婦科護(hù)理病歷婦科護(hù)理病歷1目的與要求：熟悉病史采集方法

掌握病史內(nèi)容及盆腔檢查學(xué)會書寫婦科護(hù)理病歷目的與要求：2采集病史時應(yīng)態(tài)度和藹、語言親切，關(guān)心體貼和尊重病人，耐心細(xì)致地詢問病史對危急患者在初步了解病情后應(yīng)即行搶救

對不能親自口述的危重患者，可詢問最了解其病情的家屬或親友保守秘密的承諾，在可能的情況下要避免第三者在場病史采集方法采集病史時應(yīng)態(tài)度和藹、語言親切，關(guān)心體貼和尊重病人，耐心細(xì)致3一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史病史內(nèi)容婚育史既往史個人史家族史一般項(xiàng)目病史內(nèi)容婚育史4詢問病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期，觀察病人的入院方式。病史內(nèi)容：一般項(xiàng)目

詢問病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教5簡單明確地列舉主要癥狀和病程。婦科常見的癥狀有外陰癌癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊及不孕等。也有本人無任何自覺不適，婦科普查發(fā)現(xiàn)婦科問題的病人。

病史內(nèi)容：主訴

簡單明確地列舉主要癥狀和病程。病史內(nèi)容：主訴6為病史的主要組成部分。圍繞主訴了解發(fā)病的時間、發(fā)病的原因及可能的誘因、病情發(fā)展經(jīng)過、就醫(yī)經(jīng)過、采取的護(hù)理措施及效果?？砂凑諘r間順序進(jìn)行詢問。還需了解病人有無伴隨癥狀及其出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)和演變過程，特別是與主要癥狀的關(guān)系。病史內(nèi)容：現(xiàn)病史

為病史的主要組成部分。病史內(nèi)容：現(xiàn)病史7詢問初潮年齡、周期、經(jīng)期，了解經(jīng)量多少、經(jīng)前期有無不適。絕經(jīng)后病人應(yīng)詢問絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無不適、有無陰道出血和白帶增多。

病史內(nèi)容：月經(jīng)史

詢問初潮年齡、周期、經(jīng)期，了解經(jīng)量多少、經(jīng)前期有無不適。病史8包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚（直系血親及三代旁系）、同居情況、冶游史、性病史。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)、分娩方式、有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無出血、感染史，末次分娩或流產(chǎn)的時間。采用的計(jì)劃生育措施及效果。病史內(nèi)容：婚育史

包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚（直系血親及三9詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，特別是婦科疾病、肺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手術(shù)史等。詢問藥物過敏史，并說明何種藥物過敏。

病史內(nèi)容：既往史

詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，特別是婦科疾病、肺結(jié)核、腸10詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個人特殊嗜好。病史內(nèi)容：個人史

詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個人特殊嗜好。11父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、白化病等）、可能與遺傳有關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、癌腫等）以及傳染?。ㄈ缃Y(jié)核等）。

病史內(nèi)容：家族史

父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾病12

身體評估內(nèi)容（－）全身體格檢查

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)（特別是左鎖骨上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)）、頭部器官、頸、乳房（檢查其發(fā)育及有無包塊或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。

身體評估內(nèi)容（－）全身體格檢查13（二）腹部檢查：是婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。視診：腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁病、腹直肌分離等。觸診：腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部其他部位有無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部能否們到包塊及其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、表面光滑或高低不平隆起以及有無壓痛。叩診：

有無移動性濁音存在。如為合并妊娠婦女，應(yīng)檢查宮底高度、胎方位、胎心率及胎動等。

身體評估內(nèi)容（二）腹部檢查：是婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前14(三）盆腔檢查：為婦科特有的檢查，又稱為婦科檢查。檢查器械包括無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、被片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等。

身體評估內(nèi)容(三）盆腔檢查：為婦科特有的檢查，又稱為婦科檢查。身體評估15態(tài)度和藹，動作輕柔。檢查前排空膀胱，大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。防止交叉感染，一人一單一手套一器械。一般婦科檢查均取膀跳截石位。避免于經(jīng)期作盆腔檢查。未婚婦女禁作雙合診和陰道窺器檢查。凡腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚病人，懷疑其有盆腔內(nèi)病變，婦科檢查不滿意時，可在肌內(nèi)注射派替定后，甚至在骶管麻醉下進(jìn)行盆腔檢查，以作出正確的判斷。盆腔檢查：基本要求態(tài)度和藹，動作輕柔。盆腔檢查：基本要求16（1）外陰檢查（2）陰道窺器檢查（3）雙合診及三合診（4）直腸—腹部診盆腔檢查：檢查方法

（1）外陰檢查盆腔檢查：檢查方法17外陰發(fā)育情況、婚產(chǎn)類型。陰道是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味。子宮頸大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。附件有無塊物、增厚、壓痛。如捫及腫物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛，與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)情況分別記錄。盆腔檢查：記錄

外陰發(fā)育情況、婚產(chǎn)類型。盆腔檢查：記錄18（四）診斷及輔助檢查

血、尿、便三大常規(guī)檢查。相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及相應(yīng)的物理學(xué)診斷，如超聲檢查、X線檢查、內(nèi)鏡檢查等。

身體評估內(nèi)容（四）診斷及輔助檢查身體評估內(nèi)容19再見！再見！20婦科護(hù)理病歷婦科護(hù)理病歷21目的與要求：熟悉病史采集方法

掌握病史內(nèi)容及盆腔檢查學(xué)會書寫婦科護(hù)理病歷目的與要求：22采集病史時應(yīng)態(tài)度和藹、語言親切，關(guān)心體貼和尊重病人，耐心細(xì)致地詢問病史對危急患者在初步了解病情后應(yīng)即行搶救

對不能親自口述的危重患者，可詢問最了解其病情的家屬或親友保守秘密的承諾，在可能的情況下要避免第三者在場病史采集方法采集病史時應(yīng)態(tài)度和藹、語言親切，關(guān)心體貼和尊重病人，耐心細(xì)致23一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史病史內(nèi)容婚育史既往史個人史家族史一般項(xiàng)目病史內(nèi)容婚育史24詢問病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期，觀察病人的入院方式。病史內(nèi)容：一般項(xiàng)目

詢問病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度、宗教25簡單明確地列舉主要癥狀和病程。婦科常見的癥狀有外陰癌癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊及不孕等。也有本人無任何自覺不適，婦科普查發(fā)現(xiàn)婦科問題的病人。

病史內(nèi)容：主訴

簡單明確地列舉主要癥狀和病程。病史內(nèi)容：主訴26為病史的主要組成部分。圍繞主訴了解發(fā)病的時間、發(fā)病的原因及可能的誘因、病情發(fā)展經(jīng)過、就醫(yī)經(jīng)過、采取的護(hù)理措施及效果?？砂凑諘r間順序進(jìn)行詢問。還需了解病人有無伴隨癥狀及其出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)和演變過程，特別是與主要癥狀的關(guān)系。病史內(nèi)容：現(xiàn)病史

為病史的主要組成部分。病史內(nèi)容：現(xiàn)病史27詢問初潮年齡、周期、經(jīng)期，了解經(jīng)量多少、經(jīng)前期有無不適。絕經(jīng)后病人應(yīng)詢問絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無不適、有無陰道出血和白帶增多。

病史內(nèi)容：月經(jīng)史

詢問初潮年齡、周期、經(jīng)期，了解經(jīng)量多少、經(jīng)前期有無不適。病史28包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚（直系血親及三代旁系）、同居情況、冶游史、性病史。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)、分娩方式、有無難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無出血、感染史，末次分娩或流產(chǎn)的時間。采用的計(jì)劃生育措施及效果。病史內(nèi)容：婚育史

包括結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚（直系血親及三29詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，特別是婦科疾病、肺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手術(shù)史等。詢問藥物過敏史，并說明何種藥物過敏。

病史內(nèi)容：既往史

詢問既往健康狀況，曾患過何種疾病，特別是婦科疾病、肺結(jié)核、腸30詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個人特殊嗜好。病史內(nèi)容：個人史

詢問病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個人特殊嗜好。31父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、白化病等）、可能與遺傳有關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、癌腫等）以及傳染?。ㄈ缃Y(jié)核等）。

病史內(nèi)容：家族史

父母、兄弟、姊妹及子女的健康狀況，詢問家族成員有無遺傳性疾病32

身體評估內(nèi)容（－）全身體格檢查

測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)（特別是左鎖骨上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)）、頭部器官、頸、乳房（檢查其發(fā)育及有無包塊或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。

身體評估內(nèi)容（－）全身體格檢查33（二）腹部檢查：是婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。視診：腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁病、腹直肌分離等。觸診：腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部其他部位有無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部能否們到包塊及其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、表面光滑或高低不平隆起以及有無壓痛。叩診：

有無移動性濁音存在。如為合并妊娠婦女，應(yīng)檢查宮底高度、胎方位、胎心率及胎動等。

身體評估內(nèi)容（二）腹部檢查：是婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前34(三）盆腔檢查：為婦科特有的檢查，又稱為婦科檢查。檢查器械包括無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長鑷、子宮探針、宮頸刮板、被片、棉拭子、消毒液、石蠟油或肥皂水、生理鹽水等。

身體評估內(nèi)容(三）盆腔檢查：為婦科特有的檢查，又稱為婦科檢查。身體評估35態(tài)度和藹，動作輕柔。檢查前排空膀胱，大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。防止交叉感染，一人一單一手套一器械。一般婦科檢查均取膀跳截石位。避免于經(jīng)期作盆腔檢查。未婚婦女禁作雙合診和陰道窺器檢查。凡腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚病人，懷疑其有盆腔內(nèi)病變，婦科檢查不滿意時，可在肌內(nèi)注射派替定后，甚至在骶管麻醉下進(jìn)行盆腔檢查，以作出正確的判斷。盆腔檢查：基本要求態(tài)度和藹，動作輕柔。盆腔檢查：基本要求36（1）外陰檢查（2）陰道窺器檢查（3）雙合診及三合診（4）直腸—腹部診盆腔檢查：檢查方法

（1）外陰檢查盆腔檢查：檢查方法37外陰發(fā)育情況、婚產(chǎn)類型。陰道是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀及有無臭味。子宮頸大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體位置、