病案首頁培訓一、正確填寫病案首頁的意義病案首頁培訓一、正確填寫病案首頁的意義11、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；2、是醫(yī)院等級評審的需要（1）自評（書面評價）（2）現(xiàn)場評價（資料準備）（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）（4）社會評價（第三方評價）病案首頁培訓1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和23、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨?。ㄆ渌\斷）、手術和操作三部分。病案首頁培訓3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據病案首頁培訓3

DRGs疾病診斷相關組(diagnosisrelatedgroups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。（1）產能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術難度（CMI）;（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術及內科疾病。病案首頁培訓DRGs疾病診斷相關組(diagnosis4

DRGs作為醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行綜合評價的最重要的手段。2010年在北京市臨床重點?？圃u審時，利用歷年出院的病案首頁數據庫對臨床專科進行評價（主要包括主要診斷、合并癥與伴隨病、手術和操作三部分）。當時評價內容包括現(xiàn)場評估（1000分）和DRGs評估（800分），然后進行排序，確定市重點專科。病案首頁培訓DRGs作為醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，也是5

2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。評估采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時間低于60天的住院病例。評估結果如下：病案首頁培訓2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)6一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓7膽道鏡等各種內窺鏡檢查。（一）診斷名稱要規(guī)范（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）（2）現(xiàn)場評價（資料準備）膽道鏡等各種內窺鏡檢查。例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅲ級（2）現(xiàn)場評價（資料準備）醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。不能根據某一次化驗結果來下診斷，要有相應的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）部位+病理（2）現(xiàn)場評價（資料準備）一、正確填寫病案首頁的意義2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。3、內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。二、服務效率病案首頁培訓膽道鏡等各種內窺鏡檢查。二、服務效率病案首頁培訓8三、醫(yī)療安全病案首頁培訓三、醫(yī)療安全病案首頁培訓92、有多少種病寫多少病的原則（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據膽道鏡等各種內窺鏡檢查。（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。2、對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。選擇：急性前后壁心肌梗死如果不能排除本次住院與手術無關，則需填寫“XXX術后”。（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）一、正確填寫病案首頁的意義不能根據某一次化驗結果來下診斷，要有相應的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。急性前后壁心肌梗死如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；（2）現(xiàn)場評價（資料準備）二、主要診斷的正確填寫2、有多少種病寫多少病的原則二、主要診斷的正確填寫10

由于DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要把主要診斷填寫規(guī)范。（一）診斷名稱要規(guī)范

1、多數診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分即：病因+部位+臨床表現(xiàn)結核性胸膜炎部位+病理左上肺鱗狀細胞癌由于DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很112、所有診斷要有相應的診斷依據。原則：不能根據某一次化驗結果來下診斷，要有相應的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細胞減少癥等。2、所有診斷要有相應的診斷依據。123、常見疾病的正確書寫（1）2型糖尿病，正確診斷為“2型糖尿病伴有血糖控制不佳”。（2）血液透析，正確診斷為“慢性腎病x期、高鉀血癥”（3）混合性酸堿平衡失調，應為“呼吸性酸（堿）中毒，代謝性酸（堿）中毒”。（4）慢阻肺伴急性加重，應為“慢阻肺伴感染”。（5）矽肺病人住院，主要診斷為“肺部感染”。3、常見疾病的正確書寫13（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。（7）心肌梗死臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。因為“急性”、“慢性”“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結果。（8）臍帶繞頸，應為“臍帶繞頸x周”。（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙14（二）主要診斷的選擇1、如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴重后果，則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前后壁心肌梗死心功能Ⅲ級選擇：急性前后壁心肌梗死（二）主要診斷的選擇152、對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎2、對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。163、內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。4、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要診斷。5、顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要診斷。6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。

3、內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要17（三）其他診斷的選擇1、排序原則：醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；干預的疾病在前，未干預的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。（三）其他診斷的選擇182、有多少種病寫多少病的原則（1）關于“XXX術后”的診斷。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。比如肺炎患者，曾做過闌尾炎手術，則“闌尾炎術后”不診斷。如果不能排除本次住院與手術無關，則需填寫“XXX術后”。比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術有無關系，則需填寫“闌尾炎術后”。心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。2、有多少種病寫多少病的原則19三、手術操作欄的填寫三、手術操作欄的填寫201、有創(chuàng)操作（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（2）活檢穿刺。（3）中心靜脈穿刺。（4）胸腔閉式引流。（5）膀胱沖洗。（6）胃沖洗。1、有創(chuàng)操作21（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）（4）慢阻肺伴急性加重，應為“慢阻肺伴感染”。病因+部位+臨床表現(xiàn)高血壓性心臟病（未治）6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。2、是醫(yī)院等級評審的需要2、有多少種病寫多少病的原則（2）現(xiàn)場評價（資料準備）（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。3、常見疾病的正確書寫比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術有無關系，則需填寫“闌尾炎術后”。（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具2、有創(chuàng)檢查胃鏡結腸鏡氣管鏡腹腔鏡、宮腔鏡膽道鏡等各種內窺鏡檢查。3、體外管路胃管尿管鼻飼（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）2、有創(chuàng)檢查224、搶救措施吸氧心電監(jiān)護氣管插管心外按壓5、輸血自體血回輸異體血4、搶救措施231、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；2、是醫(yī)院等級評審的需要（1）自評（書面評價）（2）現(xiàn)場評價（資料準備）（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）（4）社會評價（第三方評價）病案首頁培訓1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和243、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨?。ㄆ渌\斷）、手術和操作三部分。病案首頁培訓3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據病案首頁培訓25

DRGs疾病診斷相關組(diagnosisrelatedgroups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。（1）產能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術難度（CMI）;（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術及內科疾病。病案首頁培訓DRGs疾病診斷相關組(diagnosis26一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓27（二）主要診斷的選擇1、如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴重后果，則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前后壁心肌梗死心功能Ⅲ級選擇：急性前后壁心肌梗死（二）主要診斷的選擇282、是醫(yī)院等級評審的需要高血壓性心臟?。ㄎ粗危?、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因+部位+臨床表現(xiàn)心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。2、有多少種病寫多少病的原則選擇：急性前后壁心肌梗死評估采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時間低于60天的住院病例。（1）自評（書面評價）病因+部位+臨床表現(xiàn)2、是醫(yī)院等級評審的需要評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨?。ㄆ渌\斷）、手術和操作三部分。（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）（1）關于“XXX術后”的診斷。（4）社會評價（第三方評價）（1）關于“XXX術后”的診斷。例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；4、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要診斷。5、顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要診斷。病因+部位+臨床表現(xiàn)（1）產能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術難度（CMI）;選擇：急性前后壁心肌梗死例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術有無關系，則需填寫“闌尾炎術后”。（一）診斷名稱要規(guī)范比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細胞減少癥等。groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。2、有多少種病寫多少病的原則選擇：急性前后壁心肌梗死（2）現(xiàn)場評價（資料準備）3、常見疾病的正確書寫（2）現(xiàn)場評價（資料準備）本科的疾病在前，他科的疾病在后。比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細胞減少癥等。臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。（2）現(xiàn)場評價（資料準備）2、是醫(yī)院等級評審的需要3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。病因+部位+臨床表現(xiàn)DRGs疾病診斷相關組(diagnosisrelated醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；因為“急性”、“慢性”“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結果。因為“急性”、“慢性”“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結果。所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術及內科疾病。（一）診斷名稱要規(guī)范1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；一、正確填寫病案首頁的意義心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）膽道鏡等各種內窺鏡檢查。（2）現(xiàn)場評價（資料準備）3、內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。如果不能排除本次住院與手術無關，則需填寫“XXX術后”。一、正確填寫病案首頁的意義左上肺鱗狀細胞癌5、顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要診斷。臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。（1）產能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術難度（CMI）;4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；膽道鏡等各種內窺鏡檢查。所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術及內科疾病。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；2、是醫(yī)院等級評審的需要病因+部位+臨床表現(xiàn)臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。3、常見疾病的正確書寫（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；干預的疾病在前，未干預的疾病在后；5、顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要診斷。由于DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要把主要診斷填寫規(guī)范。臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。2、是醫(yī)院等級評審的需要心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。選擇：急性前后壁心肌梗死（2）現(xiàn)場評價（資料準備）一、正確填寫病案首頁的意義評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨病（其他診斷）、手術和操作三部分。部位+病理2、有多少種病寫多少病的原則6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；病因+部位+臨床表現(xiàn)（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（1）關于“XXX術后”的診斷。評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨?。ㄆ渌\斷）、手術和操作三部分。一、正確填寫病案首頁的意義DRGs作為醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行綜合評價的最重要的手段。2、是醫(yī)院等級評審的需要干預的疾病在前，未干預的疾病在后；心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。本科的疾病在前，他科的疾病在后。病因+部位+臨床表現(xiàn)危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；干預的疾病在前，未干預的疾病在后；（4）社會評價（第三方評價）急性前后壁心肌梗死（5）矽肺病人住院，主要診斷為“肺部感染”。3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。（1）自評（書面評價）（三）其他診斷的選擇1、排序原則：醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；干預的疾病在前，未干預的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。2、是醫(yī)院等級評審的需要（1）關于“XXX術后”的診斷。（229病案首頁培訓一、正確填寫病案首頁的意義病案首頁培訓一、正確填寫病案首頁的意義301、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；2、是醫(yī)院等級評審的需要（1）自評（書面評價）（2）現(xiàn)場評價（資料準備）（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）（4）社會評價（第三方評價）病案首頁培訓1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和313、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨病（其他診斷）、手術和操作三部分。病案首頁培訓3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據病案首頁培訓32

DRGs疾病診斷相關組(diagnosisrelatedgroups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。（1）產能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術難度（CMI）;（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術及內科疾病。病案首頁培訓DRGs疾病診斷相關組(diagnosis33

DRGs作為醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行綜合評價的最重要的手段。2010年在北京市臨床重點?？圃u審時，利用歷年出院的病案首頁數據庫對臨床?？七M行評價（主要包括主要診斷、合并癥與伴隨病、手術和操作三部分）。當時評價內容包括現(xiàn)場評估（1000分）和DRGs評估（800分），然后進行排序，確定市重點專科。病案首頁培訓DRGs作為醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，也是34

2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。評估采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時間低于60天的住院病例。評估結果如下：病案首頁培訓2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)35一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓36膽道鏡等各種內窺鏡檢查。（一）診斷名稱要規(guī)范（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）（2）現(xiàn)場評價（資料準備）膽道鏡等各種內窺鏡檢查。例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅲ級（2）現(xiàn)場評價（資料準備）醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。不能根據某一次化驗結果來下診斷，要有相應的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）部位+病理（2）現(xiàn)場評價（資料準備）一、正確填寫病案首頁的意義2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。3、內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。二、服務效率病案首頁培訓膽道鏡等各種內窺鏡檢查。二、服務效率病案首頁培訓37三、醫(yī)療安全病案首頁培訓三、醫(yī)療安全病案首頁培訓382、有多少種病寫多少病的原則（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據膽道鏡等各種內窺鏡檢查。（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。2、對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。選擇：急性前后壁心肌梗死如果不能排除本次住院與手術無關，則需填寫“XXX術后”。（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）一、正確填寫病案首頁的意義不能根據某一次化驗結果來下診斷，要有相應的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。急性前后壁心肌梗死如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；（2）現(xiàn)場評價（資料準備）二、主要診斷的正確填寫2、有多少種病寫多少病的原則二、主要診斷的正確填寫39

由于DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要把主要診斷填寫規(guī)范。（一）診斷名稱要規(guī)范

1、多數診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分即：病因+部位+臨床表現(xiàn)結核性胸膜炎部位+病理左上肺鱗狀細胞癌由于DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很402、所有診斷要有相應的診斷依據。原則：不能根據某一次化驗結果來下診斷，要有相應的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細胞減少癥等。2、所有診斷要有相應的診斷依據。413、常見疾病的正確書寫（1）2型糖尿病，正確診斷為“2型糖尿病伴有血糖控制不佳”。（2）血液透析，正確診斷為“慢性腎病x期、高鉀血癥”（3）混合性酸堿平衡失調，應為“呼吸性酸（堿）中毒，代謝性酸（堿）中毒”。（4）慢阻肺伴急性加重，應為“慢阻肺伴感染”。（5）矽肺病人住院，主要診斷為“肺部感染”。3、常見疾病的正確書寫42（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。（7）心肌梗死臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。因為“急性”、“慢性”“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結果。（8）臍帶繞頸，應為“臍帶繞頸x周”。（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙43（二）主要診斷的選擇1、如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴重后果，則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前后壁心肌梗死心功能Ⅲ級選擇：急性前后壁心肌梗死（二）主要診斷的選擇442、對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）選擇：急性胃腸炎2、對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。453、內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要診斷。4、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要診斷。5、顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要診斷。6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。

3、內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷作為主要46（三）其他診斷的選擇1、排序原則：醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；干預的疾病在前，未干預的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。（三）其他診斷的選擇472、有多少種病寫多少病的原則（1）關于“XXX術后”的診斷。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。比如肺炎患者，曾做過闌尾炎手術，則“闌尾炎術后”不診斷。如果不能排除本次住院與手術無關，則需填寫“XXX術后”。比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術有無關系，則需填寫“闌尾炎術后”。心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。2、有多少種病寫多少病的原則48三、手術操作欄的填寫三、手術操作欄的填寫491、有創(chuàng)操作（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（2）活檢穿刺。（3）中心靜脈穿刺。（4）胸腔閉式引流。（5）膀胱沖洗。（6）胃沖洗。1、有創(chuàng)操作50（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）（4）慢阻肺伴急性加重，應為“慢阻肺伴感染”。病因+部位+臨床表現(xiàn)高血壓性心臟病（未治）6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。2、是醫(yī)院等級評審的需要2、有多少種病寫多少病的原則（2）現(xiàn)場評價（資料準備）（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務績效的核心內容，對醫(yī)療機構的住院服務能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。3、常見疾病的正確書寫比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術有無關系，則需填寫“闌尾炎術后”。（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具2、有創(chuàng)檢查胃鏡結腸鏡氣管鏡腹腔鏡、宮腔鏡膽道鏡等各種內窺鏡檢查。3、體外管路胃管尿管鼻飼（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）2、有創(chuàng)檢查514、搶救措施吸氧心電監(jiān)護氣管插管心外按壓5、輸血自體血回輸異體血4、搶救措施521、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；2、是醫(yī)院等級評審的需要（1）自評（書面評價）（2）現(xiàn)場評價（資料準備）（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）（4）社會評價（第三方評價）病案首頁培訓1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和533、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨病（其他診斷）、手術和操作三部分。病案首頁培訓3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據病案首頁培訓54

DRGs疾病診斷相關組(diagnosisrelatedgroups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。（1）產能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術難度（CMI）;（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術及內科疾病。病案首頁培訓DRGs疾病診斷相關組(diagnosis55一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓一、服務范圍和技術難度病案首頁培訓56（二）主要診斷的選擇1、如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴重后果，則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前后壁心肌梗死心功能Ⅲ級選擇：急性前后壁心肌梗死（二）主要診斷的選擇572、是醫(yī)院等級評審的需要高血壓性心臟?。ㄎ粗危?、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因+部位+臨床表現(xiàn)心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。2、有多少種病寫多少病的原則選擇：急性前后壁心肌梗死評估采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時間低于60天的住院病例。（1）自評（書面評價）病因+部位+臨床表現(xiàn)2、是醫(yī)院等級評審的需要評價指標來源病案首頁，其重要內容包括主要診斷、合并癥與伴隨?。ㄆ渌\斷）、手術和操作三部分。（3）質量指低風險病例死亡率（＜2/萬）（1）關于“XXX術后”的診斷。（4）社會評價（第三方評價）（1）關于“XXX術后”的診斷。例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；4、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱內損傷作為主要診斷。5、顱內出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內出血為主要診斷。病因+部位+臨床表現(xiàn)（1）產能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術難度（CMI）;選擇：急性前后壁心肌梗死例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（6）腦梗死，應為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；如果能確定本次住院與XXX手術無關，則不填。比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術有無關系，則需填寫“闌尾炎術后”。（一）診斷名稱要規(guī)范比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細胞減少癥等。groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術，則需有“射頻消融術后”診斷。groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。2、有多少種病寫多少病的原則選擇：急性前后壁心肌梗死（2）現(xiàn)場評價（資料準備）3、常見疾病的正確書寫（2）現(xiàn)場評價（資料準備）本科的疾病在前，他科的疾病在后。比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細胞減少癥等。臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。（2）現(xiàn)場評價（資料準備）2、是醫(yī)院等級評審的需要3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據groups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務績效評價的重要工具，其相關內容包括產能、效率和質量。病因+部位+臨床表現(xiàn)DRGs疾病診斷相關組(diagnosisrelated醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；因為“急性”、“慢性”“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結果。因為“急性”、“慢性”“復發(fā)性”、“透壁性”、“心內膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結果。所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術及內科疾病。（一）診斷名稱要規(guī)范1、是國家實施DRG付費的主要依據，將直接關系到醫(yī)院、科室和個人的的經濟收入；一、正確填寫