9

創(chuàng)

傷9.1

脊柱損傷9.2

骨折9.3

關(guān)節(jié)脫位9.4

軟組織損傷19創(chuàng)傷9.1脊柱損傷1

通過(guò)本章內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使學(xué)員熟悉脊柱損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，掌握脊柱損傷的處理和搬運(yùn)注意事項(xiàng)；熟悉骨折的類型和臨床表現(xiàn)，掌握常見(jiàn)骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理原則，熟悉骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)；掌握關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)；熟悉急、慢性軟組織損傷的特點(diǎn)，掌握開(kāi)放性軟組織損傷的急救方法。2通過(guò)本章內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使學(xué)員熟悉脊柱損傷的臨床表9.1脊柱損傷9.1.1脊柱損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)脊柱相當(dāng)堅(jiān)韌，周?chē)写罅寇浗M織，除了一些骨質(zhì)疏松的老年人，一般人在正常的日常生活中并不容易受傷。脊柱損傷多見(jiàn)于嚴(yán)重事故，可發(fā)生閉合性脊椎壓縮性骨折、椎骨骨折和椎骨脫位、脊髓損傷等，傷情常較嚴(yán)重、復(fù)雜，甚至發(fā)生不同部位的截癱。脊椎管內(nèi)有脊髓，如有損傷常引起截癱。如果損傷部位位于腰椎，就有可能下肢截癱；如果位于頸椎，就有可能頸部以下截癱，高位頸髓的損傷甚至可導(dǎo)致傷者立即死亡。39.1脊柱損傷9.1.1脊柱損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)39.1.1.1臨床表現(xiàn)（1）有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部。（2）胸、腰椎損傷時(shí)，傷者往往會(huì)覺(jué)得腰背部疼痛，肌肉痙攣，不能直立，翻身困難，感覺(jué)腰部軟弱無(wú)力；頸椎損傷時(shí)，傷者自覺(jué)頭、頸部疼痛，不能活動(dòng)，常用兩手扶住頭部。（3）如無(wú)其他損傷，傷者的意識(shí)大多是清醒的，但是如果有脊髓損傷，其損傷部位平面以下相對(duì)應(yīng)的肢體、軀干會(huì)覺(jué)得無(wú)力、感覺(jué)喪失或有放射樣的疼痛，甚至出現(xiàn)大小便異常。救助人員檢查傷者時(shí)，可發(fā)現(xiàn)他（她）不能感覺(jué)到疼痛、不能感覺(jué)到溫度的變化，或肢體不能運(yùn)動(dòng)，而且傷者脊柱骨折處腫脹，脊柱向后凸出，并有觸痛。頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙。49.1.1.1臨床表現(xiàn)49.1.1.2診斷要點(diǎn)脊柱損傷常是嚴(yán)重復(fù)合傷的一部分，檢查前首先要詳細(xì)詢問(wèn)受傷史、受傷原因、現(xiàn)場(chǎng)情況、當(dāng)時(shí)姿勢(shì)、直接受到暴力的部位、傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等。根據(jù)病史提供的線索，考慮直接暴力和傳導(dǎo)暴力可能損傷的部位，有目的地進(jìn)行檢查。檢查脊柱時(shí)用手指從上到下逐個(gè)按壓棘突，可發(fā)現(xiàn)位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛。胸腰段損傷時(shí)常有后突畸形。頸椎損傷時(shí)腫脹和后突畸形并不明顯，但有明顯壓痛。通過(guò)詢問(wèn)病人與檢查，下述6項(xiàng)中的前4項(xiàng)如有一項(xiàng)符合，再加上第（5）、（6）項(xiàng)即考慮有脊柱骨折的可能性，即應(yīng)按照脊柱骨折要求進(jìn)行急救。（1）從高空摔下，臀或四肢先著地。（2）重物從高空直接砸壓在頭或肩部。（3）暴力直接沖擊在脊柱上。（4）正處于彎腰弓背時(shí)受到擠壓力。（5）腰背部的脊椎有壓痛、腫脹，或有隆起、畸形。（6）雙下肢麻木，活動(dòng)無(wú)力或不能活動(dòng)。59.1.1.2診斷要點(diǎn)59.1.2脊柱損傷的并發(fā)癥防治良好的護(hù)理及早期物理治療對(duì)預(yù)防脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。1.截癱脊柱骨折脫位的話會(huì)壓迫脊髓造成截癱，甚至呼吸心跳停止（頸椎骨折），因此一定要掌握脊椎損傷病人的正確搬運(yùn)（轉(zhuǎn)運(yùn)）。2.褥瘡這是由于局部長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致該處血液循環(huán)障礙而造成。（1）床褥平軟，及時(shí)處理大小便，避免尿糞污染；定期擦澡、洗腳，保持皮膚清潔、干燥。（2）每2h翻身一次，夜間為讓病人休息好可適當(dāng)減少次數(shù)。（3）對(duì)骨隆突部位用軟墊或氣墊墊好，每日用25％～50％酒精擦洗。（4）若已發(fā)生淺褥瘡可用撲粉撒布傷口，對(duì)深褥瘡要及時(shí)剪去壞死組織，并換藥。3.泌尿系統(tǒng)感染脊髓損傷患者由于留置的尿管長(zhǎng)期在體內(nèi)刺激，導(dǎo)致膀胱防御機(jī)制減退，其感染率相當(dāng)高。傷后即行導(dǎo)尿、定期沖洗膀胱及更換尿管，及早訓(xùn)練反射膀胱或自動(dòng)膀胱的形成。并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。4.關(guān)節(jié)僵硬和畸形傷后立即開(kāi)始肢體被動(dòng)活動(dòng)，以刺激血液循環(huán)。69.1.2脊柱損傷的并發(fā)癥防治65.呼吸道感染傷后立即開(kāi)始并持續(xù)進(jìn)行物理治療，以預(yù)防肺不張及肺部感染。用藥物興奮呼吸中樞。支持呼吸肌活動(dòng)，機(jī)械性擴(kuò)張肺泡以預(yù)防肺不張。做霧化吸入以利排痰。經(jīng)常注意翻身，鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，按腹咳嗽，輔助排出分泌物。6.植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（體溫失調(diào)）采取物理降溫如冰袋敷、酒精擦??；調(diào)節(jié)室溫；使用抗生素輸液等。7.便秘作腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸內(nèi)容物移動(dòng)。2～3天未排便可灌腸或用開(kāi)塞露。6～7天以上未排便者，大便很干結(jié)，需用手指挖出。8.應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生于創(chuàng)傷較大的患者，由于刺激大，可能會(huì)使植物神經(jīng)功能改變，消化功能紊亂，而發(fā)生胃及十二指腸應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。9.下肢靜脈血栓形成患者創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流緩慢，長(zhǎng)期臥床極易造成下肢靜脈血栓。盡快開(kāi)始站立訓(xùn)練，下肢應(yīng)穿彈性長(zhǎng)襪，在不站立時(shí)應(yīng)抬高患肢并按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。75.呼吸道感染79.1.3脊柱損傷的處理和搬運(yùn)注意事項(xiàng)對(duì)于懷疑有脊椎損傷的病人，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要注意體位，應(yīng)保持脊柱平直，不能讓病人站立和坐起，以免引起或加重脊髓損傷。搬動(dòng)病人之前，先準(zhǔn)備好硬板擔(dān)架（如床板或門(mén)板等），置于病人身旁，且不能覆蓋棉被、海綿等柔軟物品，由三人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，具體做法是（圖9-1）：三人都蹲在傷者的一側(cè)，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，協(xié)同動(dòng)作，輕輕將病人仰臥位放在硬板擔(dān)架上，腰部用衣褥墊起。整個(gè)過(guò)程動(dòng)作要協(xié)調(diào)統(tǒng)一、輕柔穩(wěn)妥，保證傷者軀體平起平落，防止軀干扭轉(zhuǎn)。然后，在傷者的身體兩側(cè)墊以砂袋，將病人用寬布帶固定在木板上，以防搬運(yùn)途中因顛簸而導(dǎo)致肢體擺動(dòng)，從而加重脊髓的損傷。要保持脊椎伸直,嚴(yán)禁屈曲，更不能一人抬上身，一人抬下肢（圖9-2）。圖9-1脊椎損傷病人的轉(zhuǎn)運(yùn)圖9-2脊椎損傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)的錯(cuò)誤方法89.1.3脊柱損傷的處理和搬運(yùn)注意事項(xiàng)圖9-1脊椎損傷病人的（1）如傷者被壓住時(shí)，不要硬拉暴露在外面的肢體，以防加重血管、脊髓、骨折的損傷。立即將壓在傷者身上的東西搬掉。（2）身體創(chuàng)口部分進(jìn)行沖洗、止血、包扎。（3）頸椎骨折要用衣物、枕頭擠在頭頸兩側(cè)，使其固定。（4）如為胸腰椎骨折，應(yīng)使傷者平臥在硬板床上，身體兩側(cè)用枕頭、磚頭、衣物塞緊，腰部用衣褥墊起，固定脊柱為正直位。（5）骨盆骨折病人的轉(zhuǎn)運(yùn)要用多頭帶或繃帶包扎盆部，臀部?jī)膳詰?yīng)墊以軟墊或衣服，然后用布帶將身體捆在擔(dān)架上，避免振動(dòng)，以減少疼痛。（6）對(duì)于高位截癱者，必要時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行氣管切開(kāi)。同時(shí)，脊髓損傷的傷者對(duì)溫度的感知和調(diào)節(jié)能力較差，所以冬季要注意保暖，用熱水袋時(shí)要用厚布包好，防止?fàn)C傷皮膚；夏天要注意降溫，以防止發(fā)生中暑，降溫的冰袋也應(yīng)包好。9（1）如傷者被壓住時(shí)，不要硬拉暴露在外面的肢體，以防加重血管9.2骨折骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折。一旦發(fā)生骨折，在骨折部位可產(chǎn)生疼痛、腫脹和淤斑。腫脹是由于骨折后出血與軟組織的損傷性水腫所引起，如血液滲到皮下，則形成淤斑，患肢部分或全部失去功能。骨折嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生畸形，如縮短、旋轉(zhuǎn)、成角等。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)在不應(yīng)該活動(dòng)處可產(chǎn)生活動(dòng)（即假關(guān)節(jié)），移動(dòng)患肢偶爾也可聽(tīng)到骨斷端相互摩擦的聲音（即骨擦音）。在骨折的同時(shí)可能伴有血管和神經(jīng)的損傷，使肢體遠(yuǎn)端產(chǎn)生缺血或感覺(jué)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙的現(xiàn)象。如肱骨髁上骨折造成骨折斷端壓迫肱動(dòng)脈出現(xiàn)前臂缺血，患肢疼痛，末梢溫度降低，顏色蒼白，脈搏減弱或消失。若骨折端壓迫正中神經(jīng)，可出現(xiàn)患肢正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。如為開(kāi)放性骨折，骨折斷端和皮膚或膈膜的傷口相通，骨折處出血可從傷口流出。骨折后可因劇烈疼痛、出血過(guò)多或并發(fā)頭、胸、腹部臟器損傷而產(chǎn)生休克。顱骨骨折亦可引起腦震蕩、腦挫裂傷。肋骨骨折可刺破肺部產(chǎn)生血胸、氣胸和咯血。在下肋部骨折時(shí)，可產(chǎn)生肝、脾、腸曲的破裂，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。骨盆骨折可并發(fā)膀胱尿道和盆腔的損傷，如血尿、排尿困難等。109.2骨折骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折。一旦發(fā)生骨折，在骨折9.2.1骨折的類型和臨床表現(xiàn)9.2.1.1骨折的類型根據(jù)骨折處是否與外界相通分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折。根據(jù)骨折的形態(tài)和程度分為不完全骨折和完全骨折。根據(jù)復(fù)位后是否容易發(fā)生再移位分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折。分類的意義在于指導(dǎo)治療，如開(kāi)放性骨折需及時(shí)處理，爭(zhēng)取創(chuàng)口迅速愈合，使其變?yōu)殚]合性骨折。119.2.1骨折的類型和臨床表現(xiàn)119.2.1.2骨折的臨床表現(xiàn)（1）局部疼痛和壓痛這是骨折最常見(jiàn)的癥狀，骨折處有局部疼痛和壓痛，移動(dòng)傷肢時(shí)疼痛加劇。（2）局部腫脹與淤斑這是由于軟組織挫傷，骨折端及周?chē)浗M織血管破裂出血所致。（3）功能障礙：因肢體內(nèi)部支架的斷裂及疼痛引起肌肉反射性痙攣，使受傷肢體部分或完全喪失其活動(dòng)功能。如上肢骨折不能舉臂，下肢骨折不能站立和行走。（4）畸形、異?；顒?dòng)及骨擦音或骨擦感這是骨折的三種專有體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一就可確診。骨折后其斷端可發(fā)生重疊、成角、旋轉(zhuǎn)、側(cè)移或分離等畸形，并可出現(xiàn)異常活動(dòng)。骨折斷端互相摩擦可聽(tīng)到骨擦音或有骨擦感，這些都是骨折的特征，但不應(yīng)故意搖動(dòng)傷處去找尋這些特征，以免加重傷員的痛苦，并造成更多的軟組織損傷和骨折移位。（5）休克多見(jiàn)于股骨干、骨盆、脊椎及顱骨等重大的骨折及多發(fā)性骨折的傷員，且常伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷和較廣泛的內(nèi)出血，以及內(nèi)臟破裂或顱腦損傷等。根據(jù)外傷史，有上述癥狀和體征如腫痛、壓痛、畸形、異?；顒?dòng)及骨擦音或骨擦感等（X線攝片可見(jiàn)骨折），即可診斷骨折。129.2.1.2骨折的臨床表現(xiàn)129.2.2常見(jiàn)骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理原則骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理不是復(fù)位，而是固定斷端，避免組織再損傷和再污染，并創(chuàng)造運(yùn)送條件。凡有骨折可疑的病人，均應(yīng)按骨折處理，首先搶救生命，抗休克。對(duì)開(kāi)放性骨折要進(jìn)行創(chuàng)口包扎，最后進(jìn)行妥善固定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至正規(guī)醫(yī)院治療。9.2.2.1骨折臨時(shí)固定的原則（1）就地固定，不要隨意移動(dòng)傷員和傷肢，防止增加傷員的再損傷和痛苦。固定物可選用木條、竹片及書(shū)本、雜志或硬紙盒等。如不能就地取材，上肢骨折可用三角巾或繃帶懸吊和固定在胸前。下肢骨折可與健肢捆在一起作臨時(shí)固定，如圖9-3所示。圖9-3下肢骨折與健肢捆在一起作臨時(shí)固定139.2.2常見(jiàn)骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理原則圖9-3下肢骨折與健肢捆在一（2）對(duì)骨折伴有傷口或出血者，應(yīng)首先作局部止血包扎，然后再固定骨折。（3）對(duì)骨折斷端穿出皮膚外者，禁止將其納回傷口內(nèi)，以免引起嚴(yán)重深部感染和血管、神經(jīng)損傷，局部可用消毒敷料或干凈布料覆蓋包扎后再固定。（4）固定用的夾板，其長(zhǎng)度和寬度最好能與傷肢相稱，長(zhǎng)度必須能包括上下兩關(guān)節(jié)。如用木夾板作固定，夾板不能直接與皮膚接觸，要在皮膚和夾板之間，尤其在夾板兩端、骨突起和空隙部位用棉花或衣物等墊好，防止皮膚受壓與組織壞死。（5）四肢骨折固定時(shí)，要露出手指、足趾，以便觀察四肢末梢血液循環(huán)情況。如發(fā)現(xiàn)指、趾蒼白、發(fā)涼、麻木、疼痛、浮腫和青紫色等癥狀時(shí)，則應(yīng)松開(kāi)重新固定。（6）固定時(shí)松緊要適當(dāng)，不應(yīng)過(guò)松或過(guò)緊。過(guò)松則骨折固定不良，過(guò)緊則妨礙血液循環(huán)，引起肢體腫脹或產(chǎn)生壓迫性潰瘍，甚至發(fā)生缺血性肌攣縮或肢體壞疽等不良后果。14（2）對(duì)骨折伴有傷口或出血者，應(yīng)首先作局部止血包扎，然后再固9.2.2.2常見(jiàn)骨折的臨時(shí)固定方法1.指骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：多因直接暴力所致。診斷不難。近節(jié)指骨骨折，骨折處向掌側(cè)成角。中節(jié)指骨骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折處向掌側(cè)成角或向背側(cè)成角。末節(jié)指骨骨折常為粉碎性，多無(wú)明顯移位。（2）固定：用一與手指等寬的由指尖至手腕為長(zhǎng)度的小夾板放于掌側(cè)，用繃帶由指纏至手腕作固定。2.掌骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：可為直接或間接暴力所致。拇指掌骨基底骨折，骨折部位形成向橈側(cè)背側(cè)成角畸形，拇指內(nèi)收、外展和對(duì)掌活動(dòng)受限制，局部疼痛較劇烈，壓痛明顯；掌骨干骨折，可單根或多發(fā)，骨折向背側(cè)成角；掌骨頸骨折，骨折端向背側(cè)成角，可表現(xiàn)為患處腫、痛、有骨擦音，指伸、屈功能障礙，但無(wú)彈性固定。（2）固定：用一長(zhǎng)度為由指至前臂中部，寬度相當(dāng)于手掌的夾板置于掌側(cè)，用繃帶固定，將肘關(guān)節(jié)屈曲，再用三角布或繃帶懸吊于胸前。159.2.2.2常見(jiàn)骨折的臨時(shí)固定方法153.前臂骨折（1）臨床表現(xiàn)：指尺骨或橈骨骨折，或兩者同時(shí)骨折。由打擊、碰撞等直接暴力作用在前臂上，或跌倒、手著地暴力間接作用在前臂上所致。外傷后前臂腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，可出現(xiàn)成角畸形。前臂局部有壓痛，骨折有移位時(shí)，可觸及骨折端，并可感知骨擦音和骨折處的異?；顒?dòng)。（2）固定：夾板由肘到指，長(zhǎng)、寬與前臂相稱，掌心內(nèi)放一團(tuán)棉花讓病人握住，夾板放于掌側(cè)固定，如有兩塊夾板，可于掌、背兩側(cè)各放一塊固定，再用三角巾將肘關(guān)節(jié)屈曲吊起，見(jiàn)圖9-4。圖9-4前臂骨折夾板固定163.前臂骨折圖9-4前臂骨折夾板固定164.上臂骨折（1）臨床表現(xiàn)：即肱骨干骨折，多由直接暴力所致，引起肱骨上中1/3骨折；肱骨中下1/3骨折多由間接暴力（跌倒、手著地）所致?？捎芯植磕[脹、壓痛、畸形、反?；顒?dòng)及骨擦音等癥狀，合并橈神經(jīng)（橈神經(jīng)負(fù)責(zé)支配整個(gè)上肢的伸肌功能）損傷時(shí)，有垂腕、各指掌關(guān)節(jié)不能伸直、拇指不能外展以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺(jué)麻木區(qū)。（2）固定：于上臂外側(cè)用長(zhǎng)、寬相當(dāng)?shù)膴A板置于骨折處固定。放夾板時(shí)，先放后側(cè)的，再放前側(cè)的，最后放內(nèi)、外側(cè)的，然后用四條繃帶或2～3條三角巾固定。由于橈神經(jīng)緊貼肱骨干，固定時(shí)骨折部位要加厚墊保護(hù)以防止橈神經(jīng)損傷。再用三角巾將前臂吊于胸前，最后用三角巾將上臂固定于胸廓上。如果現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有夾板等固定物，可用三角巾將上臂固定在身體上，方法是，將三角巾疊成寬帶后通過(guò)上臂骨折部位繞過(guò)胸前和胸后在對(duì)側(cè)打結(jié)固定，同樣上臂也要懸吊在胸前。上臂骨折夾板固定如圖9-5所示。圖9-5上臂骨折夾板固定174.上臂骨折圖9-5上臂骨折夾板固定175小腿骨折（1）臨床表現(xiàn)：即脛腓骨干骨折，可由重物直接撞擊或車(chē)輪輾軋等直接暴力引起，或因由高處跌下，強(qiáng)烈扭轉(zhuǎn)或滑倒等間接暴力引起。由于脛骨就在皮下，容易引起開(kāi)放性骨折，局部疼痛、腫脹和畸形顯著，可出現(xiàn)明顯的成角和重疊移位。除診斷骨折外，應(yīng)注意有無(wú)腓總神經(jīng)損傷，足背動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加。這些并發(fā)癥的危害往往勝過(guò)骨折本身，應(yīng)及時(shí)作出診斷，及時(shí)處理。（2）固定：小腿骨折固定時(shí)切忌固定過(guò)緊，同時(shí)在骨折部位要加厚墊保護(hù)。用夾板固定時(shí)，最好用五塊夾板；如果只有兩塊夾板則分別放在傷腿的內(nèi)側(cè)和外側(cè)；如只有一塊夾板，就放在傷腿外側(cè)或后側(cè)，再用繃帶或三角巾分別固定膝上部、膝下部、骨折上、骨折下及踝關(guān)節(jié)處。要保持足尖垂直，呈“8”字形固定。如果沒(méi)有夾板，可將兩條腿固定在一起，方法是：用三角巾或腰帶、布帶等將雙腿固定在一起，注意兩膝、兩踝及兩腿間隙之間墊好襯墊。小腿骨折夾板固定如圖9-6所示。脛腓骨骨折，易發(fā)生延遲愈合或不愈合，尤其不穩(wěn)定性骨折極易移位，局部外固定往往失敗。固定不理想，因力線改變，會(huì)引起行走疼痛及并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故應(yīng)到醫(yī)院找骨科大夫及時(shí)診治。圖9-6小腿骨折夾板固定185小腿骨折圖9-6小腿骨折夾板固定186.大腿骨折（1）臨床表現(xiàn)：即股骨頸骨折和股骨干骨折。股骨頸骨折常見(jiàn)于老年人，也可見(jiàn)于中年人或兒童。主要是絆跌時(shí)，扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，引起斷裂。傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患髖有壓痛，下肢不能活動(dòng)，檢查發(fā)現(xiàn)患肢縮短。股骨干骨折可由直接暴力，如重物輾軋、火器傷等引起，也可由間接暴力如從高處跌下、機(jī)器絞傷等引起；縮短、畸形和肢體異常扭曲，髖、膝不能活動(dòng)，并有劇烈疼痛即可診斷；股骨干下1/3骨折，應(yīng)捫摸足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。（2）固定：用一塊長(zhǎng)夾板從傷側(cè)腋窩下到腳后跟，一塊短夾板從大腿根內(nèi)側(cè)下到腳后跟，用繃帶或三角巾固定，固定時(shí)在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨突出部位放上棉墊保護(hù)，空隙的地方要用柔軟物品填充，足與小腿固定成直角。同時(shí)將另一條腿與傷肢并攏，再用七條寬帶固定，固定時(shí)先從骨折上下兩端開(kāi)始，然后固定膝、踝、腋下和腰部。足尖保持垂直位置固定。如果沒(méi)有夾板也可用三角巾或腰帶、布帶等將雙腿固定在一起，注意兩膝、兩踝及兩腿間隙之間墊好襯墊。大腿骨折夾板固定見(jiàn)圖9-7。圖9-7大腿骨折夾板固定196.大腿骨折圖9-7大腿骨折夾板固定19下肢骨折，如無(wú)固定材料時(shí)，臨時(shí)可用健側(cè)肢體固定。其方法是：于兩腿之間塞入棉花或枕頭、衣服等物后，用三角巾或繃帶將兩下肢纏在一起固定，見(jiàn)圖9-8。圖9-8下肢骨折可用健側(cè)肢體固定20下肢骨折，如無(wú)固定材料時(shí)，臨時(shí)可用健側(cè)肢體固定。其方法是：于7.鎖骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：鎖骨骨折多發(fā)于中1/3處，多由間接暴力引起，成人多為短斜形骨折，兒童可為青枝骨折，直接暴力可引起粉碎性骨折，但少見(jiàn)；鎖骨全長(zhǎng)位于皮下，骨折后局部有腫脹和壓痛，捫診可摸到移位的骨折端；患肩下沉，并向前、內(nèi)傾斜；病人常用健手掌托住患肢肘部，同時(shí)頭部向患側(cè)偏斜，幼兒如果不愿活動(dòng)上肢，且于穿衣伸手入袖時(shí)有啼哭等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能。（2）固定：應(yīng)盡量減少對(duì)骨折部位的刺激，以免損傷鎖骨下血管，用三角巾懸吊前臂，另用一三角巾將患肢上臂固定在胸廓上;亦可在兩側(cè)腋下放置棉花后，用橫“8”字繃帶粘貼膠布固定（圖9-9）：用寬繃帶從患肩前部經(jīng)上背部及對(duì)側(cè)腋下，繞過(guò)健側(cè)肩部，從背后返回患側(cè)腋下，再繞過(guò)患側(cè)肩前部，如此反復(fù)5～7層，然后用寬10cm的長(zhǎng)條膠布，按上述途徑拉緊粘貼，加強(qiáng)固定。圖9-9鎖骨骨折橫“8”字繃帶粘貼膠布固定217.鎖骨骨折圖9-9鎖骨骨折橫“8”字繃帶粘貼膠布固定218.肋骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：肋骨骨折多發(fā)生于第四至第七肋骨，其他肋骨不易發(fā)生骨折。一種情況為直接暴力撞擊胸部，使受力處的肋骨向內(nèi)彎曲而折斷，骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破胸膜、肺、肋間血管而產(chǎn)生氣胸或血胸等并發(fā)癥。另一種情況為胸部受擠壓等間接暴力，可使肋骨向外過(guò)度彎曲而折斷。受傷部位疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加??；局部腫脹，有壓痛，有時(shí)可摸到骨折斷端及有骨擦感；用手前后擠壓胸部，可引起骨折處疼痛；有多根、多處肋骨骨折者，可見(jiàn)該處胸壁扁平，并有反常呼吸。（2）固定：先用棉花墊住患側(cè)胸部，囑病員盡量呼氣后屏氣，用繃帶將胸部由下而上包纏固定。也可應(yīng)用胸壁膠布固定：傷員端坐或側(cè)臥，顯露胸壁，剃毛，在貼膠布的皮膚上涂安息香酸酊，以減少膠布對(duì)皮膚的刺激和增加膠布黏性。準(zhǔn)備膠布3～4條，每條寬約7～8cm，長(zhǎng)約為傷員胸廓周徑的2/3。囑病員做最大呼氣后屏氣，由肋緣開(kāi)始用一條膠布從傷員健側(cè)的肩胛骨線貼起，由后向前，邊拉緊邊粘貼至健側(cè)鎖骨中線為止。再按同法自下而上粘貼其余膠布至腋下。上、下膠布重疊2～3cm，固定期為2～3周，見(jiàn)圖9-10。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員時(shí)才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，如應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。圖9-10肋骨骨折膠布固定法228.肋骨骨折圖9-10肋骨骨折膠布固定法229.2.3骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)骨折病人的現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)送首先應(yīng)查清是否合并其他的損傷，未做固定者嚴(yán)禁運(yùn)送。運(yùn)送時(shí)以臥位為宜，盡量避免振動(dòng)，以免引起疼痛?；杳圆∪祟^應(yīng)偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。對(duì)于懷疑有脊椎損傷的病人，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要注意體位，應(yīng)保持脊柱平直，不能讓病人站立和坐起，以免引起或加重脊髓損傷。搬動(dòng)病人之前，先準(zhǔn)備好硬板擔(dān)架（如床板或門(mén)板等），置于病人身旁，由3～4人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，輕輕將病人平放在木板上仰臥，用寬布帶固定在木板上，要保持脊椎伸直,嚴(yán)禁屈曲（圖9-1）。更不能一人抬上身，一人抬下肢（圖9-2）。對(duì)疑有頸椎損傷的病人，搬運(yùn)時(shí)要使頭部固定于中立位，不屈不伸，頸部?jī)膳詨|以砂袋或卷疊的衣服，防止頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。運(yùn)送時(shí)要輕輕牽引頭部，保持住與軀干縱軸方向的牽引。如搬運(yùn)不當(dāng)，有引起脊髓壓迫的危險(xiǎn)，會(huì)立即發(fā)生四肢與軀干的高位截癱，甚至影響呼吸而于短時(shí)間內(nèi)死亡。骨盆骨折病人的轉(zhuǎn)運(yùn)要用多頭帶或繃帶包扎盆部，臀部?jī)膳詰?yīng)墊以軟墊或衣服，然后用布帶將身體捆在擔(dān)架上，避免振動(dòng)，以減少疼痛。239.2.3骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)239.3關(guān)節(jié)脫位9.3.1關(guān)節(jié)脫位的定義和分類組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系稱關(guān)節(jié)脫位，又稱脫骱、脫臼。按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。按脫位程度可分為全脫位及半脫位。按遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位和中央脫位等。按脫位時(shí)間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性（如脫位3周以上而未復(fù)位者）和習(xí)慣性脫位（一個(gè)關(guān)節(jié)多次脫位）等。249.3關(guān)節(jié)脫位9.3.1關(guān)節(jié)脫位的定義和分類249.3.2關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和診斷外傷性關(guān)節(jié)脫位只有當(dāng)關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時(shí)方能發(fā)生脫位，具有一般損傷的癥狀和脫位的特殊性表現(xiàn)，有時(shí)可合并血管、神經(jīng)損傷。9.3.2.1關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)1.一般癥狀（1）疼痛明顯，活動(dòng)患肢時(shí)加重。（2）腫脹，因出血、水腫使關(guān)節(jié)明顯腫脹。（3）功能障礙關(guān)節(jié)脫位后結(jié)構(gòu)失常，關(guān)節(jié)失去正?；顒?dòng)功能。2.特殊表現(xiàn)（特有體征）（1）畸形關(guān)節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外展和外觀變長(zhǎng)或縮短等畸形，與健側(cè)不對(duì)稱，關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。（2）彈性固定關(guān)節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有一種抵抗和彈性的感覺(jué)。（3）關(guān)節(jié)盂空虛。最初的關(guān)節(jié)盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴(yán)重時(shí)則難以觸知。3.X線檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位、脫位的類型和有無(wú)合并骨折，防止漏診和誤診。259.3.2關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和診斷254.關(guān)節(jié)脫位的合并癥早期全身可合并多發(fā)傷、內(nèi)臟傷和休克等合并傷，局部可合并骨折和神經(jīng)血管損傷，應(yīng)詳細(xì)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化肌炎，骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)注意預(yù)防。(1)骨折多發(fā)生在骨端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣部，少數(shù)可合并同側(cè)骨干骨折。(2)神經(jīng)損傷較常見(jiàn)，多因壓迫或牽拉引起，如肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)脫位可引起尺神經(jīng)損傷等。(3)血管傷多因壓迫或牽拉引起，如肘關(guān)節(jié)脫位，可有肱動(dòng)脈受壓。膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)腘動(dòng)脈可受牽拉和壓迫，其中少數(shù)可有斷裂。(4)骨化肌炎多見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)脫位后（詳見(jiàn)骨折總論）。(5)骨缺血性壞死如髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷1～2月后才能從X線片上看出。(6)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎如脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。9.3.2.2關(guān)節(jié)脫位的診斷有外傷史，患處疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能喪失和關(guān)節(jié)脫位的特有體征，即可診斷關(guān)節(jié)脫位。264.關(guān)節(jié)脫位的合并癥269.3.3各種脫位的復(fù)位方法9.3.3.1下頜關(guān)節(jié)脫位下頜關(guān)節(jié)脫位是下頜骨的髁狀突起越過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，不能回復(fù)原位是因關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過(guò)低和關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)韌帶過(guò)于松弛所致，常由打呵欠、大笑、過(guò)度張口而致脫位，也有因叫喊時(shí)受外力打擊而引起。1.臨床表現(xiàn)脫位后病人呈半開(kāi)口狀態(tài)，不能閉口，也不能張大和咀嚼，流涎，說(shuō)話、吞咽均有困難，局部有疼痛。若為單側(cè)脫位，下頜偏向健側(cè)；雙側(cè)脫位時(shí)，則下頜前突移位，耳屏前有明顯凹陷。2.復(fù)位患者倚墻而坐，術(shù)者將兩拇指纏上紗布，分別置于患者的兩側(cè)下磨牙上，其余手指緊握下頜骨體部，然后用拇指將磨牙向下壓，其余各指將下頜骨體部向上抬，使髁狀突下降至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時(shí)，再將下頜輕輕推向后方復(fù)位，復(fù)位后用繃帶將下頜固定2～3周，1～2周內(nèi)避免過(guò)分張口（圖9-11）。279.3.3各種脫位的復(fù)位方法27圖9-11下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位28圖9-11下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位289.3.3.2肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位在全身關(guān)節(jié)脫位中最為常見(jiàn)，大多數(shù)患者肱骨頭向下移位（又稱肩關(guān)節(jié)前脫位）。多數(shù)為間接暴力所引起，如跌倒時(shí)上肢外展、外旋、后伸，手或肘著地傳導(dǎo)暴力沖擊，使肱骨頭突破前關(guān)節(jié)囊而造成脫位。1.臨床表現(xiàn)脫位后病人除患處腫脹、疼痛、功能喪失外，患肢輕度外展，以健側(cè)手托著患側(cè)前臂，頭和身體向患側(cè)傾斜，肩部出現(xiàn)“方肩”畸形（圖9-12）。圖9-12“方肩”畸形299.3.3.2肩關(guān)節(jié)脫位圖9-12“方肩”畸形292.復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位常用的方法有坐位復(fù)位法及臥位復(fù)位法兩種。（1）坐位復(fù)位法：患者取坐位進(jìn)行下列復(fù)位手法（圖9-13）：①肘關(guān)節(jié)屈曲，上臂輕度外展并向下?tīng)恳?。②在維持牽引下將上臂逐漸外旋。③將上臂內(nèi)收并推向上方。④上臂內(nèi)旋并將患側(cè)手置于對(duì)側(cè)肩部。圖9-13肩關(guān)節(jié)脫位坐位復(fù)位法302.復(fù)位圖9-13肩關(guān)節(jié)脫位坐位復(fù)位法30（2）臥位復(fù)位法：患者仰臥，術(shù)者站于患肢一側(cè)，將一足置于患側(cè)腋窩緊貼胸壁作支點(diǎn)，雙手握患肢腕部，用力牽引并逐漸內(nèi)收，即可復(fù)位（圖9-14）。復(fù)位成功后，將患側(cè)上臂內(nèi)收、內(nèi)旋，屈肘90°，置于胸前，用繃帶和膠布固定，前臂用三角巾懸吊，固定三個(gè)星期，以后逐漸開(kāi)始肩部活動(dòng)的練習(xí)。圖9-14肩關(guān)節(jié)脫位臥位復(fù)位法31（2）臥位復(fù)位法：患者仰臥，術(shù)者站于患肢一側(cè)，將一足置于患側(cè)9.3.3.3肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位多由間接暴力引起，是跌倒時(shí)上肢外展、手臂旋后和過(guò)度伸直及掌心撐地所致。1.臨床表現(xiàn)脫位后病人患處除腫脹、疼痛、功能障礙外，肘關(guān)節(jié)成彈性固定于半伸屈位，同時(shí)前臂縮短，肘關(guān)節(jié)周徑增粗，呈明顯畸形，患者常用健側(cè)的手托住傷側(cè)的前臂。2.復(fù)位（1）助手握住上臂的近端，做持續(xù)的對(duì)抗?fàn)恳＃?）操作者一手握腕部，順原有畸形位方向沿前臂縱軸用力向遠(yuǎn)側(cè)作持續(xù)牽引，用另一手掌自肘前方將肱骨下端向后推壓，余指在肘后將鷹嘴突向前提拉，即能復(fù)位。復(fù)位后要輕柔地伸、屈肘關(guān)節(jié)，觀察活動(dòng)是否自如。（3）復(fù)位后用超肘關(guān)節(jié)夾板或用繃帶將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°位，用三角巾懸掛胸前2～3周。（4）鼓勵(lì)病員早期活動(dòng)肩、腕及手指各關(guān)節(jié)。解除固定后，練習(xí)肘部伸、屈及前臂旋轉(zhuǎn)主動(dòng)活動(dòng)，并可用熱水浴或中藥熏洗。肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位示意如圖9-15所示。329.3.3.3肘關(guān)節(jié)脫位32圖9-15肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位33圖9-15肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位339.4軟組織損傷9.4.1軟組織損傷的定義和分類軟組織損傷是運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的除骨骼以外的損傷。它是指因外傷、勞損引起的筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、椎間盤(pán)纖維環(huán)、關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)等處的病變。軟組織損傷的發(fā)生是由于直接外傷、間接外傷、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、長(zhǎng)期勞損或風(fēng)濕、類風(fēng)濕、腱鞘囊腫、腫瘤等慢性病導(dǎo)致血管壁滲透功能增加，血管內(nèi)外組織液滲透壓平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)內(nèi)外形成粘連，肌肉、肌腱因滲液或血腫纖維化而發(fā)生痙攣所致。軟組織損傷分開(kāi)放性和閉合性軟組織損傷。開(kāi)放性軟組織損傷指皮膚和黏膜的完整性遭到破壞，閉合性軟組織損傷則皮膚和黏膜完整無(wú)缺。運(yùn)動(dòng)中的軟組織損傷又分急性和慢性損傷。349.4軟組織損傷9.4.1軟組織損傷的定義和分類349.4.2急、慢性軟組織損傷的特點(diǎn)9.4.2.1急性軟組織損傷的特點(diǎn)急性軟組織損傷多因挑擔(dān)、抬杠、搬挪重物等用力過(guò)猛、閃轉(zhuǎn)扭傷等原因，而扭傷軟組織，引起肌肉、筋膜、韌帶損傷，甚至撕裂。常見(jiàn)部位多為四肢關(guān)節(jié)及腰部周?chē)浗M織。肌肉損傷多在其起止點(diǎn)，或肌筋膜受牽拉部位。其病理變化為肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)突及滑膜的損傷，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥改變，如充血、水腫、纖維組織增生和粘連等。韌帶可能撕裂或斷裂，刺激、壓迫神經(jīng)末梢，引起疼痛。受傷時(shí)患者常感受傷部位有響聲或組織突然“撕裂”感，局部疼痛、活動(dòng)障礙。根據(jù)損傷的病理發(fā)展過(guò)程，急性軟組織損傷大致可分為早、中、后三個(gè)時(shí)期。（1）早期：指?jìng)?4h或48h以內(nèi)，組織出血和局部出現(xiàn)紅、腫、痛、熱、功能障礙等征象的急性炎癥期。（2）中期：指受傷24h或48h以后，出血已經(jīng)停止，急性炎癥逐漸消退，但局部仍有淤血和腫脹，肉芽組織形成，并開(kāi)始吸收，組織正在修復(fù)。（3）后期：損傷基本修復(fù)，腫脹、壓痛等局部征象也已消除，但功能尚未完全恢復(fù)，鍛煉時(shí)仍感疼痛，酸軟無(wú)力。有些嚴(yán)重病例，由于粘連或瘢痕收縮，出現(xiàn)傷部僵硬、活動(dòng)受限等情況。359.4.2急、慢性軟組織損傷的特點(diǎn)359.4.2.2慢性軟組織損傷的特點(diǎn)（1）作用強(qiáng)度小：這種強(qiáng)度常常被人們視為微不足道或正常范圍，例如看書(shū)時(shí)保持頸部位置肌肉用的張力很微小。（2）長(zhǎng)時(shí)期存在：這種微小的作用會(huì)長(zhǎng)期存在下來(lái)。人們通常認(rèn)為運(yùn)動(dòng)或暴力能造成損傷，而這么微小的力量不會(huì)造成損傷，因此發(fā)病常常因?yàn)槁殬I(yè)、愛(ài)好、生活習(xí)慣等引起，缺乏正確的保健意識(shí)和保健措施。例如電腦操作員、長(zhǎng)時(shí)間織毛衣的人等會(huì)覺(jué)得頸部不適，他們往往等到癥狀明顯時(shí)才感覺(jué)發(fā)病了，也會(huì)因沒(méi)有正確對(duì)待及沒(méi)有采取有效的治療措施而長(zhǎng)期存在。（3）潛伏性強(qiáng)：常在不知不覺(jué)中發(fā)病了，但不知是什么原因造成，這是種靜力潛伏現(xiàn)象，在日常生活中經(jīng)常出現(xiàn)。如長(zhǎng)時(shí)間坐在椅子上，當(dāng)站立時(shí)下肢感覺(jué)酸麻。慢性軟組織損傷常有如下具體癥狀：（1）患部酸痛或脹痛，部分刺痛或灼痛。（2）勞累時(shí)加重，休息時(shí)減輕；適當(dāng)活動(dòng)和經(jīng)常改變體位時(shí)減輕，活動(dòng)過(guò)度又加重。（3）患部活動(dòng)受限。（4）患部有壓痛點(diǎn)。（5）患部外形無(wú)異常。369.4.2.2慢性軟組織損傷的特點(diǎn)369.4.3開(kāi)放性軟組織損傷的急救方法常見(jiàn)的開(kāi)放性損傷有擦傷、運(yùn)動(dòng)器械打擊形成的刺傷、裂傷等造成傷口出血。1.擦傷的處理擦傷是指機(jī)體表面與粗糙的物體相互摩擦引起的皮膚表層損害。（1）小面積擦傷：用2.5%碘酒涂抹。（2）大面積擦傷：傷口深易感染者:①用2.5%的碘酒和75%的酒精在傷口周?chē)?②用生理鹽水棉球清除傷口異物，外敷生理鹽水或1%黃紗條，最后用繃帶包扎;③感染的傷口應(yīng)每日或隔日換藥。2.裂傷、刺傷的急救處理裂傷指受鈍物打擊引起的皮膚和皮下組織的撕裂。其特點(diǎn)是傷口邊緣不整齊。刺傷指尖細(xì)銳物刺穿皮膚和皮下組織器官的損傷。其特點(diǎn)是傷口小而深。裂傷、刺傷的急救與處理措施如下：（1）輕者，先用碘酒、酒精將傷口周?chē)つw消毒，再用消毒紗布覆蓋，加壓包扎。（2）重者，傷口較大較深、污染較重者應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院，清除污物、異物、壞死組織，徹底止血，縫合傷口。（3）口服或注射抗菌藥物以防感染。（4）傷口深、污染較重者，應(yīng)注射破傷風(fēng)針。379.4.3開(kāi)放性軟組織損傷的急救方法371.脊柱損傷的臨床表現(xiàn)、處理原則及正確搬運(yùn)方法。2.骨折的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及骨折臨時(shí)固定的原則和方法。3.常見(jiàn)關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及固定方法。4.急性軟組織損傷、慢性軟組織損傷的臨床表現(xiàn)。5.開(kāi)放性軟組織損傷的急救方法。381.脊柱損傷的臨床表現(xiàn)、處理原則及正確搬運(yùn)方法。389

創(chuàng)

傷9.1

脊柱損傷9.2

骨折9.3

關(guān)節(jié)脫位9.4

軟組織損傷399創(chuàng)傷9.1脊柱損傷1

通過(guò)本章內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使學(xué)員熟悉脊柱損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)，掌握脊柱損傷的處理和搬運(yùn)注意事項(xiàng)；熟悉骨折的類型和臨床表現(xiàn)，掌握常見(jiàn)骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理原則，熟悉骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)；掌握關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)；熟悉急、慢性軟組織損傷的特點(diǎn)，掌握開(kāi)放性軟組織損傷的急救方法。40通過(guò)本章內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使學(xué)員熟悉脊柱損傷的臨床表9.1脊柱損傷9.1.1脊柱損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)脊柱相當(dāng)堅(jiān)韌，周?chē)写罅寇浗M織，除了一些骨質(zhì)疏松的老年人，一般人在正常的日常生活中并不容易受傷。脊柱損傷多見(jiàn)于嚴(yán)重事故，可發(fā)生閉合性脊椎壓縮性骨折、椎骨骨折和椎骨脫位、脊髓損傷等，傷情常較嚴(yán)重、復(fù)雜，甚至發(fā)生不同部位的截癱。脊椎管內(nèi)有脊髓，如有損傷常引起截癱。如果損傷部位位于腰椎，就有可能下肢截癱；如果位于頸椎，就有可能頸部以下截癱，高位頸髓的損傷甚至可導(dǎo)致傷者立即死亡。419.1脊柱損傷9.1.1脊柱損傷的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)39.1.1.1臨床表現(xiàn)（1）有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部。（2）胸、腰椎損傷時(shí)，傷者往往會(huì)覺(jué)得腰背部疼痛，肌肉痙攣，不能直立，翻身困難，感覺(jué)腰部軟弱無(wú)力；頸椎損傷時(shí)，傷者自覺(jué)頭、頸部疼痛，不能活動(dòng)，常用兩手扶住頭部。（3）如無(wú)其他損傷，傷者的意識(shí)大多是清醒的，但是如果有脊髓損傷，其損傷部位平面以下相對(duì)應(yīng)的肢體、軀干會(huì)覺(jué)得無(wú)力、感覺(jué)喪失或有放射樣的疼痛，甚至出現(xiàn)大小便異常。救助人員檢查傷者時(shí)，可發(fā)現(xiàn)他（她）不能感覺(jué)到疼痛、不能感覺(jué)到溫度的變化，或肢體不能運(yùn)動(dòng)，而且傷者脊柱骨折處腫脹，脊柱向后凸出，并有觸痛。頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙。429.1.1.1臨床表現(xiàn)49.1.1.2診斷要點(diǎn)脊柱損傷常是嚴(yán)重復(fù)合傷的一部分，檢查前首先要詳細(xì)詢問(wèn)受傷史、受傷原因、現(xiàn)場(chǎng)情況、當(dāng)時(shí)姿勢(shì)、直接受到暴力的部位、傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等。根據(jù)病史提供的線索，考慮直接暴力和傳導(dǎo)暴力可能損傷的部位，有目的地進(jìn)行檢查。檢查脊柱時(shí)用手指從上到下逐個(gè)按壓棘突，可發(fā)現(xiàn)位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛。胸腰段損傷時(shí)常有后突畸形。頸椎損傷時(shí)腫脹和后突畸形并不明顯，但有明顯壓痛。通過(guò)詢問(wèn)病人與檢查，下述6項(xiàng)中的前4項(xiàng)如有一項(xiàng)符合，再加上第（5）、（6）項(xiàng)即考慮有脊柱骨折的可能性，即應(yīng)按照脊柱骨折要求進(jìn)行急救。（1）從高空摔下，臀或四肢先著地。（2）重物從高空直接砸壓在頭或肩部。（3）暴力直接沖擊在脊柱上。（4）正處于彎腰弓背時(shí)受到擠壓力。（5）腰背部的脊椎有壓痛、腫脹，或有隆起、畸形。（6）雙下肢麻木，活動(dòng)無(wú)力或不能活動(dòng)。439.1.1.2診斷要點(diǎn)59.1.2脊柱損傷的并發(fā)癥防治良好的護(hù)理及早期物理治療對(duì)預(yù)防脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。1.截癱脊柱骨折脫位的話會(huì)壓迫脊髓造成截癱，甚至呼吸心跳停止（頸椎骨折），因此一定要掌握脊椎損傷病人的正確搬運(yùn)（轉(zhuǎn)運(yùn)）。2.褥瘡這是由于局部長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致該處血液循環(huán)障礙而造成。（1）床褥平軟，及時(shí)處理大小便，避免尿糞污染；定期擦澡、洗腳，保持皮膚清潔、干燥。（2）每2h翻身一次，夜間為讓病人休息好可適當(dāng)減少次數(shù)。（3）對(duì)骨隆突部位用軟墊或氣墊墊好，每日用25％～50％酒精擦洗。（4）若已發(fā)生淺褥瘡可用撲粉撒布傷口，對(duì)深褥瘡要及時(shí)剪去壞死組織，并換藥。3.泌尿系統(tǒng)感染脊髓損傷患者由于留置的尿管長(zhǎng)期在體內(nèi)刺激，導(dǎo)致膀胱防御機(jī)制減退，其感染率相當(dāng)高。傷后即行導(dǎo)尿、定期沖洗膀胱及更換尿管，及早訓(xùn)練反射膀胱或自動(dòng)膀胱的形成。并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。4.關(guān)節(jié)僵硬和畸形傷后立即開(kāi)始肢體被動(dòng)活動(dòng)，以刺激血液循環(huán)。449.1.2脊柱損傷的并發(fā)癥防治65.呼吸道感染傷后立即開(kāi)始并持續(xù)進(jìn)行物理治療，以預(yù)防肺不張及肺部感染。用藥物興奮呼吸中樞。支持呼吸肌活動(dòng)，機(jī)械性擴(kuò)張肺泡以預(yù)防肺不張。做霧化吸入以利排痰。經(jīng)常注意翻身，鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，按腹咳嗽，輔助排出分泌物。6.植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（體溫失調(diào)）采取物理降溫如冰袋敷、酒精擦浴；調(diào)節(jié)室溫；使用抗生素輸液等。7.便秘作腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸內(nèi)容物移動(dòng)。2～3天未排便可灌腸或用開(kāi)塞露。6～7天以上未排便者，大便很干結(jié)，需用手指挖出。8.應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生于創(chuàng)傷較大的患者，由于刺激大，可能會(huì)使植物神經(jīng)功能改變，消化功能紊亂，而發(fā)生胃及十二指腸應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。9.下肢靜脈血栓形成患者創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流緩慢，長(zhǎng)期臥床極易造成下肢靜脈血栓。盡快開(kāi)始站立訓(xùn)練，下肢應(yīng)穿彈性長(zhǎng)襪，在不站立時(shí)應(yīng)抬高患肢并按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。455.呼吸道感染79.1.3脊柱損傷的處理和搬運(yùn)注意事項(xiàng)對(duì)于懷疑有脊椎損傷的病人，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要注意體位，應(yīng)保持脊柱平直，不能讓病人站立和坐起，以免引起或加重脊髓損傷。搬動(dòng)病人之前，先準(zhǔn)備好硬板擔(dān)架（如床板或門(mén)板等），置于病人身旁，且不能覆蓋棉被、海綿等柔軟物品，由三人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，具體做法是（圖9-1）：三人都蹲在傷者的一側(cè)，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，協(xié)同動(dòng)作，輕輕將病人仰臥位放在硬板擔(dān)架上，腰部用衣褥墊起。整個(gè)過(guò)程動(dòng)作要協(xié)調(diào)統(tǒng)一、輕柔穩(wěn)妥，保證傷者軀體平起平落，防止軀干扭轉(zhuǎn)。然后，在傷者的身體兩側(cè)墊以砂袋，將病人用寬布帶固定在木板上，以防搬運(yùn)途中因顛簸而導(dǎo)致肢體擺動(dòng)，從而加重脊髓的損傷。要保持脊椎伸直,嚴(yán)禁屈曲，更不能一人抬上身，一人抬下肢（圖9-2）。圖9-1脊椎損傷病人的轉(zhuǎn)運(yùn)圖9-2脊椎損傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)的錯(cuò)誤方法469.1.3脊柱損傷的處理和搬運(yùn)注意事項(xiàng)圖9-1脊椎損傷病人的（1）如傷者被壓住時(shí)，不要硬拉暴露在外面的肢體，以防加重血管、脊髓、骨折的損傷。立即將壓在傷者身上的東西搬掉。（2）身體創(chuàng)口部分進(jìn)行沖洗、止血、包扎。（3）頸椎骨折要用衣物、枕頭擠在頭頸兩側(cè)，使其固定。（4）如為胸腰椎骨折，應(yīng)使傷者平臥在硬板床上，身體兩側(cè)用枕頭、磚頭、衣物塞緊，腰部用衣褥墊起，固定脊柱為正直位。（5）骨盆骨折病人的轉(zhuǎn)運(yùn)要用多頭帶或繃帶包扎盆部，臀部?jī)膳詰?yīng)墊以軟墊或衣服，然后用布帶將身體捆在擔(dān)架上，避免振動(dòng)，以減少疼痛。（6）對(duì)于高位截癱者，必要時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行氣管切開(kāi)。同時(shí)，脊髓損傷的傷者對(duì)溫度的感知和調(diào)節(jié)能力較差，所以冬季要注意保暖，用熱水袋時(shí)要用厚布包好，防止?fàn)C傷皮膚；夏天要注意降溫，以防止發(fā)生中暑，降溫的冰袋也應(yīng)包好。47（1）如傷者被壓住時(shí)，不要硬拉暴露在外面的肢體，以防加重血管9.2骨折骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折。一旦發(fā)生骨折，在骨折部位可產(chǎn)生疼痛、腫脹和淤斑。腫脹是由于骨折后出血與軟組織的損傷性水腫所引起，如血液滲到皮下，則形成淤斑，患肢部分或全部失去功能。骨折嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生畸形，如縮短、旋轉(zhuǎn)、成角等。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)在不應(yīng)該活動(dòng)處可產(chǎn)生活動(dòng)（即假關(guān)節(jié)），移動(dòng)患肢偶爾也可聽(tīng)到骨斷端相互摩擦的聲音（即骨擦音）。在骨折的同時(shí)可能伴有血管和神經(jīng)的損傷，使肢體遠(yuǎn)端產(chǎn)生缺血或感覺(jué)麻木、運(yùn)動(dòng)障礙的現(xiàn)象。如肱骨髁上骨折造成骨折斷端壓迫肱動(dòng)脈出現(xiàn)前臂缺血，患肢疼痛，末梢溫度降低，顏色蒼白，脈搏減弱或消失。若骨折端壓迫正中神經(jīng)，可出現(xiàn)患肢正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。如為開(kāi)放性骨折，骨折斷端和皮膚或膈膜的傷口相通，骨折處出血可從傷口流出。骨折后可因劇烈疼痛、出血過(guò)多或并發(fā)頭、胸、腹部臟器損傷而產(chǎn)生休克。顱骨骨折亦可引起腦震蕩、腦挫裂傷。肋骨骨折可刺破肺部產(chǎn)生血胸、氣胸和咯血。在下肋部骨折時(shí)，可產(chǎn)生肝、脾、腸曲的破裂，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。骨盆骨折可并發(fā)膀胱尿道和盆腔的損傷，如血尿、排尿困難等。489.2骨折骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折。一旦發(fā)生骨折，在骨折9.2.1骨折的類型和臨床表現(xiàn)9.2.1.1骨折的類型根據(jù)骨折處是否與外界相通分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折。根據(jù)骨折的形態(tài)和程度分為不完全骨折和完全骨折。根據(jù)復(fù)位后是否容易發(fā)生再移位分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折。分類的意義在于指導(dǎo)治療，如開(kāi)放性骨折需及時(shí)處理，爭(zhēng)取創(chuàng)口迅速愈合，使其變?yōu)殚]合性骨折。499.2.1骨折的類型和臨床表現(xiàn)119.2.1.2骨折的臨床表現(xiàn)（1）局部疼痛和壓痛這是骨折最常見(jiàn)的癥狀，骨折處有局部疼痛和壓痛，移動(dòng)傷肢時(shí)疼痛加劇。（2）局部腫脹與淤斑這是由于軟組織挫傷，骨折端及周?chē)浗M織血管破裂出血所致。（3）功能障礙：因肢體內(nèi)部支架的斷裂及疼痛引起肌肉反射性痙攣，使受傷肢體部分或完全喪失其活動(dòng)功能。如上肢骨折不能舉臂，下肢骨折不能站立和行走。（4）畸形、異?；顒?dòng)及骨擦音或骨擦感這是骨折的三種專有體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一就可確診。骨折后其斷端可發(fā)生重疊、成角、旋轉(zhuǎn)、側(cè)移或分離等畸形，并可出現(xiàn)異常活動(dòng)。骨折斷端互相摩擦可聽(tīng)到骨擦音或有骨擦感，這些都是骨折的特征，但不應(yīng)故意搖動(dòng)傷處去找尋這些特征，以免加重傷員的痛苦，并造成更多的軟組織損傷和骨折移位。（5）休克多見(jiàn)于股骨干、骨盆、脊椎及顱骨等重大的骨折及多發(fā)性骨折的傷員，且常伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷和較廣泛的內(nèi)出血，以及內(nèi)臟破裂或顱腦損傷等。根據(jù)外傷史，有上述癥狀和體征如腫痛、壓痛、畸形、異?；顒?dòng)及骨擦音或骨擦感等（X線攝片可見(jiàn)骨折），即可診斷骨折。509.2.1.2骨折的臨床表現(xiàn)129.2.2常見(jiàn)骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理原則骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理不是復(fù)位，而是固定斷端，避免組織再損傷和再污染，并創(chuàng)造運(yùn)送條件。凡有骨折可疑的病人，均應(yīng)按骨折處理，首先搶救生命，抗休克。對(duì)開(kāi)放性骨折要進(jìn)行創(chuàng)口包扎，最后進(jìn)行妥善固定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至正規(guī)醫(yī)院治療。9.2.2.1骨折臨時(shí)固定的原則（1）就地固定，不要隨意移動(dòng)傷員和傷肢，防止增加傷員的再損傷和痛苦。固定物可選用木條、竹片及書(shū)本、雜志或硬紙盒等。如不能就地取材，上肢骨折可用三角巾或繃帶懸吊和固定在胸前。下肢骨折可與健肢捆在一起作臨時(shí)固定，如圖9-3所示。圖9-3下肢骨折與健肢捆在一起作臨時(shí)固定519.2.2常見(jiàn)骨折的現(xiàn)場(chǎng)處理原則圖9-3下肢骨折與健肢捆在一（2）對(duì)骨折伴有傷口或出血者，應(yīng)首先作局部止血包扎，然后再固定骨折。（3）對(duì)骨折斷端穿出皮膚外者，禁止將其納回傷口內(nèi)，以免引起嚴(yán)重深部感染和血管、神經(jīng)損傷，局部可用消毒敷料或干凈布料覆蓋包扎后再固定。（4）固定用的夾板，其長(zhǎng)度和寬度最好能與傷肢相稱，長(zhǎng)度必須能包括上下兩關(guān)節(jié)。如用木夾板作固定，夾板不能直接與皮膚接觸，要在皮膚和夾板之間，尤其在夾板兩端、骨突起和空隙部位用棉花或衣物等墊好，防止皮膚受壓與組織壞死。（5）四肢骨折固定時(shí)，要露出手指、足趾，以便觀察四肢末梢血液循環(huán)情況。如發(fā)現(xiàn)指、趾蒼白、發(fā)涼、麻木、疼痛、浮腫和青紫色等癥狀時(shí)，則應(yīng)松開(kāi)重新固定。（6）固定時(shí)松緊要適當(dāng)，不應(yīng)過(guò)松或過(guò)緊。過(guò)松則骨折固定不良，過(guò)緊則妨礙血液循環(huán)，引起肢體腫脹或產(chǎn)生壓迫性潰瘍，甚至發(fā)生缺血性肌攣縮或肢體壞疽等不良后果。52（2）對(duì)骨折伴有傷口或出血者，應(yīng)首先作局部止血包扎，然后再固9.2.2.2常見(jiàn)骨折的臨時(shí)固定方法1.指骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：多因直接暴力所致。診斷不難。近節(jié)指骨骨折，骨折處向掌側(cè)成角。中節(jié)指骨骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折處向掌側(cè)成角或向背側(cè)成角。末節(jié)指骨骨折常為粉碎性，多無(wú)明顯移位。（2）固定：用一與手指等寬的由指尖至手腕為長(zhǎng)度的小夾板放于掌側(cè)，用繃帶由指纏至手腕作固定。2.掌骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：可為直接或間接暴力所致。拇指掌骨基底骨折，骨折部位形成向橈側(cè)背側(cè)成角畸形，拇指內(nèi)收、外展和對(duì)掌活動(dòng)受限制，局部疼痛較劇烈，壓痛明顯；掌骨干骨折，可單根或多發(fā)，骨折向背側(cè)成角；掌骨頸骨折，骨折端向背側(cè)成角，可表現(xiàn)為患處腫、痛、有骨擦音，指伸、屈功能障礙，但無(wú)彈性固定。（2）固定：用一長(zhǎng)度為由指至前臂中部，寬度相當(dāng)于手掌的夾板置于掌側(cè)，用繃帶固定，將肘關(guān)節(jié)屈曲，再用三角布或繃帶懸吊于胸前。539.2.2.2常見(jiàn)骨折的臨時(shí)固定方法153.前臂骨折（1）臨床表現(xiàn)：指尺骨或橈骨骨折，或兩者同時(shí)骨折。由打擊、碰撞等直接暴力作用在前臂上，或跌倒、手著地暴力間接作用在前臂上所致。外傷后前臂腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，可出現(xiàn)成角畸形。前臂局部有壓痛，骨折有移位時(shí)，可觸及骨折端，并可感知骨擦音和骨折處的異?；顒?dòng)。（2）固定：夾板由肘到指，長(zhǎng)、寬與前臂相稱，掌心內(nèi)放一團(tuán)棉花讓病人握住，夾板放于掌側(cè)固定，如有兩塊夾板，可于掌、背兩側(cè)各放一塊固定，再用三角巾將肘關(guān)節(jié)屈曲吊起，見(jiàn)圖9-4。圖9-4前臂骨折夾板固定543.前臂骨折圖9-4前臂骨折夾板固定164.上臂骨折（1）臨床表現(xiàn)：即肱骨干骨折，多由直接暴力所致，引起肱骨上中1/3骨折；肱骨中下1/3骨折多由間接暴力（跌倒、手著地）所致?？捎芯植磕[脹、壓痛、畸形、反常活動(dòng)及骨擦音等癥狀，合并橈神經(jīng)（橈神經(jīng)負(fù)責(zé)支配整個(gè)上肢的伸肌功能）損傷時(shí)，有垂腕、各指掌關(guān)節(jié)不能伸直、拇指不能外展以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺(jué)麻木區(qū)。（2）固定：于上臂外側(cè)用長(zhǎng)、寬相當(dāng)?shù)膴A板置于骨折處固定。放夾板時(shí)，先放后側(cè)的，再放前側(cè)的，最后放內(nèi)、外側(cè)的，然后用四條繃帶或2～3條三角巾固定。由于橈神經(jīng)緊貼肱骨干，固定時(shí)骨折部位要加厚墊保護(hù)以防止橈神經(jīng)損傷。再用三角巾將前臂吊于胸前，最后用三角巾將上臂固定于胸廓上。如果現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有夾板等固定物，可用三角巾將上臂固定在身體上，方法是，將三角巾疊成寬帶后通過(guò)上臂骨折部位繞過(guò)胸前和胸后在對(duì)側(cè)打結(jié)固定，同樣上臂也要懸吊在胸前。上臂骨折夾板固定如圖9-5所示。圖9-5上臂骨折夾板固定554.上臂骨折圖9-5上臂骨折夾板固定175小腿骨折（1）臨床表現(xiàn)：即脛腓骨干骨折，可由重物直接撞擊或車(chē)輪輾軋等直接暴力引起，或因由高處跌下，強(qiáng)烈扭轉(zhuǎn)或滑倒等間接暴力引起。由于脛骨就在皮下，容易引起開(kāi)放性骨折，局部疼痛、腫脹和畸形顯著，可出現(xiàn)明顯的成角和重疊移位。除診斷骨折外，應(yīng)注意有無(wú)腓總神經(jīng)損傷，足背動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加。這些并發(fā)癥的危害往往勝過(guò)骨折本身，應(yīng)及時(shí)作出診斷，及時(shí)處理。（2）固定：小腿骨折固定時(shí)切忌固定過(guò)緊，同時(shí)在骨折部位要加厚墊保護(hù)。用夾板固定時(shí)，最好用五塊夾板；如果只有兩塊夾板則分別放在傷腿的內(nèi)側(cè)和外側(cè)；如只有一塊夾板，就放在傷腿外側(cè)或后側(cè)，再用繃帶或三角巾分別固定膝上部、膝下部、骨折上、骨折下及踝關(guān)節(jié)處。要保持足尖垂直，呈“8”字形固定。如果沒(méi)有夾板，可將兩條腿固定在一起，方法是：用三角巾或腰帶、布帶等將雙腿固定在一起，注意兩膝、兩踝及兩腿間隙之間墊好襯墊。小腿骨折夾板固定如圖9-6所示。脛腓骨骨折，易發(fā)生延遲愈合或不愈合，尤其不穩(wěn)定性骨折極易移位，局部外固定往往失敗。固定不理想，因力線改變，會(huì)引起行走疼痛及并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故應(yīng)到醫(yī)院找骨科大夫及時(shí)診治。圖9-6小腿骨折夾板固定565小腿骨折圖9-6小腿骨折夾板固定186.大腿骨折（1）臨床表現(xiàn)：即股骨頸骨折和股骨干骨折。股骨頸骨折常見(jiàn)于老年人，也可見(jiàn)于中年人或兒童。主要是絆跌時(shí)，扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，引起斷裂。傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患髖有壓痛，下肢不能活動(dòng)，檢查發(fā)現(xiàn)患肢縮短。股骨干骨折可由直接暴力，如重物輾軋、火器傷等引起，也可由間接暴力如從高處跌下、機(jī)器絞傷等引起；縮短、畸形和肢體異常扭曲，髖、膝不能活動(dòng)，并有劇烈疼痛即可診斷；股骨干下1/3骨折，應(yīng)捫摸足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。（2）固定：用一塊長(zhǎng)夾板從傷側(cè)腋窩下到腳后跟，一塊短夾板從大腿根內(nèi)側(cè)下到腳后跟，用繃帶或三角巾固定，固定時(shí)在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)骨突出部位放上棉墊保護(hù)，空隙的地方要用柔軟物品填充，足與小腿固定成直角。同時(shí)將另一條腿與傷肢并攏，再用七條寬帶固定，固定時(shí)先從骨折上下兩端開(kāi)始，然后固定膝、踝、腋下和腰部。足尖保持垂直位置固定。如果沒(méi)有夾板也可用三角巾或腰帶、布帶等將雙腿固定在一起，注意兩膝、兩踝及兩腿間隙之間墊好襯墊。大腿骨折夾板固定見(jiàn)圖9-7。圖9-7大腿骨折夾板固定576.大腿骨折圖9-7大腿骨折夾板固定19下肢骨折，如無(wú)固定材料時(shí)，臨時(shí)可用健側(cè)肢體固定。其方法是：于兩腿之間塞入棉花或枕頭、衣服等物后，用三角巾或繃帶將兩下肢纏在一起固定，見(jiàn)圖9-8。圖9-8下肢骨折可用健側(cè)肢體固定58下肢骨折，如無(wú)固定材料時(shí)，臨時(shí)可用健側(cè)肢體固定。其方法是：于7.鎖骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：鎖骨骨折多發(fā)于中1/3處，多由間接暴力引起，成人多為短斜形骨折，兒童可為青枝骨折，直接暴力可引起粉碎性骨折，但少見(jiàn)；鎖骨全長(zhǎng)位于皮下，骨折后局部有腫脹和壓痛，捫診可摸到移位的骨折端；患肩下沉，并向前、內(nèi)傾斜；病人常用健手掌托住患肢肘部，同時(shí)頭部向患側(cè)偏斜，幼兒如果不愿活動(dòng)上肢，且于穿衣伸手入袖時(shí)有啼哭等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能。（2）固定：應(yīng)盡量減少對(duì)骨折部位的刺激，以免損傷鎖骨下血管，用三角巾懸吊前臂，另用一三角巾將患肢上臂固定在胸廓上;亦可在兩側(cè)腋下放置棉花后，用橫“8”字繃帶粘貼膠布固定（圖9-9）：用寬繃帶從患肩前部經(jīng)上背部及對(duì)側(cè)腋下，繞過(guò)健側(cè)肩部，從背后返回患側(cè)腋下，再繞過(guò)患側(cè)肩前部，如此反復(fù)5～7層，然后用寬10cm的長(zhǎng)條膠布，按上述途徑拉緊粘貼，加強(qiáng)固定。圖9-9鎖骨骨折橫“8”字繃帶粘貼膠布固定597.鎖骨骨折圖9-9鎖骨骨折橫“8”字繃帶粘貼膠布固定218.肋骨骨折（1）臨床表現(xiàn)：肋骨骨折多發(fā)生于第四至第七肋骨，其他肋骨不易發(fā)生骨折。一種情況為直接暴力撞擊胸部，使受力處的肋骨向內(nèi)彎曲而折斷，骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破胸膜、肺、肋間血管而產(chǎn)生氣胸或血胸等并發(fā)癥。另一種情況為胸部受擠壓等間接暴力，可使肋骨向外過(guò)度彎曲而折斷。受傷部位疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加??；局部腫脹，有壓痛，有時(shí)可摸到骨折斷端及有骨擦感；用手前后擠壓胸部，可引起骨折處疼痛；有多根、多處肋骨骨折者，可見(jiàn)該處胸壁扁平，并有反常呼吸。（2）固定：先用棉花墊住患側(cè)胸部，囑病員盡量呼氣后屏氣，用繃帶將胸部由下而上包纏固定。也可應(yīng)用胸壁膠布固定：傷員端坐或側(cè)臥，顯露胸壁，剃毛，在貼膠布的皮膚上涂安息香酸酊，以減少膠布對(duì)皮膚的刺激和增加膠布黏性。準(zhǔn)備膠布3～4條，每條寬約7～8cm，長(zhǎng)約為傷員胸廓周徑的2/3。囑病員做最大呼氣后屏氣，由肋緣開(kāi)始用一條膠布從傷員健側(cè)的肩胛骨線貼起，由后向前，邊拉緊邊粘貼至健側(cè)鎖骨中線為止。再按同法自下而上粘貼其余膠布至腋下。上、下膠布重疊2～3cm，固定期為2～3周，見(jiàn)圖9-10。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員時(shí)才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，如應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。圖9-10肋骨骨折膠布固定法608.肋骨骨折圖9-10肋骨骨折膠布固定法229.2.3骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)骨折病人的現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)送首先應(yīng)查清是否合并其他的損傷，未做固定者嚴(yán)禁運(yùn)送。運(yùn)送時(shí)以臥位為宜，盡量避免振動(dòng)，以免引起疼痛?；杳圆∪祟^應(yīng)偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。對(duì)于懷疑有脊椎損傷的病人，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要注意體位，應(yīng)保持脊柱平直，不能讓病人站立和坐起，以免引起或加重脊髓損傷。搬動(dòng)病人之前，先準(zhǔn)備好硬板擔(dān)架（如床板或門(mén)板等），置于病人身旁，由3～4人統(tǒng)一協(xié)調(diào)，輕輕將病人平放在木板上仰臥，用寬布帶固定在木板上，要保持脊椎伸直,嚴(yán)禁屈曲（圖9-1）。更不能一人抬上身，一人抬下肢（圖9-2）。對(duì)疑有頸椎損傷的病人，搬運(yùn)時(shí)要使頭部固定于中立位，不屈不伸，頸部?jī)膳詨|以砂袋或卷疊的衣服，防止頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。運(yùn)送時(shí)要輕輕牽引頭部，保持住與軀干縱軸方向的牽引。如搬運(yùn)不當(dāng)，有引起脊髓壓迫的危險(xiǎn)，會(huì)立即發(fā)生四肢與軀干的高位截癱，甚至影響呼吸而于短時(shí)間內(nèi)死亡。骨盆骨折病人的轉(zhuǎn)運(yùn)要用多頭帶或繃帶包扎盆部，臀部?jī)膳詰?yīng)墊以軟墊或衣服，然后用布帶將身體捆在擔(dān)架上，避免振動(dòng)，以減少疼痛。619.2.3骨折患者的轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)239.3關(guān)節(jié)脫位9.3.1關(guān)節(jié)脫位的定義和分類組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系稱關(guān)節(jié)脫位，又稱脫骱、脫臼。按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。按脫位程度可分為全脫位及半脫位。按遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位和中央脫位等。按脫位時(shí)間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性（如脫位3周以上而未復(fù)位者）和習(xí)慣性脫位（一個(gè)關(guān)節(jié)多次脫位）等。629.3關(guān)節(jié)脫位9.3.1關(guān)節(jié)脫位的定義和分類249.3.2關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和診斷外傷性關(guān)節(jié)脫位只有當(dāng)關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時(shí)方能發(fā)生脫位，具有一般損傷的癥狀和脫位的特殊性表現(xiàn)，有時(shí)可合并血管、神經(jīng)損傷。9.3.2.1關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)1.一般癥狀（1）疼痛明顯，活動(dòng)患肢時(shí)加重。（2）腫脹，因出血、水腫使關(guān)節(jié)明顯腫脹。（3）功能障礙關(guān)節(jié)脫位后結(jié)構(gòu)失常，關(guān)節(jié)失去正?；顒?dòng)功能。2.特殊表現(xiàn)（特有體征）（1）畸形關(guān)節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外展和外觀變長(zhǎng)或縮短等畸形，與健側(cè)不對(duì)稱，關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。（2）彈性固定關(guān)節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有一種抵抗和彈性的感覺(jué)。（3）關(guān)節(jié)盂空虛。最初的關(guān)節(jié)盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴(yán)重時(shí)則難以觸知。3.X線檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位、脫位的類型和有無(wú)合并骨折，防止漏診和誤診。639.3.2關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)和診斷254.關(guān)節(jié)脫位的合并癥早期全身可合并多發(fā)傷、內(nèi)臟傷和休克等合并傷，局部可合并骨折和神經(jīng)血管損傷，應(yīng)詳細(xì)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化肌炎，骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)注意預(yù)防。(1)骨折多發(fā)生在骨端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣部，少數(shù)可合并同側(cè)骨干骨折。(2)神經(jīng)損傷較常見(jiàn)，多因壓迫或牽拉引起，如肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)脫位可引起尺神經(jīng)損傷等。(3)血管傷多因壓迫或牽拉引起，如肘關(guān)節(jié)脫位，可有肱動(dòng)脈受壓。膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)腘動(dòng)脈可受牽拉和壓迫，其中少數(shù)可有斷裂。(4)骨化肌炎多見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)脫位后（詳見(jiàn)骨折總論）。(5)骨缺血性壞死如髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷1～2月后才能從X線片上看出。(6)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎如脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。9.3.2.2關(guān)節(jié)脫位的診斷有外傷史，患處疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能喪失和關(guān)節(jié)脫位的特有體征，即可診斷關(guān)節(jié)脫位。644.關(guān)節(jié)脫位的合并癥269.3.3各種脫位的復(fù)位方法9.3.3.1下頜關(guān)節(jié)脫位下頜關(guān)節(jié)脫位是下頜骨的髁狀突起越過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，不能回復(fù)原位是因關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過(guò)低和關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)韌帶過(guò)于松弛所致，常由打呵欠、大笑、過(guò)度張口而致脫位，也有因叫喊時(shí)受外力打擊而引起。1.臨床表現(xiàn)脫位后病人呈半開(kāi)口狀態(tài)，不能閉口，也不能張大和咀嚼，流涎，說(shuō)話、吞咽均有困難，局部有疼痛。若為單側(cè)脫位，下頜偏向健側(cè)；雙側(cè)脫位時(shí)，則下頜前突移位，耳屏前有明顯凹陷。2.復(fù)位患者倚墻而坐，術(shù)者將兩拇指纏上紗布，分別置于患者的兩側(cè)下磨牙上，其余手指緊握下頜骨體部，然后用拇指將磨牙向下壓，其余各指將下頜骨體部向上抬，使髁狀突下降至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時(shí)，再將下頜輕輕推向后方復(fù)位，復(fù)位后用繃帶將下頜固定2～3周，1～2周內(nèi)避免過(guò)分張口（圖9-11）。659.3.3各種脫位的復(fù)位方法27圖9-11下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位66圖9-11下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位289.3.3.2肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位在全身關(guān)節(jié)脫位中最為常見(jiàn)，大多數(shù)患者肱骨頭向下移位（又稱肩關(guān)節(jié)前脫位）。多數(shù)為間接暴力所引起，如跌倒時(shí)上肢外展、外旋、后伸，手或肘著地傳導(dǎo)暴力沖擊，使肱骨頭突破前關(guān)節(jié)囊而造成脫位。1.臨床表現(xiàn)脫位后病人除患處腫脹、疼痛、功能喪失外，患肢輕度外展，以健側(cè)手托著患側(cè)前臂，頭和身體向患側(cè)傾斜，肩部出現(xiàn)“方肩”畸形（圖9-12）。圖9-12“方肩”畸形679.3.3.2肩關(guān)節(jié)脫位圖9-12“方肩”畸形292.復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位常用的方法有坐位復(fù)位法及臥位復(fù)位法兩種。（1）坐位復(fù)位法：患者取坐位進(jìn)行下列復(fù)位手法（圖9-13）：①肘關(guān)節(jié)屈曲，上臂輕度外展并向下?tīng)恳?。②在維持牽引下將上臂逐漸外旋。③將上臂內(nèi)收并推向上方。④上臂內(nèi)旋并將患側(cè)手置于對(duì)側(cè)肩部。圖9-13肩關(guān)節(jié)脫位