骨科深靜脈血栓的預(yù)防1骨科深靜脈血栓的預(yù)防1中醫(yī)對深靜脈血栓的認(rèn)識本病屬于中醫(yī)“股腫”、“脈痹”、“淤血”、“淤血流注”、“腫脹”等范疇。中醫(yī)對深靜脈血栓形成認(rèn)識久遠(yuǎn)?！肚Ы饌浼币健分姓f：“久勞、熱氣盛、為濕熱所折，氣結(jié)筋中”?！皻庋贉t痛，脈道阻塞則腫，久淤而生熱?！薄堆C論》則認(rèn)為“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血，消利腫脹?！庇终f：“有淤血腫痛者，宜消淤血”，“淤血消散，則痛腫自除?！?中醫(yī)對深靜脈血栓的認(rèn)識本病屬于中醫(yī)“股腫”、“脈痹”、“淤血VTE=DVT+PE深靜脈血栓 (DeepVeinThrombosis,DVT)

近端DVT—膝蓋以上靜脈

腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈肺栓塞 (PulmonaryEmbolism,PE)靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism

(VTE)3靜脈血栓栓塞3靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國外）DVT流行病學(xué)（外科各專業(yè)）

2004ACCP74靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國外）DVT流行病學(xué)（外科各專業(yè)）4骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（國內(nèi)）邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率）低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)未預(yù)防組30.8%(16/52)兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)余楠生等報(bào)道（2001~2005）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)過去人們認(rèn)為亞洲人DVT及PE發(fā)生率低,但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),情況并非如此。亞洲骨科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生流行病學(xué)研究(AIDA)發(fā)現(xiàn)在亞洲,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生為31%(61/203例)。5骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（國內(nèi)）邱貴興等報(bào)道（THA中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中國同樣高發(fā)？6中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期VT77VTE＝DVT+PE沉默的殺手8VTE＝DVT+PE沉默的殺手8沉默的殺手

大多數(shù)的DVT是沒有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表O’MEARA1998Fromthe“DepartmentofOrthopedicSurgery”

9沉默的殺手9血栓造成的危害美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。在美國DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。10血栓造成的危害美國每年有600,000DVT病人，50,00血栓造成的影響11血栓造成的影響11深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ12深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ12TheFateofDVT13TheFateofDVT13栓塞嚴(yán)重性大面積栓塞（>50%的肺循環(huán)）

嚴(yán)重缺氧

心血管功能衰竭

死亡

有癥狀的非大面積栓塞

呼吸衰竭

無癥狀PE

肺動脈高壓14栓塞嚴(yán)重性14深靜脈血栓形成的中醫(yī)理論中醫(yī)認(rèn)為深靜脈血栓形成由于手術(shù)或外傷以及妊娠、腫瘤、偏癱或長期臥床、制動，或長途乘車等以致傷氣，氣傷則運(yùn)行不暢，“氣為血帥”，氣不暢側(cè)血行滯緩，加之外來損傷，導(dǎo)致淤血阻于絡(luò)道。脈絡(luò)滯塞不通，不通則痛。絡(luò)道阻塞營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，停滯肌膚則腫。血淤脈中，淤久化熱，則肢體發(fā)熱?？傊j(luò)脈血淤濕阻是本病的主要病機(jī)。

15深靜脈血栓形成的中醫(yī)理論中醫(yī)認(rèn)為深靜脈血栓形成由于手術(shù)或外傷血栓形成的三大危險因素血液淤滯

–

術(shù)前活動減少麻醉及術(shù)中靜止不動術(shù)后制動和長期臥床血管壁損傷

–

手術(shù)操作和體位如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷大腿止血帶凝結(jié)改變

–

麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放損傷組織處表面凝結(jié)被激活凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)Virchow三元圖16血栓形成的三大危險因素血液淤滯–Virchow三元圖16DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈17DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于血栓形成的部位——股靜脈

O’Meara骨科雜志肺栓塞主要都是從近端DVT而來，75%的致命性肺栓塞都與股靜脈DVT有關(guān)。骨科病人80-90%的DVT都發(fā)生在手術(shù)肢。股靜脈血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。18血栓形成的部位——股靜脈O’Meara骨科雜志18血栓形成的部位——股靜脈每個尸解研究都證明了手術(shù)過程中大腿的彎曲和內(nèi)收都造成了血管的折疊和扭曲519血栓形成的部位——股靜脈每個尸解研究都證明了手術(shù)過程中大腿的骨科手術(shù)發(fā)病率高的原因下肢扭動和止血帶導(dǎo)致血液停滯術(shù)中長時間被動體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡，因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)20骨科手術(shù)發(fā)病率高的原因下肢扭動和止血帶導(dǎo)致血液停滯20骨科－ACCP7Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S–400S.21骨科－ACCP7Geerts,W.H深靜脈血栓形成的預(yù)防方法藥物方法——有出血副作用低分子肝素（LMWH）低劑量肝素（LDH）口服抗凝劑物理（機(jī)械）方法——方便，安全，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（ES）間歇充氣壓力泵（IPC）22深靜脈血栓形成的預(yù)防方法藥物方法——有出血副作用22血栓形成的時間——手術(shù)當(dāng)日Nicolaides血栓病理——45%的血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日。6DVT發(fā)生%術(shù)日 1+2 3+4 5+6 7+8 9天數(shù)23血栓形成的時間——手術(shù)當(dāng)日Nicolaides血栓病理——4骨科大手術(shù)DVT預(yù)防中在術(shù)前還是術(shù)后開始LMWH治療？

對于大部分接受LMWH預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。對于高危出血的患者，LMWH給藥應(yīng)延遲至術(shù)后12-24小時。不論何時給予首劑LMWH，術(shù)后首次給藥的時間應(yīng)延遲至止血后（根據(jù)下肢檢查和引流量）。24骨科大手術(shù)DVT預(yù)防中在術(shù)前還是術(shù)后開始LMWH治療？對于抗凝劑的副反應(yīng)一個前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)對10,000個病人中的52個進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)病人中的出血并發(fā)癥的危險性。16全髖成形術(shù)出血危險大出血小滲血25抗凝劑的副反應(yīng)一個前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)對10,000個病人中的

藥物預(yù)防的缺陷

出血副作用

傷口或關(guān)節(jié)出血

硬膜外血腫

“由于使用低分子肝素作為外科手術(shù)，TKR，THR及脊髓外科手術(shù)后DVT預(yù)防方法，此類并發(fā)癥的發(fā)生率為90%?！?/p>

耽誤時機(jī)“血栓50％在術(shù)中形成，術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日發(fā)生率最高?！?O’Meara全髖成形術(shù)“手術(shù)當(dāng)日是危險性最高的時段，低分子肝素在這段時期不能作為預(yù)防方法?！?/p>

WoolsonandKnudson2001ChestGuidelines26藥物預(yù)防的缺陷出血副作用2001ChestG“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！?/p>

Virchow’sTriad血栓的形成——Virchow(1840)三元圖27

機(jī)械預(yù)防性治療的作用血流緩慢凝結(jié)改變血管壁損傷28機(jī)械預(yù)防性治療的作用血流緩慢凝結(jié)改變血管壁28機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時段能有效預(yù)防DVT機(jī)械預(yù)防有效DVT風(fēng)險程度時間（小時）手術(shù)PACU住院出院家0-2 2-29 29-72 72+29機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時段能有效預(yù)防DVT機(jī)械預(yù)防有效DV物理（機(jī)械）預(yù)防無創(chuàng)，安全，方便。30物理（機(jī)械）預(yù)防無創(chuàng)，安全，方便。30預(yù)防型TED壓力襪SCD壓力泵TED壓力襪+SCD壓力泵院外護(hù)理型TED壓力襪KENDALL系列產(chǎn)品31預(yù)防型TED壓力襪SCD壓力泵TED壓力襪+院外護(hù)理型TED

SCDResponseSystem系統(tǒng)組成:7326I型機(jī)器管路裝置(與機(jī)器同時提供)

一次性使用的SCD腿套(需另外訂貨)32SCDResponseSystem1.加快血液流速－－血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝結(jié)改變?nèi)梭w工程學(xué)設(shè)計(jì)331.加快血液流速－－血液淤滯人體工程學(xué)設(shè)計(jì)33血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性Jansen心血管外科雜志連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。34血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性Jansen心血管外科雜志34增加纖維蛋白溶解活性Jacobs創(chuàng)傷雜志通過測量纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDP和FgDP的多少來衡量SCD壓力系統(tǒng)對纖維蛋白溶解的作用，結(jié)果顯示兩者有直接聯(lián)系。Salzman外科年鑒觀察術(shù)后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。Tarnay美國外科雜志受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。35增加纖維蛋白溶解活性Jacobs創(chuàng)傷雜志35壓力模式梯度壓力(45,40,30mmHg)連續(xù)壓力圓周壓力Nicolaides美國外科雜志理想的壓力模式為踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。但是，由于個體差異，這個壓力模式應(yīng)該再略微增加（如45，40，30mmHg）。專利設(shè)計(jì)靜脈再充盈時間測定（VRD）36壓力模式梯度壓力Nicolaides美國外科雜志專利設(shè)計(jì)36SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn)間歇沖氣壓力系統(tǒng)專利設(shè)計(jì)獨(dú)有的靜脈再充盈時間檢測可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動,保證血流速度穩(wěn)定在一個較高的水平,移動更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液單向流動;血液流速比基準(zhǔn)值提高250%.37SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn)間歇沖氣壓力系統(tǒng)37使用效果38使用效果38

1、骨科，神外，婦科，普外科，整形外科，泌尿外，ICU等；2、臥床或制動時間超過72小時；3、年齡超過60歲；4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱；5、大中型手術(shù)中及術(shù)后；6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者；8、血液高凝狀態(tài)；9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。適用范圍

391、骨科，神外，婦科，普外科，整形外科，泌尿外，IC禁忌癥1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎B，壞疽C，近期進(jìn)行皮膚移植、靜脈結(jié)扎2、嚴(yán)重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴(yán)重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在40禁忌癥1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：40T.E.D.?

抗栓襪41T.E.D.?抗栓襪41T.E.D.--并非如此簡單“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法。”

J.Caprini,MD42T.E.D.--并非如此簡單“盡管梯度壓力彈力襪低壓襪（預(yù)防型）1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975）2.加快血液流速－－血液淤滯43低壓襪（預(yù)防型）1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增關(guān)于TED襪的壓力梯度對增加血流速度的有效性題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項(xiàng)針對制動臥床病人下肢的研究作者：SigelB,etal.研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時對比梯度加壓與均勻加壓。結(jié)論：大腿長型T.E.D.*襪使股靜脈血流比基礎(chǔ)值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18,14,8,10,8對臥床不能活動的住院病人最為適用。44關(guān)于TED襪的壓力梯度對增加血流速度的有效性題目：降低靜脈血TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝TED特點(diǎn)之一45TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝TED特點(diǎn)之一45通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成，同時也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞46通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成，同時也TED特點(diǎn)之二TED編織方法47TED特點(diǎn)之二TED編織方法47經(jīng)緯編織法橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無壓力，不會對橫向壓力造成影響）48經(jīng)緯編織法橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）48TED過緊保護(hù)安全設(shè)計(jì)TED特點(diǎn)之三膝部針腳變化處腿彎壓力減輕處三角連接片壓力緩沖處49TED過緊保護(hù)安全設(shè)計(jì)TED特點(diǎn)之三膝部針腳變化處腿彎壓力減大腿根部的雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動。確保襪子不會滑落，保證各個部位壓力模式。50大腿根部的雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液T.E.D.壓力襪的臨床應(yīng)用預(yù)防型/護(hù)理型治療型壓力梯度：18–14–8–10-8mmHg踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部適用范圍術(shù)后制動或長期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。壓力梯度：30-20mmHg

踝-小腿適用范圍治療重度靜脈曲張，及長時間乘坐交通工具不能活動；腿部健美。51T.E.D.壓力襪的臨床應(yīng)用預(yù)防型/護(hù)理型治療型壓力梯度：最佳解決方案抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨(dú)使用能降低DVT和PE的發(fā)生率?觀察目標(biāo)是PE的發(fā)生率.52最佳解決方案抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨(dú)周期性充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后

深靜脈血栓目的探討單獨(dú)使用周期性充氣加壓(IPC)預(yù)防下肢手術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的效果1997年10月～1998年8月對40例下肢手術(shù)患者使用IPC預(yù)防DVT。其中人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，髖滑動加壓鵝頭釘術(shù)12例，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)4例。術(shù)前超聲多普勒證實(shí)雙下肢無DVT，術(shù)后開始使用IPC，術(shù)后當(dāng)天持續(xù)使用IPC8小時，術(shù)后第1天起每隔6小時使用IPC一次，每次2小時，直至出院，整個療程至少14～21天，術(shù)后第7天行患側(cè)下肢靜脈造影了解有否DVT。結(jié)果40例下肢手術(shù)中有4例患者出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為10%。有癥狀的DVT1例，無癥狀的DVT3例。4例均無肺栓塞癥狀，出院前行肺通氣／灌注掃描未見肺栓塞。結(jié)論

IPC能明顯減少下肢手術(shù)后DVT的發(fā)生率，對DVT有很好的預(yù)防作用。

中國修復(fù)重建外科雜志2000年第14卷第3期盧偉杰余楠生林志雄盧永輝53周期性充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后

深靜脈血栓目的探討單獨(dú)使用周危險因素評分表--ACCP654危險因素評分表--ACCP654血栓危險因素評估

*總分：IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯度壓力襪；LMWH=低分子肝素；LDUH=低劑量肝素危險因素分級推薦預(yù)防方案**Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.55血栓危險因素評估*總分：IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)56內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)57外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手使用方法內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；外科患者手術(shù)中及手術(shù)后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動。58使用方法內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；58預(yù)防DVT/PE的成本效益分析*結(jié)果：每1,000個病人診斷和治療DVT和PE的成本（見右圖）低分子肝素每千人節(jié)約 =$57,947SCD+T.E.D.?Stockings每千人節(jié)約 =$157,647結(jié)論：“預(yù)防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢?！盨CD壓力系統(tǒng)和T.E.D.?

襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有出血并發(fā)癥。防勝于治。1000名患者的成本效益分析（US$）*Nicolaides,a.etal.Cost-EffectivenessofLMWHandIntermittentPneumaticCompressionwithGraduatedElasticCompressionStockingsasProphylaxisforDVT.AmericanVenousForum.Posterpresentation.200559預(yù)防DVT/PE的成本效益分析*結(jié)果：1000名患者的成本效中華醫(yī)學(xué)會：/index.asp《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》邱貴興戴尅戎楊慶銘裴福興陳百成曾炳芳陳安民王坤正王繼芳余楠生周乙雄孫天勝劉強(qiáng)胡永成等骨科專家討論制定專家建議60中華醫(yī)學(xué)會：/index.asp專家寄語-吳新民中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會主任委員北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任61專家寄語-吳新民61參考文獻(xiàn)：Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S–400S.O’Meara,P.M.,etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.February1990;13:173-178.Reitman,R.D.,etal.AMultimodalityRegimenforDeepVenousThrombosisinTotalKneeArthroplasty.THEJOURNALOFARTHROPLASTY.2003;18:161-168.Planes,A.,etal.TotalHipReplacementandDeepVeinThrombosis.JOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY(British).January1990;72-B:9-13.O’Bryne,Margaret.Post-ThromboticSyndromeAfterOrthopaedicSurgery.TECHNIQUESINORTHOPEDICS.2004.19(4):347-357.Maynard,M.,etal.ProgressionandRegressionofDVTafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPEDICSANDRELATEDRESEARCH.December,1991.Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.ProvidedasaneducationalservicebyTheKendallCompany.Hooker,J.A.,etal.EfficacyofProphylaxisAgainstThromboembolismwithIntermittentPneumaticCompressionAfterPrimaryandRevisionTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY,INC.May1999;81-A:690-696.Woolson,S.T.,etal.DeepVenousThrombosisProphyxisforKneeReplacement

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近端DVT—膝蓋以上靜脈

腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈肺栓塞 (PulmonaryEmbolism,PE)靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism

(VTE)66靜脈血栓栓塞3靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國外）DVT流行病學(xué)（外科各專業(yè)）

2004ACCP767靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國外）DVT流行病學(xué)（外科各專業(yè)）4骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（國內(nèi)）邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率）低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)未預(yù)防組30.8%(16/52)兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)余楠生等報(bào)道（2001~2005）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)過去人們認(rèn)為亞洲人DVT及PE發(fā)生率低,但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),情況并非如此。亞洲骨科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生流行病學(xué)研究(AIDA)發(fā)現(xiàn)在亞洲,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生為31%(61/203例)。68骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（國內(nèi)）邱貴興等報(bào)道（THA中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中國同樣高發(fā)？69中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期VT707VTE＝DVT+PE沉默的殺手71VTE＝DVT+PE沉默的殺手8沉默的殺手

大多數(shù)的DVT是沒有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表O’MEARA1998Fromthe“DepartmentofOrthopedicSurgery”

72沉默的殺手9血栓造成的危害美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。在美國DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。73血栓造成的危害美國每年有600,000DVT病人，50,00血栓造成的影響74血栓造成的影響11深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ75深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ12TheFateofDVT76TheFateofDVT13栓塞嚴(yán)重性大面積栓塞（>50%的肺循環(huán)）

嚴(yán)重缺氧

心血管功能衰竭

死亡

有癥狀的非大面積栓塞

呼吸衰竭

無癥狀PE

肺動脈高壓77栓塞嚴(yán)重性14深靜脈血栓形成的中醫(yī)理論中醫(yī)認(rèn)為深靜脈血栓形成由于手術(shù)或外傷以及妊娠、腫瘤、偏癱或長期臥床、制動，或長途乘車等以致傷氣，氣傷則運(yùn)行不暢，“氣為血帥”，氣不暢側(cè)血行滯緩，加之外來損傷，導(dǎo)致淤血阻于絡(luò)道。脈絡(luò)滯塞不通，不通則痛。絡(luò)道阻塞營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，停滯肌膚則腫。血淤脈中，淤久化熱，則肢體發(fā)熱。總之絡(luò)脈血淤濕阻是本病的主要病機(jī)。

78深靜脈血栓形成的中醫(yī)理論中醫(yī)認(rèn)為深靜脈血栓形成由于手術(shù)或外傷血栓形成的三大危險因素血液淤滯

–

術(shù)前活動減少麻醉及術(shù)中靜止不動術(shù)后制動和長期臥床血管壁損傷

–

手術(shù)操作和體位如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管靜脈血液郁積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷大腿止血帶凝結(jié)改變

–

麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放損傷組織處表面凝結(jié)被激活凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)Virchow三元圖79血栓形成的三大危險因素血液淤滯–Virchow三元圖16DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈80DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于血栓形成的部位——股靜脈

O’Meara骨科雜志肺栓塞主要都是從近端DVT而來，75%的致命性肺栓塞都與股靜脈DVT有關(guān)。骨科病人80-90%的DVT都發(fā)生在手術(shù)肢。股靜脈血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。81血栓形成的部位——股靜脈O’Meara骨科雜志18血栓形成的部位——股靜脈每個尸解研究都證明了手術(shù)過程中大腿的彎曲和內(nèi)收都造成了血管的折疊和扭曲582血栓形成的部位——股靜脈每個尸解研究都證明了手術(shù)過程中大腿的骨科手術(shù)發(fā)病率高的原因下肢扭動和止血帶導(dǎo)致血液停滯術(shù)中長時間被動體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡，因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)83骨科手術(shù)發(fā)病率高的原因下肢扭動和止血帶導(dǎo)致血液停滯20骨科－ACCP7Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S–400S.84骨科－ACCP7Geerts,W.H深靜脈血栓形成的預(yù)防方法藥物方法——有出血副作用低分子肝素（LMWH）低劑量肝素（LDH）口服抗凝劑物理（機(jī)械）方法——方便，安全，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（ES）間歇充氣壓力泵（IPC）85深靜脈血栓形成的預(yù)防方法藥物方法——有出血副作用22血栓形成的時間——手術(shù)當(dāng)日Nicolaides血栓病理——45%的血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日。6DVT發(fā)生%術(shù)日 1+2 3+4 5+6 7+8 9天數(shù)86血栓形成的時間——手術(shù)當(dāng)日Nicolaides血栓病理——4骨科大手術(shù)DVT預(yù)防中在術(shù)前還是術(shù)后開始LMWH治療？

對于大部分接受LMWH預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。對于高危出血的患者，LMWH給藥應(yīng)延遲至術(shù)后12-24小時。不論何時給予首劑LMWH，術(shù)后首次給藥的時間應(yīng)延遲至止血后（根據(jù)下肢檢查和引流量）。87骨科大手術(shù)DVT預(yù)防中在術(shù)前還是術(shù)后開始LMWH治療？對于抗凝劑的副反應(yīng)一個前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)對10,000個病人中的52個進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)病人中的出血并發(fā)癥的危險性。16全髖成形術(shù)出血危險大出血小滲血88抗凝劑的副反應(yīng)一個前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)對10,000個病人中的

藥物預(yù)防的缺陷

出血副作用

傷口或關(guān)節(jié)出血

硬膜外血腫

“由于使用低分子肝素作為外科手術(shù)，TKR，THR及脊髓外科手術(shù)后DVT預(yù)防方法，此類并發(fā)癥的發(fā)生率為90%?！?/p>

耽誤時機(jī)“血栓50％在術(shù)中形成，術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日發(fā)生率最高?！?O’Meara全髖成形術(shù)“手術(shù)當(dāng)日是危險性最高的時段，低分子肝素在這段時期不能作為預(yù)防方法?！?/p>

WoolsonandKnudson2001ChestGuidelines89藥物預(yù)防的缺陷出血副作用2001ChestG“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！?/p>

Virchow’sTriad血栓的形成——Virchow(1840)三元圖90

機(jī)械預(yù)防性治療的作用血流緩慢凝結(jié)改變血管壁損傷91機(jī)械預(yù)防性治療的作用血流緩慢凝結(jié)改變血管壁28機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時段能有效預(yù)防DVT機(jī)械預(yù)防有效DVT風(fēng)險程度時間（小時）手術(shù)PACU住院出院家0-2 2-29 29-72 72+92機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時段能有效預(yù)防DVT機(jī)械預(yù)防有效DV物理（機(jī)械）預(yù)防無創(chuàng)，安全，方便。93物理（機(jī)械）預(yù)防無創(chuàng)，安全，方便。30預(yù)防型TED壓力襪SCD壓力泵TED壓力襪+SCD壓力泵院外護(hù)理型TED壓力襪KENDALL系列產(chǎn)品94預(yù)防型TED壓力襪SCD壓力泵TED壓力襪+院外護(hù)理型TED

SCDResponseSystem系統(tǒng)組成:7326I型機(jī)器管路裝置(與機(jī)器同時提供)

一次性使用的SCD腿套(需另外訂貨)95SCDResponseSystem1.加快血液流速－－血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝結(jié)改變?nèi)梭w工程學(xué)設(shè)計(jì)961.加快血液流速－－血液淤滯人體工程學(xué)設(shè)計(jì)33血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性Jansen心血管外科雜志連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。97血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性Jansen心血管外科雜志34增加纖維蛋白溶解活性Jacobs創(chuàng)傷雜志通過測量纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDP和FgDP的多少來衡量SCD壓力系統(tǒng)對纖維蛋白溶解的作用，結(jié)果顯示兩者有直接聯(lián)系。Salzman外科年鑒觀察術(shù)后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。Tarnay美國外科雜志受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。98增加纖維蛋白溶解活性Jacobs創(chuàng)傷雜志35壓力模式梯度壓力(45,40,30mmHg)連續(xù)壓力圓周壓力Nicolaides美國外科雜志理想的壓力模式為踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。但是，由于個體差異，這個壓力模式應(yīng)該再略微增加（如45，40，30mmHg）。專利設(shè)計(jì)靜脈再充盈時間測定（VRD）99壓力模式梯度壓力Nicolaides美國外科雜志專利設(shè)計(jì)36SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn)間歇沖氣壓力系統(tǒng)專利設(shè)計(jì)獨(dú)有的靜脈再充盈時間檢測可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動,保證血流速度穩(wěn)定在一個較高的水平,移動更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液單向流動;血液流速比基準(zhǔn)值提高250%.100SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn)間歇沖氣壓力系統(tǒng)37使用效果101使用效果38

1、骨科，神外，婦科，普外科，整形外科，泌尿外，ICU等；2、臥床或制動時間超過72小時；3、年齡超過60歲；4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱；5、大中型手術(shù)中及術(shù)后；6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者；8、血液高凝狀態(tài)；9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。適用范圍

1021、骨科，神外，婦科，普外科，整形外科，泌尿外，IC禁忌癥1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎B，壞疽C，近期進(jìn)行皮膚移植、靜脈結(jié)扎2、嚴(yán)重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴(yán)重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在103禁忌癥1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：40T.E.D.?

抗栓襪104T.E.D.?抗栓襪41T.E.D.--并非如此簡單“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法?！?/p>

J.Caprini,MD105T.E.D.--并非如此簡單“盡管梯度壓力彈力襪低壓襪（預(yù)防型）1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975）2.加快血液流速－－血液淤滯106低壓襪（預(yù)防型）1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增關(guān)于TED襪的壓力梯度對增加血流速度的有效性題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項(xiàng)針對制動臥床病人下肢的研究作者：SigelB,etal.研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時對比梯度加壓與均勻加壓。結(jié)論：大腿長型T.E.D.*襪使股靜脈血流比基礎(chǔ)值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18,14,8,10,8對臥床不能活動的住院病人最為適用。107關(guān)于TED襪的壓力梯度對增加血流速度的有效性題目：降低靜脈血TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝TED特點(diǎn)之一108TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝TED特點(diǎn)之一45通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成，同時也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞109通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成，同時也TED特點(diǎn)之二TED編織方法110TED特點(diǎn)之二TED編織方法47經(jīng)緯編織法橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無壓力，不會對橫向壓力造成影響）111經(jīng)緯編織法橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）48TED過緊保護(hù)安全設(shè)計(jì)TED特點(diǎn)之三膝部針腳變化處腿彎壓力減輕處三角連接片壓力緩沖處112TED過緊保護(hù)安全設(shè)計(jì)TED特點(diǎn)之三膝部針腳變化處腿彎壓力減大腿根部的雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動。確保襪子不會滑落，保證各個部位壓力模式。113大腿根部的雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液T.E.D.壓力襪的臨床應(yīng)用預(yù)防型/護(hù)理型治療型壓力梯度：18–14–8–10-8mmHg踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部適用范圍術(shù)后制動或長期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。壓力梯度：30-20mmHg

踝-小腿適用范圍治療重度靜脈曲張，及長時間乘坐交通工具不能活動；腿部健美。114T.E.D.壓力襪的臨床應(yīng)用預(yù)防型/護(hù)理型治療型壓力梯度：最佳解決方案抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨(dú)使用能降低DVT和PE的發(fā)生率?觀察目標(biāo)是PE的發(fā)生率.115最佳解決方案抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨(dú)周期性充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后

深靜脈血栓目的探討單獨(dú)使用周期性充氣加壓(IPC)預(yù)防下肢手術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的效果1997年10月～1998年8月對40例下肢手術(shù)患者使用IPC預(yù)防DVT。其中人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，髖滑動加壓鵝頭釘術(shù)12例，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)4例。術(shù)前超聲多普勒證實(shí)雙下肢無DVT，術(shù)后開始使用IPC，術(shù)后當(dāng)天持續(xù)使用IPC8小時，術(shù)后第1天起每隔6小時使用IPC一次，每次2小時，直至出院，整個療程至少14～21天，術(shù)后第7天行患側(cè)下肢靜脈造影了解有否DVT。結(jié)果40例下肢手術(shù)中有4例患者出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為10%。有癥狀的DVT1例，無癥狀的DVT3例。4例均無肺栓塞癥狀，出院前行肺通氣／灌注掃描未見肺栓塞。結(jié)論

IPC能明顯減少下肢手術(shù)后DVT的發(fā)生率，對DVT有很好的預(yù)防作用。

中國修復(fù)重建外科雜志2000年第14卷第3期盧偉杰余楠生林志雄盧永輝116周期性充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后

深靜脈血栓目的探討單獨(dú)使用周危險因素評分表--ACCP6117危險因素評分表--ACCP654血栓危險因素評估

*總分：IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯度壓力襪；LMWH=低分子肝素；LDUH=低劑量肝素危險因素分級推薦預(yù)防方案**Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.118血栓危險因素評估*總分：IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)119內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)120外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手使用方法內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；外科患者手術(shù)中及手術(shù)后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動。121使用方法內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；58預(yù)防DVT/PE的成本效益分析*結(jié)果：每1,000個病人診斷和治療DVT和PE的成本（見右圖）低分子肝素每千人節(jié)約 =$57,947SCD+T.E.D.?Stockings每千人節(jié)約 =$157,647結(jié)論：“預(yù)防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢。”SCD壓力系統(tǒng)和T.E.D.?

襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有出血并發(fā)癥。防勝于治。1000名患者的成本效益分析（US$）*Nicolaides,a.etal.Cost-EffectivenessofLMWHandIntermittentPneumaticCompressionwithGraduatedElasticCompressionStockingsasProphylaxisforDVT.AmericanVenousForum.Posterpresentation.2005122預(yù)防DVT/PE的成本效益分析*結(jié)果：1000名患者的成本效中華醫(yī)學(xué)會：/index.asp《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》邱貴興戴尅戎楊慶銘裴福興陳百成曾炳芳陳安民王坤正王繼芳余楠生周乙雄孫天勝劉強(qiáng)胡永成等骨科專家討論制定專家建議123中華醫(yī)學(xué)會：/index.asp專家寄語-吳新民中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會主任委員北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任124專家寄語-吳新民61參考文獻(xiàn)：Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S–400S.O’Meara,P.M.,etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.February1990;13:173-178.Reitman,R.D.,etal.AMultimodalityRegimenforDeepVenousThrombosisinTotalKneeArthroplasty.THEJOURNALOFARTHROPLASTY.2003;18:161-168.Planes,A.,etal.TotalHipReplacementandDeepVeinThrombosis.JOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY(British).January1990;72-B:9-13.O’Bryne,Margaret.Post-ThromboticSyndromeAfterOrthopaedicSurgery.