惡性胸腔積液診斷與治療專家共識11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識惡性胸腔積液診斷與治療專家共識11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組口惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)査硏究資料,據(jù)統(tǒng)計,美國每年MPE的發(fā)病人數(shù)超過150000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因,約占ME的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)ME的重要原因,卵巢瘤和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見,5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶口出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至?xí)娖?患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開始計算,中位生存期為3-12個月,這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示,肺癌所致ME慧者生存期最短,卵巢癌最長,無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間《義務(wù)教育英語課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》指出：基礎(chǔ)教育階段英語課程的目標(biāo)是以學(xué)生語言技能、語言知識、情感態(tài)度、學(xué)習(xí)策略和文化意識的發(fā)展為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生英語綜合語言運(yùn)用能力。而基礎(chǔ)教育階段英語課程的任務(wù)之一是：使學(xué)生掌握一定的英語基礎(chǔ)知識和聽、說、讀、寫技能，形成一定的綜合語言運(yùn)用能力。一、課內(nèi)有效閱讀教學(xué)課內(nèi)英語閱讀教學(xué)是以教材為渠道，既是一個引導(dǎo)學(xué)生探索新知的過程，又是一個溫故知新的過程，但不能死用教材、照本宣科，應(yīng)采用有效的閱讀策略，培養(yǎng)學(xué)生的閱讀興趣與自主學(xué)習(xí)的能力，為他們以后的學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。目前，小學(xué)英語課堂教學(xué)的方法和手段非常豐富，教師的選擇余地也很大。但這些方法、手段的選用應(yīng)該在分析學(xué)生需求和教學(xué)實情的基礎(chǔ)上。老師今天的教是為了明天的不教，那么學(xué)生今天的學(xué)是為了明天的自主學(xué)習(xí)。小學(xué)英語的閱讀課通常老師要教學(xué)生認(rèn)識新單詞、新詞組和較難理解的句子，以及閱讀文本的信息和下面的問題，而這些正是學(xué)生要學(xué)的。雖然我們的教都應(yīng)該圍繞學(xué)生的學(xué)，更要注意授之以漁，在教材文本的基本學(xué)習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生良好的英語閱讀習(xí)慣和閱讀技能。根據(jù)我們農(nóng)村學(xué)生的實際情形，通常我采用的閱讀教學(xué)方法有兩種：“總―分―總”和“分―總―分”。前者是在語篇整體呈現(xiàn)和閱讀后分析解決具體問題，最后再總結(jié)的一種思路；后者是根據(jù)需要，分解處理閱讀任務(wù)和難點，再總體把握文意，最后強(qiáng)化一些具體目標(biāo)的一種思路。具體地說，一種是先感知背景，進(jìn)入文本，在學(xué)習(xí)文本時理解掌握新單詞、新詞組及較難理解的句子。另一種是先引導(dǎo)學(xué)生理解掌握新單詞、新詞組和較難理解的句子，再進(jìn)入文本學(xué)習(xí)。這個分類是大略的，其中還有很多變化形式。不管哪種教學(xué)方法，在教學(xué)環(huán)節(jié)中，有效的英語閱讀都要經(jīng)過：感知教材、理解教材和鞏固運(yùn)用知識。例如，六年級下冊Unit4MyHolidayB部分的Let’sread，根據(jù)我們班的情況，這一課相對容易理解，沒有太多的新詞句，因此我教學(xué)時用了“總―分―總”的教學(xué)方法。1.復(fù)習(xí)上節(jié)課的內(nèi)容引出話題Whatdidyoudoonyourholiday2.教師模仿課文，介紹自己的長假活動[注意：這個環(huán)節(jié)是為了幫助學(xué)生感受課文文本格式，以便在課文學(xué)習(xí)時沒有障礙。在這個環(huán)節(jié)里，我用簡單明了的板書，表現(xiàn)我的活動日期和活動內(nèi)容，因此學(xué)生在后面的復(fù)述活動中就很輕松自如了。由于本課較容易，所以我在敘述我的旅行時，介紹了一些新詞，如InnerMongolia，desert，camel，JenghisKhan等，學(xué)生不僅拓展了詞匯，還增添了興趣。我們可以抓住點滴的機(jī)會，開闊學(xué)生的視野，提高學(xué)生的興趣。]3.進(jìn)入文本學(xué)習(xí)此環(huán)節(jié)與第一種方法基本相同，只是相對來說聯(lián)系上下文，感知理解詞句意義的成分要重些，其實這也是閱讀的一項技能的訓(xùn)練，為學(xué)生今后的英語學(xué)習(xí)培養(yǎng)良好的習(xí)慣。4.總結(jié)：復(fù)述或介紹自己的假期活動[注意：復(fù)述是為了減輕學(xué)困生的負(fù)擔(dān)設(shè)計的，而能有條理介紹自己假期活動的學(xué)生，復(fù)述課文應(yīng)該不是問題。當(dāng)然，學(xué)生旅行的地點和活動的詞句，可能用已經(jīng)學(xué)過的英語不能表達(dá)清楚，一般課前都要求學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，有必要時查閱資料，上網(wǎng)搜索，找到自己想說的。通常不少學(xué)生都能準(zhǔn)備好，上課時讓他們在介紹這些內(nèi)容時，請他上前教其他學(xué)生認(rèn)識新詞句。不言而喻，這是一舉多得的事情。]不論采用何種教學(xué)方法，都要注意以下事項：一是投其所好，即符合學(xué)生的口味，能激發(fā)和維持學(xué)生的興趣；二是互相交流，即學(xué)生與文本的交流、師生的交流、同伴的交流，多方交流促進(jìn)學(xué)習(xí)；三是不同層次，即在文本的難易程度、閱讀速度和文本理解等都應(yīng)照顧到學(xué)生的不同層次，讓能力強(qiáng)的學(xué)生感覺到挑戰(zhàn)，讓基礎(chǔ)弱的，讓他們讀有所獲、學(xué)有所得；四是切合實際，即我們的教學(xué)方法和手段都要考慮學(xué)生的實際情況，以他們的實際學(xué)情為基礎(chǔ)；五是循序漸進(jìn)，即我們對學(xué)生的引領(lǐng)不在于一時，而是長期的滲透，潛移默化地影響和有計劃地訓(xùn)練與培養(yǎng)，同時能力的培養(yǎng)也應(yīng)由基礎(chǔ)性的到提高性的?？傊?，不論是哪種閱讀教學(xué)方法，都應(yīng)以學(xué)生為主體，一切圍繞學(xué)生的需求、發(fā)展學(xué)生的能力展開。二、開展課外閱讀英語的閱讀不能僅局限于課堂的教學(xué)，還應(yīng)積極鼓勵學(xué)生在課外進(jìn)行閱讀活動。農(nóng)村學(xué)生雖然少于英語課外閱讀，但只要老師堅持長期恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，學(xué)生也會樂于英語閱讀。1.投其所好，激發(fā)閱讀興趣對于農(nóng)村學(xué)生，這就需要老師為學(xué)生提供閱讀材料。而選取閱讀材料十分重要。我們要了解學(xué)生的基礎(chǔ)和他們的興趣，讓他們樂于讀老師提供的閱讀材料。怎么讓學(xué)生愛讀呢？最好是他們喜歡讀什么你就給他們提供什么，就是說閱讀材料要符合學(xué)生的興趣和需求。2.立足教材，摘編閱讀材料我們在選取課外閱讀材料時，要注意材料的主題與教材中的單元話題相關(guān)或相近，讓所選閱讀材料的話題建立于學(xué)生已知已會的基礎(chǔ)上。3.高于教材，開闊閱讀視野教學(xué)中要積極引導(dǎo)學(xué)生通過回歸真實的生活去激活教材，使兩者之間建立有機(jī)的聯(lián)系。選取的閱讀材料要達(dá)到學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”，既不能太簡單，使學(xué)生讀來索然無味，失去興趣，也不能太難，讓學(xué)生感到無從下手，喪失信心。除了老師提供的閱讀材料外，我們還應(yīng)該鼓勵學(xué)生自己尋找英語閱讀材料，如我們習(xí)題中的閱讀理解材料，一些小學(xué)生畫刊中的英語小故事、小幽默，書店里的一些閱讀文本等。學(xué)生讀了之后，在班里提供機(jī)會，讓他們介紹自己所得，展示自己所獲，這使展示的學(xué)生有成就感，樂于再讀，使觀看的學(xué)生心生羨慕，愿意嘗試。不論是課內(nèi)英語閱讀教學(xué)，還是課外英語材料閱讀，從我們農(nóng)村小學(xué)生的角度而言，最主要的目的是為了英語學(xué)習(xí)，在重視英語語言知識積累的同時，獲取更多的語言信息和文化內(nèi)涵。體育教師只有在探索體育課新方法和新策略方面不斷努力，才能提高初中體育課堂教學(xué)的實效性，完成體育課堂教學(xué)目標(biāo)。以下是筆者對初中體育創(chuàng)新教學(xué)的幾點探索。一、認(rèn)真做好備課工作，提升教師形象一般來講，很多學(xué)生認(rèn)為體育教師的工作就是帶著學(xué)生玩，不具備什么知識內(nèi)涵。因此，我們首先要改變體育教師在學(xué)生心目中的形象，讓學(xué)生覺得體育教師也是有學(xué)問、懂技術(shù)的。從心理學(xué)角度來說，學(xué)生對某一科目的接受都是從對接受任課教師開始的。因此，作為體育教師，要流露出親切誠懇的笑容，表現(xiàn)出謙遜與認(rèn)真的態(tài)度，并以體態(tài)端正、衣著清新整潔的形象出現(xiàn)在學(xué)生面前，在語言方面，也要活潑幽默，拉近與學(xué)生之間的距離。在講解過程中，體育教師應(yīng)吐字清晰、語言簡練、聲音洪亮，在指導(dǎo)過程中要一語中的、說中要害。如果在練習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生出現(xiàn)失誤和錯誤，切記不要責(zé)令和發(fā)火，而要采用耐心疏導(dǎo)的方式，加強(qiáng)學(xué)生的運(yùn)動技能，拉近師生之間的距離，奠定教師在學(xué)生心目中的良好形象。此外，體育教師要加強(qiáng)與學(xué)生之間的溝通和交流，與他們共同探討新知識和新的運(yùn)動技巧，讓學(xué)生對教師所講的內(nèi)容產(chǎn)生新鮮感，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。二、勇于創(chuàng)新，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法我們必須明白，體育課的最終目標(biāo)不是培養(yǎng)運(yùn)動員，而是增強(qiáng)學(xué)生體質(zhì)，讓他們掌握一些運(yùn)動知識與技能，培養(yǎng)自覺鍛煉的良好習(xí)慣。所以必須充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)主體的作用，綜合考慮他們的興趣愛好及個性特點等，努力為他們創(chuàng)造和諧、寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，考慮其個體及身心特點，把握好運(yùn)動量，選擇合適的運(yùn)動項目。在練習(xí)軀體動作時，應(yīng)盡量選擇彈性好的塑膠材料進(jìn)行現(xiàn)場演示。場地設(shè)計要盡量美觀新穎，不能單純?yōu)榱朔奖闶r而忽略學(xué)生對練習(xí)場地的感覺。如：在練習(xí)立定跳遠(yuǎn)時，可以設(shè)計表格式的練習(xí)場地，這就可以讓學(xué)生根據(jù)自己的喜好和能力去選擇練習(xí)目標(biāo)；練習(xí)短跑時，可以用一條虛線把直道平分為兩部分，這樣學(xué)生練習(xí)時就會留意這個提示，控制好步點，避免出現(xiàn)消極練習(xí)的情況；電教手段是體育課經(jīng)常要用到的，比如在講解球類教學(xué)中的技戰(zhàn)術(shù)知識時，我們就可以選擇性地把電視比賽轉(zhuǎn)播片段錄制下來，一邊觀察錄像一邊同步講解；武術(shù)教學(xué)也可以通過播放光盤錄像的方式來為學(xué)生詳細(xì)演示武術(shù)的基本動作和練習(xí)套路。客觀來說，上面提到的各種教學(xué)手段所起到的效果是單靠體育教師親身演示無法達(dá)到的。受自身專業(yè)技能的限制，教師的技術(shù)動作的示范也不可能盡善盡美。體育課中最常采用的增強(qiáng)體質(zhì)和提高技能的手段就是反復(fù)訓(xùn)練，這種反復(fù)帶來熟能生巧的結(jié)果的同時，也可能會帶給學(xué)生枯燥乏味的感受。為此，我們應(yīng)在課堂上適當(dāng)增加各種樣式的趣味活動，采用小組練習(xí)與個人練習(xí)相結(jié)合的方法進(jìn)行。例如，在練習(xí)足球顛球時，可以組織小組間的顛球比賽；練習(xí)籃球的運(yùn)球和傳球時，可以設(shè)計小組接力比賽的練習(xí)方式。把課堂教學(xué)與課外活動及競技比賽結(jié)合起來，以保證取得良好的教學(xué)效果。三、發(fā)揮體育學(xué)科優(yōu)勢，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力體育學(xué)科不同于其他學(xué)科，具有較強(qiáng)的實踐性，其課堂教學(xué)過程一般都是在操場上進(jìn)行的，需要學(xué)生具備良好的身體協(xié)調(diào)能力。作為體育教師，要充分發(fā)揮體育運(yùn)動的創(chuàng)新作用，通過讓學(xué)生自主創(chuàng)編組合型動作，來激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。特別是在教學(xué)體操、健美操、舞蹈、武術(shù)等動作性較強(qiáng)的運(yùn)動項目時，應(yīng)遵循由易到難、循序漸進(jìn)的基本原則。然后，在此基礎(chǔ)上鼓勵學(xué)生自編自創(chuàng)，充分發(fā)揮他們的想象力與協(xié)調(diào)能力。例如，在教學(xué)健美操的基本功以后，可以鼓勵學(xué)生自主創(chuàng)編組合動作，并選取合適的音樂作為背景，然后拿到課堂上進(jìn)行表演和展示，最后由教師給予評改。通過學(xué)生的自主創(chuàng)編，他們的合作能力不但得到有效提高，其創(chuàng)新能力更是得到了有效發(fā)揮?？傊?，為了提高初中體育課效果，教師要努力營造寬松的環(huán)境，通過多種教學(xué)方法和手段，讓學(xué)生快樂地學(xué)習(xí)和練習(xí)，促使學(xué)生的能力得到發(fā)展，進(jìn)一步提高教學(xué)有效性。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識11、不為五斗米折腰。惡性胸腔1惡性胸腔積液診斷與治療專家共識中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組惡性胸腔積液診斷與治療專家共識2口惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)査硏究資料,據(jù)統(tǒng)計,美國每年MPE的發(fā)病人數(shù)超過150000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因,約占ME的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)ME的重要原因,卵巢瘤和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見,5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶口出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至?xí)娖?患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開始計算,中位生存期為3-12個月,這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示,肺癌所致ME慧者生存期最短,卵巢癌最長,無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間口惡性胸腔積液(malignantpleuraleff3診斷口首先強(qiáng)調(diào),確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸水細(xì)胞沉淀中找到惡細(xì)胞,或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化口1.臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)可作為診斷ME的重要線索。大部分ME患者均有臨床癥狀,但約25%的患者也可無癥狀,通過體檢或X線胸片檢査偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀,反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常間組織結(jié)構(gòu)有天有通常與性腫瘤累及壁層胸膜、助骨及其他肋見,是否出現(xiàn)胸呼吸系統(tǒng)癥狀外,常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)口其他臨床癥狀可能與腫瘤類型相關(guān)。惡性胸膜間皮瘤患者常可胸痛,多局限在病彡變部位,一般表現(xiàn)為鈍痛。ME患者出現(xiàn)咯血,高度提示為支氣管源性腫瘤口既往很重要,如吸煙史、職業(yè)暴露史,尤其是石棉或其他致癌接觸史等。MPE的量達(dá)到一定程度時,胸部體檢可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常體征診斷42.影像學(xué)檢査:大多數(shù)ⅧE患者胸部X線檢査均能觀察到中-大量的胸水,一般500-2000m1,其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水(胸水占一側(cè)胸腔的一半以上),約15%的患者胸水<500m1。大量MPE的患者如果縱隔未冋對側(cè)移位,提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而岀現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤(常見于惡性胸膜間皮瘤)。口CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE,有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并能對潛在的肺實質(zhì)病變進(jìn)行評估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢査有助于了解ME患者的胸膜受累情況,并有助于少量MPE胸腔穿刺術(shù)的定位,從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。MRI對MPE的診斷價值有限,但MI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的硏究顯示,氟脫氧葡萄糖正電發(fā)射CT掃描(PET-CT)對MPE具有良好的預(yù)測價值,但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2.影像學(xué)檢査:大多數(shù)ⅧE患者胸部X線檢査均能觀察到中-大量5口診斷性胸腔穿刺術(shù):進(jìn)行胸腔穿刺無絕對禁忌證,相對禁忌證包括胸水量過少(單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少者出血的機(jī)會。胸腔穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟的刺傷。口考慮MPE時應(yīng)進(jìn)行胸水檢査:常規(guī)檢測項目包括有核細(xì)胞計數(shù)和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶及腫瘤細(xì)胞學(xué)等口絕大多數(shù)MPE為滲出液,細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主;但也有極少數(shù)是漏出液。腫瘤旁胸腔積液的原因通常是縱隔淋巴結(jié)受累、支氣管阻塞所致的肺膨脹不全或合并非惡性疾病等,其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原發(fā)病明確的情況下,漏出液不必進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢査?？谠\斷性胸腔穿刺術(shù):進(jìn)行胸腔穿刺無絕對禁忌證,相對禁忌證6口胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法,其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān),為62%-90%。多次細(xì)胞學(xué)檢査可提高陽性率?？谀承┠[瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗厲(如CA125、CA15-3、CA19-9等)有助于MPE的診斷。這些可溶性指標(biāo)的敏感性普遍不髙,多為40%-60%,但特異性相對較髙可達(dá)80%-90%,因此具有一定的參考價值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率?？谄渌椒ㄈ鐟?yīng)用單克隆抗體對腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色及染色體分析等,有助于胸水的鑒別診斷。由于其敏感性和特異性相對較低,因此不能單憑這些方法確診。染色體分析可能有助于淋巴瘤和白血病的診斷,特別是初次細(xì)胞學(xué)檢杳結(jié)果為陰性時,可應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測DNA非整倍體以協(xié)助診斷?？谛厮?xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法,其診斷率與原發(fā)性腫瘤的7口4.閉式胸膜活檢術(shù):胸膜活檢術(shù)對ME診斷的敏感性低于細(xì)胞學(xué)檢査,其診斷率為40%-75%。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如間皮瘤),建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。閉式胸膜活檢的診斷率相對較低的原因與下述因素有關(guān):腫瘤累及胸膜的范圍較小、胸膜活檢未能取到腫瘤部位、操作者經(jīng)驗不足等。然而有硏究顯示,細(xì)胞學(xué)檢查陰性的ME患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術(shù)確診口閉式胸膜活檢術(shù)的禁忌證包括出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并發(fā)癥有氣胸、血胸和胸膜反應(yīng)等。氣胸常常是由于活檢時空氣經(jīng)穿刺針進(jìn)入胸腔所致,患者無特別不適,一般無需處理?？?.閉式胸膜活檢術(shù):胸膜活檢術(shù)對ME診斷的敏感性低于細(xì)胞學(xué)8口5.內(nèi)科胸腔鏡檢査術(shù):內(nèi)科胸腔鏡檢査術(shù)主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷;也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。與外科胸腔鏡檢査相比,內(nèi)科胸腔鏡檢査具有一定優(yōu)勢,如只需進(jìn)行局部麻醉或鎮(zhèn)靜,可對胸壁、隔膜、縱隔、心包膜及肺臟的病灶進(jìn)行活檢,比外科胸腔鏡檢査創(chuàng)傷性小、且價格便宜等?？趦?nèi)科胸腔鏡檢査出現(xiàn)假陰性結(jié)果的原因包括活檢組織塊太小或未能活檢至病變組織,這主要取決于操作者的經(jīng)驗。此外,肷腔內(nèi)出現(xiàn)組織粘連導(dǎo)致胸腔鏡無法到達(dá)腫瘤組織部位,也會限制內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用。胸腔鏡可確定肺癌患者的胸水是MPE還是腫瘤旁胸水,從而避免由于腫瘤分期不確定而進(jìn)行開胸探査術(shù),或在明確腫瘤旁積液后有助于采取更積極的治療手段?？?.內(nèi)科胸腔鏡檢査術(shù):內(nèi)科胸腔鏡檢査術(shù)主要用于不明原因滲9口由于內(nèi)科胸腔鏡檢査可獲取更大、更具有代表性的病變組織,因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。另外,胸腔鏡還可發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化,此時可考慮良性石棉性胸水,并排除間皮瘤或其他惡性疾病口經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢査后,90%以上的胸腔積液將得到明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢査后仍難以確診,可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開胸活檢術(shù)口由于內(nèi)科胸腔鏡檢査可獲取更大、更具有代表性的病變10口6.外科活檢術(shù):外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管,由于術(shù)中單側(cè)肺通氣,因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊,可同時進(jìn)行診斷與治療操作?；颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌癥,此時應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。胸腔有粘連時進(jìn)行胸腔鏡檢査有一定的風(fēng)險,操作時應(yīng)格外注意。術(shù)前胸部X線檢査或胸腔超聲檢査發(fā)現(xiàn)明顯的胸膜粘連則應(yīng)進(jìn)行開胸活檢術(shù)?？?.支氣管鏡檢査術(shù):當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時應(yīng)行支氣管鏡檢査術(shù)。氣管鏡檢査術(shù)也可用于排除胸膜固定術(shù)后肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。口6.外科活檢術(shù):外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外11惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理12惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理13惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理14惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理15惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理16惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理17惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理18惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理19惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理20惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理21惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理22惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理23惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理24惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理25惡性胸腔積液診斷與治療專家共識課件整理2666、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?/p>

67、今天應(yīng)做的事沒有做，明天再早也是耽誤了。——裴斯泰洛齊

68、決定一個人的一生，以及整個命運(yùn)的，只是一瞬之間?！璧?/p>

69、懶人無法享受休息之樂。——拉布克

70、浪費(fèi)時間是一樁大罪過?！R梭66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)。——德謨克利特27惡性胸腔積液診斷與治療專家共識11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識惡性胸腔積液診斷與治療專家共識11、不為五斗米折腰。12、芳菊開林耀，青松冠巖列。懷此貞秀姿，卓為霜下杰。13、歸去來兮，田蜀將蕪胡不歸。14、酒能祛百慮，菊為制頹齡。15、春蠶收長絲，秋熟靡王稅。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組口惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)査硏究資料,據(jù)統(tǒng)計,美國每年MPE的發(fā)病人數(shù)超過150000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因,約占ME的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)ME的重要原因,卵巢瘤和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見,5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶口出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至?xí)娖?患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開始計算,中位生存期為3-12個月,這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示,肺癌所致ME慧者生存期最短,卵巢癌最長,無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間《義務(wù)教育英語課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》指出：基礎(chǔ)教育階段英語課程的目標(biāo)是以學(xué)生語言技能、語言知識、情感態(tài)度、學(xué)習(xí)策略和文化意識的發(fā)展為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生英語綜合語言運(yùn)用能力。而基礎(chǔ)教育階段英語課程的任務(wù)之一是：使學(xué)生掌握一定的英語基礎(chǔ)知識和聽、說、讀、寫技能，形成一定的綜合語言運(yùn)用能力。一、課內(nèi)有效閱讀教學(xué)課內(nèi)英語閱讀教學(xué)是以教材為渠道，既是一個引導(dǎo)學(xué)生探索新知的過程，又是一個溫故知新的過程，但不能死用教材、照本宣科，應(yīng)采用有效的閱讀策略，培養(yǎng)學(xué)生的閱讀興趣與自主學(xué)習(xí)的能力，為他們以后的學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。目前，小學(xué)英語課堂教學(xué)的方法和手段非常豐富，教師的選擇余地也很大。但這些方法、手段的選用應(yīng)該在分析學(xué)生需求和教學(xué)實情的基礎(chǔ)上。老師今天的教是為了明天的不教，那么學(xué)生今天的學(xué)是為了明天的自主學(xué)習(xí)。小學(xué)英語的閱讀課通常老師要教學(xué)生認(rèn)識新單詞、新詞組和較難理解的句子，以及閱讀文本的信息和下面的問題，而這些正是學(xué)生要學(xué)的。雖然我們的教都應(yīng)該圍繞學(xué)生的學(xué)，更要注意授之以漁，在教材文本的基本學(xué)習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生良好的英語閱讀習(xí)慣和閱讀技能。根據(jù)我們農(nóng)村學(xué)生的實際情形，通常我采用的閱讀教學(xué)方法有兩種：“總―分―總”和“分―總―分”。前者是在語篇整體呈現(xiàn)和閱讀后分析解決具體問題，最后再總結(jié)的一種思路；后者是根據(jù)需要，分解處理閱讀任務(wù)和難點，再總體把握文意，最后強(qiáng)化一些具體目標(biāo)的一種思路。具體地說，一種是先感知背景，進(jìn)入文本，在學(xué)習(xí)文本時理解掌握新單詞、新詞組及較難理解的句子。另一種是先引導(dǎo)學(xué)生理解掌握新單詞、新詞組和較難理解的句子，再進(jìn)入文本學(xué)習(xí)。這個分類是大略的，其中還有很多變化形式。不管哪種教學(xué)方法，在教學(xué)環(huán)節(jié)中，有效的英語閱讀都要經(jīng)過：感知教材、理解教材和鞏固運(yùn)用知識。例如，六年級下冊Unit4MyHolidayB部分的Let’sread，根據(jù)我們班的情況，這一課相對容易理解，沒有太多的新詞句，因此我教學(xué)時用了“總―分―總”的教學(xué)方法。1.復(fù)習(xí)上節(jié)課的內(nèi)容引出話題Whatdidyoudoonyourholiday2.教師模仿課文，介紹自己的長假活動[注意：這個環(huán)節(jié)是為了幫助學(xué)生感受課文文本格式，以便在課文學(xué)習(xí)時沒有障礙。在這個環(huán)節(jié)里，我用簡單明了的板書，表現(xiàn)我的活動日期和活動內(nèi)容，因此學(xué)生在后面的復(fù)述活動中就很輕松自如了。由于本課較容易，所以我在敘述我的旅行時，介紹了一些新詞，如InnerMongolia，desert，camel，JenghisKhan等，學(xué)生不僅拓展了詞匯，還增添了興趣。我們可以抓住點滴的機(jī)會，開闊學(xué)生的視野，提高學(xué)生的興趣。]3.進(jìn)入文本學(xué)習(xí)此環(huán)節(jié)與第一種方法基本相同，只是相對來說聯(lián)系上下文，感知理解詞句意義的成分要重些，其實這也是閱讀的一項技能的訓(xùn)練，為學(xué)生今后的英語學(xué)習(xí)培養(yǎng)良好的習(xí)慣。4.總結(jié)：復(fù)述或介紹自己的假期活動[注意：復(fù)述是為了減輕學(xué)困生的負(fù)擔(dān)設(shè)計的，而能有條理介紹自己假期活動的學(xué)生，復(fù)述課文應(yīng)該不是問題。當(dāng)然，學(xué)生旅行的地點和活動的詞句，可能用已經(jīng)學(xué)過的英語不能表達(dá)清楚，一般課前都要求學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，有必要時查閱資料，上網(wǎng)搜索，找到自己想說的。通常不少學(xué)生都能準(zhǔn)備好，上課時讓他們在介紹這些內(nèi)容時，請他上前教其他學(xué)生認(rèn)識新詞句。不言而喻，這是一舉多得的事情。]不論采用何種教學(xué)方法，都要注意以下事項：一是投其所好，即符合學(xué)生的口味，能激發(fā)和維持學(xué)生的興趣；二是互相交流，即學(xué)生與文本的交流、師生的交流、同伴的交流，多方交流促進(jìn)學(xué)習(xí)；三是不同層次，即在文本的難易程度、閱讀速度和文本理解等都應(yīng)照顧到學(xué)生的不同層次，讓能力強(qiáng)的學(xué)生感覺到挑戰(zhàn)，讓基礎(chǔ)弱的，讓他們讀有所獲、學(xué)有所得；四是切合實際，即我們的教學(xué)方法和手段都要考慮學(xué)生的實際情況，以他們的實際學(xué)情為基礎(chǔ)；五是循序漸進(jìn)，即我們對學(xué)生的引領(lǐng)不在于一時，而是長期的滲透，潛移默化地影響和有計劃地訓(xùn)練與培養(yǎng)，同時能力的培養(yǎng)也應(yīng)由基礎(chǔ)性的到提高性的。總之，不論是哪種閱讀教學(xué)方法，都應(yīng)以學(xué)生為主體，一切圍繞學(xué)生的需求、發(fā)展學(xué)生的能力展開。二、開展課外閱讀英語的閱讀不能僅局限于課堂的教學(xué)，還應(yīng)積極鼓勵學(xué)生在課外進(jìn)行閱讀活動。農(nóng)村學(xué)生雖然少于英語課外閱讀，但只要老師堅持長期恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，學(xué)生也會樂于英語閱讀。1.投其所好，激發(fā)閱讀興趣對于農(nóng)村學(xué)生，這就需要老師為學(xué)生提供閱讀材料。而選取閱讀材料十分重要。我們要了解學(xué)生的基礎(chǔ)和他們的興趣，讓他們樂于讀老師提供的閱讀材料。怎么讓學(xué)生愛讀呢？最好是他們喜歡讀什么你就給他們提供什么，就是說閱讀材料要符合學(xué)生的興趣和需求。2.立足教材，摘編閱讀材料我們在選取課外閱讀材料時，要注意材料的主題與教材中的單元話題相關(guān)或相近，讓所選閱讀材料的話題建立于學(xué)生已知已會的基礎(chǔ)上。3.高于教材，開闊閱讀視野教學(xué)中要積極引導(dǎo)學(xué)生通過回歸真實的生活去激活教材，使兩者之間建立有機(jī)的聯(lián)系。選取的閱讀材料要達(dá)到學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”，既不能太簡單，使學(xué)生讀來索然無味，失去興趣，也不能太難，讓學(xué)生感到無從下手，喪失信心。除了老師提供的閱讀材料外，我們還應(yīng)該鼓勵學(xué)生自己尋找英語閱讀材料，如我們習(xí)題中的閱讀理解材料，一些小學(xué)生畫刊中的英語小故事、小幽默，書店里的一些閱讀文本等。學(xué)生讀了之后，在班里提供機(jī)會，讓他們介紹自己所得，展示自己所獲，這使展示的學(xué)生有成就感，樂于再讀，使觀看的學(xué)生心生羨慕，愿意嘗試。不論是課內(nèi)英語閱讀教學(xué)，還是課外英語材料閱讀，從我們農(nóng)村小學(xué)生的角度而言，最主要的目的是為了英語學(xué)習(xí)，在重視英語語言知識積累的同時，獲取更多的語言信息和文化內(nèi)涵。體育教師只有在探索體育課新方法和新策略方面不斷努力，才能提高初中體育課堂教學(xué)的實效性，完成體育課堂教學(xué)目標(biāo)。以下是筆者對初中體育創(chuàng)新教學(xué)的幾點探索。一、認(rèn)真做好備課工作，提升教師形象一般來講，很多學(xué)生認(rèn)為體育教師的工作就是帶著學(xué)生玩，不具備什么知識內(nèi)涵。因此，我們首先要改變體育教師在學(xué)生心目中的形象，讓學(xué)生覺得體育教師也是有學(xué)問、懂技術(shù)的。從心理學(xué)角度來說，學(xué)生對某一科目的接受都是從對接受任課教師開始的。因此，作為體育教師，要流露出親切誠懇的笑容，表現(xiàn)出謙遜與認(rèn)真的態(tài)度，并以體態(tài)端正、衣著清新整潔的形象出現(xiàn)在學(xué)生面前，在語言方面，也要活潑幽默，拉近與學(xué)生之間的距離。在講解過程中，體育教師應(yīng)吐字清晰、語言簡練、聲音洪亮，在指導(dǎo)過程中要一語中的、說中要害。如果在練習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生出現(xiàn)失誤和錯誤，切記不要責(zé)令和發(fā)火，而要采用耐心疏導(dǎo)的方式，加強(qiáng)學(xué)生的運(yùn)動技能，拉近師生之間的距離，奠定教師在學(xué)生心目中的良好形象。此外，體育教師要加強(qiáng)與學(xué)生之間的溝通和交流，與他們共同探討新知識和新的運(yùn)動技巧，讓學(xué)生對教師所講的內(nèi)容產(chǎn)生新鮮感，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。二、勇于創(chuàng)新，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法我們必須明白，體育課的最終目標(biāo)不是培養(yǎng)運(yùn)動員，而是增強(qiáng)學(xué)生體質(zhì)，讓他們掌握一些運(yùn)動知識與技能，培養(yǎng)自覺鍛煉的良好習(xí)慣。所以必須充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)主體的作用，綜合考慮他們的興趣愛好及個性特點等，努力為他們創(chuàng)造和諧、寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，考慮其個體及身心特點，把握好運(yùn)動量，選擇合適的運(yùn)動項目。在練習(xí)軀體動作時，應(yīng)盡量選擇彈性好的塑膠材料進(jìn)行現(xiàn)場演示。場地設(shè)計要盡量美觀新穎，不能單純?yōu)榱朔奖闶r而忽略學(xué)生對練習(xí)場地的感覺。如：在練習(xí)立定跳遠(yuǎn)時，可以設(shè)計表格式的練習(xí)場地，這就可以讓學(xué)生根據(jù)自己的喜好和能力去選擇練習(xí)目標(biāo)；練習(xí)短跑時，可以用一條虛線把直道平分為兩部分，這樣學(xué)生練習(xí)時就會留意這個提示，控制好步點，避免出現(xiàn)消極練習(xí)的情況；電教手段是體育課經(jīng)常要用到的，比如在講解球類教學(xué)中的技戰(zhàn)術(shù)知識時，我們就可以選擇性地把電視比賽轉(zhuǎn)播片段錄制下來，一邊觀察錄像一邊同步講解；武術(shù)教學(xué)也可以通過播放光盤錄像的方式來為學(xué)生詳細(xì)演示武術(shù)的基本動作和練習(xí)套路。客觀來說，上面提到的各種教學(xué)手段所起到的效果是單靠體育教師親身演示無法達(dá)到的。受自身專業(yè)技能的限制，教師的技術(shù)動作的示范也不可能盡善盡美。體育課中最常采用的增強(qiáng)體質(zhì)和提高技能的手段就是反復(fù)訓(xùn)練，這種反復(fù)帶來熟能生巧的結(jié)果的同時，也可能會帶給學(xué)生枯燥乏味的感受。為此，我們應(yīng)在課堂上適當(dāng)增加各種樣式的趣味活動，采用小組練習(xí)與個人練習(xí)相結(jié)合的方法進(jìn)行。例如，在練習(xí)足球顛球時，可以組織小組間的顛球比賽；練習(xí)籃球的運(yùn)球和傳球時，可以設(shè)計小組接力比賽的練習(xí)方式。把課堂教學(xué)與課外活動及競技比賽結(jié)合起來，以保證取得良好的教學(xué)效果。三、發(fā)揮體育學(xué)科優(yōu)勢，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力體育學(xué)科不同于其他學(xué)科，具有較強(qiáng)的實踐性，其課堂教學(xué)過程一般都是在操場上進(jìn)行的，需要學(xué)生具備良好的身體協(xié)調(diào)能力。作為體育教師，要充分發(fā)揮體育運(yùn)動的創(chuàng)新作用，通過讓學(xué)生自主創(chuàng)編組合型動作，來激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。特別是在教學(xué)體操、健美操、舞蹈、武術(shù)等動作性較強(qiáng)的運(yùn)動項目時，應(yīng)遵循由易到難、循序漸進(jìn)的基本原則。然后，在此基礎(chǔ)上鼓勵學(xué)生自編自創(chuàng)，充分發(fā)揮他們的想象力與協(xié)調(diào)能力。例如，在教學(xué)健美操的基本功以后，可以鼓勵學(xué)生自主創(chuàng)編組合動作，并選取合適的音樂作為背景，然后拿到課堂上進(jìn)行表演和展示，最后由教師給予評改。通過學(xué)生的自主創(chuàng)編，他們的合作能力不但得到有效提高，其創(chuàng)新能力更是得到了有效發(fā)揮?？傊?，為了提高初中體育課效果，教師要努力營造寬松的環(huán)境，通過多種教學(xué)方法和手段，讓學(xué)生快樂地學(xué)習(xí)和練習(xí)，促使學(xué)生的能力得到發(fā)展，進(jìn)一步提高教學(xué)有效性。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識11、不為五斗米折腰。惡性胸腔28惡性胸腔積液診斷與治療專家共識中國惡性胸腔積液診斷與治療專家共識組惡性胸腔積液診斷與治療專家共識29口惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion,MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)査硏究資料,據(jù)統(tǒng)計,美國每年MPE的發(fā)病人數(shù)超過150000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見的病因,約占ME的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)ME的重要原因,卵巢瘤和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見,5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶口出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至?xí)娖?患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開始計算,中位生存期為3-12個月,這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示,肺癌所致ME慧者生存期最短,卵巢癌最長,無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間口惡性胸腔積液(malignantpleuraleff30診斷口首先強(qiáng)調(diào),確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸水細(xì)胞沉淀中找到惡細(xì)胞,或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化口1.臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)可作為診斷ME的重要線索。大部分ME患者均有臨床癥狀,但約25%的患者也可無癥狀,通過體檢或X線胸片檢査偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀,反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常間組織結(jié)構(gòu)有天有通常與性腫瘤累及壁層胸膜、助骨及其他肋見,是否出現(xiàn)胸呼吸系統(tǒng)癥狀外,常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)口其他臨床癥狀可能與腫瘤類型相關(guān)。惡性胸膜間皮瘤患者常可胸痛,多局限在病彡變部位,一般表現(xiàn)為鈍痛。ME患者出現(xiàn)咯血,高度提示為支氣管源性腫瘤口既往很重要,如吸煙史、職業(yè)暴露史,尤其是石棉或其他致癌接觸史等。MPE的量達(dá)到一定程度時,胸部體檢可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常體征診斷312.影像學(xué)檢査:大多數(shù)ⅧE患者胸部X線檢査均能觀察到中-大量的胸水,一般500-2000m1,其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水(胸水占一側(cè)胸腔的一半以上),約15%的患者胸水<500m1。大量MPE的患者如果縱隔未冋對側(cè)移位,提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而岀現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤(常見于惡性胸膜間皮瘤)。口CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE,有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并能對潛在的肺實質(zhì)病變進(jìn)行評估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢査有助于了解ME患者的胸膜受累情況,并有助于少量MPE胸腔穿刺術(shù)的定位,從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。MRI對MPE的診斷價值有限,但MI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的硏究顯示,氟脫氧葡萄糖正電發(fā)射CT掃描(PET-CT)對MPE具有良好的預(yù)測價值,但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2.影像學(xué)檢査:大多數(shù)ⅧE患者胸部X線檢査均能觀察到中-大量32口診斷性胸腔穿刺術(shù):進(jìn)行胸腔穿刺無絕對禁忌證,相對禁忌證包括胸水量過少(單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會增加輕中度凝血障礙或血小板減少者出血的機(jī)會。胸腔穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟的刺傷。口考慮MPE時應(yīng)進(jìn)行胸水檢査:常規(guī)檢測項目包括有核細(xì)胞計數(shù)和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶及腫瘤細(xì)胞學(xué)等口絕大多數(shù)MPE為滲出液,細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主;但也有極少數(shù)是漏出液。腫瘤旁胸腔積液的原因通常是縱隔淋巴結(jié)受累、支氣管阻塞所致的肺膨脹不全或合并非惡性疾病等,其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原發(fā)病明確的情況下,漏出液不必進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢査?？谠\斷性胸腔穿刺術(shù):進(jìn)行胸腔穿刺無絕對禁忌證,相對禁忌證33口胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法,其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān),為62%-90%。多次細(xì)胞學(xué)檢査可提高陽性率?？谀承┠[瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗厲(如CA125、CA15-3、CA19-9等)有助于MPE的診斷。這些可溶性指標(biāo)的敏感性普遍不髙,多為40%-60%,但特異性相對較髙可達(dá)80%-90%,因此具有一定的參考價值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。口其他方法如應(yīng)用單克隆抗體對腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色及染色體分析等,有助于胸水的鑒別診斷。由于其敏感性和特異性相對較低,因此不能單憑這些方法確診。染色體分析可能有助于淋巴瘤和白血病的診斷,特別是初次細(xì)胞學(xué)檢杳結(jié)果為陰性時,可應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測DNA非整倍體以協(xié)助診斷。口胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法,其診斷率與原發(fā)性腫瘤的34口4.閉式胸膜活檢術(shù):胸膜活檢術(shù)對ME診斷的敏感性低于細(xì)胞學(xué)檢査,其診斷率為40%-75%。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如間皮瘤),建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式