肺血栓栓塞癥

Pulmonarythromboembolism

1肺血栓栓塞癥

Pulmonarythromboembol提綱基本概念流行病學(xué)、病因及危險(xiǎn)因素病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷程序及檢查、臨床分型、鑒別診斷治療方案及原則預(yù)防2提綱基本概念2目的和要求掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷熟悉肺栓塞的危險(xiǎn)因素、臨床分型、治療方案（抗凝治療）。了解肺栓塞的流行病學(xué)、病理生理、鑒別診斷、治療方案（溶栓治療）、預(yù)防3目的和要求掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷3急性血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類健康4急性血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類健康4思考病例病史：患者，女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯血1小時(shí)，伴暈厥10分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及哮鳴音。HR120次/分，律齊。腹平，肝脾未及。右小腿較左小腿明顯增粗。問(wèn)題：該病人診斷？怎么處理？5思考病例病史：患者，女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯基本概念肺栓塞(PE)肺血栓栓塞癥(PTE)肺梗死(PI)深靜脈血栓形成(DVT)靜脈血栓栓塞癥(VTE)6基本概念肺栓塞(PE)6基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或者其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常見(jiàn)的類型，引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成。7基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)基本概念肺梗死（PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或者中斷而發(fā)生壞死。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為VTE。8基本概念肺梗死（PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、PE9基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、P流行病學(xué)發(fā)病率高，死亡率也高國(guó)外：西方國(guó)家DVT和PTE年發(fā)病率為0.1%、0.05%國(guó)內(nèi)：以前僅少數(shù)報(bào)道，近年發(fā)現(xiàn)率明顯增多。臨床現(xiàn)實(shí)：漏診及誤診率高

10流行病學(xué)發(fā)病率高，死亡率也高10危險(xiǎn)因素即靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素

（Virchow三要素）：靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)分原發(fā)性、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素(課文P99表2-10-1)11危險(xiǎn)因素即靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素11原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括：

V因子Leiden突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、

抗心磷脂抗體綜合征等12原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括：12繼發(fā)性危險(xiǎn)因素指后天獲得的易發(fā)生DVT\PTE的多種病理和病理生理改變。包括：骨折/創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素既可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在、協(xié)同作用。年齡（高齡）是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素13繼發(fā)性危險(xiǎn)因素指后天獲得的易發(fā)生DVT\PTE的多種病理和病病理血栓來(lái)源：腘靜脈上端至髂靜脈段的下肢近端深靜脈50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺葉好發(fā)。血栓栓塞后肺改變：14病理血栓來(lái)源：腘靜脈上端至髂靜脈段的下肢近端深靜脈50-901515病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：a.肺動(dòng)脈高壓b.左心排出量下降呼吸功能改變：a.低氧血癥b.代償性過(guò)度通氣或相對(duì)性低肺泡通氣16病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：16病理生理肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓17病理生理肺梗死17病理生理18病理生理18病理生理19病理生理19臨床表現(xiàn)癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一不明原因的呼吸困難及氣促最多見(jiàn)胸痛暈厥唯一或者首發(fā)

煩躁不安、驚恐和瀕死感咯血、

咳嗽、心悸；

三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血；

20臨床表現(xiàn)癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一20臨床表現(xiàn)癥狀統(tǒng)計(jì)：呼吸困難：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%驚恐、煩躁不安：55%咳嗽：20－37%暈厥：11－20%心悸：10－18％所謂的“三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血）不足30％。21臨床表現(xiàn)癥狀統(tǒng)計(jì)：21臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促（最常見(jiàn)，70％）、發(fā)紺（11－16％）、肺部濕啰音（18－50％）或哮鳴音（5％）；或肺不張、胸腔積液的體征22臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征22臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過(guò)速（30－40％）、血壓變化（血壓下降、休克）頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12％）、P2>A2三尖瓣區(qū)收縮期雜音23臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征23臨床表現(xiàn)其他可伴發(fā)熱，多為低熱注意下肢靜脈血栓體征患肢腫脹、疼痛、增粗及皮膚色素沉著24臨床表現(xiàn)其他24診斷約11％的肺栓塞病人在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡其余的僅29％可得到明確診斷、死亡率為8％，而得不到明確診斷的病人中死亡率高達(dá)30％。因此，提高意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶救成功率。25診斷約11％的肺栓塞病人在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡25PTE的診斷策略相關(guān)臨床表現(xiàn)臨床概率評(píng)估借助輔助檢查實(shí)施疑診、確診、求因程序26PTE的診斷策略相關(guān)臨床表現(xiàn)26診斷程序臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）危險(xiǎn)因素診斷（求因）27診斷程序臨床疑似診斷（疑診）27wells臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床特征評(píng)分肺栓塞或深靜脈血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5有深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)+3存在其他診斷的可能性很小+3咯血+1腫瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分28wells臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床特征評(píng)分肺栓塞或深靜脈血栓形臨床疑似診斷（疑診）有危險(xiǎn)因素：

如創(chuàng)傷/骨折，外科術(shù)后，腦卒中，克隆病，AMI，制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)途航空或乘車旅行等有臨床癥狀、體征需要疑診，并完成相關(guān)檢查血漿D-二聚體（D-dimer）檢測(cè);動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖;X-Ray、心超檢查、下肢深靜脈檢查。29臨床疑似診斷（疑診）有危險(xiǎn)因素：29輔助檢查血漿D-二聚體檢測(cè)

＞500ug/l，敏感性高，特異性差；血?dú)夥治?/p>

低氧、低碳酸血癥、PA-aDO2增大；

心電圖（EKG）竇性心動(dòng)過(guò)速、SⅠQⅢTⅢ、與ACS鑒別30輔助檢查血漿D-二聚體檢測(cè)30輔助檢查超聲心動(dòng)圖：直接征象、間接征象右心功能障礙（≥2項(xiàng)）:右心室擴(kuò)張右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷三尖瓣反流壓差>30mmHg31輔助檢查超聲心動(dòng)圖：直接征象、間接征象31輔助檢查X線胸片：

肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征、肺組織繼發(fā)改變胸部螺旋CT：

直接征象

（半月形、充盈缺損、完全梗阻、軌道征）；間接征象

（肺改變及中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張）。32輔助檢查X線胸片：32X線胸片33X線胸片33X線胸片34X線胸片34確定診斷（確診）臨床表現(xiàn)+初步檢查提示PTE，進(jìn)行確診檢查螺旋CT（SCT）：肺動(dòng)脈造影（CTPA）放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）35確定診斷（確診）臨床表現(xiàn)+初步檢查提示PTE，進(jìn)行確診檢查3螺旋CT肺動(dòng)脈CTA(CTPA):是PTE的首選（一線）確診，價(jià)格/效益比最佳可以發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，對(duì)肺段以上診斷有重要價(jià)值；診斷的敏感性、特異性強(qiáng)；36螺旋CT肺動(dòng)脈CTA(CTPA):36CT直接征象37CT直接征象37CT直接征象38CT直接征象38CT直接征象39CT直接征象39放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像

是PTE的重要診斷方法；尤其對(duì)于遠(yuǎn)端肺栓塞的診斷價(jià)值；典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并于通氣顯像不匹配；高度可能有診斷意義正?；蛘呓咏７窃\斷性異常40放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像

是PTE的重要診斷方法同位素通氣灌注掃描41同位素通氣灌注掃描41磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)肺段以下水平的肺栓塞診斷有限42磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)肺段以下水平的肺栓肺動(dòng)脈造影：PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；敏感性、特異性高敏感性：98%；特異性：95-98%；有創(chuàng)檢查；43肺動(dòng)脈造影：PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；43肺動(dòng)脈造影44肺動(dòng)脈造影44肺動(dòng)脈造影45肺動(dòng)脈造影45危險(xiǎn)因素診斷（求因）明確有無(wú)DVT:下肢深靜脈加壓超聲；尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素:原發(fā)性危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素46危險(xiǎn)因素診斷（求因）明確有無(wú)DVT:下肢深靜脈加壓超聲；46臨床分型急性肺血栓栓塞癥

1.高危（大面積）PTE（massivePTE）2.中危（次大面積）PTE

3.低危（非大面積）PTE(non-massivePTE）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)47臨床分型急性肺血栓栓塞癥47高危（大面積）PTE休克和低血壓SBP<90mmHg或者較基礎(chǔ)值≥40mmHg,持續(xù)15分鐘以上除外：心律失常，低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降臨床病死率>15%；

48高危（大面積）PTE休克和低血壓48中危（次大面積）PTE血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和或心肌損傷；臨床病死率3-15%；右心功能不全：

右心功能不全的臨床表現(xiàn)；

心超存在右心室功能障礙或者BNP升高(>90pg/ml)或NT-proBNP升高（>500pg/ml）；心肌損傷：

心電圖ST段及T波；cTNI>0.4ng/ml或cTNT>0.1ng/ml49中危（次大面積）PTE血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和或低危（非大面積）PTE血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無(wú)右心功能不全和心肌損傷；臨床病死率<1%；50低危（非大面積）PTE血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無(wú)右心功能不全和心肌慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)

呼吸困難乏力運(yùn)動(dòng)耐量下降51慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)

呼吸困難51鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┓窝字鲃?dòng)脈夾層其他原因所致的胸腔積液、暈厥、休克的鑒別非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

52鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?2治療治療原則：早期診斷，早期干預(yù)結(jié)合患者危險(xiǎn)分層選擇治療方案53治療治療原則：早期診斷，早期干預(yù)53治療方案一般處理與呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器CTEPH的治療54治療方案一般處理與呼吸循環(huán)支持治療54溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥55溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證55抗凝治療適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥56抗凝治療適應(yīng)證與禁忌證56外科手術(shù)適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無(wú)效的緊急情況大面積PTE，或有溶栓禁忌證者風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高57外科手術(shù)適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無(wú)效的緊急情況57預(yù)防措施1.適用人群2.方法：機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施58預(yù)防措施1.適用人群58本課小結(jié)肺血栓栓塞癥的相關(guān)概念，臨床表現(xiàn)及診斷肺血栓栓塞癥的相關(guān)檢查的意義肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防59本課小結(jié)肺血栓栓塞癥的相關(guān)概念，臨床表現(xiàn)及診斷59思考題與拓展如何在臨床中重視肺栓塞的預(yù)防與鑒別肺栓塞的抗凝治療60思考題與拓展如何在臨床中重視肺栓塞的預(yù)防與鑒別60課外作業(yè)血液凝固的過(guò)程（兩個(gè)途徑）；普通肝素及低分子肝素的異與同；61課外作業(yè)血液凝固的過(guò)程（兩個(gè)途徑）；61肺血栓栓塞癥

Pulmonarythromboembolism

62肺血栓栓塞癥

Pulmonarythromboembol提綱基本概念流行病學(xué)、病因及危險(xiǎn)因素病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷程序及檢查、臨床分型、鑒別診斷治療方案及原則預(yù)防63提綱基本概念2目的和要求掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷熟悉肺栓塞的危險(xiǎn)因素、臨床分型、治療方案（抗凝治療）。了解肺栓塞的流行病學(xué)、病理生理、鑒別診斷、治療方案（溶栓治療）、預(yù)防64目的和要求掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷3急性血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類健康65急性血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類健康4思考病例病史：患者，女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯血1小時(shí)，伴暈厥10分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及哮鳴音。HR120次/分，律齊。腹平，肝脾未及。右小腿較左小腿明顯增粗。問(wèn)題：該病人診斷？怎么處理？66思考病例病史：患者，女，46歲，突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯基本概念肺栓塞(PE)肺血栓栓塞癥(PTE)肺梗死(PI)深靜脈血栓形成(DVT)靜脈血栓栓塞癥(VTE)67基本概念肺栓塞(PE)6基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或者其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常見(jiàn)的類型，引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成。68基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)基本概念肺梗死（PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或者中斷而發(fā)生壞死。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為VTE。69基本概念肺梗死（PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、PE70基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、P流行病學(xué)發(fā)病率高，死亡率也高國(guó)外：西方國(guó)家DVT和PTE年發(fā)病率為0.1%、0.05%國(guó)內(nèi)：以前僅少數(shù)報(bào)道，近年發(fā)現(xiàn)率明顯增多。臨床現(xiàn)實(shí)：漏診及誤診率高

71流行病學(xué)發(fā)病率高，死亡率也高10危險(xiǎn)因素即靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素

（Virchow三要素）：靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)分原發(fā)性、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素(課文P99表2-10-1)72危險(xiǎn)因素即靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素11原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括：

V因子Leiden突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、

抗心磷脂抗體綜合征等73原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括：12繼發(fā)性危險(xiǎn)因素指后天獲得的易發(fā)生DVT\PTE的多種病理和病理生理改變。包括：骨折/創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素既可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在、協(xié)同作用。年齡（高齡）是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素74繼發(fā)性危險(xiǎn)因素指后天獲得的易發(fā)生DVT\PTE的多種病理和病病理血栓來(lái)源：腘靜脈上端至髂靜脈段的下肢近端深靜脈50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺葉好發(fā)。血栓栓塞后肺改變：75病理血栓來(lái)源：腘靜脈上端至髂靜脈段的下肢近端深靜脈50-907615病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：a.肺動(dòng)脈高壓b.左心排出量下降呼吸功能改變：a.低氧血癥b.代償性過(guò)度通氣或相對(duì)性低肺泡通氣77病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：16病理生理肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓78病理生理肺梗死17病理生理79病理生理18病理生理80病理生理19臨床表現(xiàn)癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一不明原因的呼吸困難及氣促最多見(jiàn)胸痛暈厥唯一或者首發(fā)

煩躁不安、驚恐和瀕死感咯血、

咳嗽、心悸；

三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血；

81臨床表現(xiàn)癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一20臨床表現(xiàn)癥狀統(tǒng)計(jì)：呼吸困難：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%驚恐、煩躁不安：55%咳嗽：20－37%暈厥：11－20%心悸：10－18％所謂的“三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血）不足30％。82臨床表現(xiàn)癥狀統(tǒng)計(jì)：21臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促（最常見(jiàn)，70％）、發(fā)紺（11－16％）、肺部濕啰音（18－50％）或哮鳴音（5％）；或肺不張、胸腔積液的體征83臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征22臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過(guò)速（30－40％）、血壓變化（血壓下降、休克）頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12％）、P2>A2三尖瓣區(qū)收縮期雜音84臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)體征23臨床表現(xiàn)其他可伴發(fā)熱，多為低熱注意下肢靜脈血栓體征患肢腫脹、疼痛、增粗及皮膚色素沉著85臨床表現(xiàn)其他24診斷約11％的肺栓塞病人在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡其余的僅29％可得到明確診斷、死亡率為8％，而得不到明確診斷的病人中死亡率高達(dá)30％。因此，提高意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶救成功率。86診斷約11％的肺栓塞病人在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡25PTE的診斷策略相關(guān)臨床表現(xiàn)臨床概率評(píng)估借助輔助檢查實(shí)施疑診、確診、求因程序87PTE的診斷策略相關(guān)臨床表現(xiàn)26診斷程序臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）危險(xiǎn)因素診斷（求因）88診斷程序臨床疑似診斷（疑診）27wells臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床特征評(píng)分肺栓塞或深靜脈血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5有深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)+3存在其他診斷的可能性很小+3咯血+1腫瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分89wells臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床特征評(píng)分肺栓塞或深靜脈血栓形臨床疑似診斷（疑診）有危險(xiǎn)因素：

如創(chuàng)傷/骨折，外科術(shù)后，腦卒中，克隆病，AMI，制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)途航空或乘車旅行等有臨床癥狀、體征需要疑診，并完成相關(guān)檢查血漿D-二聚體（D-dimer）檢測(cè);動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖;X-Ray、心超檢查、下肢深靜脈檢查。90臨床疑似診斷（疑診）有危險(xiǎn)因素：29輔助檢查血漿D-二聚體檢測(cè)

＞500ug/l，敏感性高，特異性差；血?dú)夥治?/p>

低氧、低碳酸血癥、PA-aDO2增大；

心電圖（EKG）竇性心動(dòng)過(guò)速、SⅠQⅢTⅢ、與ACS鑒別91輔助檢查血漿D-二聚體檢測(cè)30輔助檢查超聲心動(dòng)圖：直接征象、間接征象右心功能障礙（≥2項(xiàng)）:右心室擴(kuò)張右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷三尖瓣反流壓差>30mmHg92輔助檢查超聲心動(dòng)圖：直接征象、間接征象31輔助檢查X線胸片：

肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征、肺組織繼發(fā)改變胸部螺旋CT：

直接征象

（半月形、充盈缺損、完全梗阻、軌道征）；間接征象

（肺改變及中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張）。93輔助檢查X線胸片：32X線胸片94X線胸片33X線胸片95X線胸片34確定診斷（確診）臨床表現(xiàn)+初步檢查提示PTE，進(jìn)行確診檢查螺旋CT（SCT）：肺動(dòng)脈造影（CTPA）放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）96確定診斷（確診）臨床表現(xiàn)+初步檢查提示PTE，進(jìn)行確診檢查3螺旋CT肺動(dòng)脈CTA(CTPA):是PTE的首選（一線）確診，價(jià)格/效益比最佳可以發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，對(duì)肺段以上診斷有重要價(jià)值；診斷的敏感性、特異性強(qiáng)；97螺旋CT肺動(dòng)脈CTA(CTPA):36CT直接征象98CT直接征象37CT直接征象99CT直接征象38CT直接征象100CT直接征象39放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像

是PTE的重要診斷方法；尤其對(duì)于遠(yuǎn)端肺栓塞的診斷價(jià)值；典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并于通氣顯像不匹配；高度可能有診斷意義正常或者接近正常非診斷性異常101放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像

是PTE的重要診斷方法同位素通氣灌注掃描102同位素通氣灌注掃描41磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)肺段以下水平的肺栓塞診斷有限103磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）對(duì)肺段以下水平的肺栓肺動(dòng)脈造影：PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；敏感性、特異性高敏感性：98%；特異性：95-98%；有創(chuàng)檢查；104肺動(dòng)脈造影：PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；43肺動(dòng)脈造影105肺動(dòng)脈造影44肺動(dòng)脈造影106肺動(dòng)脈造影45危險(xiǎn)因素診斷（求因）明確有無(wú)DVT:下肢深靜脈加壓超聲；尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素:原發(fā)性危險(xiǎn)因素繼發(fā)性危險(xiǎn)因素107危險(xiǎn)因素診斷（求因）明確有無(wú)DVT:下肢深靜脈加壓超聲；46臨床分型急性肺血栓栓塞癥

1.高危（大面積）PTE（massivePTE）2.中危（次大面積）PTE

3.低危（非大面積）PTE(non-massivePTE）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)108臨床分型急性肺血栓栓塞癥47高危（大面積）PTE休克和低血壓SBP<90mmHg或者較基礎(chǔ)值≥40mmHg,持續(xù)15分鐘以上除外：心律失常，低血容量或感染中毒癥所致的血壓下