瓣膜性心臟病的護(hù)理查房

2009-08-26

趙金巧瓣膜性心臟病的護(hù)理查房1【概念】二尖瓣脫垂綜合癥（mitralvalveprolapsesyndrome）

：是指各種原因使得二尖瓣葉在心臟收縮時(shí)向左心房脫垂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的一系列臨床表現(xiàn)。曾被稱為收縮期喀喇音-雜音綜合征，Barlow綜合征，瓣膜松弛綜合征等。

【概念】2瓣膜性心臟病護(hù)理查房課件3瓣膜性心臟病護(hù)理查房課件4（二）體征

1．心臟聽診心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期非噴射樣喀喇音，此音在第一心音后0．14秒以上出現(xiàn)，為腱索被突然拉緊或瓣葉的脫垂突然中止所致。緊接喀喇音可聽到收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，常為遞增型，少數(shù)可為全收縮期雜音，并掩蓋喀喇音。有時(shí)在心尖區(qū)可聽到高調(diào)響亮樂音性收縮晚期雜音，類似百日咳或雁鳴樣。收縮期雜音出現(xiàn)越早，出現(xiàn)時(shí)間越長(zhǎng)，表明二尖瓣返流越嚴(yán)重。凡能降低左室排血阻力，減少靜脈回流，增強(qiáng)心肌收縮力而使左心室舒張期末容量減少的生理或藥物措施如立位、屏氣、心動(dòng)過速、吸入亞硝酸異戊酯等，均可使收縮期喀喇音和雜音提前；反之，凡能增加左室排血阻力，增加靜脈回流，減弱心肌收縮力而使左心室舒張期末容量增加的生理或藥物因素如下蹲、心動(dòng)過緩、β受體阻滯劑、升壓藥等，均可使收縮期喀喇音和雜音延遲。

2．其他體征心臟搏動(dòng)呈雙重性，在收縮中期與喀喇音出現(xiàn)的同時(shí)，心臟突然退縮使心臟向外的搏動(dòng)突然中止?；颊唧w形多屬無(wú)力型，可伴直背，脊柱側(cè)凸或前凸，漏斗胸等。

（二）體征5輔助檢查（一）X線檢查多數(shù)患者心影無(wú)明顯異常。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者左心房和左心室明顯增大。胸廓骨骼異常最為常見。左心室造影顯示二尖瓣脫垂和返流，右前斜位投照見收縮期二尖瓣后瓣呈唇樣突入左心房；左心室收縮不對(duì)稱，心室后基底或中部強(qiáng)烈收縮，呈向內(nèi)凹陷的"芭蕾足"樣改變。（二）心電圖檢查多數(shù)患者心電圖可正常。部分患者表現(xiàn)為Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙相或倒置，以及非特異性ST段的改變，此改變?cè)谖雭喯跛岙愇祯セ蜻\(yùn)動(dòng)后更明顯。ST-T波改變可能與乳頭肌缺血，或瓣膜脫垂后左室張力增加，以及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)?？梢奞T間期延長(zhǎng)。常見各種心律失常，包括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心動(dòng)過速、竇房結(jié)功能低下及各種不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。亦可見預(yù)激綜合征。（三）超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)診斷二尖瓣脫垂具有特別的意義。二維超聲心動(dòng)圖胸骨旁長(zhǎng)軸切面上可見收縮期二尖瓣前后葉突向左心房，并超過瓣環(huán)水平。此外，可見二尖瓣呈明顯氣球樣改變，瓣葉變厚，冗長(zhǎng)，瓣環(huán)擴(kuò)大，左心房和左心室擴(kuò)大，腱索變細(xì)延長(zhǎng)或斷裂。M型超聲可見收縮晚期二尖瓣葉關(guān)閉線（CD段）弓形后移超過2mm和全收縮期后移超過3mm。同時(shí)，收縮期一個(gè)瓣葉或前后瓣葉均呈吊床樣改變。

輔助檢查6診斷臨床診斷主要是根據(jù)典型的心尖區(qū)收縮中，晚期喀喇音和收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，藥物和動(dòng)作對(duì)雜音的影響以及心電圖有輔助診斷價(jià)值，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。二尖瓣脫垂綜合征患者約1/3有心電圖異常，主要為S-T段和T波改變。Q-T間期延長(zhǎng)，u波明顯，心律失常和傳導(dǎo)障礙。

(1)T波：約1/3患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波低平、雙相或倒置。部分病人可延至左胸或右胸導(dǎo)聯(lián)。伴有胸痛的患者，易誤診為冠心病。心得安試驗(yàn)可使80%患者的STT段和T波變化得到改善。此有助于與缺血性S-T段和T波改變鑒別。

(2)S-T段：運(yùn)動(dòng)后可有明顯的S-T段壓低。

(3)Q-T間期延長(zhǎng)不常見，但為特征之一，可能與猝死有關(guān)。

(4)u波振幅增高，可達(dá)T波的50%左右。

(5)室性過早搏動(dòng)最常見，其次為室性心動(dòng)過速，室上性心動(dòng)過速，房性過早搏動(dòng)和心房顫動(dòng)，少數(shù)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心動(dòng)過緩。(6)偶見傳導(dǎo)障礙：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯較多，Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯少見，束支傳導(dǎo)阻滯更為少見。偶見預(yù)激綜合征。

診斷7【治療要點(diǎn)】無(wú)癥狀或癥狀輕微者，不需治療，可正常工作生活，定期隨訪。有暈厥史，猝死家族史，復(fù)雜室性心律失常，馬凡綜合征者，應(yīng)避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。胸痛者，可用β受體阻滯劑，減少心肌氧耗和室壁張力，減慢心率，減弱心肌收縮力，改善二尖瓣脫垂的程度，從而緩解胸痛。硝酸酯類藥物可加重二尖瓣脫垂，應(yīng)慎用。對(duì)伴有二尖瓣關(guān)閉不全者，在手術(shù)、拔牙、分娩或侵入性檢查前后，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以防止感染性心內(nèi)膜炎。對(duì)心律失常伴心悸、頭昏、眩暈或昏厥史者，可用β受體阻滯劑，無(wú)效時(shí)可用苯妥英鈉，奎尼丁等，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。出現(xiàn)一過性腦缺血者，應(yīng)使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，如無(wú)效，可用抗凝藥物，以防腦栓塞發(fā)生。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全合并充血性心力衰竭者，常需手術(shù)治療。對(duì)于腱索延長(zhǎng)或斷裂，瓣環(huán)擴(kuò)大，二尖瓣增厚但運(yùn)動(dòng)良好無(wú)鈣化者，宜行瓣膜修補(bǔ)術(shù)；不適合瓣膜修補(bǔ)者，行人工瓣膜置換術(shù)。【治療要點(diǎn)】8并發(fā)癥（一）充血性心力衰竭嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致進(jìn)行性充血性心力衰竭，系瓣環(huán)擴(kuò)大和腱索逐漸拉長(zhǎng)，二尖瓣返流逐漸加重所致；亦可急性發(fā)生，多在腱索斷裂或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時(shí)出現(xiàn)。（二）感染性心內(nèi)膜炎多見于男性和45歲以上者，發(fā)生率1％～10％。凡僅有孤立性喀喇音者出現(xiàn)收縮期雜音或雜音時(shí)限延長(zhǎng)且出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱者，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎可能。（三）心律失常和猝死二尖瓣脫垂患者易發(fā)生心律失常，一般對(duì)健康無(wú)影響。以室性心律失常最多見，發(fā)生率達(dá)50％以上。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速亦較常見。機(jī)理不明?？赡芘c二尖瓣葉，乳頭肌腱索的牽拉，或交感神經(jīng)活性升高有關(guān)。猝死偶可發(fā)生，下列情況下猝死的危險(xiǎn)性較大：嚴(yán)重二尖瓣脫垂伴左心室功能失代償；復(fù)雜室性心律失常；QT間期顯著延長(zhǎng)；心室晚電位陽(yáng)性；心房撲動(dòng)或顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征；年輕女性有黑蒙、暈厥史伴呼吸困難。（四）一過性腦缺血和栓塞多由于腦栓塞所致，45歲以下的二尖瓣脫垂患者發(fā)生率可達(dá)40％。研究表明二尖瓣脫垂患者常伴有血小板活性的增高。此外，二尖瓣心房面和腱索與左心室壁摩擦導(dǎo)致的左心內(nèi)膜纖維化，易致血栓形成。血栓脫落可引起腦栓塞，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，及體循環(huán)（冠狀動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，脾動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈等）栓塞。陣發(fā)性心房顫動(dòng)常是腦栓塞的先兆。

并發(fā)癥9預(yù)防對(duì)本病采取的預(yù)防措施主要是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，如拔牙、手術(shù)、皮膚感染、尿路感染、上呼吸道感染等。應(yīng)用抗生素作預(yù)防性治療。二尖瓣脫垂是由于二尖瓣脫垂入左房所致，其主要并發(fā)癥有感染性心內(nèi)膜炎，進(jìn)行性二尖瓣關(guān)閉不全，腱索斷裂、心律失常，體循環(huán)栓塞和猝死，但早年死亡率并不常見，超聲心動(dòng)圖檢查最有意義，對(duì)有心律失常者，應(yīng)做ECG檢查及動(dòng)態(tài)ECG檢查，治療可選用普奈洛爾、倍他樂克等藥物。預(yù)防10護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃112009-08-1610：001P舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人的舒適感增加護(hù)理措施：1，采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位

2，遵醫(yī)囑給予吸氧，強(qiáng)心，利尿等處理

3，保持床單元整潔，干燥

4，保持各管道長(zhǎng)度適宜，防止?fàn)坷?/p>

5，做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理評(píng)估：08-1708：50

患者胸悶，心悸較前減輕。

08-1915：00患者胸悶，心悸消失。2009-08-1610：00122P潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常護(hù)理目標(biāo)：住院期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及處理

。護(hù)理措施：1、安置病人于監(jiān)護(hù)室，予心電監(jiān)護(hù)

2、絕對(duì)臥床休息，安慰病人消除緊張情緒

3、氧氣吸入2~4L/分

4、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應(yīng)

5、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化

6、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休息

7、備齊搶救藥品與器材，隨時(shí)準(zhǔn)備急救2P潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常133P心輸出量減少：與心律失常有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人1~2周內(nèi)能維持良好的心輸出量護(hù)理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會(huì)威脅生命

2、吸氧據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量

3、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用

4、動(dòng)態(tài)心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意電解質(zhì)變化

5、備好急救藥品及器材，對(duì)室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步生命支持療法。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-2410：00患者能夠維持良好的心輸出量3P心輸出量減少：與心律失常有關(guān)144P有外傷的危險(xiǎn)與胸悶，心悸和老年體弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人處于安全的環(huán)境，不發(fā)生外傷。護(hù)理措施：1、正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭??！?、加床欄，防止病人墜床。4、經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。4P有外傷的危險(xiǎn)與胸悶，心悸和老年體弱有關(guān)155P活動(dòng)耐力降低：與心輸出量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人一周內(nèi)活動(dòng)有所增加護(hù)理措施：1、合理安排活動(dòng)計(jì)劃，兩次活動(dòng)之間要有充分休息時(shí)間

2、與病人商訂活動(dòng)計(jì)劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈為準(zhǔn)則

3、必要時(shí)協(xié)助生活護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理

4、遵醫(yī)囑吸氧

5、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià)：08-2216：00病人的活動(dòng)量有所增加5P活動(dòng)耐力降低：與心輸出量減少有關(guān)166P有洋地黃中毒的危險(xiǎn)：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少或避免發(fā)生藥物副作用護(hù)理措施：1，給藥時(shí)間，劑量要準(zhǔn)確

2，應(yīng)用洋地黃藥物前后，監(jiān)測(cè)脈搏，心率，心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥

3，觀察病人飲食情況，有無(wú)惡心，色覺異常

4，監(jiān)測(cè)血鉀，血鈉濃度

5，避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）

6，了解病人有無(wú)下列影響洋地黃用量的因素，肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷，低鉀低鎂，缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性降低，易中毒）

7，如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)即停用洋地黃

8，囑患者若漏服洋地黃，不要補(bǔ)服6P有洋地黃中毒的危險(xiǎn)：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān)177P有皮膚受損的可能：與水腫，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo):1，病人一天內(nèi)了解預(yù)防措施

2，臥床期間不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：1，評(píng)估病人全身情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，感受程度

2，定時(shí)翻身按摩，避免拖，拉，推

3，做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴

4，保持床單元清潔，平整

5，向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素護(hù)理評(píng)價(jià)：08-1617：00患者能夠簡(jiǎn)單說(shuō)明預(yù)防措施

08-2011：00患者可床邊活動(dòng)7P有皮膚受損的可能：與水腫，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)182009-08-1709：008P睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、外界環(huán)境干擾有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、病人一日內(nèi)能描述促進(jìn)睡眠方法。2、病人夜間能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)．護(hù)理措施：1、減少病人白天睡眠時(shí)間

2、睡前減少液體入量，避免使用利尿劑，做好晚間護(hù)理，溫水泡腳

3、調(diào)整治療和護(hù)理計(jì)劃，避免夜間干擾病人

4、保持病室安靜，溫濕度及視線適宜

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、化痰藥物，觀察療效

6、保持床鋪清潔、干燥、平整舒適護(hù)理評(píng)價(jià)：08-1714:00病人能復(fù)述促進(jìn)睡眠的方法。08-2408:00病人夜間連續(xù)睡眠6小時(shí)．

2009-08-1709：001920089P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

護(hù)理目標(biāo)：1，心功能改善，不適減輕或消失

2，患者1-2周內(nèi)食欲增加，體重穩(wěn)定，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：

1，與營(yíng)養(yǎng)師合作，制定合理的飲食計(jì)劃，注意食物的色香味美

2，病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時(shí)，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用

3，做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進(jìn)食環(huán)境護(hù)理評(píng)價(jià)：

08-1910:00患者不適感消失08-2509：00患者食欲增加，體重穩(wěn)定。20089P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量202009-08-1814：0010P潛在便秘：相關(guān)因素有，不適應(yīng)床上排便；活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減慢；進(jìn)食少，飲食結(jié)構(gòu)欠合理

護(hù)理目標(biāo)：1，建立定時(shí)排便的習(xí)慣

2，住院期間病人不因排便而發(fā)生意外護(hù)理措施：1，為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境

2，囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)

3，飲食中增加纖維素含量

4，督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制便秘，且避免用力排便

5，指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)給予緩瀉劑灌腸

6，排便前和排便時(shí)，腹部作順時(shí)針按摩5-10分鐘2009-08-1814：002111P知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源、個(gè)人認(rèn)知能力受限有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：1、一周內(nèi)病人能夠描述疾病發(fā)生的原因

2、病人住院期間所用藥物的用法及注意事項(xiàng)能簡(jiǎn)要說(shuō)明護(hù)理措施：1：向病人講解疾病有關(guān)知識(shí)，包括病因、治療、藥物作用于副作用

2、向病人簡(jiǎn)單介紹應(yīng)用儀器的目的及注意事項(xiàng)

3、教會(huì)病人自測(cè)脈搏的方法，告知其正常范圍，發(fā)現(xiàn)節(jié)律及頻率異常要告訴 醫(yī)護(hù)人員

4、指導(dǎo)病人避免再次發(fā)生心律失常應(yīng)采取的措施：如心動(dòng)過緩的病人排便不能屏氣用力，心動(dòng)過速的病人避免攝入刺激性食物

5、讓病人了解自我保健的重要性，保持樂觀情緒

6、告知病人飲食的重要性，避免刺激性食物，宜低鹽低脂，清淡易消化食物

7、指導(dǎo)病人合理活動(dòng)，以不引起不適癥狀為宜

8、指導(dǎo)病人家屬學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單心肺復(fù)蘇的知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：08-2110：00患者能簡(jiǎn)單描述疾病的發(fā)生原因

08-2515：00患者能簡(jiǎn)單說(shuō)明現(xiàn)所用藥物的作用11P知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源、個(gè)人認(rèn)知能力受限有關(guān)222009-08-2015：0012P有電解質(zhì)紊亂的可能：與利尿劑應(yīng)用，攝入減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人得到嚴(yán)密觀察，不發(fā)生電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施：1，應(yīng)用利尿劑后觀察尿量的變化，鼓勵(lì)病人多食富含鉀的食物如：葡萄干，香蕉，橘子，土豆，甜瓜等

2，講解治療飲食的重要性，給予飲食指導(dǎo)

3，定期復(fù)測(cè)電解質(zhì)的變化，及時(shí)了解病人主訴和體征

4，告訴病人電解質(zhì)紊亂的常見癥狀和體征，如有異常及時(shí)將信息反饋給醫(yī)護(hù)人員2009-08-2015：0023徐一院病人入院護(hù)理評(píng)估單

徐一院病人入院護(hù)理評(píng)估單24科別心內(nèi)病區(qū)六床號(hào)6監(jiān)8

入院時(shí)間2009-08-1610：00

住院號(hào)162455

一、一般資料：姓名許吉鳳性別男年齡68

職業(yè)退休工人民族漢族籍貫江蘇·徐州婚姻已婚

文化程度：小學(xué)聯(lián)系住址：和平新村3—東單元--101

電話85743185資料收集時(shí)間：2009—08—1610：00入院方式：步行/扶走/輪椅/擔(dān)架/其他√平車資料來(lái)源：√病人√親屬其他--入院醫(yī)療診斷：瓣膜性心臟病，房顫，二尖瓣脫垂既往史：否認(rèn)√有冠心病、房顫家族史：√否認(rèn)有煙、酒嗜好：√否認(rèn)有（量年限）過敏史：√否認(rèn)有科別心內(nèi)病區(qū)六床號(hào)6監(jiān)8入院時(shí)25二、生活狀況及自理程度飲食型態(tài)：下降，150克/天睡眠型態(tài)：較差3-4小時(shí)/天。

排泄形態(tài)：大便，1次/天，色黃，軟。小便，6-7次/天，色淡黃。自理形態(tài)：異常，包括進(jìn)食、活動(dòng)、洗漱、入廁、耐力。二、生活狀況及自理程度26三、心理與社會(huì)心理狀態(tài)：√鎮(zhèn)靜/悲哀/易激動(dòng)/焦慮/恐懼/孤獨(dú)/沮喪/其他對(duì)所患疾?。毫私?√部分了解/不了解費(fèi)用支付情況：自費(fèi)/√公費(fèi)（含醫(yī)保）宗教信仰：√否認(rèn)有

其他：--三、心理與社會(huì)27四、護(hù)理體檢T36.2oP77次/分

R18次/分

BP110/70mmHg瞳孔左3.0mm右3.0mm神志：√清楚/恍惚/模糊/昏迷皮膚黏膜：正常/松弛/緊張/褥瘡（ⅠⅡⅢ）見其他牙齦：√正常/紅腫/出血/潰瘍牙：假/√缺牙（右下3、7缺）各種導(dǎo)管情況：--輔助檢查：心電圖示：房顫，ST-T改變；心臟彩超：瓣膜性心臟病，二尖瓣脫垂專科情況：咳嗽，咳白色泡沫樣痰，胸悶，心悸，夜間不能平臥

四、護(hù)理體檢28告知內(nèi)容：√住院須知√飲食√休息√探陪制度√對(duì)癥宣教√責(zé)任醫(yī)生√護(hù)士其他：雙下肢輕度水腫。告知內(nèi)容：√住院須知√飲食√休息√探陪制度29謝謝謝謝30瓣膜性心臟病的護(hù)理查房

2009-08-26

趙金巧瓣膜性心臟病的護(hù)理查房31【概念】二尖瓣脫垂綜合癥（mitralvalveprolapsesyndrome）

：是指各種原因使得二尖瓣葉在心臟收縮時(shí)向左心房脫垂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的一系列臨床表現(xiàn)。曾被稱為收縮期喀喇音-雜音綜合征，Barlow綜合征，瓣膜松弛綜合征等。

【概念】32瓣膜性心臟病護(hù)理查房課件33瓣膜性心臟病護(hù)理查房課件34（二）體征

1．心臟聽診心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期非噴射樣喀喇音，此音在第一心音后0．14秒以上出現(xiàn)，為腱索被突然拉緊或瓣葉的脫垂突然中止所致。緊接喀喇音可聽到收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，常為遞增型，少數(shù)可為全收縮期雜音，并掩蓋喀喇音。有時(shí)在心尖區(qū)可聽到高調(diào)響亮樂音性收縮晚期雜音，類似百日咳或雁鳴樣。收縮期雜音出現(xiàn)越早，出現(xiàn)時(shí)間越長(zhǎng)，表明二尖瓣返流越嚴(yán)重。凡能降低左室排血阻力，減少靜脈回流，增強(qiáng)心肌收縮力而使左心室舒張期末容量減少的生理或藥物措施如立位、屏氣、心動(dòng)過速、吸入亞硝酸異戊酯等，均可使收縮期喀喇音和雜音提前；反之，凡能增加左室排血阻力，增加靜脈回流，減弱心肌收縮力而使左心室舒張期末容量增加的生理或藥物因素如下蹲、心動(dòng)過緩、β受體阻滯劑、升壓藥等，均可使收縮期喀喇音和雜音延遲。

2．其他體征心臟搏動(dòng)呈雙重性，在收縮中期與喀喇音出現(xiàn)的同時(shí)，心臟突然退縮使心臟向外的搏動(dòng)突然中止?；颊唧w形多屬無(wú)力型，可伴直背，脊柱側(cè)凸或前凸，漏斗胸等。

（二）體征35輔助檢查（一）X線檢查多數(shù)患者心影無(wú)明顯異常。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者左心房和左心室明顯增大。胸廓骨骼異常最為常見。左心室造影顯示二尖瓣脫垂和返流，右前斜位投照見收縮期二尖瓣后瓣呈唇樣突入左心房；左心室收縮不對(duì)稱，心室后基底或中部強(qiáng)烈收縮，呈向內(nèi)凹陷的"芭蕾足"樣改變。（二）心電圖檢查多數(shù)患者心電圖可正常。部分患者表現(xiàn)為Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙相或倒置，以及非特異性ST段的改變，此改變?cè)谖雭喯跛岙愇祯セ蜻\(yùn)動(dòng)后更明顯。ST-T波改變可能與乳頭肌缺血，或瓣膜脫垂后左室張力增加，以及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)?？梢奞T間期延長(zhǎng)。常見各種心律失常，包括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心動(dòng)過速、竇房結(jié)功能低下及各種不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。亦可見預(yù)激綜合征。（三）超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)診斷二尖瓣脫垂具有特別的意義。二維超聲心動(dòng)圖胸骨旁長(zhǎng)軸切面上可見收縮期二尖瓣前后葉突向左心房，并超過瓣環(huán)水平。此外，可見二尖瓣呈明顯氣球樣改變，瓣葉變厚，冗長(zhǎng)，瓣環(huán)擴(kuò)大，左心房和左心室擴(kuò)大，腱索變細(xì)延長(zhǎng)或斷裂。M型超聲可見收縮晚期二尖瓣葉關(guān)閉線（CD段）弓形后移超過2mm和全收縮期后移超過3mm。同時(shí)，收縮期一個(gè)瓣葉或前后瓣葉均呈吊床樣改變。

輔助檢查36診斷臨床診斷主要是根據(jù)典型的心尖區(qū)收縮中，晚期喀喇音和收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，藥物和動(dòng)作對(duì)雜音的影響以及心電圖有輔助診斷價(jià)值，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。二尖瓣脫垂綜合征患者約1/3有心電圖異常，主要為S-T段和T波改變。Q-T間期延長(zhǎng)，u波明顯，心律失常和傳導(dǎo)障礙。

(1)T波：約1/3患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波低平、雙相或倒置。部分病人可延至左胸或右胸導(dǎo)聯(lián)。伴有胸痛的患者，易誤診為冠心病。心得安試驗(yàn)可使80%患者的STT段和T波變化得到改善。此有助于與缺血性S-T段和T波改變鑒別。

(2)S-T段：運(yùn)動(dòng)后可有明顯的S-T段壓低。

(3)Q-T間期延長(zhǎng)不常見，但為特征之一，可能與猝死有關(guān)。

(4)u波振幅增高，可達(dá)T波的50%左右。

(5)室性過早搏動(dòng)最常見，其次為室性心動(dòng)過速，室上性心動(dòng)過速，房性過早搏動(dòng)和心房顫動(dòng)，少數(shù)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心動(dòng)過緩。(6)偶見傳導(dǎo)障礙：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯較多，Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯少見，束支傳導(dǎo)阻滯更為少見。偶見預(yù)激綜合征。

診斷37【治療要點(diǎn)】無(wú)癥狀或癥狀輕微者，不需治療，可正常工作生活，定期隨訪。有暈厥史，猝死家族史，復(fù)雜室性心律失常，馬凡綜合征者，應(yīng)避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。胸痛者，可用β受體阻滯劑，減少心肌氧耗和室壁張力，減慢心率，減弱心肌收縮力，改善二尖瓣脫垂的程度，從而緩解胸痛。硝酸酯類藥物可加重二尖瓣脫垂，應(yīng)慎用。對(duì)伴有二尖瓣關(guān)閉不全者，在手術(shù)、拔牙、分娩或侵入性檢查前后，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以防止感染性心內(nèi)膜炎。對(duì)心律失常伴心悸、頭昏、眩暈或昏厥史者，可用β受體阻滯劑，無(wú)效時(shí)可用苯妥英鈉，奎尼丁等，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。出現(xiàn)一過性腦缺血者，應(yīng)使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，如無(wú)效，可用抗凝藥物，以防腦栓塞發(fā)生。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全合并充血性心力衰竭者，常需手術(shù)治療。對(duì)于腱索延長(zhǎng)或斷裂，瓣環(huán)擴(kuò)大，二尖瓣增厚但運(yùn)動(dòng)良好無(wú)鈣化者，宜行瓣膜修補(bǔ)術(shù)；不適合瓣膜修補(bǔ)者，行人工瓣膜置換術(shù)?！局委熞c(diǎn)】38并發(fā)癥（一）充血性心力衰竭嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致進(jìn)行性充血性心力衰竭，系瓣環(huán)擴(kuò)大和腱索逐漸拉長(zhǎng)，二尖瓣返流逐漸加重所致；亦可急性發(fā)生，多在腱索斷裂或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時(shí)出現(xiàn)。（二）感染性心內(nèi)膜炎多見于男性和45歲以上者，發(fā)生率1％～10％。凡僅有孤立性喀喇音者出現(xiàn)收縮期雜音或雜音時(shí)限延長(zhǎng)且出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱者，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎可能。（三）心律失常和猝死二尖瓣脫垂患者易發(fā)生心律失常，一般對(duì)健康無(wú)影響。以室性心律失常最多見，發(fā)生率達(dá)50％以上。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速亦較常見。機(jī)理不明。可能與二尖瓣葉，乳頭肌腱索的牽拉，或交感神經(jīng)活性升高有關(guān)。猝死偶可發(fā)生，下列情況下猝死的危險(xiǎn)性較大：嚴(yán)重二尖瓣脫垂伴左心室功能失代償；復(fù)雜室性心律失常；QT間期顯著延長(zhǎng)；心室晚電位陽(yáng)性；心房撲動(dòng)或顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征；年輕女性有黑蒙、暈厥史伴呼吸困難。（四）一過性腦缺血和栓塞多由于腦栓塞所致，45歲以下的二尖瓣脫垂患者發(fā)生率可達(dá)40％。研究表明二尖瓣脫垂患者常伴有血小板活性的增高。此外，二尖瓣心房面和腱索與左心室壁摩擦導(dǎo)致的左心內(nèi)膜纖維化，易致血栓形成。血栓脫落可引起腦栓塞，視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，及體循環(huán)（冠狀動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，脾動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈等）栓塞。陣發(fā)性心房顫動(dòng)常是腦栓塞的先兆。

并發(fā)癥39預(yù)防對(duì)本病采取的預(yù)防措施主要是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，如拔牙、手術(shù)、皮膚感染、尿路感染、上呼吸道感染等。應(yīng)用抗生素作預(yù)防性治療。二尖瓣脫垂是由于二尖瓣脫垂入左房所致，其主要并發(fā)癥有感染性心內(nèi)膜炎，進(jìn)行性二尖瓣關(guān)閉不全，腱索斷裂、心律失常，體循環(huán)栓塞和猝死，但早年死亡率并不常見，超聲心動(dòng)圖檢查最有意義，對(duì)有心律失常者，應(yīng)做ECG檢查及動(dòng)態(tài)ECG檢查，治療可選用普奈洛爾、倍他樂克等藥物。預(yù)防40護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃412009-08-1610：001P舒適的改變：與胸悶，心悸，呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人的舒適感增加護(hù)理措施：1，采取病人舒適的體位，采取半臥位或半坐臥位

2，遵醫(yī)囑給予吸氧，強(qiáng)心，利尿等處理

3，保持床單元整潔，干燥

4，保持各管道長(zhǎng)度適宜，防止?fàn)坷?/p>

5，做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理評(píng)估：08-1708：50

患者胸悶，心悸較前減輕。

08-1915：00患者胸悶，心悸消失。2009-08-1610：00422P潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常護(hù)理目標(biāo)：住院期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及處理

。護(hù)理措施：1、安置病人于監(jiān)護(hù)室，予心電監(jiān)護(hù)

2、絕對(duì)臥床休息，安慰病人消除緊張情緒

3、氧氣吸入2~4L/分

4、建立靜脈退路，遵醫(yī)囑用藥，注意藥物作用及不良反應(yīng)

5、密切觀察病情變化，注意心律、心率及神志的變化

6、保持環(huán)境安靜，減少探視及一切不良刺激，保證病人休息

7、備齊搶救藥品與器材，隨時(shí)準(zhǔn)備急救2P潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常433P心輸出量減少：與心律失常有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人1~2周內(nèi)能維持良好的心輸出量護(hù)理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會(huì)威脅生命

2、吸氧據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量

3、遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用

4、動(dòng)態(tài)心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意電解質(zhì)變化

5、備好急救藥品及器材，對(duì)室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步生命支持療法。護(hù)理評(píng)價(jià)：08-2410：00患者能夠維持良好的心輸出量3P心輸出量減少：與心律失常有關(guān)444P有外傷的危險(xiǎn)與胸悶，心悸和老年體弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人處于安全的環(huán)境，不發(fā)生外傷。護(hù)理措施：1、正確評(píng)估病人的危險(xiǎn)因素，與病人和家屬共同制定護(hù)理措施。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓勵(lì)病人尋找?guī)椭??！?、加床欄，防止病人墜床。4、經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。4P有外傷的危險(xiǎn)與胸悶，心悸和老年體弱有關(guān)455P活動(dòng)耐力降低：與心輸出量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人一周內(nèi)活動(dòng)有所增加護(hù)理措施：1、合理安排活動(dòng)計(jì)劃，兩次活動(dòng)之間要有充分休息時(shí)間

2、與病人商訂活動(dòng)計(jì)劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈為準(zhǔn)則

3、必要時(shí)協(xié)助生活護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理

4、遵醫(yī)囑吸氧

5、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià)：08-2216：00病人的活動(dòng)量有所增加5P活動(dòng)耐力降低：與心輸出量減少有關(guān)466P有洋地黃中毒的危險(xiǎn)：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少或避免發(fā)生藥物副作用護(hù)理措施：1，給藥時(shí)間，劑量要準(zhǔn)確

2，應(yīng)用洋地黃藥物前后，監(jiān)測(cè)脈搏，心率，心律，當(dāng)HR<60次/分，禁止給藥

3，觀察病人飲食情況，有無(wú)惡心，色覺異常

4，監(jiān)測(cè)血鉀，血鈉濃度

5，避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）

6，了解病人有無(wú)下列影響洋地黃用量的因素，肝腎功能減弱，心肌嚴(yán)重?fù)p傷，低鉀低鎂，缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性降低，易中毒）

7，如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)即停用洋地黃

8，囑患者若漏服洋地黃，不要補(bǔ)服6P有洋地黃中毒的危險(xiǎn)：與洋地黃藥物應(yīng)用有關(guān)477P有皮膚受損的可能：與水腫，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理目標(biāo):1，病人一天內(nèi)了解預(yù)防措施

2，臥床期間不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：1，評(píng)估病人全身情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，感受程度

2，定時(shí)翻身按摩，避免拖，拉，推

3，做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴

4，保持床單元清潔，平整

5，向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素護(hù)理評(píng)價(jià)：08-1617：00患者能夠簡(jiǎn)單說(shuō)明預(yù)防措施

08-2011：00患者可床邊活動(dòng)7P有皮膚受損的可能：與水腫，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)482009-08-1709：008P睡眠形態(tài)紊亂：與咳嗽、外界環(huán)境干擾有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、病人一日內(nèi)能描述促進(jìn)睡眠方法。2、病人夜間能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)．護(hù)理措施：1、減少病人白天睡眠時(shí)間

2、睡前減少液體入量，避免使用利尿劑，做好晚間護(hù)理，溫水泡腳

3、調(diào)整治療和護(hù)理計(jì)劃，避免夜間干擾病人

4、保持病室安靜，溫濕度及視線適宜

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、化痰藥物，觀察療效

6、保持床鋪清潔、干燥、平整舒適護(hù)理評(píng)價(jià)：08-1714:00病人能復(fù)述促進(jìn)睡眠的方法。08-2408:00病人夜間連續(xù)睡眠6小時(shí)．

2009-08-1709：004920089P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

護(hù)理目標(biāo)：1，心功能改善，不適減輕或消失

2，患者1-2周內(nèi)食欲增加，體重穩(wěn)定，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：

1，與營(yíng)養(yǎng)師合作，制定合理的飲食計(jì)劃，注意食物的色香味美

2，病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時(shí)，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用

3，做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進(jìn)食環(huán)境護(hù)理評(píng)價(jià)：

08-1910:00患者不適感消失08-2509：00患者食欲增加，體重穩(wěn)定。20089P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量502009-08-1814：0010P潛在便秘：相關(guān)因素有，不適應(yīng)床上排便；活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減慢；進(jìn)食少，飲食結(jié)構(gòu)欠合理

護(hù)理目標(biāo)：1，建立定時(shí)排便的習(xí)慣

2，住院期間病人不因排便而發(fā)生意外護(hù)理措施：1，為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境

2，囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)

3，飲食中增加纖維素含量

4，督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識(shí)的抑制便秘，且避免用力排便

5，指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)給予緩瀉劑灌腸

6，排便前和排便時(shí)，腹部作順時(shí)針按摩5-10分鐘2009-08-1814：005111P知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源、個(gè)人認(rèn)知能力受限有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：1、一周內(nèi)病人能夠描述疾病發(fā)生的原因

2、病人住院期間所用藥物的用法及注意事項(xiàng)能簡(jiǎn)要說(shuō)明護(hù)理措施：1：向病人講解疾病有關(guān)知識(shí)，包括病因、治療、藥物作用于副作用

2、向病人簡(jiǎn)單介紹應(yīng)用儀器的目的及注意事項(xiàng)

3、教會(huì)病人自測(cè)脈搏的方法，告知其正常范圍，發(fā)現(xiàn)節(jié)律及頻率異常要告訴 醫(yī)護(hù)人員

4、指導(dǎo)病人避免再次發(fā)生心律失常應(yīng)采取的措施：如心動(dòng)過緩的病人排便不能屏氣用力，心動(dòng)過速的病人避免攝入刺激性食物

5、讓病人了解自我保健的重要性，保持樂觀情緒

6、告知病人飲食的重要性，避免刺激性食物，宜低