無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)疝Hernia概述疝Hernia概述正常結(jié)構(gòu)正常結(jié)構(gòu)常見疝

腹內(nèi)疝——閉孔疝

斜疝90%

腹股溝疝疝腹外疝直疝5%

股疝3-5%

其它腹外疝——切口疝、臍疝、白線疝

其它疝——膈疝、腦疝常見疝腹內(nèi)疝——閉孔疝腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖病因病因腹外疝病理解剖疝囊=疝囊頸+疝囊體疝內(nèi)容物：最常見的是小腸難復(fù)性疝最常見為大網(wǎng)膜疝外被蓋疝門——命名依據(jù)腹外疝病理解剖疝囊=疝囊頸+疝囊體無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件幾種特殊疝

◆滑疝◆Richter疝◆Littre疝◆逆行性嵌頓

幾種特殊疝

◆滑疝滑動(dòng)性疝——屬于難復(fù)性疝。疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分。疝內(nèi)容物常見為：闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件Richter——嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分也稱為腸管壁疝Littre——嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室

Richter——嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分逆行性嵌頓疝逆三、發(fā)病機(jī)制◆先天性解剖異常

睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉鎖。若閉鎖不全，留下一細(xì)管道，則形成交通性睪丸鞘膜積液；若兩端閉鎖，中間未閉鎖，則形成精索鞘膜積液?！艉筇煨愿贡诒∪趸蛉睋p三、發(fā)病機(jī)制◆先天性解剖異常睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉鎖無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件腹股溝疝的分型傳統(tǒng)分型

是以腹壁下動(dòng)脈為界分為斜疝、直疝、股疝，不能根據(jù)病變的實(shí)際情況選用手術(shù)方法現(xiàn)代分型

Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型、Bendavid(TSD)分型，均以疝環(huán)大小為標(biāo)準(zhǔn)。臨床上Nyhus分型應(yīng)用較多腹股溝疝的分型傳統(tǒng)分型

是以腹壁下動(dòng)脈為界分為斜疝、直疝、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)(2003年)

Ⅰ型：疝環(huán)缺損最大直徑不超過(guò)1.5cm(約一指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁堅(jiān)實(shí)完整Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0cm(約兩指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整Ⅲ型：疝環(huán)缺損最大直徑超過(guò)3.0cm(大于兩指)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無(wú)力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝

★腹橫筋膜腱弓下緣和腹股溝韌帶之間即恥骨肌孔的上半側(cè)內(nèi)無(wú)腱膜及肌肉組織時(shí)，則視為腹股溝管后壁結(jié)構(gòu)缺損

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)(2003年)

Ⅰ治療非手術(shù)治療手術(shù)治療治療非手術(shù)治療無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件手術(shù)治療禁忌：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫水、妊娠等腹腔壓力增高時(shí)手術(shù)方法：傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療禁忌：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫水、妊娠等腹腔壓力手術(shù)治療

①疝囊高位結(jié)扎

②傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的方法加強(qiáng)前壁—FergusonBassiniHalsted

加強(qiáng)后壁

McVayShouldice手術(shù)治療①疝囊高位結(jié)扎Shouldice法

要點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)腹橫筋膜。高位結(jié)扎疝囊后將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)向上切開直至內(nèi)環(huán)，將外下葉縫于內(nèi)上葉和腹內(nèi)斜肌的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于腹股溝韌帶上。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。這樣既加強(qiáng)了內(nèi)環(huán)，又修補(bǔ)了腹股溝管薄弱的后壁，其法術(shù)后復(fù)發(fā)率低于其他方法。Shouldice法要點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)腹橫筋膜。高位結(jié)扎McVayVSShouldiceMcVayVSShouldice

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-freehernioplasty)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-freehernio什么是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)又叫做無(wú)張力疝成型術(shù)1989年美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein（李金斯坦）博士首先提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念，其手術(shù)是用現(xiàn)代人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)疝缺損。此法克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，修補(bǔ)后周圍組織無(wú)張力1993年金竹富、黎介壽首先在國(guó)內(nèi)較全面介紹這個(gè)新概念和手術(shù)方法1998年在北京召開了首屆“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)研討會(huì)”，使此種方法在我國(guó)推廣打下了基礎(chǔ)近幾年此領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進(jìn)展國(guó)內(nèi)外基本同步什么是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)又叫做無(wú)張力疝成型術(shù)

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不破壞腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)率低，小于1%，而傳統(tǒng)手術(shù)為10-35%術(shù)后疼痛輕恢復(fù)快,術(shù)后6-12小時(shí)可下地活動(dòng),2-3天可正常工作生活。而傳統(tǒng)手術(shù)需術(shù)后臥床至拆線,限制增加腹壓活動(dòng)3個(gè)月不必打開疝囊，不需高位結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥少，改變了傳統(tǒng)手術(shù)用粗絲線修補(bǔ),病人張力大，術(shù)后長(zhǎng)期感覺(jué)術(shù)區(qū)有張力,影響工作生活的局限無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不破壞腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)補(bǔ)片修補(bǔ)筋膜缺損的原理

可以簡(jiǎn)單地理解為：因外源性的人工補(bǔ)片的置人所誘發(fā)的異物反應(yīng)和連續(xù)增強(qiáng)的纖維化，形成了以非吸收補(bǔ)片細(xì)絲作為機(jī)械性密封的成分和其間充滿膠原的瘢痕組織，最終形成一個(gè)人工腹壁。就像修補(bǔ)破了的臉盆,傳統(tǒng)做法就像縫衣服一樣把破損兩邊縫合，而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)就像打了一個(gè)補(bǔ)釘。

補(bǔ)片修補(bǔ)筋膜缺損的原理可以簡(jiǎn)單地理解為：因外源性的人工疝修補(bǔ)材料

自1884年Bassini開始提出加強(qiáng)腹股溝管后壁之前就有人嘗試用木塞經(jīng)陰囊皮膚塞入腹股溝管使其黏合起來(lái)治療腹股溝疝。以修補(bǔ)腹股溝管為代表的近代解剖性修補(bǔ)術(shù)開始后，人們更進(jìn)一步探索各種人工材料進(jìn)行疝修補(bǔ)。材料的種類繁多，從金、銀、絲織物、鉭紗、不銹鋼到各種合成材料及人工織物。50年代末，利用有機(jī)高分子材料進(jìn)行疝修補(bǔ)的技術(shù)開始應(yīng)用于臨床。疝修補(bǔ)材料自1884年Bassini開始提出加強(qiáng)腹股溝管目前臨床使用的補(bǔ)片人工高分子材料復(fù)合補(bǔ)片

結(jié)合e-PTFE防粘連和PP良好的組織相容性的特點(diǎn)，為防腸粘連設(shè)計(jì)生物假體

目前臨床使用的補(bǔ)片人工高分子材料

人工高分子材料⑴不可吸收的高分子材料

★聚酯補(bǔ)片(polyestermesh，PE)★聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh，PP)★膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(e-PTFE)

⑵可吸收的高分子材料

★聚羥基乙酸(polyglyrcolicacid(Dexon))★聚乳酸羥基乙酸(polyglaction(Vicry1))

善釋補(bǔ)片人工高分子材料⑴不可吸收的高分子材料善釋補(bǔ)片聚酯補(bǔ)片(polyestermesh，PE)

即Dacron，Mersilene，又稱滌綸補(bǔ)片。由乙烯乙二醇和對(duì)苯二酸合成的聚酯聚合體。該材料質(zhì)地柔軟，富有彈性，具有中度的異物反應(yīng)和較強(qiáng)纖維組織增生反應(yīng)。其理化特征與聚丙烯相似。是第一個(gè)較為普遍使用的非金屬補(bǔ)片，已逾40年，目前臨床使用量?jī)H次于聚丙烯。但臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免與腸管接觸，以免發(fā)生腸粘連甚至腸瘺。聚酯補(bǔ)片(polyestermesh，PE)聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh，PP)

單絲聚丙烯編織成，是目前首選的腹壁缺損修補(bǔ)材料。與其他不吸收材料相比，聚丙烯補(bǔ)片有很強(qiáng)的張力強(qiáng)度、很小的異物反應(yīng)、良好的組織相容性和抗易感染性。據(jù)多個(gè)醫(yī)療中心研究報(bào)道補(bǔ)片的排斥率為零，植人人體后能迅速被纖維組織所浸潤(rùn)，且價(jià)格相對(duì)便宜。

聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh，PP)

聚丙烯補(bǔ)片

柔軟的補(bǔ)片如：Marlex補(bǔ)片（美國(guó)巴德）和Prolene補(bǔ)片（美國(guó)強(qiáng)生）網(wǎng)塞：Bard公司合作生產(chǎn)的Perfix網(wǎng)塞成為目前使用最多的疝修補(bǔ)產(chǎn)品之一。1998年愛惜康公司生產(chǎn)出普理靈疝裝置(PHS)巴德Kugel疝修補(bǔ)片：含記憶彈簧圈的雙層聚丙烯補(bǔ)片，適用于腹膜前修補(bǔ)術(shù)式用β一葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)：減少手術(shù)后疼痛和不適VyproII：由聚丙烯和聚多糖多股纖維編織而成的新型輕質(zhì)量型疝修補(bǔ)材料聚丙烯補(bǔ)片柔軟的補(bǔ)片如：Marlex補(bǔ)片（美國(guó)巴德）和PBardmeshPerFix?plug1962UsherdevelopsBard?meshwithpolypropylene.1970LichtensteinpioneersbroadaplicationsofBardmeshforabdominalwallhernias.1982MartindocumentsthatBardmeshdoesnotincreaseriskofinfection.1986LichtensteinusesBardmeshtodevelop"tension-free"herniarepair.1993-97BardintroducesthePerFix?plug,Visilex?meshandComposixTMmesh.2000Bardcontinuesitsleadershiproleintothe21stcentury.BardmeshPerFix?plug1962UshProleneHerniaSystemProleneHerniaSystem

巴德Kugel補(bǔ)片巴德ModifiedKugel巴德Kugel補(bǔ)片巴德ModifiedKugel聚丙烯補(bǔ)片在應(yīng)用中存在的問(wèn)題表面較粗糙，其與腹腔臟器直接接觸，不僅會(huì)引起較嚴(yán)重的腹腔粘連，而且可能侵蝕腸壁，導(dǎo)致腸瘺發(fā)生如果進(jìn)行大的腹壁缺損修補(bǔ)，后期的疤痕收縮會(huì)造成網(wǎng)片扭曲，這是引起生理性傷口收縮的原因，也被認(rèn)為可引起補(bǔ)片植人體內(nèi)后在長(zhǎng)度上皺縮20％，在網(wǎng)片被纖維化嵌入瘢痕層時(shí)，有的患者感覺(jué)腹壁運(yùn)動(dòng)受限和不適其不規(guī)則的表面將刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成在腹壁全層缺損的治療中采用大網(wǎng)膜、游離腹膜或肌瓣等軟組織將聚丙烯補(bǔ)片與腹腔臟器之間隔開，可大大減少腹腔粘連及腸瘺的發(fā)生聚丙烯補(bǔ)片在應(yīng)用中存在的問(wèn)題表面較粗糙，其與腹腔臟器直接接觸FDA要求回收巴德公司疝氣人工網(wǎng)美國(guó)食品藥物管理局（FDA）3月2日宣布，美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的用來(lái)修補(bǔ)疝氣的醫(yī)療器材“庫(kù)格復(fù)合切口疝氣人工網(wǎng)”，因陸續(xù)有20多起患者出現(xiàn)腸穿孔或慢性腸管案例，要求各醫(yī)療院所緊急回收。FDA表示，這款人工網(wǎng)附有的環(huán)形塑料圈，可能禁不起一些外科手術(shù)設(shè)備使用過(guò)程中的張力造成斷裂，引起腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。2002年以來(lái)，該公司販?zhǔn)?萬(wàn)2千套產(chǎn)品，出現(xiàn)24例斷裂通報(bào)，發(fā)生率只有0.08%。調(diào)查顯示，這次回收的疝氣人工網(wǎng)主要用于修補(bǔ)切口疝，即是手術(shù)后因傷口發(fā)炎或愈合不佳，造成腹壁肌肉與筋膜裂開，內(nèi)臟因此膨出，可能造成腹痛、腸梗阻。FDA要求回收巴德公司疝氣人工網(wǎng)美國(guó)食品藥物管理局（FDA）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetrafluoroethylenepatch，e-PTFE)

主要被纖維組織包裹，不是像PP或PE補(bǔ)片那樣纖維組織嵌入孔隙而形成瘢痕平面與腹腔臟器接觸時(shí)只引起輕度粘連，一般不會(huì)導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生補(bǔ)片與周圍組織嵌和不良，易導(dǎo)致術(shù)后交界疝發(fā)生。實(shí)驗(yàn)表明，修補(bǔ)時(shí)采用補(bǔ)片與周圍組織重疊5-6cm，可以有效避免疝的發(fā)生由于孔隙較小也影響了巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬作用，因此當(dāng)發(fā)生感染時(shí)一般要取出補(bǔ)片e—PTFE材料產(chǎn)品讓患者感到更舒適，但是價(jià)格昂貴膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetraflu膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetrafluoroethylenepatch，e-PTFE)

e-PTFE的代表產(chǎn)品：Core公司生產(chǎn)的MycroMesh和DualMeshGore公司還研制出了另一種產(chǎn)品：一面為MycroMesh結(jié)構(gòu)（網(wǎng)孔直徑22um），接觸腹壁組織，允許組織長(zhǎng)人，另一面為DualMesh結(jié)構(gòu)（網(wǎng)孔直徑3um），接觸內(nèi)臟，阻止組織長(zhǎng)入，結(jié)構(gòu)更加合理膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetraflu戈?duì)朌ualMesh

戈?duì)朌ualMesh

可吸收的高分子材料

目前主要有聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸，其完全吸收時(shí)間為3個(gè)月采用可吸收網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁缺損的初衷是為了避免高分子材料可能帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但在實(shí)際應(yīng)用中人們發(fā)現(xiàn)，由于Dexon和Vicryl不能刺激起足夠的纖維組織增生，吸收后往往在修補(bǔ)部位再次形成腹壁疝在某些特殊情況下，如伴有感染或污染時(shí)用不吸收材料可能導(dǎo)致傷口持續(xù)感染、腹腔膿腫、甚至腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，而采用可吸收材料則可在不引起并發(fā)癥的情況下臨時(shí)恢復(fù)腹壁連續(xù)性，幫助患者度過(guò)疾病的危險(xiǎn)期，待到腹壁疝形成后再用不吸收網(wǎng)片進(jìn)行Ⅱ期修補(bǔ)可吸收的高分子材料目前主要有聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸，

可吸收的高分子材料

SurgisisMesh是一種由美國(guó)CookSurgical公司生產(chǎn)的四層結(jié)構(gòu)，具有生物活性的疝修補(bǔ)材料，這種材料來(lái)源于豬小腸黏膜下結(jié)構(gòu)。作為天然的細(xì)胞外基質(zhì)，容易被吸收，早期作為支撐，很快形成大量新生血管，其作用是作為模板，在此基礎(chǔ)上重新塑造生長(zhǎng)組織。因此，對(duì)于已經(jīng)污染的和潛在有污染的臍疝、切口疝、腹股溝疝使用Surgisismesh作為修補(bǔ)材料是一個(gè)比較好的選擇。

可吸收的高分子材料Surgisis復(fù)合補(bǔ)片BardComposix疝修補(bǔ)片：由聚丙烯補(bǔ)片和e-PTFE補(bǔ)片構(gòu)成BardComposixKugel雙面補(bǔ)片：一側(cè)是BardKugel補(bǔ)片，另一側(cè)是膨化聚四氟乙烯層組織隔離式網(wǎng)片：有三層結(jié)構(gòu)：接觸腸管側(cè)面是由氧化再生纖維素層構(gòu)成，在植入后約14d被宿主吸收。中間為一層聚二氧六環(huán)酰胺材料，可在6個(gè)月左右吸收。接觸腹壁一層是輕量級(jí)的大網(wǎng)孔PP包裹ω-3脂肪酸鉸鏈凝膠的輕量級(jí)PP材料：ω-3脂肪酸鉸鏈凝膠3～6個(gè)月被局部組織吸收并被代謝消耗掉，留下大網(wǎng)孔的PP補(bǔ)片作為支架和修復(fù)筋膜缺損。在這過(guò)程中，薄層的半固體ω-3脂肪酸在腹腔內(nèi)器官與PP材料間構(gòu)成一夾層，不僅降低了炎癥反應(yīng)，而且增多了間皮細(xì)胞覆蓋，使器官和組織達(dá)到最小程度的附著和粘連類似的復(fù)合補(bǔ)片還有一側(cè)使用PP或PE材料而腹腔內(nèi)臟側(cè)使用動(dòng)物膠原的，腹腔側(cè)的材料在一定時(shí)間后被吸收，在吸收完成前新的腹膜已經(jīng)修復(fù)復(fù)合補(bǔ)片BardComposix疝修補(bǔ)片：由聚丙烯補(bǔ)片和e生物假體

在文獻(xiàn)中有些不同的名稱如：生物材料(biologicalmaterials)、生物補(bǔ)片(biologicalmesh)、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellulardermalmatrix，ADM)、脫細(xì)胞后的組織基質(zhì)材料(acellulartissuematrix．ACTM)、生物組織移植物(biologicaltissuegraft)、膠原補(bǔ)片(collagenmesh)、脫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)(acellularexcellularmatrix)等，但均是指取自同種、異種的組織，去除組織中含有的各種細(xì)胞，完整的保留細(xì)胞外基質(zhì)的三維框架結(jié)構(gòu)作為人體軟組織的修復(fù)材料當(dāng)前獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床的材料有：人體真皮、豬小腸黏膜下層、豬真皮、胚胎牛真皮生物假體在文獻(xiàn)中有些不同的名稱如：生物材料(biologi生物假體

生物材料修復(fù)組織的優(yōu)勢(shì)：(1)無(wú)過(guò)量的瘢痕組織(2)無(wú)異物存留而引發(fā)長(zhǎng)期慢性炎癥

生物假體生物材料修復(fù)組織的優(yōu)勢(shì)：生物假體

生物假體的類型：異種生物材料：▲鼠、牛、鹿、鯨等動(dòng)物的筋膜、肌腱：易退化變形▲皮膚或真皮：因產(chǎn)生皮脂和毛發(fā)囊腫而被廢棄自體生物材料：①同側(cè)腹直肌前鞘瓣②自體闊筋膜③帶蒂全層皮瓣腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)④帶蒂股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)腹股溝疝或腹壁的巨大缺損

※自體組織不存在抗原性的問(wèn)題，但存在著創(chuàng)傷大，移植物易退化變形，并發(fā)癥多等問(wèn)題脫細(xì)胞后的組織基質(zhì)材料(acellulartissuematrix．ACTM)生物假體生物假體的類型：生物假體ACTM是近年來(lái)新開發(fā)的疝修補(bǔ)材料取材來(lái)自尸體皮膚組織通過(guò)脫細(xì)胞技術(shù)處理后，達(dá)到去細(xì)胞，去蛋白，去免疫原性，而保留細(xì)胞外基質(zhì)和三維空間框架結(jié)構(gòu)，以此可吸收的基質(zhì)作為骨架植入人體后為宿主機(jī)體細(xì)胞長(zhǎng)入提供框架作用，刺激和誘導(dǎo)病人自身的成纖維細(xì)胞或膠原長(zhǎng)入，達(dá)到修復(fù)缺損組織的目的，其自身完全可被吸收生物假體ACTM生物假體ACTM的主要特點(diǎn)為

低抗原、無(wú)免疫排異反應(yīng)、組織相容性好；生物力學(xué)強(qiáng)度高，彈性好，平均拉力達(dá)到58.7N；三維的空間結(jié)構(gòu)有利于宿主細(xì)胞長(zhǎng)入，修復(fù)組織缺損；無(wú)異物感；有自主抗感染能力；不與宿主內(nèi)臟發(fā)生粘連生物假體ACTM的主要特點(diǎn)為低抗原、無(wú)免疫排異反應(yīng)、組織生物假體

現(xiàn)已上市的產(chǎn)品：美國(guó)Lifecell公司產(chǎn)品：Alloderm國(guó)內(nèi)北京清源偉業(yè)生物組織工程科技公司的產(chǎn)品：瑞諾（Renov）生物假體現(xiàn)已上市的產(chǎn)品：無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)方法

1．開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(opentention—freeherniorrhaphy)2、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(Laparoscopicinguinalhemiorrhaphy，LIHR)無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)方法1．開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(opent開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)（平片修補(bǔ)手術(shù)）Rives-Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù)（又叫巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)，GPRVS手術(shù)或STOPPA手術(shù))疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（即plugmeshherniarepair）Millikan技術(shù)Gilbert術(shù)：使用普理靈疝補(bǔ)片(PHS)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)Kugel補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)平塞復(fù)合補(bǔ)片和帶底座的平底短型網(wǎng)塞補(bǔ)片技術(shù)

開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)（平片修補(bǔ)Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)（平片修補(bǔ)手術(shù)）該技術(shù)通過(guò)游離精索，以聚丙烯平片縫合至聯(lián)合腱和腹股溝韌帶來(lái)加強(qiáng)后壁把腹外斜肌腱膜從其下方的腹內(nèi)斜肌淺面游離起來(lái)，其寬度要能容下6～8cm的補(bǔ)片。把腹外斜肌腱膜上葉往上牽開很重要，放松后補(bǔ)片就被扣在原位把補(bǔ)片的圓角固定在距恥骨緣1.5～2.0cm的恥骨面的腱膜組織上。這是極重要的修補(bǔ)操作，若補(bǔ)片不把恥骨面覆蓋可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)，但不要縫合在骨膜上補(bǔ)片的下緣與腹股溝韌帶的光面縫合補(bǔ)片的上側(cè)葉緣與其下的腹內(nèi)斜肌或腹橫肌腱膜縫合補(bǔ)片能覆蓋腹內(nèi)斜肌并能超過(guò)Hesselbach三角上緣2～3cmLichtenstein修補(bǔ)術(shù)（平片修補(bǔ)手術(shù)）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝強(qiáng)調(diào)無(wú)張力、平鋪法

采用MycroMesh軟組織補(bǔ)片Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝強(qiáng)調(diào)無(wú)張力、平鋪法Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

1、游離腹外斜肌腱膜（尾側(cè)葉：髂恥束、腹股溝韌帶；頭側(cè)葉：恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱）Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

2、顯露精索，游離出髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)加以保護(hù)Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

3、尋找游離疝囊并剪開剪開；近端疝囊頸結(jié)扎，遠(yuǎn)端止血后曠置，疝囊殘株推向腹橫筋膜后

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

4、修剪補(bǔ)片為：2.5cm*7.5cm，在補(bǔ)片一端‘U’字穿線，穿線處兩端留置等長(zhǎng)縫合線

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

5、第一針縫合到恥骨結(jié)節(jié)，然后向兩側(cè)連續(xù)縫合；下緣：腹股溝韌帶、髂恥束；內(nèi)側(cè)：恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝6、以內(nèi)環(huán)為參照，將補(bǔ)片在內(nèi)環(huán)處剪成頭尾兩葉，兩葉繞過(guò)精索繼續(xù)沿著腹股溝韌帶、聯(lián)合腱向上縫合Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝6、以內(nèi)環(huán)為參Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

7、上緣補(bǔ)片的頭、尾兩葉交叉成魚尾狀并縫合

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

8、內(nèi)環(huán)處以容納一血管鉗為宜（內(nèi)環(huán)直徑約4mm-5mm

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

9、內(nèi)環(huán)上方最好平鋪3cm以上

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝

10、縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)腹

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——斜疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——直疝步驟與位置和斜疝相同因?yàn)橹别摒弈一撞繉挻?，可以直接還納回腹腔，在相應(yīng)腹橫筋膜處做‘8’字或荷包縫合

Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——直疝Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——直疝

剪切補(bǔ)片為2.5cm*7.5cm大小，內(nèi)環(huán)處剪出直徑（0.4-0.5）cm的孔，也可根據(jù)解剖位置來(lái)定補(bǔ)片的大小Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)——直疝巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giantprostheticreinforceofthevisceralsac，GPRVS)又叫Rives-Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù)或STOPPA手術(shù)該方法是將一張大的補(bǔ)片置于腹壁肌與腹膜之間，縫合到恥骨梳韌帶、股鞘、腹股溝韌帶和腹橫肌腱弓上，覆蓋弓狀線水平以下的腹膜前間隙手術(shù)時(shí)需進(jìn)行輸精管和睪丸血管腹壁化補(bǔ)片應(yīng)足夠大，要超過(guò)恥骨肌孔(MPO)的界限此手術(shù)可用于所有的腹股溝疝，但目前主要用于復(fù)雜疝和有極大可能復(fù)發(fā)的疝，或復(fù)發(fā)疝巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giantprostheticr“恥骨肌孔”(Myopeetinealorifice，MPO)

法國(guó)Fruchaud醫(yī)師認(rèn)為位于下腹壁的上界為腹外斜肌、腹橫??；下界為cooper韌帶；內(nèi)側(cè)為腹直肌外緣；外側(cè)為髂腰肌。這一區(qū)域缺少平滑肌及其他堅(jiān)硬的腱性組織。被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區(qū)。上區(qū)被凹間韌帶分為內(nèi)環(huán)、Hesselbach三角，下區(qū)有股血管、神經(jīng)、卵圓窩。此后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在，一旦腹內(nèi)壓增高或此兩區(qū)有缺損，即可導(dǎo)致斜疝、直疝、股疝的發(fā)生。因此，腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的重要解剖結(jié)構(gòu)?；诖苏J(rèn)識(shí)，出現(xiàn)了Kugel補(bǔ)片及普理靈疝裝置(PHS)，均有助于防止術(shù)后疝的復(fù)發(fā)“恥骨肌孔”(Myopeetinealorifice，MP無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

（plugmeshherniarepair）

在內(nèi)環(huán)處置入聚丙烯網(wǎng)塞，把網(wǎng)塞的外瓣固定在腹橫筋膜上，用平片加強(qiáng)腹股溝管壁該技術(shù)簡(jiǎn)單易行，可在局麻下實(shí)施，適用于各種大小缺損主要并發(fā)癥為尿潴留、陰囊水腫、切口疼痛不適等。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

（plugmeshhernia無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件貝朗—蛇牌

貝朗—蛇牌Millikan技術(shù)

芝加哥的Millikan建議將網(wǎng)塞內(nèi)瓣而不是外瓣縫合固定在周圍的腱膜組織上，而把外瓣外翻后置入腹膜前間隙內(nèi)。對(duì)斜疝應(yīng)將此內(nèi)瓣縫合固定在周圍的腱膜組織上；對(duì)直疝則固定內(nèi)瓣于恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和腹橫肌腱弓上。這是由于他對(duì)手術(shù)后一年的病例做了超聲檢查后發(fā)現(xiàn)兩瓣成了一雙層的平片，而外瓣平坦于腹膜前間隙中，其稱猶如加做了一個(gè)STOPPA手術(shù)。Millikan技術(shù)

芝加哥的Millikan建議將網(wǎng)塞巴德perfixPlug巴德perfixPlug無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件Gilbert術(shù)

使用(PHS)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

下層補(bǔ)片通過(guò)內(nèi)環(huán)或腹橫筋膜置入，固定在腹膜前間隙，補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，從根本上解除疝復(fù)發(fā)的根源，同時(shí)也杜絕了恥骨肌孔其他類型疝的發(fā)生。網(wǎng)片的中間連接部對(duì)疝環(huán)進(jìn)行了充填式修補(bǔ)，防止移位，上層也同時(shí)加固了腹股溝管后壁。立體加強(qiáng)了這一區(qū)域。有效的預(yù)防了疝的復(fù)發(fā)Gilbert術(shù)

使用(PHS)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)下層Kugel補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是將具有記憶彈簧圈的雙層聚丙烯補(bǔ)片，置于腹膜前間隙，有助于補(bǔ)片展開保持其原狀，并使補(bǔ)片與腹膜緊密相貼是全面修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū)域的腹膜前修補(bǔ)術(shù)式手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，比較有利于外科醫(yī)師掌握

Kugel補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是將具有記憶彈簧圈的雙層聚丙烯補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)目前最常用有以下四種:經(jīng)腹腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)（ringclosuretechnique，RCT）腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法（theintraperitonealonlaymeshlaparoscopicherniorrhaphy，IPOM）經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（thetransabdominalpreperitoneallaparoscopicinguinalherniorrhaphy，TAPP）完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（thetotallyextraperitoneallaparoscopicherniorrhaphy，TEP）腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)目前最常用有以下四種:經(jīng)腹腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)（RCT）為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)最初術(shù)式，于1982年完成此法其實(shí)是疝囊高位結(jié)扎適用于小兒腹股溝疝及沒(méi)有后壁缺損的成人隱性疝經(jīng)腹腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)（RCT）為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)最初術(shù)式腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法（IPOM）將補(bǔ)片放入腹腔，鋪于腹壁缺損處，用釘夾固定或用針縫合固定補(bǔ)片此手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單，近期療效滿意由于補(bǔ)片與內(nèi)臟直接接觸，可造成與粘連有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸梗阻和補(bǔ)片腐蝕腸管等臟器同樣需要全麻、氣腹，花費(fèi)高腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法（IPOM）將補(bǔ)片放入腹腔，鋪于腹壁缺損處，經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）基礎(chǔ)是Stoppa的開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)，是目前適用最廣的術(shù)式縫合腹膜，有效防止術(shù)后腸粘連缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜、需全麻、氣腹、花費(fèi)過(guò)高經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）基礎(chǔ)是Stoppa的開放式腹膜完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）在腹膜外建立”氣腹”，并完成腹膜前間隙的解剖操作減少了對(duì)腹腔的干擾及腸粘連，同時(shí)還兼有腹膜前修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)由于是人為腔隙，操作空間小，解剖層次不易清楚，需具豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生才能完成對(duì)有腹部手術(shù)史的病人和多次復(fù)發(fā)疝，由于解剖疤痕和粘連容易造成損傷，選擇TEP時(shí)要特別慎重。

完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）在腹膜外建立”氣腹”，并完腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)術(shù)后疼痛輕，能早期活動(dòng)能同時(shí)檢查雙側(cè)的腹股溝疝和股疝，能同時(shí)修補(bǔ)雙側(cè)疝對(duì)復(fù)發(fā)疝可以避免經(jīng)原手術(shù)切口再入而損傷神經(jīng)或致缺血性睪丸炎腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)術(shù)后疼痛輕，能早期活動(dòng)

目前有部分學(xué)者反對(duì)LIHR，主要原因：開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)單易行，效果好，并發(fā)癥和病死率極低，復(fù)發(fā)率低，沒(méi)有必要開展LIHRLIHR的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能在局麻下完成，而LIHR常常需要全麻，手術(shù)費(fèi)用昂貴在基層醫(yī)院無(wú)法廣泛開展

目前有部分學(xué)者反對(duì)LIHR，主要原因：無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥及防治與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥：穿刺部位損傷、心肺功能影響、術(shù)后頭痛、尿潴留、肺不張及肺炎，甚至穿透硬脊膜引起全脊髓麻醉而危及病人生命與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：切口感染、出血及血腫、漿液腫、殘留疝囊積液或積血、殘留疝囊水腫、網(wǎng)塞移位或脫出、網(wǎng)片卷曲、神經(jīng)損傷、精索損傷、臟器損傷、切口硬結(jié)、術(shù)后疼痛、術(shù)后睪丸炎和睪丸萎縮、疝復(fù)發(fā)

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥及防治與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥：穿刺部位損傷切口感染文獻(xiàn)報(bào)道為3.5％。切口一旦發(fā)生感染，常影響愈合，甚至疝修補(bǔ)失敗原因★無(wú)菌操作不規(guī)范，動(dòng)作粗暴，組織損傷大，創(chuàng)面止血不徹底★老年免疫功能低下或患糖尿病等高?；颊摺锔构蓽蠀^(qū)衛(wèi)生條件欠佳★補(bǔ)片異物反應(yīng)預(yù)防★術(shù)前必要的全面檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，如有無(wú)局部及全身感染灶，有無(wú)糖尿病，術(shù)前的皮膚清洗與備皮★術(shù)中的嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，手術(shù)輕柔仔細(xì)，創(chuàng)面認(rèn)真止血，切口縫合不留死腔等，必要時(shí)放置引流★術(shù)后預(yù)防性抗生素的應(yīng)用處理盡量局部換藥，必要時(shí)拆除皮膚、皮下等縫線。補(bǔ)片畢竟為一異物，必要時(shí)取出補(bǔ)片，特別是膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片切口感染文獻(xiàn)報(bào)道為3.5％。切口一旦發(fā)生感染，常影響愈合，甚術(shù)后疼痛局部疼痛最常見原因是固定網(wǎng)片時(shí)誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)分布豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)的損傷造成神經(jīng)瘤可出現(xiàn)切口內(nèi)下方三角區(qū)疼痛局部對(duì)癥處理大多數(shù)患者可緩解，治療無(wú)效應(yīng)考慮再手術(shù)探查松解或切除神經(jīng)用外裹β-葡聚糖的聚丙烯補(bǔ)片可使術(shù)后疼痛發(fā)生率減少約50％亦有報(bào)道運(yùn)用生物蛋白黏膠代替絲線固定補(bǔ)片，可明顯減低術(shù)后疼痛的發(fā)生率現(xiàn)在國(guó)外有報(bào)道，常規(guī)切斷2條神經(jīng)，可以解決術(shù)后疼痛的發(fā)生，但術(shù)區(qū)會(huì)有麻木感，所以是否常規(guī)切除、切除的利弊，尚有爭(zhēng)議術(shù)后疼痛局部疼痛最常見原因是固定網(wǎng)片時(shí)誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)分布疝復(fù)發(fā)疝復(fù)發(fā)是指通過(guò)一次疝修補(bǔ)手術(shù)后，于原部位重新出現(xiàn)的疝若原手術(shù)后相鄰部位出現(xiàn)另一疝，實(shí)際上是患者同時(shí)存在兩個(gè)疝(或兩個(gè)薄弱部位)，只處理了其中之一，稱為假性復(fù)發(fā)疝，或再發(fā)疝，嚴(yán)格地講應(yīng)該是遺漏疝傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)其術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率為10～15%，復(fù)發(fā)性疝術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)2O％～3O％。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后平均復(fù)發(fā)率小于1%可分為早期復(fù)發(fā)(2年內(nèi))和晚期復(fù)發(fā)(5年后)，早期復(fù)發(fā)可能與手術(shù)者技術(shù)和方法有關(guān)，而晚期復(fù)發(fā)可能是由于膠原代謝紊亂疝復(fù)發(fā)疝復(fù)發(fā)是指通過(guò)一次疝修補(bǔ)手術(shù)后，于原部位重新出現(xiàn)的疝疝復(fù)發(fā)的原因腹壓增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘、腹水直、斜疝并存(馬鞍疝)膠原代謝異常：目前研究表明，間質(zhì)結(jié)締組織特別是膠原的代謝異常與疝的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。有研究提示：吸煙者手術(shù)傷口中的膠原蛋白的聚集較少。故吸煙是疝復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素與手術(shù)操作有關(guān)：①網(wǎng)塞過(guò)?。虎诰W(wǎng)塞固定不妥，術(shù)后隨疝囊脫出；③補(bǔ)片未檔住所有腹壁的薄弱處；④術(shù)式或修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)；⑤切口感染；⑥疝遺漏疝復(fù)發(fā)的原因腹壓增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便疝復(fù)發(fā)的防治

加強(qiáng)圍手術(shù)期處理有慢性阻塞性肺病的病人，術(shù)前2周戒煙并給予抗生素，霧化吸入祛痰；有前列腺肥大的病人繼續(xù)使用抗前列腺肥大的藥物，術(shù)后保留導(dǎo)尿，亦可同時(shí)行TURP；有慢性便秘的病人術(shù)前術(shù)后應(yīng)用潤(rùn)腸通便的藥物；有肝硬化腹水的病人，術(shù)前應(yīng)保肝、利尿治療，腹水應(yīng)盡量控制在中等至少量，有明顯腹水者應(yīng)先行內(nèi)科處理，必要時(shí)腹膜腔一頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)戒煙熟悉腹股溝疝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，規(guī)范手術(shù)操作治療再手術(shù)疝復(fù)發(fā)的防治加強(qiáng)圍手術(shù)期處理有慢性阻塞性肺病的病人，術(shù)前成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003.8制定

現(xiàn)代疝手術(shù)的要求是：修補(bǔ)手術(shù)后疼痛輕，康復(fù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少；和預(yù)防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。

無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)要置入合成補(bǔ)片，必須遵照：“嚴(yán)格無(wú)菌原則，術(shù)野止血徹底和固定補(bǔ)片到位”。

因嵌頓疝行急癥手術(shù)時(shí)如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄時(shí)不提倡使用人工補(bǔ)片技術(shù)。在腹股溝管未發(fā)育完全的兒童也不提倡使用人工補(bǔ)片。

選擇修補(bǔ)手術(shù)方法的建議：

Ⅰ型：疝囊高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）。

Ⅱ型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；缺乏人工修補(bǔ)材料時(shí)，可選擇應(yīng)用Bassini手術(shù)、McVay手術(shù)和Shouldice手術(shù)。要注意避免縫合時(shí)的張力過(guò)大。

Ⅲ型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）；無(wú)人工修補(bǔ)材料時(shí)，可考慮使用自身組織或筋膜，但應(yīng)當(dāng)有減張措施。

Ⅳ型：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；雙層補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)；巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）。成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科無(wú)張力疝修補(bǔ)操作要點(diǎn)不追求小切口，確保植入物放置的精確性及覆蓋的范圍。小切口手術(shù)并不等于微創(chuàng)，反復(fù)過(guò)度地牽拉反而加重組織的損傷，且不利于充分探查平片修補(bǔ)術(shù)疝囊必須高位結(jié)扎充分顯露形成內(nèi)環(huán)的腹橫筋膜，已缺損擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)縫合修補(bǔ)至能容納一指尖約0．5cm補(bǔ)片應(yīng)夠?qū)?，平片的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)，并與周圍的堅(jiān)韌組織適當(dāng)重疊補(bǔ)片的圓角固定在距恥骨1．5～2．0cm處的恥骨面的腱膜組織上，上端超過(guò)弓下緣2～3cm補(bǔ)片縫合間距不應(yīng)過(guò)大，特別是恥骨結(jié)節(jié)處，最易復(fù)發(fā)無(wú)張力疝修補(bǔ)操作要點(diǎn)不追求小切口，確保植入物放置的精確性及覆充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)注意事項(xiàng)疝囊必須高位游離至腹膜外脂肪，同時(shí)也要進(jìn)行疝囊和腹橫筋膜連接處的分離，確保網(wǎng)塞充填進(jìn)去后，網(wǎng)口與內(nèi)環(huán)口平行或略低，否則網(wǎng)塞易下滑疝囊過(guò)大橫斷時(shí)，距離內(nèi)環(huán)口4～5cm，防止網(wǎng)塞填入后高出內(nèi)環(huán)口網(wǎng)塞應(yīng)縫合在中央花瓣上網(wǎng)塞不能固定在疝環(huán)周圍的疏松組織上，否則易使網(wǎng)塞下滑如疝環(huán)過(guò)大，應(yīng)用先修補(bǔ)腹橫筋膜縮小疝環(huán)口再充填網(wǎng)塞。置入多個(gè)網(wǎng)塞時(shí)，網(wǎng)塞與網(wǎng)塞間必須作排狀縫合網(wǎng)塞固定后囑病人咳嗽，檢查疝囊或網(wǎng)塞是否脫出平片應(yīng)放在精索后方腹橫筋膜淺面充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)注意事項(xiàng)疝囊必須高位游離至腹膜外脂肪，同時(shí)特殊類型疝

特殊類型疝腹股溝嵌頓疝及絞窄疝積極術(shù)前準(zhǔn)備：如糾正水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素等妥善保護(hù)切口組織：減少疝囊內(nèi)滲出液特別是腸管內(nèi)容物對(duì)暴露組織的二次污染徹底沖洗：通暢引流：包括切口引流及陰囊引流，同時(shí)要注意對(duì)補(bǔ)片深層組織的引流術(shù)中及術(shù)后給予抗生素以預(yù)防感染病例選擇：適應(yīng)證限定于疝囊未破裂、囊內(nèi)滲液為非膿性、腸管無(wú)穿孔的病例。對(duì)有腸管壞死等局部明顯感染可能的患者則不宜行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝嵌頓疝及絞窄疝積極術(shù)前準(zhǔn)備：如糾正水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用股疝嵌頓發(fā)生率較高，及早手術(shù)使用無(wú)張力疝修補(bǔ)，宜用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)，在疝囊回納后用網(wǎng)塞置于股環(huán)處，不再使用成形補(bǔ)片置于網(wǎng)塞的淺面在固定網(wǎng)塞時(shí)注意勿損傷內(nèi)側(cè)的股靜脈股疝嵌頓發(fā)生率較高，及早手術(shù)腹壁切口疝發(fā)生率約為２％一１１％，原因：切口感染（50%）、手術(shù)操作不當(dāng)、腹內(nèi)壓增高和其他全身性因素如營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口切口疝不能自愈，均需手術(shù)治療腹壁切口疝發(fā)生率約為２％一１１％，長(zhǎng)期病重，營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期病重，營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件

切口疝（術(shù)前）切口疝（術(shù)前）切口疝（術(shù)前）切口疝（術(shù)前）切口疝（術(shù)后）切口疝（術(shù)后）腹壁切口疝的分類根據(jù)疝環(huán)缺損的大小分類（１）小切口疝：疝環(huán)最大距離＜３ｃｍ；（２）中切口疝：疝環(huán)最大距離３-５ｃｍ（不包括５ｃｍ）；（３）大切口疝：疝環(huán)最大距離５-１０ｃｍ（不包括１０ｃｍ）；（４）巨大切口疝：疝環(huán)最大距離≥１０ｃｍ根據(jù)疝環(huán)缺損的部位分類（１）中線切口疝：包括臍上中線切口疝、臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝；（２）側(cè)腹壁切口疝：包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝文件記載格式包括疝的部位、位置、大中小分類和缺損大小的數(shù)字等內(nèi)容，格式如下：臍上正中小切口疝（２.５ｃｍ），或臍上、下正中大切口疝（８ｃｍ），或側(cè)腹壁肋緣下中切口疝（４ｃｍ），或側(cè)腹壁肋髂問(wèn)巨大切口疝（１３ｃｍ）腹壁切口疝的分類根據(jù)疝環(huán)缺損的大小分類（１）小切口疝：腹壁切口疝的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于全身情況差，心肺功能不全或有其他內(nèi)科合并癥者，要進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備后再選擇手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)無(wú)切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在切口愈合后３—６個(gè)月行修補(bǔ)手術(shù)對(duì)有切口感染史的初發(fā)疝和復(fù)發(fā)切口疝，建議在感染控制和切口愈合后１年行修補(bǔ)手術(shù)腹壁切口疝的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于全身情況差，心肺功能不全或有其他內(nèi)切口疝選擇修補(bǔ)手術(shù)方法的建議有污染創(chuàng)面的切口疝，直接縫合修補(bǔ)；如果缺損大，可用自體組織移植或用可吸收人工材料修補(bǔ)急診手術(shù)時(shí)，原則上不使用不可吸收材料修補(bǔ)小切口疝：建議連續(xù)縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對(duì)合組織有張力時(shí)，需使用修補(bǔ)材料修補(bǔ)大和巨大切口疝：最好采用修補(bǔ)材料修補(bǔ)切口疝選擇修補(bǔ)手術(shù)方法的建議有污染創(chuàng)面的切口疝，直接縫合修補(bǔ)用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝的方法主要有肌筋膜前修補(bǔ)法(Onlay技術(shù))、肌后修補(bǔ)法

(Sublay技術(shù))、腹內(nèi)修補(bǔ)法(IPOM技術(shù))補(bǔ)片要超過(guò)疝環(huán)缺損緣３～４ｃｍ聚丙稀和聚酯補(bǔ)片不能直接接觸腸管建議使用不可吸收的合成縫線間斷縫合固定補(bǔ)片用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝的方法主要有肌筋膜前修補(bǔ)法(Onlay技切口疝患者術(shù)后七個(gè)月余，臍部發(fā)生切口疝采用DualMesh人體軟組織補(bǔ)片；Gore-TEX?縫合線；

DualMesh有兩個(gè)表面1.光滑表面（臟層表面），2.組織長(zhǎng)入面（組織學(xué)表面）

補(bǔ)片植入時(shí)光滑表面貼靠臟層，不允許組織長(zhǎng)入面反折到腹腔，以免和腹腔臟器粘連切口疝患者術(shù)后七個(gè)月余，臍部發(fā)生切口疝切口疝

1、取腹正中繞臍切口；全層切開腹壁，切開層次為：皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜切口疝切口疝

2、疝囊處腹壁組織薄弱，給予切除（整形）

切口疝切口疝

3、在淺筋膜和腹直肌前鞘之間游離組織，游離寬度3.0cm以上

切口疝切口疝

4、平鋪后，囑病人深吸氣增加腹壓，來(lái)判斷縫合位置，以免縫合過(guò)緊，腹腔臟器受壓

切口疝4、平鋪后，囑病人深吸氣增加腹壓，來(lái)判斷縫合位置切口疝

5、將補(bǔ)片貫穿縫合于腹橫筋膜、腹膜上；上下兩端縫合于距切口3.0cm的腹白線上（補(bǔ)片足夠大可縫合于腹直肌鞘外緣）

切口疝切口疝

6、增加腹壓判斷縫合是否完整;于補(bǔ)片和軟組織邊緣放置引流（引流采用閉式負(fù)壓吸引式引流，而不采用重力引流）切口疝切口疝

7、縫合腹白線，逐層關(guān)腹,最好術(shù)后應(yīng)用腹帶加壓切口疝注意事項(xiàng)對(duì)于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練?？稍谛g(shù)前２—３周始將疝內(nèi)容物還納腹腔，用腹帶束扎腹部，并密切觀察呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭對(duì)于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復(fù)發(fā)的切口疝、使用大塊生物材料修補(bǔ)和切口可能受消化道細(xì)菌污染的患者，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素術(shù)后早期可在床上活動(dòng)，２—３ｄ后可下地行走。術(shù)后要用腹帶加壓束扎２周，并繼續(xù)使用腹帶３—６個(gè)月。術(shù)后３—６個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)注意事項(xiàng)對(duì)于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭馬鞍疝即同側(cè)腹股溝斜疝和直疝并存，兩者的疝囊分別在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)突出，形似馬鞍，故取名為馬鞍疝。發(fā)生率約4%因其疝囊大、腹壁缺損大，傳統(tǒng)修補(bǔ)方法難以達(dá)到滿意效果馬鞍疝即同側(cè)腹股溝斜疝和直疝并存，兩者的疝囊分別在腹壁下動(dòng)脈馬鞍疝修補(bǔ)方法Hegde將較小的直疝疝囊拉至腹壁下血管外側(cè)，使其與斜疝疝囊合二為一，按斜疝行疝囊切除Callander法切斷腹壁下動(dòng)脈和兩個(gè)疝囊中間的腹橫筋膜及腹膜，使其合二為一Halsted法將精索移至皮下，再將腹外斜肌腱膜重疊縫合，利用腹部的各層肌肉進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝管后壁HenriFruchaud認(rèn)為馬鞍疝是恥骨肌孔上區(qū)的顯著缺損所致。因此，只有對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)。先按Shoudice法修補(bǔ)松弛缺損的腹橫筋膜，使腹股溝管后壁得以加強(qiáng)。在此基礎(chǔ)上，采用聚丙烯平片覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)，對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行修補(bǔ)，再次加強(qiáng)腹股溝管后壁馬鞍疝修補(bǔ)方法Hegde將較小的直疝疝囊拉至腹壁下血管外側(cè)，造口旁疝

發(fā)生率早期約1％，晚期則高達(dá)10％～50％。約有25％的腸造口疝患者需要手術(shù)治療造口旁疝發(fā)生率早期約1％，晚期則高達(dá)10％～50％造口旁疝的治療較為棘手，問(wèn)題主要在于腸造口移位重建和原有缺損區(qū)域的修補(bǔ)，對(duì)于患者意味著再接受一次范圍較大的手術(shù)，并存在出現(xiàn)新造口疝的可能缺損區(qū)域的直接修補(bǔ)雖然手術(shù)范圍和創(chuàng)傷較小，但復(fù)發(fā)率極高，有報(bào)道為63％～90％應(yīng)用人工合成材料的修補(bǔ)手術(shù)被認(rèn)為是較為理想的治療方法，但令人擔(dān)心的最大問(wèn)題卻是有感染的風(fēng)險(xiǎn)造口旁疝的治療較為棘手，問(wèn)題主要在于腸造口移位重建和原有缺損造口旁疝的手術(shù)指征疾病對(duì)患者的生活造成了極為嚴(yán)重的影響疾病造成了嚴(yán)重并發(fā)癥：如長(zhǎng)期的、難以忍受的疼痛、造口狹窄、腸梗阻、嵌頓或絞窄造口的突出、移位或下垂，導(dǎo)致無(wú)法正常使用造口袋患者有強(qiáng)烈的美觀要求造口旁疝的手術(shù)指征疾病對(duì)患者的生活造成了極為嚴(yán)重的影響造口旁疝修補(bǔ)方法①

造口缺損區(qū)域的直接縫合修補(bǔ)②造口移位加缺損區(qū)域縫合修補(bǔ)③開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)造口移位重建經(jīng)造口旁的修補(bǔ)經(jīng)正中切口腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)造口疝④腹腔鏡修補(bǔ)法造口旁疝修補(bǔ)方法①造口缺損區(qū)域的直接縫合修補(bǔ)腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)(1)手術(shù)切口和創(chuàng)傷小(2)穿刺切口遠(yuǎn)離造口，最大限度地降低了污染和感染的風(fēng)險(xiǎn)(3)對(duì)整個(gè)腹腔內(nèi)的情況可作較為全面、詳細(xì)地了解。人工氣腹可將腹壁抬高，對(duì)于分離粘連提供了較大的便利(4)對(duì)于一個(gè)較好掌握腹腔鏡技術(shù)并有治療該病經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率可在10％以下腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)(1)手術(shù)切口和創(chuàng)傷小雖然腔鏡修補(bǔ)手術(shù)有著許多優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)充分重視掌握手術(shù)指征(1)建議缺損在10cm以下，因?yàn)檠a(bǔ)片的固定仍較開放式手術(shù)差(2)術(shù)前評(píng)估腹腔內(nèi)粘連不太嚴(yán)重，尤其是致密粘連不嚴(yán)重(3)患者心肺功能可達(dá)到人工氣腹的要求(4)醫(yī)生必須有較好腔鏡外科的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)雖然腔鏡修補(bǔ)手術(shù)有著許多優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)充分重視掌握手術(shù)指征(1)問(wèn)題：是否感染后必須取出補(bǔ)片？若為聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)，只要引流通暢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，大多可治愈而Dacron或Teflon補(bǔ)片及ePTFE等材料則需取出問(wèn)題：是否感染后必須取出補(bǔ)片？若為聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)，只要引流通問(wèn)題：網(wǎng)塞優(yōu)于平片？

有人形容網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)像瓶塞塞住瓶子一樣，但是腹股溝疝卻是發(fā)生在一個(gè)平面上的缺損，如同絲綢破了洞。因此網(wǎng)塞的實(shí)際修補(bǔ)效果并不好，因?yàn)榻M織與網(wǎng)塞的接觸面僅僅在網(wǎng)塞的邊緣網(wǎng)塞植入幾個(gè)月后收縮到原體積的75%。類似于瓶塞的道理，如果一個(gè)瓶塞的體積縮小到原體積的75%，還能塞得住嗎？更重要的是：網(wǎng)塞收縮后變硬，在病人體內(nèi)形成堅(jiān)硬的異物團(tuán)，在腹股溝區(qū)引起疼痛另外，網(wǎng)塞會(huì)移入陰囊，戳破膀胱或者小腸，從而引起嚴(yán)重后果重醫(yī)曾和重大做過(guò)力學(xué)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)平片修補(bǔ)效果優(yōu)于網(wǎng)塞問(wèn)題：網(wǎng)塞優(yōu)于平片？有人形容網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)像瓶塞塞住瓶子一樣，thankyouthankyou謝謝觀看！2020

謝謝觀看！

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)疝Hernia概述疝Hernia概述正常結(jié)構(gòu)正常結(jié)構(gòu)常見疝

腹內(nèi)疝——閉孔疝

斜疝90%

腹股溝疝疝腹外疝直疝5%

股疝3-5%

其它腹外疝——切口疝、臍疝、白線疝

其它疝——膈疝、腦疝常見疝腹內(nèi)疝——閉孔疝腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖病因病因腹外疝病理解剖疝囊=疝囊頸+疝囊體疝內(nèi)容物：最常見的是小腸難復(fù)性疝最常見為大網(wǎng)膜疝外被蓋疝門——命名依據(jù)腹外疝病理解剖疝囊=疝囊頸+疝囊體無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件幾種特殊疝

◆滑疝◆Richter疝◆Littre疝◆逆行性嵌頓

幾種特殊疝

◆滑疝滑動(dòng)性疝——屬于難復(fù)性疝。疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分。疝內(nèi)容物常見為：闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件Richter——嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分也稱為腸管壁疝Littre——嵌頓的內(nèi)容物為Meckel憩室

Richter——嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一部分逆行性嵌頓疝逆三、發(fā)病機(jī)制◆先天性解剖異常

睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉鎖。若閉鎖不全，留下一細(xì)管道，則形成交通性睪丸鞘膜積液；若兩端閉鎖，中間未閉鎖，則形成精索鞘膜積液?！艉筇煨愿贡诒∪趸蛉睋p三、發(fā)病機(jī)制◆先天性解剖異常睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉鎖無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件腹股溝疝的分型傳統(tǒng)分型

是以腹壁下動(dòng)脈為界分為斜疝、直疝、股疝，不能根據(jù)病變的實(shí)際情況選用手術(shù)方法現(xiàn)代分型

Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型、Bendavid(TSD)分型，均以疝環(huán)大小為標(biāo)準(zhǔn)。臨床上Nyhus分型應(yīng)用較多腹股溝疝的分型傳統(tǒng)分型

是以腹壁下動(dòng)脈為界分為斜疝、直疝、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)(2003年)

Ⅰ型：疝環(huán)缺損最大直徑不超過(guò)1.5cm(約一指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁堅(jiān)實(shí)完整Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0cm(約兩指尖)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整Ⅲ型：疝環(huán)缺損最大直徑超過(guò)3.0cm(大于兩指)，疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無(wú)力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝

★腹橫筋膜腱弓下緣和腹股溝韌帶之間即恥骨肌孔的上半側(cè)內(nèi)無(wú)腱膜及肌肉組織時(shí)，則視為腹股溝管后壁結(jié)構(gòu)缺損

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型標(biāo)準(zhǔn)(2003年)

Ⅰ治療非手術(shù)治療手術(shù)治療治療非手術(shù)治療無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件手術(shù)治療禁忌：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫水、妊娠等腹腔壓力增高時(shí)手術(shù)方法：傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療禁忌：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫水、妊娠等腹腔壓力手術(shù)治療

①疝囊高位結(jié)扎

②傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的方法加強(qiáng)前壁—FergusonBassiniHalsted

加強(qiáng)后壁

McVayShouldice手術(shù)治療①疝囊高位結(jié)扎Shouldice法

要點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)腹橫筋膜。高位結(jié)扎疝囊后將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)向上切開直至內(nèi)環(huán)，將外下葉縫于內(nèi)上葉和腹內(nèi)斜肌的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于腹股溝韌帶上。然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。這樣既加強(qiáng)了內(nèi)環(huán)，又修補(bǔ)了腹股溝管薄弱的后壁，其法術(shù)后復(fù)發(fā)率低于其他方法。Shouldice法要點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)腹橫筋膜。高位結(jié)扎McVayVSShouldiceMcVayVSShouldice

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-freehernioplasty)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-freehernio什么是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)又叫做無(wú)張力疝成型術(shù)1989年美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein（李金斯坦）博士首先提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念，其手術(shù)是用現(xiàn)代人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)疝缺損。此法克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，修補(bǔ)后周圍組織無(wú)張力1993年金竹富、黎介壽首先在國(guó)內(nèi)較全面介紹這個(gè)新概念和手術(shù)方法1998年在北京召開了首屆“無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)研討會(huì)”，使此種方法在我國(guó)推廣打下了基礎(chǔ)近幾年此領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進(jìn)展國(guó)內(nèi)外基本同步什么是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)又叫做無(wú)張力疝成型術(shù)

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不破壞腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)率低，小于1%，而傳統(tǒng)手術(shù)為10-35%術(shù)后疼痛輕恢復(fù)快,術(shù)后6-12小時(shí)可下地活動(dòng),2-3天可正常工作生活。而傳統(tǒng)手術(shù)需術(shù)后臥床至拆線,限制增加腹壓活動(dòng)3個(gè)月不必打開疝囊，不需高位結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥少，改變了傳統(tǒng)手術(shù)用粗絲線修補(bǔ),病人張力大，術(shù)后長(zhǎng)期感覺(jué)術(shù)區(qū)有張力,影響工作生活的局限無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不破壞腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)補(bǔ)片修補(bǔ)筋膜缺損的原理

可以簡(jiǎn)單地理解為：因外源性的人工補(bǔ)片的置人所誘發(fā)的異物反應(yīng)和連續(xù)增強(qiáng)的纖維化，形成了以非吸收補(bǔ)片細(xì)絲作為機(jī)械性密封的成分和其間充滿膠原的瘢痕組織，最終形成一個(gè)人工腹壁。就像修補(bǔ)破了的臉盆,傳統(tǒng)做法就像縫衣服一樣把破損兩邊縫合，而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)就像打了一個(gè)補(bǔ)釘。

補(bǔ)片修補(bǔ)筋膜缺損的原理可以簡(jiǎn)單地理解為：因外源性的人工疝修補(bǔ)材料

自1884年Bassini開始提出加強(qiáng)腹股溝管后壁之前就有人嘗試用木塞經(jīng)陰囊皮膚塞入腹股溝管使其黏合起來(lái)治療腹股溝疝。以修補(bǔ)腹股溝管為代表的近代解剖性修補(bǔ)術(shù)開始后，人們更進(jìn)一步探索各種人工材料進(jìn)行疝修補(bǔ)。材料的種類繁多，從金、銀、絲織物、鉭紗、不銹鋼到各種合成材料及人工織物。50年代末，利用有機(jī)高分子材料進(jìn)行疝修補(bǔ)的技術(shù)開始應(yīng)用于臨床。疝修補(bǔ)材料自1884年Bassini開始提出加強(qiáng)腹股溝管目前臨床使用的補(bǔ)片人工高分子材料復(fù)合補(bǔ)片

結(jié)合e-PTFE防粘連和PP良好的組織相容性的特點(diǎn)，為防腸粘連設(shè)計(jì)生物假體

目前臨床使用的補(bǔ)片人工高分子材料

人工高分子材料⑴不可吸收的高分子材料

★聚酯補(bǔ)片(polyestermesh，PE)★聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh，PP)★膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(e-PTFE)

⑵可吸收的高分子材料

★聚羥基乙酸(polyglyrcolicacid(Dexon))★聚乳酸羥基乙酸(polyglaction(Vicry1))

善釋補(bǔ)片人工高分子材料⑴不可吸收的高分子材料善釋補(bǔ)片聚酯補(bǔ)片(polyestermesh，PE)

即Dacron，Mersilene，又稱滌綸補(bǔ)片。由乙烯乙二醇和對(duì)苯二酸合成的聚酯聚合體。該材料質(zhì)地柔軟，富有彈性，具有中度的異物反應(yīng)和較強(qiáng)纖維組織增生反應(yīng)。其理化特征與聚丙烯相似。是第一個(gè)較為普遍使用的非金屬補(bǔ)片，已逾40年，目前臨床使用量?jī)H次于聚丙烯。但臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免與腸管接觸，以免發(fā)生腸粘連甚至腸瘺。聚酯補(bǔ)片(polyestermesh，PE)聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh，PP)

單絲聚丙烯編織成，是目前首選的腹壁缺損修補(bǔ)材料。與其他不吸收材料相比，聚丙烯補(bǔ)片有很強(qiáng)的張力強(qiáng)度、很小的異物反應(yīng)、良好的組織相容性和抗易感染性。據(jù)多個(gè)醫(yī)療中心研究報(bào)道補(bǔ)片的排斥率為零，植人人體后能迅速被纖維組織所浸潤(rùn)，且價(jià)格相對(duì)便宜。

聚丙烯補(bǔ)片(polypropylenemesh，PP)

聚丙烯補(bǔ)片

柔軟的補(bǔ)片如：Marlex補(bǔ)片（美國(guó)巴德）和Prolene補(bǔ)片（美國(guó)強(qiáng)生）網(wǎng)塞：Bard公司合作生產(chǎn)的Perfix網(wǎng)塞成為目前使用最多的疝修補(bǔ)產(chǎn)品之一。1998年愛惜康公司生產(chǎn)出普理靈疝裝置(PHS)巴德Kugel疝修補(bǔ)片：含記憶彈簧圈的雙層聚丙烯補(bǔ)片，適用于腹膜前修補(bǔ)術(shù)式用β一葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)：減少手術(shù)后疼痛和不適VyproII：由聚丙烯和聚多糖多股纖維編織而成的新型輕質(zhì)量型疝修補(bǔ)材料聚丙烯補(bǔ)片柔軟的補(bǔ)片如：Marlex補(bǔ)片（美國(guó)巴德）和PBardmeshPerFix?plug1962UsherdevelopsBard?meshwithpolypropylene.1970LichtensteinpioneersbroadaplicationsofBardmeshforabdominalwallhernias.1982MartindocumentsthatBardmeshdoesnotincreaseriskofinfection.1986LichtensteinusesBardmeshtodevelop"tension-free"herniarepair.1993-97BardintroducesthePerFix?plug,Visilex?meshandComposixTMmesh.2000Bardcontinuesitsleadershiproleintothe21stcentury.BardmeshPerFix?plug1962UshProleneHerniaSystemProleneHerniaSystem

巴德Kugel補(bǔ)片巴德ModifiedKugel巴德Kugel補(bǔ)片巴德ModifiedKugel聚丙烯補(bǔ)片在應(yīng)用中存在的問(wèn)題表面較粗糙，其與腹腔臟器直接接觸，不僅會(huì)引起較嚴(yán)重的腹腔粘連，而且可能侵蝕腸壁，導(dǎo)致腸瘺發(fā)生如果進(jìn)行大的腹壁缺損修補(bǔ)，后期的疤痕收縮會(huì)造成網(wǎng)片扭曲，這是引起生理性傷口收縮的原因，也被認(rèn)為可引起補(bǔ)片植人體內(nèi)后在長(zhǎng)度上皺縮20％，在網(wǎng)片被纖維化嵌入瘢痕層時(shí)，有的患者感覺(jué)腹壁運(yùn)動(dòng)受限和不適其不規(guī)則的表面將刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成在腹壁全層缺損的治療中采用大網(wǎng)膜、游離腹膜或肌瓣等軟組織將聚丙烯補(bǔ)片與腹腔臟器之間隔開，可大大減少腹腔粘連及腸瘺的發(fā)生聚丙烯補(bǔ)片在應(yīng)用中存在的問(wèn)題表面較粗糙，其與腹腔臟器直接接觸FDA要求回收巴德公司疝氣人工網(wǎng)美國(guó)食品藥物管理局（FDA）3月2日宣布，美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的用來(lái)修補(bǔ)疝氣的醫(yī)療器材“庫(kù)格復(fù)合切口疝氣人工網(wǎng)”，因陸續(xù)有20多起患者出現(xiàn)腸穿孔或慢性腸管案例，要求各醫(yī)療院所緊急回收。FDA表示，這款人工網(wǎng)附有的環(huán)形塑料圈，可能禁不起一些外科手術(shù)設(shè)備使用過(guò)程中的張力造成斷裂，引起腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。2002年以來(lái)，該公司販?zhǔn)?萬(wàn)2千套產(chǎn)品，出現(xiàn)24例斷裂通報(bào)，發(fā)生率只有0.08%。調(diào)查顯示，這次回收的疝氣人工網(wǎng)主要用于修補(bǔ)切口疝，即是手術(shù)后因傷口發(fā)炎或愈合不佳，造成腹壁肌肉與筋膜裂開，內(nèi)臟因此膨出，可能造成腹痛、腸梗阻。FDA要求回收巴德公司疝氣人工網(wǎng)美國(guó)食品藥物管理局（FDA）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)課件膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetrafluoroethylenepatch，e-PTFE)

主要被纖維組織包裹，不是像PP或PE補(bǔ)片那樣纖維組織嵌入孔隙而形成瘢痕平面與腹腔臟器接觸時(shí)只引起輕度粘連，一般不會(huì)導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生補(bǔ)片與周圍組織嵌和不良，易導(dǎo)致術(shù)后交界疝發(fā)生。實(shí)驗(yàn)表明，修補(bǔ)時(shí)采用補(bǔ)片與周圍組織重疊5-6cm，可以有效避免疝的發(fā)生由于孔隙較小也影響了巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬作用，因此當(dāng)發(fā)生感染時(shí)一般要取出補(bǔ)片e—PTFE材料產(chǎn)品讓患者感到更舒適，但是價(jià)格昂貴膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetraflu膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetrafluoroethylenepatch，e-PTFE)

e-PTFE的代表產(chǎn)品：Core公司生產(chǎn)的MycroMesh和DualMeshGore公司還研制出了另一種產(chǎn)品：一面為MycroMesh結(jié)構(gòu)（網(wǎng)孔直徑22um），接觸腹壁組織，允許組織長(zhǎng)人，另一面為DualMesh結(jié)構(gòu)（網(wǎng)孔直徑3um），接觸內(nèi)臟，阻止組織長(zhǎng)入，結(jié)構(gòu)更加合理膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expandedpolytetraflu戈?duì)朌ualMesh

戈?duì)朌ualMesh

可吸收的高分子材料

目前主要有聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸，其完全吸收時(shí)間為3個(gè)月采用可吸收網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁缺損的初衷是為了避免高分子材料可能帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但在實(shí)際應(yīng)用中人們發(fā)現(xiàn)，由于Dexon和Vicryl不能刺激起足夠的纖維組織增生，吸收后往往在修補(bǔ)部位再次形成腹壁疝在某些特殊情況下，如伴有感染或污染時(shí)用不吸收材料可能導(dǎo)致傷口持續(xù)感染、腹腔膿腫、甚至腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，而采用可吸收材料則可在不引起并發(fā)癥的情況下臨時(shí)恢復(fù)腹壁連續(xù)性，幫助患者度過(guò)疾病的危險(xiǎn)期，待到腹壁疝形成后再用不吸收網(wǎng)片進(jìn)行Ⅱ期修補(bǔ)可吸收的高分子材料目前主要有聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸，

可吸收的高分子材料

SurgisisMesh是一種由美國(guó)CookSurgical公司生產(chǎn)的四層結(jié)構(gòu)，具有生物活性的疝修補(bǔ)材料，這種材料來(lái)源于豬小腸黏膜下結(jié)構(gòu)。作為天然的細(xì)胞外基質(zhì)，容易被吸收，早期作為支撐，很快形成大量新生血管，其作用是作為模板，在此基礎(chǔ)上重新塑造生長(zhǎng)組織。因此，對(duì)于已經(jīng)污染的和潛在有污染的臍疝、切口疝、腹股溝疝使用Surgisismesh作為修補(bǔ)材料是一個(gè)比較好的選擇。

可吸收的高分子材料Surgisis復(fù)合補(bǔ)片BardComposix疝修補(bǔ)片：由聚丙烯補(bǔ)片和e-PTFE補(bǔ)片構(gòu)成BardComposixKugel雙面補(bǔ)片：一側(cè)是BardKugel補(bǔ)片，另一側(cè)是膨化聚四氟乙烯層組織隔離式網(wǎng)片：有三層結(jié)構(gòu)：接觸腸管側(cè)面是由氧化再生纖維素層構(gòu)成，在植入后約14d被宿主吸收。中間為一層聚二氧六環(huán)酰胺材料，可在6個(gè)月左右吸收。接觸腹壁一層是輕量級(jí)的大網(wǎng)孔PP包裹ω-3脂肪酸鉸鏈凝膠的輕量級(jí)PP材料：ω-3脂肪酸鉸鏈凝膠3～6個(gè)月被局部組織吸收并被代謝消耗掉，留下大網(wǎng)孔的PP補(bǔ)片作為支架和修復(fù)筋膜缺損。在這過(guò)程中，薄層的半固體ω-3脂肪酸在腹腔內(nèi)器官與PP材料間構(gòu)成一夾層，不僅降低了炎癥反應(yīng)，而且增多了間皮細(xì)胞覆蓋，使器官和組織達(dá)到最小程度的附著和粘連類似的復(fù)合補(bǔ)片還有一側(cè)使用PP或PE材料而腹腔內(nèi)臟側(cè)使用動(dòng)物膠原的，腹腔側(cè)的材料在一定時(shí)間后被吸收，在吸收完成前新的腹膜已經(jīng)修復(fù)復(fù)合補(bǔ)片BardComposix疝修補(bǔ)片：由聚丙烯補(bǔ)片和e生物假體

在文獻(xiàn)中有些不同的名稱如：生物材料(biologicalmaterials)、生物補(bǔ)片(biologicalmesh)、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellulardermalmatrix，ADM)、脫細(xì)胞后的組織基質(zhì)材料(acellulartissuematrix．ACTM)、生物組織移植物(biologicaltissuegraft)、膠原補(bǔ)片(collagenmesh)、脫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)(acellularexcellularmatrix)等，但均是指取自同種、異種的組織，去除組織中含有的各種細(xì)胞，完整的保留細(xì)胞外基質(zhì)的三維框架結(jié)構(gòu)作為人體軟組織的修復(fù)材料當(dāng)前獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床的材料有：人體真皮、豬小腸黏膜下層、豬真皮、胚胎牛真皮生物假體在文獻(xiàn)中有些不同的名稱如：生物材料(biologi生物假體

生物材料修復(fù)組織的優(yōu)勢(shì)：(1)無(wú)過(guò)量的瘢痕組織(2)無(wú)異物存留而引發(fā)長(zhǎng)期慢性炎癥

生物假體生物材料修復(fù)組織的優(yōu)勢(shì)：生物假體

生物假體的類型：異種生物材料：▲鼠、牛、鹿、鯨等動(dòng)物的筋膜、肌腱：易退化變形▲皮膚或真皮：因產(chǎn)生皮脂和毛發(fā)囊腫而被廢棄自體生物材料：①同側(cè)腹直肌前鞘瓣②自體闊筋膜③帶蒂全層皮瓣腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)④帶蒂股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)腹股溝疝或腹壁的巨大缺損

※自體組織不存在抗原性的問(wèn)題，但存在著創(chuàng)傷大，移植物易退化變形，并發(fā)癥多等問(wèn)題脫細(xì)胞后的組織基質(zhì)材料(