坐位，頭偏向健側(cè)，頸略前屈，檢查者一手扶患者頭部，另一手緊握患肢腕部，兩手向相反方向牽拉，如患肢出現(xiàn)疼痛及放射性麻木感者為陽性，常用于頸椎病或頸椎間盤突出癥的檢查。(四)運動系統(tǒng)特殊檢查263．頸項部拔伸試驗患者端坐位，兩上肢放松，檢查者雙手分別置于患者頭部左右耳后，雙手夾緊頸項向上提起頭部，如患者頸部出現(xiàn)疼痛而麻木減輕者為陽性，用于頸部疾病檢查。4．直腿抬高試驗(Lasequesign)患者仰臥，患腿伸直，踝關(guān)節(jié)自然位，檢查者一手托起患側(cè)足跟后側(cè)，使患腿抬高，正?？商Ц咧?0°～90°。如患肢抬高不到60°即出現(xiàn)閃電樣牽拉痛者為陽性；如抬高<40°出現(xiàn)疼痛者為強陽性。直腿抬高試驗陽性常見于椎間盤突出癥3．頸項部拔伸試驗患者端坐位，兩上肢放松，檢查者雙手分別275．直腿抬高加強試驗(Bragardsign)在直腿抬高試驗的基礎(chǔ)上，直腿抬高到患者尚未感到疼痛的最大限度時，檢查者突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈，如患者出現(xiàn)劇烈放射性疼痛者為陽性。直腿抬高加強試驗用于區(qū)別由于髂脛束，腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限。6．“4”字試驗也稱Patricktest、盤腿試驗。患者仰臥，患側(cè)屈膝90°，其踝部放在對側(cè)腿膝上部，檢查者向患側(cè)推壓病側(cè)膝部，如患側(cè)腰骶部出現(xiàn)疼痛者為陽性。若髖關(guān)節(jié)痛為髖關(guān)節(jié)病變；或骶髖部痛，則可能為骶髖關(guān)節(jié)病變；若恥骨聯(lián)合部痛，可能為恥骨炎。5．直腿抬高加強試驗(Bragardsign)在直腿抬287．浮髕試驗患肢膝伸直，檢查者一手擠壓髕上囊，另一手示中指向下壓髕骨，如髕骨上下彈動為陽性，表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液。8．骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗患者側(cè)臥，患側(cè)向上，檢查者兩手重疊壓迫大轉(zhuǎn)子和髂骨處，如病人骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛者為陽性，常用于檢查骶髂關(guān)節(jié)的疾病7．浮髕試驗患肢膝伸直，檢查者一手擠壓髕上囊，另一手示中299．床邊試驗(Gaenslensign)也稱骶髂關(guān)節(jié)分離試驗、分腿試驗。患者仰臥于診查床，雙手緊抱健膝，使髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，患側(cè)下肢置于床下，檢查者雙手分別扶患者的兩膝，使其向相反方向分離，若骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛者為陽性，提示骶髂關(guān)節(jié)有病變。9．床邊試驗(Gaenslensign)也稱骶髂關(guān)節(jié)分離30第二節(jié)影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷在疼痛性疾病的診斷與鑒別診斷中占有重要地位。許多疼痛癥狀都與器質(zhì)性病變有關(guān)，例如椎管內(nèi)占位、腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)病變、椎管狹窄等，若沒有影像學(xué)的檢查，有時是難以正確診斷的。目前常用的影像學(xué)檢查方法有X線攝影、電子計算機體層成像、磁共振成像、超聲波檢查等。影像的動態(tài)觀察亦可診斷某些功能性病變，如血流方向、速度及血管舒縮功能方面的異常等。第二節(jié)影像學(xué)診斷31一、X線攝影X線攝影(radiography)是影像學(xué)診斷的基本手段，適合于任何部位。X線攝影能顯示2mm以上的早期病灶等細微結(jié)構(gòu)，暴露出透視所不能發(fā)現(xiàn)的病變。尤其對大多數(shù)骨關(guān)節(jié)疾患，依據(jù)平片表現(xiàn)可作出定性、定量或定位性診斷。正位片和側(cè)位片是最基本的投照體位，如檢查頸、胸、腰、膝關(guān)節(jié)等骨關(guān)節(jié)的疾病有時需要加斜位或功能位片。觀察X線平片要按照一定的順序，全面、仔細閱讀分析，密切結(jié)合臨床資料以及其它影像學(xué)檢查一、X線攝影32二、電子計算機體層成像電子計算機體層成像(computerizedtomography，CT)如同將一蘋果切成具有一定厚度的薄片，每片各自獨立構(gòu)成圖像。CT掃描對骨質(zhì)的分辨較好，無上下結(jié)構(gòu)的重疊(除頸椎外)和干擾，密度的測量準確而恒定，但對軟組織的分辨較差，需要進行增強掃描。斷面像由象素排列成矩陣(512X512)，每個象素反映了一定體積內(nèi)結(jié)構(gòu)的平均密度，若該象素含有兩種密度的結(jié)構(gòu)，則象素密度介于中間，此即為部分容積效應(yīng)。因CT繞人體一周掃描，經(jīng)常只能作與人體長軸垂直的橫斷面像。二、電子計算機體層成像33CT具有高密度分辨率的特點，適用于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸、腰椎椎管病變的診斷。CT掃描用于椎間盤突出癥的檢查有一定的診斷價值，可觀察到椎間盤向后方即椎管內(nèi)突出和向四周膨出的情況，硬膜囊是否受擠壓，黃韌帶有無肥厚，椎板的上下關(guān)節(jié)突是否增生肥大，椎板峽部是否斷裂，側(cè)隱窩是否狹窄及出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根腫脹等。增強效應(yīng)是指靜脈快速注射大劑量含碘造影劑，以提高組織密度和分辨率，反映組織或病灶的血供、微循環(huán)通透性和屏障狀況CT具有高密度分辨率的特點，適用于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及34三、磁共振成像(一)磁共振的基本概念磁共振成像(magneticresonanceimagine，MRl)是利用原子核在磁場內(nèi)的共振而產(chǎn)生影像的一種新的診斷方法。MRI的基本成像原理是將人體安置在強磁場中，使體內(nèi)氫原子的質(zhì)子磁化、定向，并以一定的頻率圍繞磁場方向運動，在此基礎(chǔ)上給予質(zhì)子振動頻率相同的射頻脈沖，以激發(fā)質(zhì)子磁矩，使之偏轉(zhuǎn)，產(chǎn)生縱向和橫向馳豫。接收線圈接收質(zhì)子馳豫產(chǎn)生的信號，通過放大，并輸入計算機進行圖像重建三、磁共振成像35(二)磁共振的特點1．MRI序列不同的脈沖和梯度場方式所構(gòu)的圖像信號強度差異甚大，其臨床用途可根據(jù)不同的器官組織進行選擇。2．MRI斷面方向具有隨意性，在不改變體位的情況下，可行任何方向的橫斷面、矢狀面、冠狀面和斜斷面，有利于準確和全面地了解各種結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。3．與CT共同特點MRI像由象素排列成矩陣，象素存在部分容積效應(yīng)。正確地調(diào)整窗位和窗寬才能獲得最佳的組織對比。心搏，呼吸和不自主運動是產(chǎn)生偽影和影響圖像質(zhì)量的重要因素。MRI的增強原理不同于CT，但效果一致。(二)磁共振的特點36(三)磁共振的適應(yīng)證與禁忌證磁共振的適應(yīng)證很廣，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血管病變的診斷有獨到的優(yōu)點。在疼痛性疾病的診斷方面，應(yīng)用于椎管疾病、骨骼肌肉疾病、膝關(guān)節(jié)疾病很有價值。磁共振檢查有嚴格的禁忌證。安裝心臟起搏器者禁忌作MRI檢查，凡體內(nèi)留有金屬偽體或金屬異物者不宜作MRI檢查。監(jiān)護儀、呼吸機等電子設(shè)備也不能帶人磁共振檢查室。(三)磁共振的適應(yīng)證與禁忌證37四、超聲診斷超聲診斷(ultrasonicdiagnosis)是利用超聲在人體內(nèi)不同兩種相鄰組織(介質(zhì))中傳播時，由于不同的聲阻抗，在兩種組織的界面上產(chǎn)生界面反射，并形成能分辨的圖像的原理進行檢查的方法。四、超聲診斷38目前，超聲診斷的種類有：A型、B型、M型、D型、C型、P型超聲。其中B型超聲最常用。超聲診斷具有非損傷性、重復(fù)性，病人無痛苦，價格較低廉的優(yōu)點，常用于肝、膽、脾、胰、腎、膀胱、子宮、附件、前列腺的檢查。在疼痛性疾病中，可作為半月板損傷、椎間盤突出的首選檢查方法。但由于超聲對骨骼的分辨效果較差，所以在診斷脊柱、椎管疾病(包括腰椎間盤突出癥)時受一定限制，應(yīng)結(jié)合臨床及其它影像學(xué)表現(xiàn)確診目前，超聲診斷的種類有：A型、B型、M型、D型、C型、P型超39第三節(jié)實驗室診斷

實驗室檢查(1aboratoryexamination)項目很多，應(yīng)根據(jù)疾病需要，有目的、有選擇性地采用。第三節(jié)實驗室診斷

實驗室檢查(1aboratoryex401．血常規(guī)血紅蛋白和紅細胞總數(shù)降低見于類風(fēng)濕性疾病、溶血性貧血。白細胞總數(shù)和中性分葉核細胞增高見于炎癥。2．尿常規(guī)尿蛋白紅、白細胞有助于泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤的診斷；尿淀粉酶、尿酮體、尿糖測定有助于急性胰腺炎的診斷。鉛、砷、汞、氟定量有助于糖尿病酮癥酸中毒的診斷。1．血常規(guī)血紅蛋白和紅細胞總數(shù)降低見于類風(fēng)濕性疾病、溶413．紅細胞沉降率(ESR)正常值為0～15mm／h(Westergren法，女性為0—20mm／h)，增高見于結(jié)核、風(fēng)濕、類風(fēng)濕病、急性心肌梗死、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。4．抗鏈球菌素“()”試驗(ASO)正常值<400U，增高者見于活動性風(fēng)濕病、多發(fā)性骨髓瘤、腎炎等。5．類風(fēng)濕因子試驗(RF)正常為陰性，陽性(70％以上)見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織疾病、結(jié)核病等。3．紅細胞沉降率(ESR)正常值為0～15mm／h(We426．血尿酸檢查(UA)正常值男性為4．5～8．2mg~l，女性為3．0～6．5mg/dl(磷鎢酸鹽法)，增高者見于痛風(fēng)。7．血清堿性磷酸酶(AKP)正常值<270U／L(連續(xù)法)，增高見于骨腫瘤、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、阻塞性黃疸、肝疾病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺瘤。8．血清酸性磷酸酶(ACP)正常值為1～4U(King—Armstrong法)，增高見于變形性骨炎、原發(fā)性骨瘤、前列腺癌、甲狀旁腺功能亢進、溶血性貧血等。6．血尿酸檢查(UA)正常值男性為4．5～8．2mg~43．C—反應(yīng)蛋白(CRP)正常時定性試驗陰性，定量試驗<lOOug／L，增高常見于組織炎癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、小兒慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強直性椎骨炎、骨腫瘤、紅斑狼瘡、惡性腫瘤等。．C—反應(yīng)蛋白(CRP)正常時定性試驗陰性，定量試驗<l44第四章疼痛的藥物治療第四章疼痛的藥物治療45

藥物治療是疼痛治療的最基本，最常用的方法在現(xiàn)代疼痛學(xué)領(lǐng)域中，常用的疼痛治療藥物有：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、局部麻醉藥、神經(jīng)破壞藥、糖皮質(zhì)激素以及一些其它藥物。藥物治療是疼痛治療的最基本，最常用的方法46第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥概念:通過激動阿片受體產(chǎn)生強烈的鎮(zhèn)痛作用，連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性和成癮性的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥。分類:1阿片受體激動藥2阿片受體激動—拮抗藥3阿片受體拮抗藥。第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥概念:47嗎啡鎮(zhèn)痛機制:通過激動體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強烈的鎮(zhèn)痛作用.作用時間:肌注后15～30分鐘起效，45～90分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用時間為4～6小時。劑型:片劑、膠囊、針劑，控緩釋片、高濃度口服液、栓劑

給藥途徑:經(jīng)皮、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內(nèi)給藥。嗎啡鎮(zhèn)痛機制:通過激動48嗎啡適應(yīng)癥:急性劇烈性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛用法:成人每次5～lOmg。肌注或靜脈注射用于急性劇烈性疼痛。用于術(shù)后和癌性鎮(zhèn)痛時，常通過硬膜外腔或靜脈給藥，可單次給藥或使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。此外，嗎啡還有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)咳作用。嗎啡適應(yīng)癥:急性劇烈性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛49嗎啡不良反應(yīng)1呼吸抑制2對平滑肌的激動作用。對平滑肌的激動作用可使胃腸道、膽道、支氣管、輸尿管和膀胱的平滑肌張力增高以及發(fā)生痙攣，產(chǎn)生惡心嘔吐、便秘、尿潴留等癥狀，這是臨床使用中最常見的并發(fā)癥。3成癮性和耐受性嗎啡不良反應(yīng)50嗎啡疼痛治療中，常在嗎啡中加入一些藥物，如可樂定、氯胺酮等，目的是為了減少嗎啡的副作用和嗎啡的用量，提高嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。急性嗎啡中毒或嚴重呼吸抑制的拮抗:可用阿片受體拮抗劑納洛酮(naloxone)對抗以及進行呼吸支持。嗎啡疼痛治療中，常在嗎51嗎啡禁忌:嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳婦、嚴重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)高壓、顱腦損傷患者應(yīng)禁止使用嗎啡。

嗎啡禁忌:嬰兒、孕產(chǎn)婦52哌替啶

哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)、嘜啶(meperidine)、地美露(demerol)，是人工合成的苯基哌啶類阿片樣鎮(zhèn)痛劑。作用機制:為μ阿片受體激動藥，與嗎啡相同，其鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1／10，肌內(nèi)注射50mg，可提高痛閾50％；肌內(nèi)注射125mg，可提高痛閾75％，相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng)。哌替啶肌肉或皮下注射10分鐘起效，作用時間為2～4小時。哌替啶哌替啶(pethi53哌替啶適應(yīng)癥:主要用于急性劇烈性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛。在急性劇烈性疼痛的治療上，比嗎啡常用，而用于術(shù)后和癌性鎮(zhèn)痛上，其鎮(zhèn)痛效果沒有嗎啡好，故較少使用。用法:成人每次50～lOOmg。肌注或靜脈注射常用于治療急性劇烈性疼痛。哌替啶也可以通過椎管內(nèi)給藥治療術(shù)后疼痛和癌痛。哌替啶適應(yīng)癥:主要用于急性劇烈性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性54哌替啶不良反應(yīng):與嗎啡基本相似，但程度比嗎啡輕，常見的有頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制和成癮性。哌替啶對平滑肌的激動作用弱于嗎啡，故很少引起便秘和尿潴留。拮抗:納洛酮可拮抗哌替啶的嚴重副作用。禁忌:嬰兒、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、肺功能不全、嚴重肝功能障礙者禁用哌替啶。注意：哌替啶對局部組織產(chǎn)生較強的刺激性，故不宜皮下注射。哌替啶不良反應(yīng):與嗎啡基本相似，但程度比嗎啡輕，常見55芬太尼

芬太尼(fentanyl)為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。藥理特點:芬太尼屬于強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80—100倍。起效快，時效短，副作用小。肌肉注射15分鐘起效，作用時間1～2小時。芬太尼芬太尼(fentanyl)為人工合成的苯基哌56芬太尼

適應(yīng)癥:芬太尼在疼痛治療中主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛，1常通過硬膜外腔或靜脈連續(xù)給藥，適合用鎮(zhèn)痛泵進行病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)。2近年來推出的芬太尼透皮貼劑——多瑞吉(durogesic)，使用方便，鎮(zhèn)痛效果確切，每片貼劑能提供持續(xù)72小時的鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于癌痛的治療。芬太尼適應(yīng)癥:芬太尼在疼痛治療中主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和57芬太尼芬太尼的衍生物——舒芬太尼(sufentanil)、阿芬太尼(alfentanil)和瑞芬太尼(remifentanil)，這些新一代的芬太尼制劑具有鎮(zhèn)痛效能更強，作用時間更短，清除率更快，對呼吸、循環(huán)和肝腎功能影響更小等特點，已在臨床上廣泛應(yīng)用。芬太尼芬太尼的衍生物——舒芬太尼(sufentani58芬太尼不良反應(yīng):惡心、嘔吐、呼吸抑制，靜脈注射過快時可引起病人胸壁肌僵直和心動過緩。此外，芬太尼尚有弱的成癮性，應(yīng)警惕。禁忌:

1患有支氣管哮喘、重癥肌無力癥的患者應(yīng)禁用芬太尼。2孕婦、心律失?；颊邞?yīng)慎用。3不宜與單胺氧化酶抑制劑合用芬太尼不良反應(yīng):惡心、嘔吐、呼吸抑制，靜脈注射過快時59二氫埃托啡

二氫埃托啡(dihydroetorphine)為東罌粟堿(oripavine)的衍生物，是純粹的阿片受體激動劑，是目前所有鎮(zhèn)痛藥中鎮(zhèn)痛作用最強的藥物，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的12000倍，但藥效維持時間較短，安全系數(shù)比嗎啡大。藥理特點:舌下含服起效快，口服給藥效果差，故二氫埃托啡多通過舌下含服給藥。舌下含服的顯效時間為10～20分鐘，作用維持時間約2—4小時。

二氫埃托啡二氫埃托啡(dihydroetorphine)為60二氫埃托啡適應(yīng)癥:二氫埃托啡主要用于各種劇烈性疼痛的治療，尤其適用于平滑肌痙攣所致的絞痛和癌癥鎮(zhèn)痛。此外，二氫埃托啡還具有鎮(zhèn)靜、催眠和解痙作用，可用于誘導(dǎo)麻醉和戒毒。用法:舌下含服給藥每次20—40ug，3～4小時可重復(fù)再用，最大劑量為每次60ug，一日用量為180ug。二氫埃托啡連續(xù)用藥時間不得超過1周，晚期癌癥病人用藥不應(yīng)超過1個月。二氫埃托啡適應(yīng)癥:二氫埃托啡主要用于各種劇烈性疼痛的治療，尤61二氫埃托啡不良反應(yīng):常見的有頭暈、乏力、惡心、嘔吐，偶爾見呼吸減慢。連續(xù)使用可出現(xiàn)成癮性和耐藥性。禁忌:顱腦外傷、肺功能不全者禁用二氫埃托啡。肝腎功能不全者應(yīng)慎用。拮抗:急性中毒時可用烯丙嗎啡或納洛酮解救。二氫埃托啡不良反應(yīng):常見的有頭暈、乏力、惡心、嘔吐，偶爾見呼62羥考酮羥考酮（oxycodone）又稱羥二氫可待因，為中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥。其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，同時具有抗焦慮和精神放松作用。羥考酮口服吸收快，120分鐘血藥濃度達高峰，半衰期2～3小時。泰樂寧：每粒含鹽酸羥考酮5mg＋對乙酰氨基酚500mg羥考酮羥考酮（oxycodone）又稱羥二氫可待因，為中63羥考酮不良反應(yīng)：頭暈，嗜睡，惡心；慎用:肝腎功能不全，嚴重甲減，前列腺肥大和尿道狹窄羥考酮不良反應(yīng)：頭暈，嗜睡，惡心；64可待因可待因（codine）又名甲基嗎啡作用機制：通過在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱榷a(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其效應(yīng)僅為嗎啡的1/12，作用時間與嗎啡相似。其鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)。是中樞性鎮(zhèn)咳藥。適應(yīng)癥：中等度疼痛可待因可待因（codine）又名甲基嗎啡65美沙酮美沙酮（美散酮，methadone）為μ阿片受體激動藥，起效慢，30分鐘起效作用維持時間長，6～8小時，有蓄積作用，可產(chǎn)生依賴。適應(yīng)癥：創(chuàng)傷性痛、癌性疼痛、外科手術(shù)后痛和慢性疼痛，尤其適用于神經(jīng)病理性痛和戒毒治療用法：口服每6～8h一次，一般5～7·5mg/次，3次/天，酌情調(diào)整。不良反應(yīng)：輕度頭痛、頭暈、惡心嘔吐和嗜睡。美沙酮美沙酮（美散酮，methadone）為μ阿片受66第二節(jié)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(antipyretic—analgesicandantiin—flammatorydrugs)，這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎作用機制與腎上腺皮質(zhì)激素不同，又稱為非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti—inflammatorydrugs，NSAIDs)。解熱鎮(zhèn)痛藥與抗炎鎮(zhèn)痛藥又有所區(qū)別，前者的特點是解熱作用突出，后者則是抗炎作用較強。第二節(jié)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱解熱鎮(zhèn)痛抗67解熱鎮(zhèn)痛藥的代表藥：阿司匹林抗炎鎮(zhèn)痛藥的代表藥：吲哚美辛、布洛芬、芬必得、雙氯芬酸鈉和奧濕克解熱鎮(zhèn)痛藥的代表藥：阿司匹林68阿司匹林阿司匹林(aspirin)又名乙酰水楊酸(acetylsalicylicacid)，通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集作用?？诜o藥約30分鐘起效，作用時間為3～5小時。阿司匹林阿司匹林(aspirin)又名乙酰水楊酸(acet69阿司匹林適應(yīng)癥:

伴有炎癥反應(yīng)的慢性疼痛，如頭痛、肌肉與骨骼疼痛、神經(jīng)痛等。急性炎癥性疼痛，如急性風(fēng)濕熱，阿司匹林能控制其炎癥的滲出過程，改善炎癥的癥狀，但不能改變疾病的進程，也不能預(yù)防肉芽組織及瘢痕的形成。阿司匹林還是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，給藥后能迅速消炎、鎮(zhèn)痛，減輕或延緩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展。阿司匹林適應(yīng)癥:70阿司匹林用法:阿司匹林用于鎮(zhèn)痛治療時，成人每次劑量0．3～1．0g，每隔3～4小時一次，每天總量不超過3．6g；兒童10～20mgkg，每6小時一次。不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)：最常見?？梢鹗秤徽瘛盒?、嘔吐、消化道潰瘍和出血等。對血液系統(tǒng)、肝腎功能亦有一定的影響，可抑制凝血酶原的合成，延長出血時間；能使轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細胞壞死以及造成腎功能的損害。阿司匹林還可引起過敏性反應(yīng)、水楊酸反應(yīng)(salicylism)和瑞氏綜合征(Reyesyndrome)。阿司匹林用法:阿司匹林用于鎮(zhèn)痛治療時，成人每次劑量0．3～171阿司匹林禁忌:嚴重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友病患者、有出血史的潰瘍病人應(yīng)禁用阿司匹林。慎用：哮喘，過敏體質(zhì)，潰瘍病，G—6—PD缺乏，痛風(fēng)，心、肝、腎功能不全，高血壓。阿司匹林與多種藥物有相互作用，冶療時應(yīng)謹慎給藥。由于阿司匹林的副作用較多，故連續(xù)用藥2周以上癥狀未見改善者，應(yīng)選用其它藥物。阿司匹林禁忌:嚴重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、72阿司匹林阿司匹林的復(fù)合劑型，如阿司匹林精氨酸鹽(aspirin—arginine)和阿司匹林賴氨酸鹽[aspirin—DL—lysine，又名賴氨匹林(venopirin)]，即發(fā)揮阿司匹林的療效，又降低其不良反應(yīng)，且改變了阿司匹林傳統(tǒng)的口服給藥途徑，通過肌肉注射或靜脈注射給藥，避免了口服對胃腸道的刺激，而且起效快，作用強，維持時間長，不良反應(yīng)極小。賴氨匹林除可用于炎癥性疼痛的治療外，還可以用于手術(shù)后疼痛和癌性疼痛的治療。阿司匹林阿司匹林的復(fù)合劑型，如阿司匹林精氨酸鹽(aspiri73吲哚美辛

吲哚美辛(indometacin)又稱消炎痛(indocin)，為人工合成的吲哚類抗炎鎮(zhèn)痛藥。吲哚美辛通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用。作用:抗炎作用比氫化可的松大2倍，口服吸收慢，約1～4小時血藥濃度達峰值，作用時間為2～3小時。吲哚美辛吲哚美辛(indometacin)又稱消炎痛(in74吲哚美辛適應(yīng)癥:吲哚美辛主要用于炎癥性疼痛，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肩周炎，滑囊炎，腱鞘炎等，也可用于其它疼痛性疾病的治療，如頭痛、腎絞痛、癌痛、痛經(jīng)等。用法:成人每次25～30mg，一日2—3次，最好在飯后服用。吲哚美辛適應(yīng)癥:吲哚美辛主要用于炎癥性疼痛，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕75吲哚美辛不良反應(yīng):

吲哚美辛的缺點是副作用大，對消化道產(chǎn)生的不良反應(yīng)，可引起惡心、嘔吐、消化不良、腹痛腹瀉、潰瘍穿孔、出血等；可引起頭痛、眩暈、困倦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；對肝功能有一定的損害作用，能使轉(zhuǎn)氨酶升高；可以抑制造血系統(tǒng)，延長出血時間；可引起水鈉潴留以及產(chǎn)生過敏反應(yīng)。吲哚美辛不良反應(yīng):吲哚美辛的缺點是副作用大，76吲哚美辛禁忌:有活動性潰瘍病、哮喘、癲癇、帕金森癥、肝腎功能不全者禁用。高血壓、心功能不全、有出血傾向者以及孕婦應(yīng)慎用。吲哚美辛禁忌:有活動性潰瘍病、哮喘、癲癇、帕金森癥、肝腎功77布洛芬

布洛芬(brufen)又名異丁苯丙酸(ibuprofen)，為苯丙酸類非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，與吲哚美辛一樣，也是通過抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕及解熱鎮(zhèn)痛作用。作用:服藥后1～2小時血藥濃度達峰值，作用時間為2小時。布洛芬布洛芬(brufen)又名異丁苯丙酸(ibu78布洛芬

適應(yīng)癥:布洛芬主要用于炎癥性疼痛的治療，其它全身性疼痛也可使用，但用于治療痛風(fēng)時，只起消炎、鎮(zhèn)痛作用，并不能糾正高尿酸血癥。用法:布洛芬成人用量為每次200～400mg，一日3～4次，給藥最大限量為每天2·4g。

布洛芬適應(yīng)癥:布洛芬主要用于炎癥性疼痛的治療，其它79布洛芬不良反應(yīng):比吲哚美辛少而輕，偶有消化道不適、皮疹、過敏反應(yīng)等，嚴重者也可引起消化道潰瘍、出血和穿孔。禁忌:過敏體質(zhì)者、孕婦、哺乳期婦女、哮喘患者應(yīng)禁用。有消化道潰瘍病史者，出血傾向者，心、肝、腎功能不全者應(yīng)慎用。

布洛芬不良反應(yīng):比吲哚美辛少而輕，偶有消化道不適、80芬必得

芬必得(fenbid)是布洛芬的緩釋制劑，通過有效地抑制前列腺素合成酶的合成產(chǎn)生解熱、消炎、鎮(zhèn)痛作用。作用:芬必得進人體內(nèi)后逐漸釋放，2～3小時血藥濃度即達到峰值，血漿半衰期為4～5小時，血藥濃度波動較少，能維持長達12小時的藥效而無藥物蓄積的趨向，故服藥次數(shù)減少，早、晚各服1次即可。芬必得芬必得(fenbid)是布洛芬的緩釋制劑，通81芬必得用法:芬必得的劑量為每粒膠囊300mg，每次1～2粒，每天早、晚各服一次。適應(yīng)癥:芬必得適用于慢性疼痛性疾病的治療，如頭痛、肩周炎、腰腿痛、滑囊炎、腱鞘炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等，也可作為癌痛三階梯治療用藥。不良反應(yīng)與禁忌癥:芬必得的不良反應(yīng)和禁忌證與布洛芬相同。芬必得用法:芬必得的劑量為每粒膠囊300mg，每次182雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉(diclofenacsodium)又稱雙氯滅痛，為苯丙酸類消炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機制是通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生顯著的抗炎、抗風(fēng)濕、解熱和鎮(zhèn)痛作用。藥理特點:藥效強，為吲哚美辛的2—2．5倍，不良反應(yīng)輕，劑量小，個體差異小?？诜o藥后1～4小時血藥濃度達峰值，作用時間為1—2小時。

雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉(diclofenacsodium)又83雙氯芬酸鈉適應(yīng)癥:主要用于關(guān)節(jié)炎性疼痛，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊椎關(guān)節(jié)炎等各種炎癥所致的發(fā)熱和疼痛。用法:成人用量為每次25mg，一日3次；肌注為每次75mg，一日1次。劑型:有膠囊、腸溶衣片、栓劑、針劑和乳膠劑等，各種劑型均有良好的鎮(zhèn)痛效果。

雙氯芬酸鈉適應(yīng)癥:主要用于關(guān)節(jié)炎性疼痛，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性84雙氯芬酸鈉不良反應(yīng):雙氯芬酸鈉的不良反應(yīng)較多，但反應(yīng)較輕，偶見消化道不適，皮疹、頭暈、頭痛等.禁忌證:與吲哚美辛相同。雙氯芬酸鈉不良反應(yīng):雙氯芬酸鈉的不良反應(yīng)較多，但反應(yīng)較輕，85奧濕克

奧濕克(arthrotec)主要成分為雙氯芬酸鈉，不同之處是加入了胃腸道粘膜保護劑——米索前列醇(misoprost01)。藥理特點:奧濕克為復(fù)合型腸溶衣片，每片內(nèi)層含雙氯芬酸鈉50mg，外層含米索前列醇200ug。藥物進入體內(nèi)后，外層的米索前列醇首先脫落溶解在胃內(nèi)，通過促進胃粘膜的血流量，促進胃粘膜的腺體分泌和碳酸氫鹽的分泌，促進粘膜細胞的再生，抑制胃酸分泌，達到有效地保護胃粘膜的作用，免除了雙氯芬酸鈉對胃腸道的損害。奧濕克奧濕克(arthrotec)主要成分為雙氯芬86奧濕克適應(yīng)癥:奧濕克是目前惟一適用于有胃腸道損傷高危險因素病人的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。除用于各種炎癥性疼痛之外，尤其適用于合并有胃腸道不適的疼痛病人使用。用法:成人每次服1片，一日2～3次。奧濕克適應(yīng)癥:奧濕克是目前惟一適用于有胃腸道損傷高危87奧濕克禁忌:由于米索前列醇可引起子宮平滑肌的收縮，故孕婦、臨產(chǎn)婦禁用。不良反應(yīng)和其他禁忌證:與雙氯芬酸鈉相同。奧濕克禁忌:由于米索前列醇可引起子宮平滑肌的收縮，故88第三節(jié)局部麻醉藥局部麻醉藥(10calanesthetic)通過阻斷神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)而起局部麻醉作用，主要用于神經(jīng)阻滯療法。臨床上使用的局部麻醉藥種類較多，本節(jié)主要介紹疼痛治療常用的利多卡因、布比卡因和羅哌卡因第三節(jié)局部麻醉藥局部麻醉藥(10calanesthe89利多卡因利多卡因(1idocaine)又名賽羅卡因(xylocaine)，是酰胺類局部麻醉藥，其藥理特點是穿透力強，彌散性好，起效快，局部注射后3～5分鐘起效，作用時間短，約為45～60分鐘。利多卡因利多卡因(1idocaine)又名賽羅卡因(xylo90利多卡因適應(yīng)癥:利多卡因用于神經(jīng)阻滯療法，可治療各種急慢性疼痛如頭痛、頸肩痛、胸背痛和腰腿痛等。用法:利多卡因可局部注射，也可通過椎管內(nèi)給藥,給藥濃度、劑量和次數(shù)應(yīng)根據(jù)所治疾病來定。小兒用量應(yīng)根據(jù)個體差異來計算.但一次給藥最多不超過4.0mg/kg

利多卡因適應(yīng)癥:利多卡因用于神經(jīng)阻滯療法，可治療各種急慢性疼91利多卡因劑型:鹽酸利多卡因和碳酸利多卡因。作用:鹽酸利多卡因，其pH為3．5～5．5，注入神經(jīng)周圍需經(jīng)體內(nèi)的體液緩沖到生理范圍才釋放出足夠的非離子形式利多卡因，產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。碳酸利多卡因的pH為7．2～7．7，含有C02，其神經(jīng)阻滯作用較鹽酸利多卡因強，特點是起效快，痛覺完全消失時間短，麻醉效果可靠，毒性作用并不增加。利多卡因劑型:鹽酸利多卡因和碳酸利多卡因。92利多卡因用法:利多卡因用于治療疼痛性疾病時，應(yīng)明確其作用機制是鎮(zhèn)痛而不是麻醉，因此，利多卡因的濃度和劑量應(yīng)適當(dāng)減少。注入過快或劑量過大時，病人可出現(xiàn)頭昏、眼花、耳鳴、寒戰(zhàn)，甚至發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，應(yīng)警惕。禁忌:肝功能不全、休克患者應(yīng)禁止使用利多卡因。腎功能不全患者應(yīng)慎用。利多卡因用法:利多卡因用于治療疼痛性疾病時，應(yīng)明確其作用機93布比卡因布比卡因(bupivacalne)又稱丁吡卡因，為酰胺類局部麻醉藥，其特點是麻醉起效慢，但效能強，作用時間長。布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因強4倍。神經(jīng)阻滯后5～10分鐘起效，作用時間可達5～6小時。布比卡因布比卡因(bupivacalne)又稱丁吡卡因，為94布比卡因適應(yīng)癥:布比卡因在神經(jīng)阻滯療法中主要通過骶管或硬膜外腔給藥，常用于慢性疼痛的治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及癌性止痛。用法:目前常通過硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及癌性止痛。常用濃度為0·125％～0·15％，一般不超過0·25％。小兒一次給藥量最多不超過2·0mg／kg。布比卡因適應(yīng)癥:布比卡因在神經(jīng)阻滯療法中主要通過骶管或硬膜外95布比卡因不良反應(yīng):偶爾會出現(xiàn)中毒反應(yīng)，尤其是經(jīng)骶管腔給藥時，應(yīng)警惕。注入血管會產(chǎn)生心臟毒性，嚴重時可致心搏驟停。禁忌:對酰胺類局麻藥過敏的病人應(yīng)禁用布比卡因。布比卡因不良反應(yīng):偶爾會出現(xiàn)中毒反應(yīng)，尤其是經(jīng)骶管腔給藥時，96羅哌卡因

羅哌卡因(ropivacaine)又名羅比卡因、耐樂品(naropin)，是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，它是第一個以純單旋的同分異構(gòu)體形式制成的局麻藥。羅哌卡因起效時間約為10分鐘，作用維持時間為4—5小時。羅哌卡因羅哌卡因(ropivacaine)又名羅比卡因、耐97羅哌卡因優(yōu)點:羅哌卡因最大的特點是對感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于對運動神經(jīng)纖維，低濃度(0·2％)時產(chǎn)生感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)的分離阻滯，即此時羅哌卡因主要是阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，而對運動神經(jīng)阻滯的影響極小或無，患者術(shù)后即可進行四肢運動。羅哌卡因優(yōu)點:羅哌卡因最大的特點是對感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于對98羅哌卡因用法:羅哌卡因可通過局部注射，硬膜外腔給藥或區(qū)域阻滯治療急慢性疼痛，也可用PCA方法進行手術(shù)后的鎮(zhèn)痛和癌性止痛。羅哌卡因尤適用于無痛分娩和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛常用濃度為0．2％。不良反應(yīng):羅哌卡因的毒性比布比卡因小，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的潛在毒性低，而耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥，但注入血管時，也可發(fā)生毒性反應(yīng)。禁忌:對酰胺類局麻藥過敏的病人應(yīng)禁用羅哌卡因。嚴重肝功能不全、孕婦、12歲以下的兒童應(yīng)慎用。羅哌卡因用法:羅哌卡因可通過局部注射，硬膜外腔給藥或區(qū)域阻滯99第四節(jié)神經(jīng)破壞藥神經(jīng)破壞藥(neurolyticdrugs)是指能對周圍神經(jīng)具有破壞作用，能毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細胞脫水、變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達到較長時間的感覺和運動功能喪失的一類化學(xué)性藥物。臨床常用的神經(jīng)破壞藥主要有兩種，即乙醇和苯酚。第四節(jié)神經(jīng)破壞藥神經(jīng)破壞藥(neurolyticdrug100乙醇

乙醇(ethylalcoh01)又名酒精，疼痛治療用的乙醇常為含乙醇99．5％以上的無水乙醇，比重為0．789。作用:無水乙醇作用于神經(jīng)組織后，3～10天起效，鎮(zhèn)痛作用一般維持2～4個月，個別可長達6～12個月。乙醇乙醇(ethylalcoh01)又名酒精，疼痛101乙醇適應(yīng)癥:無水乙醇主要用于頑固性疼痛，如三叉神經(jīng)痛，癌性疼痛，以及反復(fù)性疼痛如反射性交感神經(jīng)萎縮癥的治療。用法:無水乙醇可局部注射，也可經(jīng)硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下隙給藥，用量為每次0．5～5ml，可反復(fù)使用，直至達到滿意的無痛效果。注意:無水乙醇注射時對神經(jīng)組織產(chǎn)生較強烈的刺激性，因此注射前應(yīng)該用局部麻醉藥暫時阻斷局部神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)。乙醇適應(yīng)癥:無水乙醇主要用于頑固性疼痛，如三叉神經(jīng)102乙醇不良反應(yīng):最嚴重的是運動神經(jīng)和交感神經(jīng)的破壞，病人會產(chǎn)生面癱，無汗，肢冷，運動功能喪失，大小便失禁等癥狀。此外，部分病人還出現(xiàn)神經(jīng)再生或神經(jīng)滅活不全等癥狀，此時原有的疼痛會重新出現(xiàn)或疼痛更加劇烈。禁忌:非破壞性疼痛治療，不主張使用無水乙醇。乙醇不良反應(yīng):最嚴重的是運動神經(jīng)和交感神經(jīng)的破壞，病103苯酚

苯酚(phenol)又名石炭酸，為無色結(jié)晶，具有特殊氣味的化合物。苯酚既是神經(jīng)破壞藥，又是殺菌劑。0．5％～1％苯酚溶液可作殺菌劑，1％～2％酚甘油溶液可作局部麻醉劑，5％以上的苯酚溶液具有破壞神經(jīng)的作用。臨床上，常把苯酚溶于甘油中而得到酚甘油，常用濃度為7％～10％酚甘油。苯酚苯酚(phenol)又名石炭酸，為無色結(jié)晶，具104苯酚用法:

硬膜外腔注射酚甘油后5—10分鐘疼痛減退，48小時內(nèi)可能出現(xiàn)疼痛加重，然后疼痛消失。酚甘油鎮(zhèn)痛作用維持時間與無水乙醇基本相同。酚甘油主要用于頑固性疼痛和癌痛的治療，每次用量為7％～10％酚甘油0．3～2ml，可局部注射，也可經(jīng)硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下隙給藥，后者給藥一般不超0．6ml。苯酚用法:105苯酚特點:苯酚與乙醇在神經(jīng)阻滯程度上有一定的差別，一般認為無水乙醇能產(chǎn)生完全性的神經(jīng)破壞作用，從而徹底地阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)。而苯酚由于濃度的不同，臨床上常用其破壞性較低的濃度(7％)，因而產(chǎn)生選擇性阻滯，即只破壞感覺神經(jīng)而較少影響運動神經(jīng)，避免了運動神經(jīng)被破壞后所出現(xiàn)的嚴重不良反應(yīng)。

苯酚特點:苯酚與乙醇在神經(jīng)阻滯程度上有一定的差別，一106苯酚酚甘油作用于神經(jīng)組織后，也有一定的神經(jīng)滅活不全及神經(jīng)再生現(xiàn)象，用藥后仍可產(chǎn)生強烈的刺激性。不良反應(yīng)和禁忌證:同無水乙醇苯酚酚甘油作用于神經(jīng)組織后，也有一定的神經(jīng)滅活不全及107第五節(jié)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(glueoeorticoidhormone)的藥理作用廣泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能對代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液和造血系統(tǒng)等產(chǎn)生影響。疼痛治療中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮質(zhì)激素種類較多，本節(jié)主要介紹常用的潑尼松龍、地塞米松、利美沙松和曲安奈德。第五節(jié)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(glueoeorticoid108潑尼松龍潑尼松龍(prednisone)又名氫化潑尼松、強的松龍，為人工合成的中效糖皮質(zhì)激素.特點:抗炎和調(diào)節(jié)糖代謝作用較強，調(diào)節(jié)水、鹽代謝作用較弱，局部注射后20～30分鐘起效，作用時間為3—4小時。潑尼松龍潑尼松龍(prednisone)又名氫化潑尼松、強109潑尼松龍適應(yīng)癥:主要用于炎癥性疼痛和免疫性疼痛的治療，如各種關(guān)節(jié)炎，結(jié)締組織炎，風(fēng)濕和類風(fēng)濕等。潑尼松龍可局部注射，亦可關(guān)節(jié)腔、硬膜外腔、骶管腔給藥。用量:按關(guān)節(jié)大小及病情輕重來決定，每次可用5～lOOmg，1～2日用一次。潑尼松龍適應(yīng)癥:主要用于炎癥性疼痛和免疫性疼痛的治療，如各110潑尼松龍

不良反應(yīng):主要是可引起高血壓，骨質(zhì)疏松，胃和十二指腸潰瘍出血，水鈉潴留等

禁忌:腎上腺皮質(zhì)功能亢進、肝功能不全、高血壓病、糖尿病、潰瘍病、精神病、骨質(zhì)疏松癥、嚴重感染、孕婦應(yīng)禁用潑尼松龍。潑尼松龍不良反應(yīng):主要是可引起高血壓，骨質(zhì)疏松，胃和十二指111潑尼松龍注意:

潑尼松龍為不溶于水的晶體，其注射用制劑為混懸液，在神經(jīng)周圍注射時應(yīng)慎重，因為不論是注射潑尼松龍的原藥液(25mg／m1)還是稀釋液(5mg／m1)，一旦注入神經(jīng)內(nèi)膜下，立即聚積成塊狀晶體，4～6周后注射部位還可見其結(jié)晶體與組織緊密粘連，同時，神經(jīng)結(jié)構(gòu)也發(fā)生病變，輕者髓鞘松散脫落，重者軸突變性，發(fā)生華勒樣病變。因此，在神經(jīng)周圍應(yīng)盡量避免使用潑尼松龍。潑尼松龍注意:潑尼松龍為不溶于水的晶體，其注射用制劑為混懸112地塞米松

地塞米松(dexamethasone)為糖皮質(zhì)激素的長效制劑，肌注后8小時達血漿高峰濃度，作用時間為3天。適應(yīng)癥:地塞米松主要用于炎癥性疼痛，如各種關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥；免疫性疼痛，如各種結(jié)締組織炎，筋膜炎以及創(chuàng)傷性疼痛，如創(chuàng)傷、扭傷、勞損等。

地塞米松地塞米松(dexamethasone)為糖皮質(zhì)激113地塞米松用法:

地塞米松可局部注射，亦可經(jīng)關(guān)節(jié)腔，硬膜外腔，骶管腔給藥，每次2～5mg，2—3日一次。不良反應(yīng):

較多，長期或大量使用可引起肥胖，高血壓，胃和十二指腸潰瘍(甚至出血和穿孔)，骨質(zhì)疏松，水鈉潴留以及精神異常等。禁忌:腎上腺皮質(zhì)功能亢進、潰瘍病、糖尿病、高血壓病、骨質(zhì)疏松癥、精神病、嚴重感染、孕婦應(yīng)禁用地塞米松。地塞米松用法:地塞米松可局部注射，亦可經(jīng)關(guān)節(jié)腔，硬膜外腔，114利美沙松

利美沙松(Umethason)系地塞米松棕櫚酸酯的脂質(zhì)體制劑，為地塞米松的緩釋制劑。利美沙松在體內(nèi)經(jīng)酯酶的作用，緩慢地水解生成具有活性的代謝產(chǎn)物地塞米松，從而發(fā)揮持久的抗炎作用和免疫抑制作用。利美沙松利美沙松(Umethason)系地塞米松棕櫚酸酯的115利美沙松特點:

用量小，療效強而持久，副作用少。利美沙松進人體內(nèi)后6小時起效，作用持續(xù)時間長達2周。靶器官定向性強，具有炎性組織的趨向性，藥物在炎癥部位的濃度明顯高于非炎癥部位，因此，抗炎作用強，其抗炎作用是地塞米松的2—5倍。利美沙松特點:116利美沙松適應(yīng)癥:

利美沙松主要用于慢性疼痛性疾病的治療，如慢性腰腿痛、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。用法:

可局部、靜脈、關(guān)節(jié)腔或硬膜外腔注射給藥，成人劑量為每次lml利美沙松(含地塞米松2．5mg)，每2周一次。利美沙松在消腫、止痛和增加關(guān)節(jié)活動度方面，療效均明顯優(yōu)于曲安奈德。不良反應(yīng)和禁忌證:

同地塞米松。

利美沙松適應(yīng)癥:利美沙松主要用于慢性疼痛性疾病的治療，如慢117曲安奈德

曲安奈德(triamcinoloneacetonide)又名曲安縮松、去炎舒松、康寧克通—A，為超長效的糖皮質(zhì)激素。特點:藥理作用強，效力比可的松強20～30倍，抗過敏和抗炎作用強而持久，肌注后數(shù)小時內(nèi)起效，經(jīng)1—2日達最大效應(yīng)，作用可維持2～3周，是目前藥效最長的糖皮質(zhì)激素。曲安奈德曲安奈德(triamcinoloneaceto118曲安奈德適應(yīng)癥:曲安奈德主要用于慢性、頑固性疼痛的治療，如慢性腰腿痛、風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、腱鞘炎等。用法:每次用量為20～40mg，可局部、關(guān)節(jié)腔、硬膜外腔、骶管腔注射給藥，每2～3周注射一次。曲安奈德適應(yīng)癥:曲安奈德主要用于慢性、頑固性疼痛的治療，如慢119曲安奈德不良反應(yīng):曲安奈德除可出現(xiàn)與地塞米松一樣的不良反應(yīng)外，部分病人還可出現(xiàn)全身蕁麻疹、支氣管痙攣、月經(jīng)紊亂、視力障礙等。禁忌:孕婦不宜久用。病毒性、結(jié)核性或化膿性眼病患者應(yīng)禁用。注意:曲安奈德不能用于靜脈注射。曲安奈德不良反應(yīng):曲安奈德除可出現(xiàn)與地塞米松一樣的不良反應(yīng)120第六節(jié)其它藥物曲馬多、氯胺酮、可樂定、阿米替林以及B族維生素中的B1和B12。第六節(jié)其它藥物曲馬多、氯胺酮、可樂定、阿米替林以及B族維121曲馬多曲馬多(tramad01)為人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用機制與阿片類藥不完全相同，故列為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。特點:曲馬多具有獨特的雙重鎮(zhèn)痛機制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)。弱阿片機制是指曲馬多為阿片受體的完全激動劑，但親和力低，其對u受體的親和力僅為嗎啡的1／6000。曲馬多的非阿片機制則是指其具有通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素和5—羥色胺)的釋放和吸收，從而增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用。曲馬多曲馬多(tramad01)為人工合成的非阿片類122曲馬多作用:曲馬多的鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1／10，但鎮(zhèn)痛作用時間長，其特點是治療量不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，也無致平滑肌痙攣作用，不會引起便秘及排尿困難。曲馬多起效迅速，口服20～30分鐘起效，30～45分鐘達峰值，作用時間為4～5小時。曲馬多作用:曲馬多的鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1123曲馬多

適應(yīng)癥:

曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛.曲馬多對呼吸抑制作用弱，尤適用于老年人和嬰幼兒的鎮(zhèn)痛。此外，曲馬多也可以作為癌痛三階梯治療方案的選用藥物。劑型:

膠囊、針劑、滴劑、栓劑以及緩釋片劑。用法:

成人用量為每次50～100mg，每天2次或3次，一日用量不應(yīng)超過400mg。曲馬多適應(yīng)癥:曲馬多主要用于中等程度的各種急性疼124曲馬多不良反應(yīng):消化道不適、眩暈、疲倦。曲馬多與作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物(鎮(zhèn)靜藥，催眠藥)合用，有增效作用。禁忌:

對酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥物所引起的急性藥物中毒者，禁用曲馬多。注意:肝腎功能不全、心臟病患者、孕婦、哺乳婦女應(yīng)慎用。曲馬多和芬太尼一樣，潛在一定程度的耐藥性和成癮性，長期使用時應(yīng)注意。如果出現(xiàn)呼吸抑制，可用納洛酮拮抗。曲馬多不良反應(yīng):消化道不適、眩暈、疲倦。125氯胺酮氯胺酮(ketamine)又名凱他敏，為苯環(huán)己哌啶的衍生物，系非麻醉性鎮(zhèn)痛類的靜脈全身麻醉藥。近年來，小劑量氯胺酮用于疼痛性疾病的治療，尤其是通過椎管內(nèi)給藥用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及癌性疼痛的止痛，有一定的療效。氯胺酮氯胺酮(ketamine)又名凱他敏，為苯環(huán)己126氯胺酮椎管內(nèi)氯胺酮鎮(zhèn)痛作用機制:目前認為是氯胺酮阻斷了脊髓內(nèi)N—甲基—D—門冬氨酸(NMDA)受體，從而阻斷了傷害性信息的傳遞，削弱了機體對疼痛刺激的反應(yīng)。此外，氯胺酮也可競爭性地與阿片受體相結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。氯胺酮椎管內(nèi)氯胺酮鎮(zhèn)痛作用機制:目前認為是氯胺酮阻斷127氯胺酮用法:小劑量氯胺酮用于疼痛治療時主要是經(jīng)硬膜外腔給藥，用量為0．5mg／kg，一般不超過1．0mg／kg，否則會出現(xiàn)全身麻醉現(xiàn)象。椎管內(nèi)氯胺酮還可增強椎管內(nèi)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，減少嗎啡的用量。氯胺酮用法:128氯胺酮與靜脈給藥一樣，椎管內(nèi)氯胺酮也有一定的不良反應(yīng)，但不會引起循環(huán)系統(tǒng)的過度興奮，不會抑制呼吸功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用較小。禁忌:高血壓、顱內(nèi)高壓、嚴重心功能不全患者禁用氯胺酮。氯胺酮與靜脈給藥一樣，椎管內(nèi)氯胺酮也有一定的不良反應(yīng)129可樂定可樂定(clonidine)又名可樂寧、氯壓定，為ɑ2腎上腺受體激動劑。可樂定為中樞性抗高血壓藥，近年來研究發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和減少麻醉藥物用量等作用，目前已廣泛應(yīng)用于疼痛治療和臨床麻醉?？蓸范蓸范?clonidine)又名可樂寧、氯壓定130可樂定可樂定的鎮(zhèn)痛作用機制:抑制脊髓后角水平傷害性刺激的傳導(dǎo)，明顯減弱傷害性神經(jīng)元的放電，從而產(chǎn)生長時間的強效鎮(zhèn)痛作用。作用:可樂定口服后30分鐘起效，2～4小時作用達高峰，持續(xù)時間為6～8小時。可樂定可樂定的鎮(zhèn)痛作用機制:抑制脊髓后角水平傷害性刺131可樂定適應(yīng)癥:可樂定主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛的治療，給藥途徑為神經(jīng)鞘內(nèi)或椎管內(nèi)給藥。用法:神經(jīng)鞘內(nèi)最小有效量為2ug／kg，椎管內(nèi)常用劑量為6—15ug／kg。椎管內(nèi)應(yīng)用可樂定產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用與椎管內(nèi)應(yīng)用局麻藥的鎮(zhèn)痛作用不同，可樂定不影響運動或本體感覺功能，無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥。此外，可樂定椎管內(nèi)給藥可增強椎管內(nèi)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，對阿片類藥物耐受的患者也同樣有效?？蓸范ㄟm應(yīng)癥:可樂定主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛的治132可樂定不良反應(yīng):可樂定椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)主要是低血壓和心動過緩，但只要用量合適，內(nèi)穩(wěn)態(tài)良好，嚴重的低血壓和心動過緩是可以避免的。禁忌:治療前血容量不足、心動過緩、竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常、有潛在心率緩慢和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的病人，禁忌使用可樂定。晚期癌痛伴有惡液質(zhì)的患者，應(yīng)慎用?？蓸范ú涣挤磻?yīng):可樂定椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)主要是133阿米替林阿米替林(amitriptyline)為三環(huán)類抗抑郁藥，通過減少去甲腎上腺素(NE)和5—羥色胺(5—HT)的重吸收，阻斷乙酰膽堿毒蕈受體和組胺受體，達到鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮等作用。阿米替林鎮(zhèn)痛作用機制：通過阻滯NE和5—HT的再攝取，影響由內(nèi)啡肽介導(dǎo)的疼痛調(diào)節(jié)通路，從而達