安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院羊水栓塞的早期識別

和團(tuán)隊(duì)流程化搶救羊水栓塞的早期識別

和團(tuán)隊(duì)流程化搶救12016年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.215頁

2016年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.215頁2

3發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜4羊水栓塞

(AmnioticFluidEmbolism,AFE）產(chǎn)程中或胎兒娩出后突然出現(xiàn)的喘憋心肺功能衰竭昏迷意識喪失甚至心跳驟停DIC所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥病死率高達(dá)20%～60%羊水栓塞

(AmnioticFluidEmbolism,5發(fā)生率羊水栓塞的發(fā)生率為1/80000～1/8000臨床表現(xiàn)的多樣性和缺乏客觀、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)有些研究存在過度診斷現(xiàn)象基于全國的登記和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，羊水栓塞的10年發(fā)生率日本為5/10萬英國為2.0/10萬美國為8/10萬我國缺乏大規(guī)模的羊水栓塞發(fā)生率的調(diào)查應(yīng)建立全國性的統(tǒng)一規(guī)范登記、報(bào)告和專家審核制度發(fā)生率羊水栓塞的發(fā)生率為1/80000～6病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克機(jī)制病理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在7羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色胺等血管活性物質(zhì)刺激羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)8DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：9腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵10臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險(xiǎn)是其特點(diǎn)典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血依據(jù)首發(fā)表現(xiàn)的不同，羊水栓塞分為兩種類型急性腎功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險(xiǎn)是其特點(diǎn)急性心肺功能11

第1種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓即在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱首發(fā)表現(xiàn)出現(xiàn)到心跳驟停的時(shí)間為0～140min，平均為37min幸存者30%～45%后續(xù)會出現(xiàn)DIC造成的嚴(yán)重出血，一般發(fā)生在首發(fā)表現(xiàn)后10～30min，個(gè)別長達(dá)9h（50%的患者發(fā)生在4h內(nèi)）第1種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓12

第2種類型的首發(fā)表現(xiàn)為無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀、意識喪失、昏迷如處理不及時(shí)，從首發(fā)表現(xiàn)出現(xiàn)到心跳驟停的平均時(shí)間為102min易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，造成診斷和處理的延遲第2種類型的首發(fā)表現(xiàn)為無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出13

14早期識別美國羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)中建議，產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（有報(bào)道最遲產(chǎn)后48h內(nèi)）出現(xiàn)1個(gè)及以上癥狀如心源性低血壓和（或）心跳驟停低氧血癥和呼吸衰竭DIC抽搐和（或）昏迷者即可臨床診斷為羊水栓塞，應(yīng)啟動相應(yīng)的處理，但要排除其他原因。目前，我國通常采用美國的羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期識別美國羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)中建議，產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（有15實(shí)驗(yàn)室檢查及病理診斷目前沒有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查方法可明確、快速診斷如血常規(guī)、凝血功能、動脈血?dú)夥治觥⒀獕汉托穆实谋O(jiān)測最有效的指標(biāo)是孕婦血液中的纖維蛋白原，如在產(chǎn)后2h內(nèi)纖維蛋白原降至1g/L以下則可診斷DIC血壓、血氧飽和度下降則提示肺動脈高壓、心肺循環(huán)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查及病理診斷目前沒有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查方法可明確、快速16

胸部X線檢查可以幫助診斷肺水腫平片顯示雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.胸部X線檢查可以幫助診斷肺水腫17

經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查可以顯示重度肺動脈高壓和心功能衰竭等右房、右室擴(kuò)大、心排出量↓、心肌勞損經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查可以顯示重度肺動脈高壓和心功18病理檢查病理診斷尸解時(shí)在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分胎兒細(xì)胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒臨床診斷如果未找到胎兒細(xì)胞成分但有典型的臨床表現(xiàn)同時(shí)排除其他原因無診斷意義無典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)僅母體體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)胞成分病理檢查病理診斷19血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用P20肺小動脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動脈中的鱗狀上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈肺小動脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓21其他檢查針對過敏反應(yīng)的一些免疫學(xué)指標(biāo)補(bǔ)體C3和C4、抗羊頜下腺黏液性糖蛋白（TKH-2）、糞卟啉鋅（Zn-CP1）、白細(xì)胞介素8（IL-8）Zn-CP1和神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(STN)抗原是用于檢測孕婦血中胎糞黏液成分的免疫學(xué)指標(biāo)以DIC為主要表現(xiàn)的羊水栓塞以補(bǔ)體水平顯著下降為特點(diǎn)以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高為特點(diǎn)。其他檢查針對過敏反應(yīng)的一些免疫學(xué)指標(biāo)22

有研究發(fā)現(xiàn)，血清中補(bǔ)體C3和C4水平的降低，對于診斷羊水栓塞的敏感度為88%～100%，特異度為100%在可疑羊水栓塞的患者可以進(jìn)一步幫助確診羊水栓塞但是由于短時(shí)間內(nèi)無法得到檢測結(jié)果，對臨床處理的幫助不大，對于之后的確診有意義。日本常規(guī)在可疑羊水栓塞時(shí)要進(jìn)行這些指標(biāo)的檢測其給出的正常值為Zn-CP1<1.6pmol/ml，STN<46U/ml補(bǔ)體C3和C4分別為80～140mg/dl和11～34mg/dl，IL-8為<20pg/ml有研究發(fā)現(xiàn)，血清中補(bǔ)體C3和C4水平的降低，對于診斷羊水栓23時(shí)間就是生命第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)第一時(shí)間判斷第一時(shí)間處理第一時(shí)間呼叫迅速做出決定時(shí)間就是生命第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)24及時(shí)準(zhǔn)確的處理決定預(yù)后羊水栓塞主要依靠臨床診斷低血壓、循環(huán)衰竭低氧低凝血功能狀態(tài)處理：積極的對癥治療如發(fā)生心跳驟停，最重要的是正確的心肺復(fù)蘇及時(shí)準(zhǔn)確的處理決定預(yù)后羊水栓塞主要依靠臨床診斷25默契的多學(xué)科合作至關(guān)重要在2014年ACOG推薦產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(rapidresponseteam，RRT)為產(chǎn)科高危和產(chǎn)科急診患者的管理模式重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、輸血科介入室和外科的醫(yī)師（包括泌尿外科、血管外科）醫(yī)務(wù)科人員等經(jīng)常反復(fù)演練才能提高協(xié)作的默契程度，節(jié)約時(shí)間，提高救治成功率通過計(jì)劃一執(zhí)行一學(xué)習(xí)一反應(yīng)循環(huán)(plan–do–study–actcycle，PDSA)對流程進(jìn)行不斷探討，作出提升和改進(jìn)的意見?；乜翠浵窦皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正演練中的問題默契的多學(xué)科合作至關(guān)重要在2014年ACOG推薦產(chǎn)科快速反應(yīng)26孕產(chǎn)婦心跳驟停救治原則遵循成人CPR基本原則

特殊性：兩個(gè)病人：母親與胎兒妊娠期母體生理變化倫理問題的考慮：瀕死剖宮產(chǎn)(PMCD)的決定與實(shí)施孕產(chǎn)婦心跳驟停救治原則遵循成人CPR基本原則27

診斷：孕婦+脈搏消失=孕產(chǎn)婦心臟驟停立即心肺復(fù)蘇緊急呼叫搶救車診斷：孕婦+脈搏消失=孕產(chǎn)婦心臟驟停28初級ABCDs

Airway：開放氣道Breathing：提供正壓呼吸Circulation：進(jìn)行胸外按壓Defibrillation：評估，然后對VF休克及VT伴無脈搏者實(shí)施除顫計(jì)三次初級ABCDs29

基礎(chǔ)心臟生命支持（basiclifesupport，BLS)

現(xiàn)場急救或初期復(fù)蘇處理，指專業(yè)或非專業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救即胸外心臟按壓、開放氣道和人工呼吸主要目標(biāo)是向心、腦及全身重要臟器供氧按壓頻率為100～120次/min,按壓深度為5～6cm按壓與通氣比率為30:2,即每30次按壓后予2次人工呼吸每次人工呼吸超過1s,每次按壓后必須使胸廓充分回彈除高級氣道建立、除顫等特殊情況外，盡量避免按壓中斷的時(shí)間，每次中斷時(shí)間＜10s，更換按壓人員時(shí)間＜5s基礎(chǔ)心臟生命支持（basiclifesupport，B30不間斷確定現(xiàn)場搶救領(lǐng)導(dǎo)每兩分鐘一換胸外按壓人員監(jiān)測心肺復(fù)蘇質(zhì)量：如果：DBP﹤20mmHg，ETCO2﹤10mmHg，需要改善心肺復(fù)蘇效果重復(fù)：胸外按壓+除顫(每二分鐘)+藥物，直到自主循環(huán)恢復(fù)不間斷確定現(xiàn)場搶救領(lǐng)導(dǎo)31胸外按壓

人體楔墊氣道

270左側(cè)臥

去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量胸外按壓胸外按壓人體氣道270左側(cè)臥去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量32去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量胸外按壓體位：平臥位+徒手子宮左牽(首選)，或子宮左傾位30度按壓位置：胸骨體外按壓部位比普通病人高2-3cm（2010年）(不能因?yàn)轭櫦勺訉m、胎兒而降低按壓要求)去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量胸外按壓體位：平臥位+徒手子宮左牽33評估與操作

放置自動除顫儀電極板，確認(rèn)心律失常VF休克及VT伴無脈搏者確定是否存在通氣不足，預(yù)計(jì)困難氣道，建立氣道建立膈肌以上的靜脈通道肱骨骨髓腔液體通道評估與操作放置自動除顫儀電極板，確認(rèn)心律失常34除顫Defibrillation電除顫：不需改變除顫能量，雙向波200焦耳

前側(cè)位是除顫電極片推薦位置，側(cè)位電極片位點(diǎn)為乳房下除顫Defibrillation35徒手經(jīng)腹壁子宮左牽﹠骨盆或整個(gè)身體左斜位雖然最近的模擬人研究表明，胸外按壓都可以均勻?qū)⒘τ玫窖雠P和左斜位模擬人上。該研究采用了一米多長、30度木制契形專門用具也不太可能在其他單位用上。傾斜因非90度的壓力傳導(dǎo)，用力分散，機(jī)械胸廓壓縮差。傾斜還有可能造成潛在控制氣道的困難。一項(xiàng)健康孕婦剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)，徒手經(jīng)腹壁子宮左牽比子宮左斜位15度，可以減少平臥位心排量下降所致的低血壓發(fā)生率。權(quán)衡利弊，徒手經(jīng)腹壁子宮左牽可能是孕產(chǎn)婦心臟驟停心肺復(fù)蘇中最佳的防止子宮壓迫腹腔大血管的方法。徒手經(jīng)腹壁子宮左牽﹠骨盆或整個(gè)身體左斜位雖然最近的模擬人研究36自動除顫器(AED)﹠高級手控除顫器自動除顫器往往是開始復(fù)蘇的最佳選擇2010年AHA指出：“盡管證據(jù)有限，自動除顫器可以用來盡早除顫(目標(biāo)：心臟驟停3分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)電擊)。產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員，一般不太熟悉使用醫(yī)院的高級除顫器。特別是針對醫(yī)護(hù)人員沒有識別心律技能、很少用除顫器的情況下，救護(hù)人員依然能夠按常規(guī)每兩分鐘分析和電擊，而手控除顫器可能到不了位。有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員指揮復(fù)蘇是例外情形。使用除顫器帶有自動除顫模式和非自動除顫模式(預(yù)設(shè)為自動除顫模式)也可為搶救小組提供更多的選擇。自動除顫器(AED)﹠高級手控除顫器自動除顫器往往是開始復(fù)蘇37高級ABCDs

Airway：盡快氣管插管Breathing：核定氣管套管位置正確固定氣管套管確認(rèn)供氧正常Circulation：建立靜脈通道檢查心律類型并監(jiān)護(hù)使用合適的藥物DifferentialDiagnosis：鑒別診斷，對因處理高級ABCDsAirway：38

高級心臟生命支持(advancedcardiovascularlifesupport,ACLS),通過輔助設(shè)備及特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大可能地恢復(fù)患者自主心跳與呼吸。一、供氧面罩給予高濃度的氧（氧流量5～10L/min，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)為100%）。二、建立人工氣道推薦使用內(nèi)徑為6～7mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管，最好在2次內(nèi)完成。妊娠期氣道有生理改變插管失敗，替代方案優(yōu)先選擇聲門上氣道通氣必要時(shí)考慮建立緊急有創(chuàng)氣道此時(shí)，為防止發(fā)生缺血-再灌注損傷，維持血氧飽和度在94～98%，此狀態(tài)即能確保母體與胎兒氧氣供應(yīng)，又能提高復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)高級心臟生命支持(advancedcardiovascu39

抗過敏預(yù)防感染預(yù)防腎功能衰竭防治DIC抗休克產(chǎn)科處理三、建立給藥通道并給予復(fù)蘇藥物抗過敏預(yù)防感染預(yù)防腎功能衰竭防治DIC抗休克產(chǎn)科處40

建立通道開放2個(gè)以上的靜脈通路選擇膈肌以上的血管建立靜脈通道，以免妊娠子宮對輸注液體的阻斷等（2015年AHA建議）中心靜脈置管搶救藥物腎上腺素：1mg，iv，每3-5min重復(fù).由專人記錄時(shí)間和劑量考慮用血管加壓素40U，iv單次(取消一次腎上腺素劑量)建立通道41治療室顫VF及無脈搏室速VT的藥物

腎上腺素1mg靜推，每3~5分鐘重復(fù)一次或加壓素40U，單劑使用

再次除顫

考慮使用抗心律失常藥胺碘酮、利多卡因、鎂劑、普魯卡因酰胺考慮使用糾酸藥治療室顫VF及無脈搏室速VT的藥物腎上腺素1mg靜推，每342

藥物應(yīng)用液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓≥90mmHg頑固性低血壓，盡快使用升壓藥物去甲腎上腺素0.5～1.0mg靜注，可重復(fù)多巴胺180mg+生理鹽水至50ml，4ml/h起靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整，酌情使用苯腎上腺素或去甲腎上腺素，配合升壓并減慢心率。傳統(tǒng)常用解痙藥物（缺乏證據(jù)，英美指南未提及）鹽酸罌粟堿為30～90mg靜脈注射，再將100～200mg加入5%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注維持，每日用量<300mg；氨茶堿250mg加入5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注；阿托品1～2mg靜脈注射（心率>120次/min慎用）。藥物應(yīng)用43

抗過敏藥物無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有學(xué)者建議，使用氫化可的松可能對阻斷病情發(fā)展有一定作用。日本推薦的氫化可的松500～1500mg＋5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注或地塞米松20mg靜脈注射或靜脈滴注?？惯^敏藥物44

防治DIC新鮮冰凍血漿中包括了幾乎所有的凝血因子1000ml新鮮冰凍血漿包含約1g纖維蛋白原額外補(bǔ)充4～6g纖維蛋白原可以提高孕婦血循環(huán)中1g/L的纖維蛋白原，因而至少需要額外補(bǔ)充6～8g纖維蛋白原冷沉淀用于補(bǔ)充纖維蛋白原，冷沉淀的常用劑量為0.1～0.15U/kg如果24h的出血量達(dá)到患者的總血容量，24h內(nèi)輸血量達(dá)到5000～7000ml，稱為大量輸血（massivetransfusionprotocol，MTP）MTP時(shí)濃縮紅細(xì)胞∶新鮮冰凍血漿∶血小板按10U∶10U∶1U的比例輸注適量的抗纖溶藥物是有益的推薦劑量為1g氨甲環(huán)酸靜脈緩慢輸注防治DIC45

有報(bào)道顯示，應(yīng)用重組活化凝血因子Ⅶa用于治療嚴(yán)重DIC獲成功但是它和組織因子結(jié)合激活外源性凝血通路，使微血栓形成增多，加重DIC，不推薦常規(guī)應(yīng)用。由于羊水栓塞的進(jìn)展快速，難以掌握何時(shí)是DIC的高凝階段，故不推薦使用肝素。通常要使血色素達(dá)到8g/dL以上，纖維蛋白原達(dá)到150to200mg/dL以上,血小板50,000/L以上,INR不高于1.5。通過及時(shí)的凝血功能研究，能夠有效地指導(dǎo)凝血功能障礙的搶救。如果具備旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖(ROTEM)和血栓彈力圖(TEG)檢查條件的話，可根據(jù)檢查提供的數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療。有報(bào)道顯示，應(yīng)用重組活化凝血因子Ⅶa用于治療嚴(yán)重DIC獲46

血管活性藥物應(yīng)用米力農(nóng)兼具強(qiáng)心、擴(kuò)張肺動脈的作用，是治療的首選藥物。米力農(nóng)是磷酸二酯酶III的抑制劑，可以提高細(xì)胞內(nèi)的cAMP的濃度，具有強(qiáng)心和擴(kuò)張外周血管的功能。米力農(nóng)也可以降低肺循環(huán)血管的張力，降低肺動脈高壓，提高肺部的血液動力學(xué)。不能有效緩解，建議選擇西地那非、前列環(huán)素以及一氧化氮等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物可以擴(kuò)散到肺循環(huán)的血管壁內(nèi)，通過舒張血管肌肉張力而降低血壓。半衰期非常短，不會影響體循環(huán)的血壓。血管活性藥物應(yīng)用47動刀！即刻剖宮產(chǎn)胎兒評估復(fù)蘇期間不建議(延誤與中斷母體復(fù)蘇)可待母體ROSC后再監(jiān)測胎心，若母體4分鐘后未ROSC立即剖宮產(chǎn)1分鐘內(nèi)、就地完成剖宮產(chǎn)動刀！即刻剖宮產(chǎn)胎兒評估48

快速娩出胎兒心肺復(fù)蘇4min不成功，不論胎兒情況如何，應(yīng)在5min內(nèi)分娩胎兒改善靜脈回流及心輸出量，最大限度提高心肺復(fù)蘇的有效性能減少因缺血、缺氧導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局有陰道助產(chǎn)條件者立即助產(chǎn)，否則剖宮產(chǎn)術(shù)分娩開始即刻剖宮產(chǎn)或胎兒娩出的時(shí)間，是從心臟驟停，還是從開始搶救起算？(后者可能是一個(gè)更普遍的現(xiàn)象)AHA指出：“搶救小組不需要等5分鐘再切子宮，越快越好。”快速娩出胎兒49圍死亡期剖宮產(chǎn)條件要求

技術(shù)人員與設(shè)備母體無自主循環(huán)達(dá)4分鐘胎兒有潛在存活力：單胎，≥23~24周術(shù)后有設(shè)備及人員照料母親及新生兒圍死亡期剖宮產(chǎn)條件要求技術(shù)人員與設(shè)備50圍死亡期剖宮產(chǎn)步驟

施術(shù)者防護(hù)感染的設(shè)施改良的消毒技術(shù)正中線直切口或改良Joel-Cohen腹部切口子宮直切口新生兒擦干并保暖填塞子宮，恢復(fù)平臥，繼續(xù)心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定后，按解剖修復(fù)切口圍死亡期剖宮產(chǎn)步驟施術(shù)者防護(hù)感染的設(shè)施51圍死亡期剖宮產(chǎn)包

產(chǎn)科配備

刀柄，10號刀片

膀胱牽拉器

繃帶剪刀

開腹海綿

中號腹腔牽拉器Kocher血管鉗

止血鉗

持針器

鑷子

0號腸線1號Vicryl線消毒手套兒科配備嬰兒毛毯自動充氣式氣囊：嬰兒或兒童型吸球DeLee吸引器臍帶夾圍死亡期剖宮產(chǎn)包產(chǎn)科配備 0號腸線52

宮縮劑的使用和子宮切除術(shù)若子宮收縮乏力伴大量出血可以使用宮縮劑若DIC難以糾正且大量活動出血危及產(chǎn)婦生命，果斷切除子宮一方面可以減少出血另一方面可能阻斷羊水栓塞的進(jìn)一步發(fā)展如果沒有嚴(yán)重的難以控制的產(chǎn)后出血，可以保留子宮，羊水栓塞孕產(chǎn)婦的子宮切除率為25%～64%。如果羊水栓塞時(shí)有子宮收縮乏力可加重大出血；大面積子宮創(chuàng)面消耗著凝血因子，可加重病情并增加搶救難度。時(shí)機(jī)：發(fā)生出血不止且藥物治療無效的情況時(shí)，子宮切除考慮下列可能因素：1)排除胎盤滯留；2)排除陰道和子宮撕裂；3)子宮動脈栓塞可作為備選方案。宮縮劑的使用和子宮切除術(shù)53

監(jiān)護(hù)措施心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)血壓監(jiān)測、血氧飽和度及出入量監(jiān)測有條件時(shí)行呼吸功能的監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測（包括監(jiān)測心輸出量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓以及肺動脈壓）等血?dú)夥治鲆约澳δ?、血常?guī)和血生化的動態(tài)監(jiān)測其他治療方法霧化吸入選擇性肺血管擴(kuò)張劑NO（右心衰、肺動脈高壓）血漿置換，但不能在急性期進(jìn)行嚴(yán)重左心功能衰竭和低氧血癥患者應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）有條件的醫(yī)院進(jìn)行其可行性也需要進(jìn)一步研究監(jiān)護(hù)措施54ECMO簡介體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又稱體外維生系統(tǒng)，最早于1972年開始應(yīng)用臨床，現(xiàn)在已成為重癥心肺疾患病人一種有效的治療手段。其原理為通過插管引流病人的靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，再通過動脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi)。它與傳統(tǒng)的體外循環(huán)有相似之處，但仍有很大的不同。1、V—V（靜脈—靜脈）模式：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用。

2、V—A（靜脈—?jiǎng)用}）模式：對心肺同時(shí)進(jìn)行支持。ECMO簡介體外膜肺氧合（extracorporealm55

目標(biāo)體溫管理(targetedtemperaturemanagement，TTM):應(yīng)用物理方法把體溫快速降到既定目標(biāo)水平，并維持在恒定溫度一段時(shí)間后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫，且避免體溫反彈的過程。AHA在2015年建議，所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用目標(biāo)體溫管理，目標(biāo)溫度選定在32℃～36℃之間，并穩(wěn)定維持至少24ｈ國外,目標(biāo)體溫管理已經(jīng)成為心臟驟停后患者恢復(fù)自主循環(huán)后的常規(guī)治療手段，在國內(nèi)還沒有得到很好的規(guī)范應(yīng)用。目前用于臨床控制低溫方法包括降溫毯、冰袋、新型體表降溫設(shè)備、冰生理鹽水輸注、鼻咽部降溫設(shè)備和血管內(nèi)低溫設(shè)備等。目標(biāo)體溫管理(targetedtemperaturem56

治療療羊水栓塞的常用藥物總結(jié)為:DROP-CHHEBSD;Dopamine(多巴胺)，R:Rigitine(酚妥拉明)，O:Oxygen(氧氣)，P:Papavarine(嬰粟堿)，C:Cediland(西地蘭)，H:Hydrocortisone(氫化考的松)，HE:Heparin(肝素)，B:Blood(血液及血制品)，S:Sodiumbicarbonate(碳酸氫鈉)。酚妥拉明510mg+510%GS250500ml，靜滴低分子右旋糖酐-40間羥胺2080mg+510%GS250500ml，靜滴毛花毒甙丙0.20.4mg+25%GS20ml，靜推5%碳酸氫鈉250ml，靜滴氨基己酸46g+5%GS100ml，快滴，然后維持1g/h氨甲苯酸0.10.3g+5%GS/NS20ml，慢推甘露醇或速尿治療療羊水栓塞的常用藥物總結(jié)為:DROP-CHHEBS57羊水栓塞的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)流程化搶救措施

搶救流程具體措施緊急處理（1）呼叫搶救團(tuán)隊(duì)，包括產(chǎn)科、麻醉科、心內(nèi)科、新生兒科、護(hù)理、手術(shù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，通知血庫（2）準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備應(yīng)急措施(1)面罩或氣管插管，保證氣道通暢，提供充足的氧氣供給(2)開放靜脈通路（16號針頭），快速補(bǔ)充晶體液體（常用林格液）(3)必要時(shí)給予升壓藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺(4)急診化驗(yàn)：血?dú)夥治?、凝血功能、血型和交叉配?5)給予腎上腺皮質(zhì)激素(6)快速娩出胎兒（急診剖宮產(chǎn)或助產(chǎn)）(7)心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備或?qū)嵤┍O(jiān)測ICU監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖等，監(jiān)測尿量羊水栓塞的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)流程化搶救措施搶救流程具體措施緊急處58

進(jìn)一步的搶救措施（1）ICU監(jiān)護(hù)、動脈插管、中心靜脈置管（2）在等滲晶體溶液輸注的基礎(chǔ)上補(bǔ)充血容量（3）根據(jù)病情輸注纖維蛋白原、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀或凝血因子Ⅶa等，注意避免容量超負(fù)荷及輸血相關(guān)的急性心臟負(fù)荷過重（4）宮縮乏力者可以使用宮縮劑，必要時(shí)行子宮切除術(shù)（5）必要時(shí)NO或前列環(huán)素吸入進(jìn)一步的監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)室測試、經(jīng)食管超聲心動圖檢查、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測搶救流程具體措施進(jìn)一步的搶救措施（1）ICU監(jiān)護(hù)、動脈插管、中心靜脈59參考文獻(xiàn)及書目時(shí)春艷,丁秀萍,張夢瑩等.羊水栓塞的早期識別和團(tuán)隊(duì)流程化搶救[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(5):397-400.陳艷紅,陳敦金.羊水栓塞的生命支持治療與產(chǎn)科管理[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2017,6(2):98-101.連巖,王謝桐.對羊水栓塞的再認(rèn)識[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2015,(2):71-76.彭方亮,漆洪波.產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)在重癥孕產(chǎn)婦管理中的作用[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2015,(2):68-70孫瑜.強(qiáng)化圍分娩期管理促進(jìn)安全分娩[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2017,6(1):1-3.謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京，人民衛(wèi)生出版社(第八版)，2013.2014年美國產(chǎn)科麻醉學(xué)會孕產(chǎn)婦心臟驟停搶救共識參考文獻(xiàn)及書目時(shí)春艷,丁秀萍,張夢瑩等.羊水栓塞的早期識別和60謝謝！謝謝！61臨床演習(xí)要點(diǎn)(CAB-DE)

呼救！即刻心肺復(fù)蘇呼叫“救命”通知新生兒搶救AED/除顫器即刻基本生命支持成人搶救車成人氣道車搶救平板手術(shù)刀/剖宮產(chǎn)包定時(shí)器/記錄文檔臨床演習(xí)要點(diǎn)(CAB-DE)呼救！即刻心肺復(fù)蘇62(CAB-DE)C-

循環(huán)胸外按壓徒手經(jīng)腹壁子宮左牽，或子宮左斜位手按胸骨中段(比通常高2厘米)按壓頻率100次/分鐘用力按壓！壓得快！每隔2分鐘更換按壓人員獲取橫膈以上的靜脈徑路

(CAB-DE)C-

循環(huán)胸外按壓63(CAB-DE)A-

氣道抬下巴/舉下頜角100％O2，10-15升/分鐘使用自動復(fù)位氣囊(如，AMBU)口咽氣道或?qū)I(yè)氣道人員：氣管插管(6-7.0)或聲門上氣道(如，喉罩)不要中斷胸外按壓！B-

呼吸沒有插管孕產(chǎn)婦：2次呼吸/30胸外按壓氣管插管孕產(chǎn)婦：10次呼吸/分鐘(潮氣量500-700毫升)每次呼吸不超過1秒(CAB-DE)A-

氣道64(CAB-DE)D-

除顫貼上正面和背面除顫墊片每2分鐘一次AED或正規(guī)除顫器除顫立即恢復(fù)胸外按壓2分鐘準(zhǔn)備分娩E-

產(chǎn)下胎兒目標(biāo)：4分鐘切皮5分鐘內(nèi)胎兒分娩(切皮后1分鐘)

(CAB-DE)D-

除顫65安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院羊水栓塞的早期識別

和團(tuán)隊(duì)流程化搶救羊水栓塞的早期識別

和團(tuán)隊(duì)流程化搶救662016年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.215頁

2016年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.215頁67

68發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜69羊水栓塞

(AmnioticFluidEmbolism,AFE）產(chǎn)程中或胎兒娩出后突然出現(xiàn)的喘憋心肺功能衰竭昏迷意識喪失甚至心跳驟停DIC所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥病死率高達(dá)20%～60%羊水栓塞

(AmnioticFluidEmbolism,70發(fā)生率羊水栓塞的發(fā)生率為1/80000～1/8000臨床表現(xiàn)的多樣性和缺乏客觀、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)有些研究存在過度診斷現(xiàn)象基于全國的登記和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，羊水栓塞的10年發(fā)生率日本為5/10萬英國為2.0/10萬美國為8/10萬我國缺乏大規(guī)模的羊水栓塞發(fā)生率的調(diào)查應(yīng)建立全國性的統(tǒng)一規(guī)范登記、報(bào)告和專家審核制度發(fā)生率羊水栓塞的發(fā)生率為1/80000～71病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克機(jī)制病理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在72羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色胺等血管活性物質(zhì)刺激羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)73DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：74腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵75臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險(xiǎn)是其特點(diǎn)典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克鉗刮術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血依據(jù)首發(fā)表現(xiàn)的不同，羊水栓塞分為兩種類型急性腎功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克臨床表現(xiàn)羊水栓塞起病急驟、來勢兇險(xiǎn)是其特點(diǎn)急性心肺功能76

第1種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓即在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱首發(fā)表現(xiàn)出現(xiàn)到心跳驟停的時(shí)間為0～140min，平均為37min幸存者30%～45%后續(xù)會出現(xiàn)DIC造成的嚴(yán)重出血，一般發(fā)生在首發(fā)表現(xiàn)后10～30min，個(gè)別長達(dá)9h（50%的患者發(fā)生在4h內(nèi)）第1種類型的首發(fā)表現(xiàn)為急性肺動脈高壓77

第2種類型的首發(fā)表現(xiàn)為無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀、意識喪失、昏迷如處理不及時(shí)，從首發(fā)表現(xiàn)出現(xiàn)到心跳驟停的平均時(shí)間為102min易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，造成診斷和處理的延遲第2種類型的首發(fā)表現(xiàn)為無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出78

79早期識別美國羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)中建議，產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（有報(bào)道最遲產(chǎn)后48h內(nèi)）出現(xiàn)1個(gè)及以上癥狀如心源性低血壓和（或）心跳驟停低氧血癥和呼吸衰竭DIC抽搐和（或）昏迷者即可臨床診斷為羊水栓塞，應(yīng)啟動相應(yīng)的處理，但要排除其他原因。目前，我國通常采用美國的羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期識別美國羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)中建議，產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（有80實(shí)驗(yàn)室檢查及病理診斷目前沒有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查方法可明確、快速診斷如血常規(guī)、凝血功能、動脈血?dú)夥治觥⒀獕汉托穆实谋O(jiān)測最有效的指標(biāo)是孕婦血液中的纖維蛋白原，如在產(chǎn)后2h內(nèi)纖維蛋白原降至1g/L以下則可診斷DIC血壓、血氧飽和度下降則提示肺動脈高壓、心肺循環(huán)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查及病理診斷目前沒有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查方法可明確、快速81

胸部X線檢查可以幫助診斷肺水腫平片顯示雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.胸部X線檢查可以幫助診斷肺水腫82

經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查可以顯示重度肺動脈高壓和心功能衰竭等右房、右室擴(kuò)大、心排出量↓、心肌勞損經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查可以顯示重度肺動脈高壓和心功83病理檢查病理診斷尸解時(shí)在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分胎兒細(xì)胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒臨床診斷如果未找到胎兒細(xì)胞成分但有典型的臨床表現(xiàn)同時(shí)排除其他原因無診斷意義無典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)僅母體體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)胞成分病理檢查病理診斷84血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用P85肺小動脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動脈中的鱗狀上皮epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈肺小動脈有羊水有形成分栓塞末梢肺動脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓86其他檢查針對過敏反應(yīng)的一些免疫學(xué)指標(biāo)補(bǔ)體C3和C4、抗羊頜下腺黏液性糖蛋白（TKH-2）、糞卟啉鋅（Zn-CP1）、白細(xì)胞介素8（IL-8）Zn-CP1和神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(STN)抗原是用于檢測孕婦血中胎糞黏液成分的免疫學(xué)指標(biāo)以DIC為主要表現(xiàn)的羊水栓塞以補(bǔ)體水平顯著下降為特點(diǎn)以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高為特點(diǎn)。其他檢查針對過敏反應(yīng)的一些免疫學(xué)指標(biāo)87

有研究發(fā)現(xiàn)，血清中補(bǔ)體C3和C4水平的降低，對于診斷羊水栓塞的敏感度為88%～100%，特異度為100%在可疑羊水栓塞的患者可以進(jìn)一步幫助確診羊水栓塞但是由于短時(shí)間內(nèi)無法得到檢測結(jié)果，對臨床處理的幫助不大，對于之后的確診有意義。日本常規(guī)在可疑羊水栓塞時(shí)要進(jìn)行這些指標(biāo)的檢測其給出的正常值為Zn-CP1<1.6pmol/ml，STN<46U/ml補(bǔ)體C3和C4分別為80～140mg/dl和11～34mg/dl，IL-8為<20pg/ml有研究發(fā)現(xiàn)，血清中補(bǔ)體C3和C4水平的降低，對于診斷羊水栓88時(shí)間就是生命第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)第一時(shí)間判斷第一時(shí)間處理第一時(shí)間呼叫迅速做出決定時(shí)間就是生命第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)89及時(shí)準(zhǔn)確的處理決定預(yù)后羊水栓塞主要依靠臨床診斷低血壓、循環(huán)衰竭低氧低凝血功能狀態(tài)處理：積極的對癥治療如發(fā)生心跳驟停，最重要的是正確的心肺復(fù)蘇及時(shí)準(zhǔn)確的處理決定預(yù)后羊水栓塞主要依靠臨床診斷90默契的多學(xué)科合作至關(guān)重要在2014年ACOG推薦產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(rapidresponseteam，RRT)為產(chǎn)科高危和產(chǎn)科急診患者的管理模式重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、輸血科介入室和外科的醫(yī)師（包括泌尿外科、血管外科）醫(yī)務(wù)科人員等經(jīng)常反復(fù)演練才能提高協(xié)作的默契程度，節(jié)約時(shí)間，提高救治成功率通過計(jì)劃一執(zhí)行一學(xué)習(xí)一反應(yīng)循環(huán)(plan–do–study–actcycle，PDSA)對流程進(jìn)行不斷探討，作出提升和改進(jìn)的意見。回看錄像及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正演練中的問題默契的多學(xué)科合作至關(guān)重要在2014年ACOG推薦產(chǎn)科快速反應(yīng)91孕產(chǎn)婦心跳驟停救治原則遵循成人CPR基本原則

特殊性：兩個(gè)病人：母親與胎兒妊娠期母體生理變化倫理問題的考慮：瀕死剖宮產(chǎn)(PMCD)的決定與實(shí)施孕產(chǎn)婦心跳驟停救治原則遵循成人CPR基本原則92

診斷：孕婦+脈搏消失=孕產(chǎn)婦心臟驟停立即心肺復(fù)蘇緊急呼叫搶救車診斷：孕婦+脈搏消失=孕產(chǎn)婦心臟驟停93初級ABCDs

Airway：開放氣道Breathing：提供正壓呼吸Circulation：進(jìn)行胸外按壓Defibrillation：評估，然后對VF休克及VT伴無脈搏者實(shí)施除顫計(jì)三次初級ABCDs94

基礎(chǔ)心臟生命支持（basiclifesupport，BLS)

現(xiàn)場急救或初期復(fù)蘇處理，指專業(yè)或非專業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救即胸外心臟按壓、開放氣道和人工呼吸主要目標(biāo)是向心、腦及全身重要臟器供氧按壓頻率為100～120次/min,按壓深度為5～6cm按壓與通氣比率為30:2,即每30次按壓后予2次人工呼吸每次人工呼吸超過1s,每次按壓后必須使胸廓充分回彈除高級氣道建立、除顫等特殊情況外，盡量避免按壓中斷的時(shí)間，每次中斷時(shí)間＜10s，更換按壓人員時(shí)間＜5s基礎(chǔ)心臟生命支持（basiclifesupport，B95不間斷確定現(xiàn)場搶救領(lǐng)導(dǎo)每兩分鐘一換胸外按壓人員監(jiān)測心肺復(fù)蘇質(zhì)量：如果：DBP﹤20mmHg，ETCO2﹤10mmHg，需要改善心肺復(fù)蘇效果重復(fù)：胸外按壓+除顫(每二分鐘)+藥物，直到自主循環(huán)恢復(fù)不間斷確定現(xiàn)場搶救領(lǐng)導(dǎo)96胸外按壓

人體楔墊氣道

270左側(cè)臥

去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量胸外按壓胸外按壓人體氣道270左側(cè)臥去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量97去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量胸外按壓體位：平臥位+徒手子宮左牽(首選)，或子宮左傾位30度按壓位置：胸骨體外按壓部位比普通病人高2-3cm（2010年）(不能因?yàn)轭櫦勺訉m、胎兒而降低按壓要求)去除子宮對大血管壓迫高質(zhì)量胸外按壓體位：平臥位+徒手子宮左牽98評估與操作

放置自動除顫儀電極板，確認(rèn)心律失常VF休克及VT伴無脈搏者確定是否存在通氣不足，預(yù)計(jì)困難氣道，建立氣道建立膈肌以上的靜脈通道肱骨骨髓腔液體通道評估與操作放置自動除顫儀電極板，確認(rèn)心律失常99除顫Defibrillation電除顫：不需改變除顫能量，雙向波200焦耳

前側(cè)位是除顫電極片推薦位置，側(cè)位電極片位點(diǎn)為乳房下除顫Defibrillation100徒手經(jīng)腹壁子宮左牽﹠骨盆或整個(gè)身體左斜位雖然最近的模擬人研究表明，胸外按壓都可以均勻?qū)⒘τ玫窖雠P和左斜位模擬人上。該研究采用了一米多長、30度木制契形專門用具也不太可能在其他單位用上。傾斜因非90度的壓力傳導(dǎo)，用力分散，機(jī)械胸廓壓縮差。傾斜還有可能造成潛在控制氣道的困難。一項(xiàng)健康孕婦剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)，徒手經(jīng)腹壁子宮左牽比子宮左斜位15度，可以減少平臥位心排量下降所致的低血壓發(fā)生率。權(quán)衡利弊，徒手經(jīng)腹壁子宮左牽可能是孕產(chǎn)婦心臟驟停心肺復(fù)蘇中最佳的防止子宮壓迫腹腔大血管的方法。徒手經(jīng)腹壁子宮左牽﹠骨盆或整個(gè)身體左斜位雖然最近的模擬人研究101自動除顫器(AED)﹠高級手控除顫器自動除顫器往往是開始復(fù)蘇的最佳選擇2010年AHA指出：“盡管證據(jù)有限，自動除顫器可以用來盡早除顫(目標(biāo)：心臟驟停3分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)電擊)。產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員，一般不太熟悉使用醫(yī)院的高級除顫器。特別是針對醫(yī)護(hù)人員沒有識別心律技能、很少用除顫器的情況下，救護(hù)人員依然能夠按常規(guī)每兩分鐘分析和電擊，而手控除顫器可能到不了位。有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員指揮復(fù)蘇是例外情形。使用除顫器帶有自動除顫模式和非自動除顫模式(預(yù)設(shè)為自動除顫模式)也可為搶救小組提供更多的選擇。自動除顫器(AED)﹠高級手控除顫器自動除顫器往往是開始復(fù)蘇102高級ABCDs

Airway：盡快氣管插管Breathing：核定氣管套管位置正確固定氣管套管確認(rèn)供氧正常Circulation：建立靜脈通道檢查心律類型并監(jiān)護(hù)使用合適的藥物DifferentialDiagnosis：鑒別診斷，對因處理高級ABCDsAirway：103

高級心臟生命支持(advancedcardiovascularlifesupport,ACLS),通過輔助設(shè)備及特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大可能地恢復(fù)患者自主心跳與呼吸。一、供氧面罩給予高濃度的氧（氧流量5～10L/min，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)為100%）。二、建立人工氣道推薦使用內(nèi)徑為6～7mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管，最好在2次內(nèi)完成。妊娠期氣道有生理改變插管失敗，替代方案優(yōu)先選擇聲門上氣道通氣必要時(shí)考慮建立緊急有創(chuàng)氣道此時(shí)，為防止發(fā)生缺血-再灌注損傷，維持血氧飽和度在94～98%，此狀態(tài)即能確保母體與胎兒氧氣供應(yīng)，又能提高復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)高級心臟生命支持(advancedcardiovascu104

抗過敏預(yù)防感染預(yù)防腎功能衰竭防治DIC抗休克產(chǎn)科處理三、建立給藥通道并給予復(fù)蘇藥物抗過敏預(yù)防感染預(yù)防腎功能衰竭防治DIC抗休克產(chǎn)科處105

建立通道開放2個(gè)以上的靜脈通路選擇膈肌以上的血管建立靜脈通道，以免妊娠子宮對輸注液體的阻斷等（2015年AHA建議）中心靜脈置管搶救藥物腎上腺素：1mg，iv，每3-5min重復(fù).由專人記錄時(shí)間和劑量考慮用血管加壓素40U，iv單次(取消一次腎上腺素劑量)建立通道106治療室顫VF及無脈搏室速VT的藥物

腎上腺素1mg靜推，每3~5分鐘重復(fù)一次或加壓素40U，單劑使用

再次除顫

考慮使用抗心律失常藥胺碘酮、利多卡因、鎂劑、普魯卡因酰胺考慮使用糾酸藥治療室顫VF及無脈搏室速VT的藥物腎上腺素1mg靜推，每3107

藥物應(yīng)用液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓≥90mmHg頑固性低血壓，盡快使用升壓藥物去甲腎上腺素0.5～1.0mg靜注，可重復(fù)多巴胺180mg+生理鹽水至50ml，4ml/h起靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整，酌情使用苯腎上腺素或去甲腎上腺素，配合升壓并減慢心率。傳統(tǒng)常用解痙藥物（缺乏證據(jù)，英美指南未提及）鹽酸罌粟堿為30～90mg靜脈注射，再將100～200mg加入5%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注維持，每日用量<300mg；氨茶堿250mg加入5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注；阿托品1～2mg靜脈注射（心率>120次/min慎用）。藥物應(yīng)用108

抗過敏藥物無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有學(xué)者建議，使用氫化可的松可能對阻斷病情發(fā)展有一定作用。日本推薦的氫化可的松500～1500mg＋5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注或地塞米松20mg靜脈注射或靜脈滴注。抗過敏藥物109

防治DIC新鮮冰凍血漿中包括了幾乎所有的凝血因子1000ml新鮮冰凍血漿包含約1g纖維蛋白原額外補(bǔ)充4～6g纖維蛋白原可以提高孕婦血循環(huán)中1g/L的纖維蛋白原，因而至少需要額外補(bǔ)充6～8g纖維蛋白原冷沉淀用于補(bǔ)充纖維蛋白原，冷沉淀的常用劑量為0.1～0.15U/kg如果24h的出血量達(dá)到患者的總血容量，24h內(nèi)輸血量達(dá)到5000～7000ml，稱為大量輸血（massivetransfusionprotocol，MTP）MTP時(shí)濃縮紅細(xì)胞∶新鮮冰凍血漿∶血小板按10U∶10U∶1U的比例輸注適量的抗纖溶藥物是有益的推薦劑量為1g氨甲環(huán)酸靜脈緩慢輸注防治DIC110

有報(bào)道顯示，應(yīng)用重組活化凝血因子Ⅶa用于治療嚴(yán)重DIC獲成功但是它和組織因子結(jié)合激活外源性凝血通路，使微血栓形成增多，加重DIC，不推薦常規(guī)應(yīng)用。由于羊水栓塞的進(jìn)展快速，難以掌握何時(shí)是DIC的高凝階段，故不推薦使用肝素。通常要使血色素達(dá)到8g/dL以上，纖維蛋白原達(dá)到150to200mg/dL以上,血小板50,000/L以上,INR不高于1.5。通過及時(shí)的凝血功能研究，能夠有效地指導(dǎo)凝血功能障礙的搶救。如果具備旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖(ROTEM)和血栓彈力圖(TEG)檢查條件的話，可根據(jù)檢查提供的數(shù)據(jù)指導(dǎo)治療。有報(bào)道顯示，應(yīng)用重組活化凝血因子Ⅶa用于治療嚴(yán)重DIC獲111

血管活性藥物應(yīng)用米力農(nóng)兼具強(qiáng)心、擴(kuò)張肺動脈的作用，是治療的首選藥物。米力農(nóng)是磷酸二酯酶III的抑制劑，可以提高細(xì)胞內(nèi)的cAMP的濃度，具有強(qiáng)心和擴(kuò)張外周血管的功能。米力農(nóng)也可以降低肺循環(huán)血管的張力，降低肺動脈高壓，提高肺部的血液動力學(xué)。不能有效緩解，建議選擇西地那非、前列環(huán)素以及一氧化氮等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物可以擴(kuò)散到肺循環(huán)的血管壁內(nèi)，通過舒張血管肌肉張力而降低血壓。半衰期非常短，不會影響體循環(huán)的血壓。血管活性藥物應(yīng)用112動刀！即刻剖宮產(chǎn)胎兒評估復(fù)蘇期間不建議(延誤與中斷母體復(fù)蘇)可待母體ROSC后再監(jiān)測胎心，若母體4分鐘后未ROSC立即剖宮產(chǎn)1分鐘內(nèi)、就地完成剖宮產(chǎn)動刀！即刻剖宮產(chǎn)胎兒評估113

快速娩出胎兒心肺復(fù)蘇4min不成功，不論胎兒情況如何，應(yīng)在5min內(nèi)分娩胎兒改善靜脈回流及心輸出量，最大限度提高心肺復(fù)蘇的有效性能減少因缺血、缺氧導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局有陰道助產(chǎn)條件者立即助產(chǎn)，否則剖宮產(chǎn)術(shù)分娩開始即刻剖宮產(chǎn)或胎兒娩出的時(shí)間，是從心臟驟停，還是從開始搶救起算？(后者可能是一個(gè)更普遍的現(xiàn)象)AHA指出：“搶救小組不需要等5分鐘再切子宮，越快越好?！笨焖倜涑鎏?14圍死亡期剖宮產(chǎn)條件要求

技術(shù)人員與設(shè)備母體無自主循環(huán)達(dá)4分鐘胎兒有潛在存活力：單胎，≥23~24周術(shù)后有設(shè)備及人員照料母親及新生兒圍死亡期剖宮產(chǎn)條件要求技術(shù)人員與設(shè)備115圍死亡期剖宮產(chǎn)步驟

施術(shù)者防護(hù)感染的設(shè)施改良的消毒技術(shù)正中線直切口或改良Joel-Cohen腹部切口子宮直切口新生兒擦干并保暖填塞子宮，恢復(fù)平臥，繼續(xù)心肺復(fù)蘇病情穩(wěn)定后，按解剖修復(fù)切口圍死亡期剖宮產(chǎn)步驟施術(shù)者防護(hù)感染的設(shè)施116圍死亡期剖宮產(chǎn)包

產(chǎn)科配備

刀柄，10號刀片

膀胱牽拉器

繃帶剪刀

開腹海綿

中號腹腔牽拉器Kocher血管鉗

止血鉗

持針器

鑷子

0號腸線1號Vicryl線消毒手套兒科配備嬰兒毛毯自動充氣式氣囊：嬰兒或兒童型吸球DeLee吸引器臍帶夾圍死亡期剖宮產(chǎn)包產(chǎn)科配備 0號腸線117

宮縮劑的使用和子宮切除術(shù)若子宮收縮乏力伴大量出血可以使用宮縮劑若DIC難以糾正且大量活動出血危及產(chǎn)婦生命，果斷切除子宮一方面可以減少出血另一方面可能阻斷羊水栓塞的進(jìn)一步發(fā)展如果沒有嚴(yán)重的難以控制的產(chǎn)后出血，可以保留子宮，羊水栓塞孕產(chǎn)婦的子宮切除率為25%～64%。如果羊水栓塞時(shí)有子宮收縮乏力可加重大出血；大面積子宮創(chuàng)面消耗著凝血因子，可加重病情并增加搶救難度。時(shí)機(jī)：發(fā)生出血不止且藥物治療無效的情況時(shí)，子宮切除考慮下列可能因素：1)排除胎盤滯留；2)排除陰道和子宮撕裂；3)子宮動脈栓塞可作為備選方案。宮縮劑的使用和子宮切除術(shù)118

監(jiān)護(hù)措施心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)血壓監(jiān)測、血氧飽和度及出入量監(jiān)測有條件時(shí)行呼吸功能的監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測（包括監(jiān)測心輸出量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓以及肺動脈壓）等血?dú)夥治鲆约澳δ堋⒀Ｒ?guī)和血生化的動態(tài)監(jiān)測其他治療方法霧化吸入選擇性肺血管擴(kuò)張劑NO（右心衰、肺動脈高壓）血漿置換，但不能在急性期進(jìn)行嚴(yán)重左心功能衰竭和低氧血癥患者應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）有條件的醫(yī)院進(jìn)行其可行性也需要進(jìn)一步研究監(jiān)護(hù)措施119ECMO簡介體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又稱體外維生系統(tǒng)，最早于1972年開始應(yīng)用臨床，現(xiàn)在已成為重癥心肺疾患病人一種有效的治療手段。其原理為通過插管引流病人的靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后，再通過動脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi)。它與傳統(tǒng)的體外循環(huán)有相似之處，但仍有很大的不同。1、V—V（靜脈—靜脈）模式：適用于肺功能損傷，對心臟無支持作用。

2、V—A（靜脈—?jiǎng)用}）模式：對心肺同時(shí)進(jìn)行支持。ECMO簡介體外膜肺氧合（ext