重癥肺炎的診治6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。重癥肺炎的診治重癥肺炎的診治6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。重癥肺炎的診斷與治療湖南省人民醫(yī)院李云8/12/20212【概述】肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因，重癥肺炎是致死的重要因素肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征的改變8/12/20213初中語文新課程標(biāo)準(zhǔn)針對閱讀教學(xué)提出明確要求：在通讀課文的基礎(chǔ)上，理清文章的思路，理解主要內(nèi)容，深入體味和推敲重要詞句在語言環(huán)境中的意義和作用。要達(dá)成這一目的，就要深入到文本中去，圍繞涵蓋主要內(nèi)容、蘊(yùn)含文章思想意旨、升華意境的重要詞句這些關(guān)鍵的閱讀點(diǎn)、著力點(diǎn)進(jìn)行閱讀。這些關(guān)鍵點(diǎn)起到奠定文章感情基調(diào)，確定文章中心的作用，抓住這些關(guān)鍵點(diǎn)就等于抓住文章的靈魂與眼睛，據(jù)此為抓手，充分展開閱讀，循序漸進(jìn)，不斷深入，以一個(gè)點(diǎn)撬開對一篇文章的透徹理解。一、循語文知識點(diǎn)進(jìn)入文本，理解文本的文化內(nèi)涵語文學(xué)科是工具性與人文性兼具的學(xué)科，課程改革之前，工具說大行其道，人文性備受忽略冷落；自實(shí)行新課程改革以來，人文性得到充分的張揚(yáng)，工具性不被重視。顧此失彼、極左極右的做法都是不妥當(dāng)?shù)?，不利于學(xué)生語文素養(yǎng)的全面提升。所謂語文知識點(diǎn)，在閱讀教學(xué)中一般是從字詞、語言、文化的層面來看，指的是字詞等基礎(chǔ)知識、文章的文學(xué)性常識與文化性常識等基本內(nèi)容。抓住內(nèi)涵豐富的知識點(diǎn)進(jìn)行定點(diǎn)研讀，有助于對文本內(nèi)容進(jìn)行深入透徹的分析、理解。比如在進(jìn)行《曹劌論戰(zhàn)》一文的閱讀教學(xué)時(shí)，在夯實(shí)文言字詞積累的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是關(guān)注文章中的實(shí)詞。在把這些詞語放在具體語境中，正確理解詞語的意思后，選取線索性詞語，筆者循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生對“肉食者鄙”一句中的“鄙”字進(jìn)行深入的推敲、咂摸，牽連貫穿全文的閱讀，有步驟地理解、明確文本的主旨內(nèi)涵，把握文章的中心。具體循點(diǎn)而深讀的教學(xué)思路如下：師：誰能解釋一下“肉食者鄙，未能遠(yuǎn)謀”一句中“鄙”字的意思？生：“見識短淺”的意思。師：曹劌用“鄙”來形容誰？請用文中原句作答。生：肉食者。對應(yīng)具體的人物就是魯莊公。師：那魯莊公的“鄙”表現(xiàn)在哪些方面？能不能和他的語言及行動一一對應(yīng)起來？生（分組討論后紛紛）：鄙言――公曰：“衣食所安，弗敢專也，必以分人?！薄盃奚癫?，弗敢加也，必以信?！北尚楔D―公將戰(zhàn)。公將鼓之。公將馳之。既克，公問其故。師：為什么用很多的篇幅來寫魯莊公的“鄙”呢？大家不要忘了本文的題目是――？生：《曹劌論戰(zhàn)》，寫魯莊公是為了襯托曹劌。師：也就是用魯莊公的“鄙”來襯托曹劌的“不鄙”，那么，曹劌的“不鄙”具體體現(xiàn)在哪里呢？循著文本中一個(gè)關(guān)鍵的語言支點(diǎn)，即文本的文眼，搭建起全面解讀文本的支架，切入到文本，拾級而上，層層深入地走入文本的深處，一步步逼近文本的精神內(nèi)核，充分體會作者蘊(yùn)含于字里行間的感情，搭乘這樣的支架，學(xué)生順利完成了對文本的深入解讀。二、循語言生動點(diǎn)進(jìn)入文本，賞悟文章的語言美感語文是一門欣賞美、傳播美、創(chuàng)造美的課程，閱讀教學(xué)依托課堂教學(xué)，立足文本范例的閱讀，導(dǎo)引學(xué)生去進(jìn)行語言的審美，充分發(fā)現(xiàn)美、體會美，是語文教師責(zé)無旁貸的教學(xué)職責(zé)所在。鑒賞文章的語言美，不是在全篇平均用力，而是以文本中亮眼的語言點(diǎn)，即生動優(yōu)美的關(guān)鍵性詞句來深入體會語言的美感。這些生動的文眼點(diǎn)，是閱讀教學(xué)要充分挖掘的語言美育素材。利用文本素材，對學(xué)生進(jìn)行審美熏陶，也是語文課程標(biāo)準(zhǔn)提升初中生語文核心素養(yǎng)的明確要求與指令。如朱自清的名篇《春》，這篇文章是公認(rèn)的美文，語言極富魅力，頗具特色。淺顯易懂的平常詞匯在朱自清的筆下，飄逸出一股優(yōu)美的詩意。這些詞語形式各樣，意象生動，平實(shí)達(dá)意，字眼傳神，營造出生機(jī)盎然的立體畫面感與活力美。筆者在進(jìn)行這一課的閱讀教學(xué)時(shí)，指導(dǎo)學(xué)生沿循文本中生動的語言點(diǎn)去賞讀文本的語言，淋漓盡致地賞悟語言的美感?！洞骸芬晃闹行蜗笊鷦拥恼Z言點(diǎn)有很多，其中極具語言特色的、最可學(xué)習(xí)的當(dāng)屬疊詞。這一詞用風(fēng)格對表情達(dá)意有著重要的意義與作用，使被描寫對象更加生動鮮明，給人帶來一種濃烈的一唱三嘆的韻律美和意蘊(yùn)美。如何讓學(xué)生通過語言的生動點(diǎn)這一抓手，體會到這些詞語后面所包含的豐富美感呢？筆者具體進(jìn)行了以下指導(dǎo)：1.學(xué)生自由地通讀全文，整體性感知文本的語言美，圈畫出自己認(rèn)為優(yōu)美動人的語言點(diǎn)，并嘗試著給自己畫出的美點(diǎn)歸類，在組內(nèi)交流自己的歸類，通過同學(xué)之間的互學(xué)、助學(xué)，補(bǔ)充豐富語言美點(diǎn)的種類，初步賞析語言之美。2.引導(dǎo)學(xué)生尋找、摘錄文本中大量的疊詞，如“欣欣然、輕悄悄、軟綿綿、舒活舒活、抖擻抖擻”等詞語。在多遍賞讀的基礎(chǔ)上，以小組為單位，以生生合作的方式，試著給疊詞進(jìn)行細(xì)致的詞性歸類，比如形容詞類疊詞“軟綿綿”等，動詞類疊詞“抖擻抖擻”等，名詞類疊詞“老老小小”等。然后把這些疊詞放在具體的語境中誦讀，讀出畫面感，體會作者所要強(qiáng)化的意思與情感。3.使用詞語替換的方法，把疊詞換成單純詞，例如把“軟綿綿”換成“軟”，把“抖擻抖擻”換成“抖擻”，將原句與改后句作比較誦讀，在誦讀切換間體會疊詞的美。4.引導(dǎo)學(xué)生使用疊詞學(xué)寫一個(gè)句子，在實(shí)踐運(yùn)用中體會疊詞的美妙之處。以文本中生動形象的詞語為抓手，對準(zhǔn)確、靈動的文眼詞進(jìn)行滲透式解讀，從一個(gè)小的切面，充分體會詞語的表現(xiàn)力與節(jié)奏感，實(shí)施對文本的美讀，學(xué)生的審美情趣自然而然就得到了提高。三、循情感熏陶點(diǎn)進(jìn)入文本，體會文字的多種情愫四、循思維能力點(diǎn)進(jìn)入文本，提升學(xué)生的語文思維能力閱讀的過程不僅僅是感受美的體驗(yàn)過程，也是學(xué)生閱讀思維能力不斷獲得提升的過程。閱讀教學(xué)如果只是讓學(xué)生讀懂了文本，讓學(xué)生識記、積累文本的知識點(diǎn)，理解了文本所要表達(dá)的社會意義與作者的寫作目的，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這背離了閱讀教學(xué)要教會學(xué)生閱讀方法，培養(yǎng)學(xué)生語文思維能力的初衷與目標(biāo)。因此，還要通過透徹把握文本本質(zhì)的閱讀教學(xué)，讓學(xué)生學(xué)會閱讀的有效方法，通過得法的發(fā)散性閱讀引領(lǐng)，讓閱讀激發(fā)學(xué)生的思辨能力、批判能力與創(chuàng)造能力，全面培養(yǎng)學(xué)生語文閱讀的能力，有助于他們形成縝密的閱讀思維。這樣的閱讀才算是完整的閱讀。例如，在進(jìn)行魯迅先生的名篇《孔乙己》一文教學(xué)時(shí)，絕對不可略過的是對文章結(jié)尾一句“我到現(xiàn)在終于沒有見――大約孔乙己的確死了?！钡睦斫馀c深度賞析。大家習(xí)慣性會做這樣的解讀賞析――“大約”與“的確”這對乍一看相互矛盾的詞語實(shí)則是不矛盾的?！按蠹s”表猜測，是不確定的意思，因?yàn)椤拔摇币恢睕]有親眼看到孔乙己，從別人那里也沒有聽說過孔乙己已經(jīng)死去的消息，因此對孔乙己的死缺乏實(shí)證，是不確定的；“的確”是肯定之意，對孔乙己的死確信無疑，因?yàn)榭滓壹褐蒙砟菢拥纳鐣菢拥碾A層，備受身體與心靈的雙層碾壓，死，是唯一又必然的結(jié)局。但筆者一直認(rèn)為文本閱讀理解從來沒有固定的解讀思路與指向，應(yīng)因人而異，因?yàn)殚喿x個(gè)體的不同，其生活閱歷與既有知識基礎(chǔ)等條件的差別造成閱讀感受迥異。語文課程標(biāo)準(zhǔn)對閱讀教學(xué)有明確要求：欣賞文學(xué)作品，要有自己的情感體驗(yàn)，從內(nèi)涵中獲得自己對自然、社會、人生的有益啟示，對作品中感人的情境和形象，能說出自己的體驗(yàn)。因此，筆者沒有受到固有解讀指向的影響，而是引領(lǐng)學(xué)生跳過這一原有解讀觀，去大膽發(fā)現(xiàn)、勇敢表達(dá)屬于自己的閱讀感悟。學(xué)生針對文章尾句的解讀精彩紛呈，紛紛提出了新的看法與觀點(diǎn)。有的學(xué)生說“大約”與“的確”兩個(gè)詞語是有矛盾沖突的，魯迅先生通過兩個(gè)看起來矛盾的詞語，暗示了當(dāng)時(shí)的社會兩個(gè)階級之間也是如此尖銳對立的；有的學(xué)生說“大約”與“的確”可以變成兩個(gè)句子表達(dá)更為妥帖；有的學(xué)生說孔乙己的死是一定的，但這里頭不全部是社會的原因使然，也有孔乙己個(gè)人的原因，無論是從個(gè)人還是從社會的因素分析，孔乙己都“的確”是死了；還有的學(xué)生說之所以作者說得如此矛盾，是因?yàn)榭滓壹罕救司褪遣槐划?dāng)時(shí)社會所容納的一個(gè)矛盾體……在這樣的閱讀課上，學(xué)生大膽質(zhì)疑，敢發(fā)前人所未發(fā)，跳出固有思維模式，仁者見仁，智者見智，每一個(gè)觀點(diǎn)都是學(xué)生積極思考后有新發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)，印證了學(xué)生閱讀思維的發(fā)展，閱讀能力的提升。閱讀教學(xué)真正成為學(xué)生發(fā)展思維能力的重要陣地。高中階段的學(xué)生，由于學(xué)習(xí)任務(wù)比較緊，學(xué)習(xí)的內(nèi)容比較多，如果一科落下之后就會很難拾起學(xué)習(xí)的勇氣和信心。所以，老師們應(yīng)該根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)緊得特點(diǎn)，及時(shí)的激發(fā)和抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)英語的興趣。接下來，本文將詳細(xì)介紹高中英語課堂教學(xué)中如何激發(fā)學(xué)生興趣：一、引進(jìn)多媒體技術(shù)的教學(xué)方式和教學(xué)手段隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)對我們的影響越來越重要。在新時(shí)代的課堂教學(xué)中，再也不是老師拿著一支粉筆在黑板上講課的情況了。老師可以利用多媒體技術(shù)來幫助自己教學(xué)，不斷的提高自己的教學(xué)水平和抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在上課之前，老師可以根據(jù)這堂課要講的知識點(diǎn)和學(xué)生的特點(diǎn)，利用多媒體技術(shù)來制作各種各樣的小短片來給學(xué)生觀看，或者利用給各種音頻軟件，播放外國的歌曲來供大家欣賞等等，這樣的方式會很容易的抓住學(xué)生的興趣點(diǎn)，會很好的融入到這節(jié)課的課堂教學(xué)中來。例如，在講高中英語“廣告”這一單元的時(shí)候，在上課之前老師就可以播放兩段不同類型的廣告讓學(xué)生去看，這樣學(xué)生會很容易的找出兩段廣告中的不同點(diǎn)，然后再讓學(xué)生們積極地發(fā)言、積極地展開討論，順其自然的過渡到課堂教學(xué)中來。在上課的時(shí)候，老師可以利用不同高的話題創(chuàng)設(shè)不同的情景模式。例如，在練習(xí)每個(gè)單元的Talking的學(xué)習(xí)的時(shí)候，老師就可以設(shè)置不同的情景模式，鼓勵學(xué)生們積極的發(fā)言。二、利用小組教學(xué)的方法，展開合作教學(xué)英語的學(xué)習(xí)就是一種學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與老師之間、學(xué)生與課本之間的交流，所以在英語的課堂教學(xué)中一定要發(fā)揮學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生交互合作、學(xué)習(xí)的能力。老師可以把全班同學(xué)分成幾個(gè)小組，每個(gè)小組里面都應(yīng)該有領(lǐng)導(dǎo)者和協(xié)作者和執(zhí)行者這些角色，這些小組之間迎合合理的劃分，形成勢均力敵的形式。然后針對同一個(gè)學(xué)習(xí)任務(wù)，讓四個(gè)小組的學(xué)生進(jìn)行組織討論、合作學(xué)習(xí)，先進(jìn)行小組之間的學(xué)習(xí)和合作，再進(jìn)行小組與小組之間的交流和合作。培養(yǎng)學(xué)生們積極、主動的學(xué)習(xí)英語的好習(xí)慣，這樣的小組合作學(xué)習(xí)的方法很容易抓住學(xué)生的興奮點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語的興趣。三、老師可以采用激勵的教學(xué)，讓學(xué)生體會到成功的快樂經(jīng)過大量的實(shí)踐證明，學(xué)生的學(xué)習(xí)情趣跟學(xué)生的學(xué)習(xí)成功度是成正比例關(guān)系的。在成功面前，能夠很好的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的信心和動力，所以，老師應(yīng)該采用激勵的教學(xué)方法，讓不同的學(xué)生體驗(yàn)到成功的快樂和喜悅，只有這樣才會激發(fā)每個(gè)學(xué)生的興趣，然后這些興趣經(jīng)過持續(xù)的激勵會轉(zhuǎn)化成一種持久的學(xué)習(xí)動機(jī)，不斷的促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)。在布置任務(wù)或者是作業(yè)的甚至是考試的時(shí)候，老師應(yīng)該針對不同層次的學(xué)生給予不同的任務(wù)。像英語底子比較好的學(xué)生，可以給他們具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)和試題，對于學(xué)習(xí)成績落后的學(xué)生，老師可以多給他們布置基礎(chǔ)知識方面的任務(wù)或者是試題。只要是這些學(xué)生能夠完成這些任務(wù)，老師就應(yīng)該在課堂上讀出他們的名字，進(jìn)行鼓勵和表揚(yáng)。老師的認(rèn)可和鼓勵，是很多學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，也會很好的激發(fā)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)英語。四、老師對于每一節(jié)課都要進(jìn)行精心的準(zhǔn)備1、上課之前的導(dǎo)入部分上課之前的導(dǎo)入和過度的部分是相當(dāng)重要的，好的開頭是成功的一半。一個(gè)好的開場白或者是導(dǎo)語會馬上引起學(xué)生的興趣或者是注意力。如果老師沒有這個(gè)過度階段，直接引到正文的學(xué)習(xí)上來的話，學(xué)生會很不適應(yīng)這樣的教學(xué)方法，學(xué)生的注意力和思維很難跟得上老師的講課速度和講課的內(nèi)容。所以說，老師要精心設(shè)計(jì)每一節(jié)課的開場白，可以利用上面講到的多媒體技術(shù)的運(yùn)用或者情景模式的創(chuàng)作來最大限度的抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。2、上課過程中的討論和想象學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，只有尊重這條教學(xué)規(guī)律，讓學(xué)生積極、主動的學(xué)習(xí)，這樣才會激發(fā)學(xué)生積極、主動的學(xué)習(xí)英語。所以，老師在課堂上應(yīng)該多多鼓勵學(xué)生們針對某個(gè)話題進(jìn)行討論和思考，可以用小組討論或者同桌討論的形式來進(jìn)行英語知識的探討和學(xué)習(xí)。讓學(xué)生在討論和交流之中來完成英語知識的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。這時(shí)候，老師還可以鼓勵學(xué)生們到講臺上來把自己討論的結(jié)果說給大家聽，把自己的信息轉(zhuǎn)換成大家的信息，形成有效的信息共享。3、老師自身素質(zhì)對這節(jié)英語課的影響老師的個(gè)人魅力對教學(xué)的影響是相當(dāng)大的。俗話說“信其人，聽其道”，只有讓學(xué)生接納你這個(gè)老師，信任這個(gè)老師，學(xué)生才會更加喜歡這個(gè)老師乃至這個(gè)老師教學(xué)的科目。在英語課堂上，老師一口流利的、標(biāo)準(zhǔn)的、地道的英語發(fā)音，敏銳的應(yīng)變和掌控現(xiàn)場的能力以及飽滿的激情和生動、幽默的語言很能夠調(diào)動起學(xué)生的積極性、和學(xué)習(xí)的興趣。這就要求老師要不斷增強(qiáng)自身的綜合素質(zhì)和英語能力，用自己的人格魅力來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。結(jié)語：綜上所述，興趣對學(xué)習(xí)的深刻影響，使我們不得不加以重視和研究。高中生面臨著巨大的學(xué)習(xí)壓力和學(xué)習(xí)任務(wù)，再加上高中英語相對于初中英語來說，它的難度大大增加，單詞、詞匯量增多，語言點(diǎn)、語法增多并且難度加大。如果不及時(shí)的激發(fā)和抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)英語的興趣，那么就很容易導(dǎo)致學(xué)生聽不懂英語、英語成績下滑等很好問題。所以，老師們一定要利用各種教學(xué)手段和教學(xué)方法，在高中英語課堂教學(xué)中不斷的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。重癥肺炎的診治6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。重癥肺炎的診治重癥重癥肺炎的診斷與治療湖南省人民醫(yī)院李云12/18/20222重癥肺炎的診斷與治療湖南省人民醫(yī)院12/14/20222【概述】肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因，重癥肺炎是致死的重要因素肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征的改變12/18/20223【概述】肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因【概述】引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)營養(yǎng)不良空氣污染低體重、早產(chǎn)兒未接種麻疹疫苗先天性或獲得性免疫功能缺陷先天性心臟病先天性代謝遺傳性疾病等重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學(xué)檢查及血?dú)夥治鲎兓?2/18/20224【概述】引起重癥肺炎的高危因素有：12/14/20224【臨床表現(xiàn)】起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀年幼兒可因氣促而無其它表現(xiàn)體格檢查呼吸增快，肺部固定的中、細(xì)濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣時(shí)明顯可見呼吸困難及發(fā)紺，鼻翼扇動及三凹征嚴(yán)重病例可致通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留12/18/20225【臨床表現(xiàn)】起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀1同時(shí)由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂中毒性心肌炎及心功能不全中毒性腦病中毒性腸麻痹等12/18/20226同時(shí)由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．炎癥介質(zhì)的檢測可對重癥肺炎做出早期診斷，常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR），但是其早期診斷的敏感性較差。早期反映重癥肺炎的血清降鈣素原（Procalcitonin,PCT）是細(xì)菌感染標(biāo)志物。12/18/20227【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．炎癥介質(zhì)的檢測可對重癥肺炎做出早期診2．內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，因此監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)極為重要。3．X-線檢查是肺炎診斷的重要依據(jù)。但在發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)，病灶小于2mm，X-線檢查難于顯現(xiàn)。重癥肺炎的X-線有變化快，病變范圍廣等特點(diǎn)12/18/202282．內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧【重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者;（2）有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性腦病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者;（5）嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。凡肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，均診斷為重癥肺炎12/18/20229【重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

12/14中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組嬰幼兒重癥肺炎（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食（2）年長兒重癥肺炎：腋溫≥38.5℃，呼吸≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征12/18/202210中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組嬰幼兒重癥肺炎12/14/2（二）累及其他器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭：臨床表現(xiàn)：輕癥呼吸衰竭：呼吸困難、呼吸加快、偶有呼吸節(jié)律改變?？诖桨l(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡中癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時(shí)有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停。口唇發(fā)紺明顯(有時(shí)呈櫻紅色)，嗜睡或躁動，對針刺反應(yīng)遲鈍12/18/202211（二）累及其他器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭：12/14/2022呼吸衰竭重癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸和呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫(球結(jié)膜水腫或視神經(jīng)乳頭水腫)、腦疝(瞳孔兩側(cè)大小不等)等危重改變12/18/202212呼吸衰竭重癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯或反而不明顯，呼吸血?dú)庵笜?biāo)：Ⅰ型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)：海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2<6.67kPa(50mmHg)。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)?！仓邪Y呼吸衰竭PaCO2為6.67～

9.20kPa(即50～69mmHg)，重癥呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕12/18/202213血?dú)庵笜?biāo)：Ⅰ型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)：海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)P心力衰竭1.心率突然超過180次／分或已超過200次／分；2.突然呼吸加快>60次／分；3．突然極度煩躁不安；4．明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長。尿少或無尿；5．有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查示心臟擴(kuò)大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)藍(lán)紫色者，應(yīng)反復(fù)檢查，系統(tǒng)觀察；6．肝臟迅速增大如出現(xiàn)1～4項(xiàng)，為可疑心衰，第5項(xiàng)供參考12/18/202214心力衰竭1.心率突然超過180次／分或已超過200次／分；中毒性腦病1.煩躁、嗜睡8h以上，兩眼上翻、凝視或斜視2.球結(jié)膜水腫、前囟隆起3.昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥(除外低鈣及高熱驚厥)4.瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失5.中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停6.腦脊液檢查，除壓力增高外，其他均正常如出現(xiàn)1、2項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者可確診12/18/202215中毒性腦病1.煩躁、嗜睡8h以上，兩眼上翻、凝視或斜視1中毒性腸麻痹腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細(xì)弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物12/18/202216中毒性腸麻痹腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失12/14/20221【鑒別診斷】12/18/202217【鑒別診斷】12/14/202217肺結(jié)核兒童肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如發(fā)熱時(shí)間較久，盜汗、體重減輕等X線胸片見病變多在右上肺或伴有肺門病變，可呈實(shí)變影，干酪樣肺炎可形成空洞，結(jié)核全身播散可形成粟粒樣結(jié)核PPD可陽性痰中可找到結(jié)核桿菌一般抗菌藥物治療無效12/18/202218肺結(jié)核兒童肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如發(fā)熱時(shí)間較久，盜汗、體急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別12/18/202219急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程心臟病心肌病，心內(nèi)膜內(nèi)彈力纖維增生癥可無雜音表現(xiàn)，由于心力衰竭及肺水腫可診斷為重癥肺炎進(jìn)行診治，應(yīng)加鑒別12/18/202220心臟病心肌病，心內(nèi)膜內(nèi)彈力纖維增生癥可無雜音表現(xiàn)，由于心力衰【治療】12/18/202221【治療】12/14/202221（一）支持療法

1、一般支持治療

①加強(qiáng)護(hù)理，提供舒適、安靜的環(huán)境，耐心護(hù)理，保證患兒充分的休息。病房應(yīng)空氣流通，防止院內(nèi)感染。同時(shí)做到經(jīng)常翻身、拍背、變換體位以利于呼吸道分泌物排出及炎癥吸收②鎮(zhèn)靜對于煩躁不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（極量1克），口服。鎮(zhèn)靜劑可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用③退熱可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg12/18/202222（一）支持療法

1、一般支持治療12/14/202222④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加入30-50ml糖水中靜脈滴注）⑤有喘息者加用平喘藥物，如舒喘靈每次0、1mg/kg，泵霧化治療，每6-8小時(shí)一次；或口服。⑥對鼻粘膜腫脹明顯者可用0、5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀。⑦注意消毒隔離，防止院內(nèi)感染12/18/202223④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加2、通氣支持療法⑴保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而給氧不成功，以保證組織有足夠的氧供?？蛇x擇0.9%NaCl作霧化液,利用其高滲透濃度吸收水分,使痰液變稀易于排出,霧化之后及時(shí)吸痰12/18/2022242、通氣支持療法⑴保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰⑵給氧⑵給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴(yán)重肺部感染伴高熱是氧療的適應(yīng)證之一。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達(dá)到提高血氧分壓至安全水平12/18/202225⑵給氧⑵給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴(yán)重肺部感染伴高⑵給氧①單有氣促者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧②對經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧不能糾正缺氧者應(yīng)保持呼吸道通暢的情況下及時(shí)給予面罩、頭匣、高頻通氣及持續(xù)正壓給氧法（CPAP）；CPAP指征：吸入氧濃度≥50%，PaO2<8.0kPa(60mmHg);CPAP時(shí)，壓力維持在2-5cmH2O；12/18/202226⑵給氧①單有氣促者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧12/14/202226⑵給氧③對極重度的患者應(yīng)及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣給氧。以定容型呼器機(jī)為好，開始時(shí)潮氣量定15ml/kg，壓力可稍高，SIMV通氣模式。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測呼吸頻率及呼吸方式、心率、體溫、經(jīng)皮血氧濃度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)12/18/202227⑵給氧③對極重度的患者應(yīng)及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣給氧。以定容3、營養(yǎng)支持治療機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí),體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良,進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降,患兒易發(fā)生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及維生素的供給營養(yǎng)支持注意點(diǎn)：①過量糖攝入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②過量蛋白質(zhì)攝入使中樞的通氣驅(qū)動作用增強(qiáng)，即對二氧化碳的通氣反應(yīng)明顯增加，每分鐘通氣量增大，增加呼吸負(fù)荷，不利于患兒的恢復(fù)12/18/2022283、營養(yǎng)支持治療機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí),體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)4、液體支持療法患兒可口服保持液體入量，不需輸液對不能進(jìn)食者，每日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖與生理鹽水4:1或5:1的量靜脈輸入發(fā)生低血鈉癥,血鈉低于125mmol/L,注射高滲鹽水(3%鹽水6～12ml/kg,可使血鈉提高5～10mmol/L)代謝性酸中毒者應(yīng)給予5%碳酸氫鈉2.5～5ml/kg加糖水稀釋成1.4%濃度靜脈輸注低鈣癥者的危重患兒由于鈣內(nèi)流所致低鈣,一般不需要補(bǔ)鈣,對于較長的嚴(yán)重患兒可靜滴10%葡萄糖酸鈣10～20ml12/18/2022294、液體支持療法患兒可口服保持液體入量，不需輸液12/14/5、免疫支持治療有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用，但一般不作為常規(guī)治療，應(yīng)用方法：①靜脈用丙種球蛋白（IVIG）200～400mg/(kg.d),用2-3天②抗病毒IgG純化特異性抗IgG③輸血對重癥肺炎、營養(yǎng)不良或體弱患兒可酌情輸注血漿或新鮮血作為支持療法12/18/2022305、免疫支持治療有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用，但一般不6、激素治療對嚴(yán)重的肺炎，有效抗生素控制感染的同時(shí)，可在下列情況下應(yīng)用激素：①中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱等②毛細(xì)支氣管炎喘憋嚴(yán)重時(shí)也可考慮短期應(yīng)用③早期胸腔積液。用藥時(shí)間3-5天，可選用甲基強(qiáng)的松龍每次2～4mg/kg，2-3次/天?；虻厝姿?.3～0.5mg/kg，2-3次/天12/18/2022316、激素治療對嚴(yán)重的肺炎，有效抗生素控制感染的同時(shí)，可在下列（二）抗生素合理使用12/18/202232（二）抗生素合理使用12/14/2022321、抗生素使用原則①經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)考慮細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎②診斷病毒感染性肺炎不宜早期應(yīng)用抗生素③根據(jù)不同細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素④選擇抗菌藥物要考慮藥物抗菌作用、抗菌譜、藥代動力學(xué)、細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)和藥物的價(jià)格等多種因素⑤應(yīng)根據(jù)患者生理特點(diǎn)和病理變化來調(diào)整用藥12/18/2022331、抗生素使用原則12/14/2022332、幾種不同情況的抗生素使用⑴肺炎早期多以革蘭氏陽性細(xì)菌較多見，重癥通過靜脈給藥，兩種抗生素細(xì)菌感染無效時(shí)應(yīng)在3天左右及時(shí)調(diào)整抗生素的種類治療時(shí)間一般7-14天，出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情延長治療時(shí)間12/18/2022342、幾種不同情況的抗生素使用⑴肺炎早期多以革蘭氏陽性細(xì)菌較多⑵抗生素的選擇分為時(shí)間依賴性抗生素與濃度依賴性抗生素，目前兒科所用抗生素以青霉素類及頭孢菌素為主，此類藥物均為時(shí)間依從性藥物，多數(shù)藥物的半衰期時(shí)間短，MIC90相對時(shí)間短，每天用藥應(yīng)6-8小時(shí)一次，有利于藥物產(chǎn)生最好的療效及防止細(xì)菌的耐藥菌產(chǎn)生。青霉素類及頭孢菌素類應(yīng)用時(shí)將計(jì)算的量加入30-50ml的生理鹽水中靜脈滴入12/18/202235⑵抗生素的選擇分為時(shí)間依賴性抗生素與濃度依賴性抗生素，目前兒12/18/20223612/14/20223612/18/20223712/14/202237⑶選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。重癥肺炎需選用二種抗生素聯(lián)合應(yīng)用12/18/202238⑶選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重3、常用抗生素劑量和療程①劑量詳見表１②療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后３～７日，療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程７～１０日流感嗜血桿菌肺炎１４日左右葡萄球菌肺炎，尤其ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ療程宜適當(dāng)延長，平均２８日左右腸桿菌肺炎１４～２１日左右銅綠假單胞桿菌肺炎２１～２８日左右支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需２１日或更長，真菌性肺炎療程則需１～２個(gè)月左右12/18/2022393、常用抗生素劑量和療程①劑量詳見表１12/14/20表1：常用抗生素劑量和方法12/18/202240表1：常用抗生素劑量和方法12/14/202240抗生素劑量[mg/(kg#次)最大劑量(g/次給藥間隔和給藥途徑青霉素青霉素G(penicillinG)次)常用劑量2~5萬U/(kg#大劑量5~10萬U/(kg#次)q6h肌肉注射或靜滴q6h肌肉注射或靜滴青霉素V(penicillinV)8~12q6~8h口服氨芐青霉素(ampicillin)25~502q6~8h口服或肌注或靜滴羥氨芐青霉素(amoxicillin)15~251q6~8h口服羥芐青霉素(carbenicillin)25~50296h肌肉注射或靜滴美洛西林(mezlocilin)753q6~8h肌肉注射或靜滴哌拉西林(piperacillin)25~502q6~8h肌肉注射或靜滴苯唑青霉素(oxacillin)12、5~502q6~8h靜滴氯唑青霉素(cloxacillin)12、5~502q6~8h靜滴12/18/202241劑量[mg/(kg#次)最大劑量(g/次給藥間隔和給藥途徑青氨芐青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)(25/12、5)(1/0、5)q6~8h靜滴羥氨芐青霉素+克拉維酸(25/5)(1/0、2)q6~8h靜滴替卡西林+克拉維酸(ticarcillin/clavulanicacid)(75/5)(3/012)q6~8h靜滴哌拉西林+他佐巴坦(piperacillin/tazobactam))(50/6125(2/0125)q6~8h肌肉注射或靜滴頭孢菌素類頭孢拉啶(cefradine)

15~251q6~8h肌注或靜滴或口服頭孢唑啉(cefazolin)15~251q6~8h肌肉注射或靜滴頭孢羥氨芐(cefadroxil)15~251q12h口服頭孢克洛(cefaclor)100、5q8h口服頭孢呋新(cefuroxime)15~251q8h肌肉注射或靜滴頭孢噻肟(cefotaxime)502q8h靜滴12/18/202242氨芐青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam頭孢曲松(ceftriaxone)

502qd靜滴或肌肉注射頭孢哌酮(cefoperazone)!頭孢他啶(ceftazidime)15~251q8h靜滴頭孢哌酮+舒巴坦(cefoperazone/Sulbactam)(10/10)(1/1)q8h靜滴頭孢吡肟(cefepime)30~501、5q8~12h靜滴或肌肉注射氨基糖苷類1)丁胺卡那霉素(amikacinqd

)6~80、5qd肌肉注射或緩慢靜滴12/18/202243頭孢曲松(ceftriaxone)502qd靜滴或肌肉注射慶大霉素(gentamycin)5~70、2qd肌肉注射或緩慢靜滴大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(erythromycin)150、5q8h口服q12h靜滴羅紅霉素(roxithromycin)40、15q12h口服阿奇霉素(azithromycin)100、5qd連服3d,停藥4d為一療程克拉霉素(clarithromycin)100、5q12h口服其他萬古霉素(vancomycin)10~150、5q6~8h靜滴利福平(rifampin)60、3bid口服氨曲南(aztreonea)15~250、5q6~8h肌肉注射或靜滴亞胺培南(imipenem)150、5q6h靜滴美洛培南(meropenem)10~200、5q8h靜滴12/18/202244慶大霉素(gentamycin)5~70、2qd肌肉注射或克林霉素(clindamycin)100、45q6~8h靜滴甲硝唑(metronidazole)12、50、5q12h靜滴抗真菌藥氟康唑(fluconazole)60、2qd靜滴二性霉素B(amphotericinB)初始0、1~0、2,漸增至10、05qod~qd靜滴5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine)115~25q6~8h靜滴酮康唑(ketoconazole)4~80、4qd1次頓服咪康唑(miconazole)10~150、6q8h靜滴伊曲康唑(itraconazole)2~40、2qd1次頓服12/18/202245克林霉素(clindamycin)100、45q6~8h靜4、病原菌已明確時(shí)抗生素選擇肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素Ｇ，但劑量要加大（見表１），也可選用第１代或第２代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古霉素，青霉素高度耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首選萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟12/18/2022464、病原菌已明確時(shí)抗生素選擇12/14/202246流感嗜血桿菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸）或（氨芐青霉素＋舒巴坦），備選第２、第３代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）12/18/202247流感嗜血桿菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸）或（氨芐青霉素＋葡萄球菌：ＭＳＳＡ、ＭＳＳＥ首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選第１代、第２代頭孢菌素，ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ首選萬古霉素或聯(lián)用利福平12/18/202248葡萄球菌：ＭＳＳＡ、ＭＳＳＥ首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選卡他莫拉菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸），備選第２代或第３代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌等）：首選頭孢曲松或頭孢噻肟、單用或聯(lián)用丁胺卡那霉素、備選有（替卡西林＋克拉維酸）或氨曲南或美洛培南或第４代頭孢菌素如頭孢吡肟等或慶大霉素12/18/202249卡他莫拉菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸），備選第２代或第３銅綠假單胞桿菌：首選（替卡西林＋克拉維酸）或（哌拉西林＋他唑巴坦）或美洛西林或頭孢他啶或（頭孢哌酮＋舒巴坦）或頭孢吡肟，單用或聯(lián)用氨基糖甙類抗生素（丁胺卡那霉素或慶大霉素），備選有氨基糖甙類聯(lián)用氨曲南或亞胺培南12/18/202250銅綠假單胞桿菌：首選（替卡西林＋克拉維酸）或（哌拉西林＋他唑Ｂ族鏈球菌：首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑量要加大厭氧菌：首選青霉素Ｇ聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或（羥氨芐青霉素＋克拉維酸）或（氨芐青霉素＋舒巴坦）單核細(xì)胞增多性李司特菌：首選羥氨芐青霉素或氨芐青霉素12/18/202251Ｂ族鏈球菌：首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑嗜肺軍團(tuán)菌：首選紅霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類，病情嚴(yán)重者可以聯(lián)用利福平。百日咳桿菌、支原體、衣原體：選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。真菌：首選氟康唑（一般針對芽生菌屬、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌）、伊曲康唑（一般針對曲菌、念珠菌、隱球菌）12/18/202252嗜肺軍團(tuán)菌：首選紅霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類，病情嚴(yán)重者可以聯(lián)三．并發(fā)癥治療12/18/202253三．并發(fā)癥治療12/14/202253心力衰竭①西地蘭0.02～0.04mg/kg，緩慢靜脈注射，首劑給飽和量的一半，余量2次，間隔4～8h給予，末次給藥后12h開始用維持量，劑量為飽和量的1／5～1／4，密切注意病情變化，心衰控制停用②利尿劑常與強(qiáng)心劑合用，注意排鉀利尿劑引起鉀丟失③低鈣患兒宜早期補(bǔ)鈣，注意鈣劑與強(qiáng)心劑的協(xié)同作用④血管活性藥物中常用酚妥拉明，每次0.5～1.0mg，最大劑量不超過10mg，靜脈滴注，必要時(shí)1-8小時(shí)重復(fù)使用12/18/202254心力衰竭①西地蘭0.02～0.04mg/kg，緩慢靜脈注中毒性腦?、倜撍委煱B透性脫水劑、利尿劑、激素及適當(dāng)限制入水量甘露醇每次0.25～0.5g/kg，6小時(shí)一次，病情緩解后，逐漸減量及延長用藥時(shí)間至停用嚴(yán)重者加用利尿劑，速尿0.5～1mg/kg，嚴(yán)重者與甘露醇合用激素地塞米松0.25mg/kg，靜脈注射，每6-8小時(shí)一次②其它治療擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用（654-2）、止痙、改善通氣及促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)12/18/202255中毒性腦病12/14/202255中毒性腸麻痹①胃腸減壓及肛管排氣②酚妥拉明每次0.5～1.0mg，靜脈滴注，1-8小時(shí)重復(fù)使用③止血去甲腎上腺素8mg加入0.9%生理鹽水100ml不斷口服，或用凝血酶2000單位加入0.9%生理鹽水20ml不斷口服④H2受體阻滯劑雷尼替丁或法莫地丁12/18/202256中毒性腸麻痹①胃腸減壓及肛管排氣12/14/202256謝謝！12/18/202257謝謝！12/14/20225712/18/20225812/14/20225812/18/20225912/14/20225912/18/20226012/14/202260謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。——老子

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷重癥肺炎的診治6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。重癥肺炎的診治重癥肺炎的診治6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。7、翩翩新來燕，雙雙入我廬，先巢故尚在，相將還舊居。8、吁嗟身后名，于我若浮煙。9、陶淵明（約365年—427年），字元亮，（又一說名潛，字淵明）號五柳先生，私謚“靖節(jié)”，東晉末期南朝宋初期詩人、文學(xué)家、辭賦家、散文家。漢族，東晉潯陽柴桑人（今江西九江）。曾做過幾年小官，后辭官回家，從此隱居，田園生活是陶淵明詩的主要題材，相關(guān)作品有《飲酒》、《歸園田居》、《桃花源記》、《五柳先生傳》、《歸去來兮辭》等。10、倚南窗以寄傲，審容膝之易安。重癥肺炎的診斷與治療湖南省人民醫(yī)院李云8/12/20212【概述】肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因，重癥肺炎是致死的重要因素肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征的改變8/12/20213初中語文新課程標(biāo)準(zhǔn)針對閱讀教學(xué)提出明確要求：在通讀課文的基礎(chǔ)上，理清文章的思路，理解主要內(nèi)容，深入體味和推敲重要詞句在語言環(huán)境中的意義和作用。要達(dá)成這一目的，就要深入到文本中去，圍繞涵蓋主要內(nèi)容、蘊(yùn)含文章思想意旨、升華意境的重要詞句這些關(guān)鍵的閱讀點(diǎn)、著力點(diǎn)進(jìn)行閱讀。這些關(guān)鍵點(diǎn)起到奠定文章感情基調(diào)，確定文章中心的作用，抓住這些關(guān)鍵點(diǎn)就等于抓住文章的靈魂與眼睛，據(jù)此為抓手，充分展開閱讀，循序漸進(jìn)，不斷深入，以一個(gè)點(diǎn)撬開對一篇文章的透徹理解。一、循語文知識點(diǎn)進(jìn)入文本，理解文本的文化內(nèi)涵語文學(xué)科是工具性與人文性兼具的學(xué)科，課程改革之前，工具說大行其道，人文性備受忽略冷落；自實(shí)行新課程改革以來，人文性得到充分的張揚(yáng)，工具性不被重視。顧此失彼、極左極右的做法都是不妥當(dāng)?shù)?，不利于學(xué)生語文素養(yǎng)的全面提升。所謂語文知識點(diǎn)，在閱讀教學(xué)中一般是從字詞、語言、文化的層面來看，指的是字詞等基礎(chǔ)知識、文章的文學(xué)性常識與文化性常識等基本內(nèi)容。抓住內(nèi)涵豐富的知識點(diǎn)進(jìn)行定點(diǎn)研讀，有助于對文本內(nèi)容進(jìn)行深入透徹的分析、理解。比如在進(jìn)行《曹劌論戰(zhàn)》一文的閱讀教學(xué)時(shí)，在夯實(shí)文言字詞積累的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是關(guān)注文章中的實(shí)詞。在把這些詞語放在具體語境中，正確理解詞語的意思后，選取線索性詞語，筆者循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生對“肉食者鄙”一句中的“鄙”字進(jìn)行深入的推敲、咂摸，牽連貫穿全文的閱讀，有步驟地理解、明確文本的主旨內(nèi)涵，把握文章的中心。具體循點(diǎn)而深讀的教學(xué)思路如下：師：誰能解釋一下“肉食者鄙，未能遠(yuǎn)謀”一句中“鄙”字的意思？生：“見識短淺”的意思。師：曹劌用“鄙”來形容誰？請用文中原句作答。生：肉食者。對應(yīng)具體的人物就是魯莊公。師：那魯莊公的“鄙”表現(xiàn)在哪些方面？能不能和他的語言及行動一一對應(yīng)起來？生（分組討論后紛紛）：鄙言――公曰：“衣食所安，弗敢專也，必以分人。”“犧牲玉帛，弗敢加也，必以信。”鄙行――公將戰(zhàn)。公將鼓之。公將馳之。既克，公問其故。師：為什么用很多的篇幅來寫魯莊公的“鄙”呢？大家不要忘了本文的題目是――？生：《曹劌論戰(zhàn)》，寫魯莊公是為了襯托曹劌。師：也就是用魯莊公的“鄙”來襯托曹劌的“不鄙”，那么，曹劌的“不鄙”具體體現(xiàn)在哪里呢？循著文本中一個(gè)關(guān)鍵的語言支點(diǎn)，即文本的文眼，搭建起全面解讀文本的支架，切入到文本，拾級而上，層層深入地走入文本的深處，一步步逼近文本的精神內(nèi)核，充分體會作者蘊(yùn)含于字里行間的感情，搭乘這樣的支架，學(xué)生順利完成了對文本的深入解讀。二、循語言生動點(diǎn)進(jìn)入文本，賞悟文章的語言美感語文是一門欣賞美、傳播美、創(chuàng)造美的課程，閱讀教學(xué)依托課堂教學(xué)，立足文本范例的閱讀，導(dǎo)引學(xué)生去進(jìn)行語言的審美，充分發(fā)現(xiàn)美、體會美，是語文教師責(zé)無旁貸的教學(xué)職責(zé)所在。鑒賞文章的語言美，不是在全篇平均用力，而是以文本中亮眼的語言點(diǎn)，即生動優(yōu)美的關(guān)鍵性詞句來深入體會語言的美感。這些生動的文眼點(diǎn)，是閱讀教學(xué)要充分挖掘的語言美育素材。利用文本素材，對學(xué)生進(jìn)行審美熏陶，也是語文課程標(biāo)準(zhǔn)提升初中生語文核心素養(yǎng)的明確要求與指令。如朱自清的名篇《春》，這篇文章是公認(rèn)的美文，語言極富魅力，頗具特色。淺顯易懂的平常詞匯在朱自清的筆下，飄逸出一股優(yōu)美的詩意。這些詞語形式各樣，意象生動，平實(shí)達(dá)意，字眼傳神，營造出生機(jī)盎然的立體畫面感與活力美。筆者在進(jìn)行這一課的閱讀教學(xué)時(shí)，指導(dǎo)學(xué)生沿循文本中生動的語言點(diǎn)去賞讀文本的語言，淋漓盡致地賞悟語言的美感。《春》一文中形象生動的語言點(diǎn)有很多，其中極具語言特色的、最可學(xué)習(xí)的當(dāng)屬疊詞。這一詞用風(fēng)格對表情達(dá)意有著重要的意義與作用，使被描寫對象更加生動鮮明，給人帶來一種濃烈的一唱三嘆的韻律美和意蘊(yùn)美。如何讓學(xué)生通過語言的生動點(diǎn)這一抓手，體會到這些詞語后面所包含的豐富美感呢？筆者具體進(jìn)行了以下指導(dǎo)：1.學(xué)生自由地通讀全文，整體性感知文本的語言美，圈畫出自己認(rèn)為優(yōu)美動人的語言點(diǎn)，并嘗試著給自己畫出的美點(diǎn)歸類，在組內(nèi)交流自己的歸類，通過同學(xué)之間的互學(xué)、助學(xué)，補(bǔ)充豐富語言美點(diǎn)的種類，初步賞析語言之美。2.引導(dǎo)學(xué)生尋找、摘錄文本中大量的疊詞，如“欣欣然、輕悄悄、軟綿綿、舒活舒活、抖擻抖擻”等詞語。在多遍賞讀的基礎(chǔ)上，以小組為單位，以生生合作的方式，試著給疊詞進(jìn)行細(xì)致的詞性歸類，比如形容詞類疊詞“軟綿綿”等，動詞類疊詞“抖擻抖擻”等，名詞類疊詞“老老小小”等。然后把這些疊詞放在具體的語境中誦讀，讀出畫面感，體會作者所要強(qiáng)化的意思與情感。3.使用詞語替換的方法，把疊詞換成單純詞，例如把“軟綿綿”換成“軟”，把“抖擻抖擻”換成“抖擻”，將原句與改后句作比較誦讀，在誦讀切換間體會疊詞的美。4.引導(dǎo)學(xué)生使用疊詞學(xué)寫一個(gè)句子，在實(shí)踐運(yùn)用中體會疊詞的美妙之處。以文本中生動形象的詞語為抓手，對準(zhǔn)確、靈動的文眼詞進(jìn)行滲透式解讀，從一個(gè)小的切面，充分體會詞語的表現(xiàn)力與節(jié)奏感，實(shí)施對文本的美讀，學(xué)生的審美情趣自然而然就得到了提高。三、循情感熏陶點(diǎn)進(jìn)入文本，體會文字的多種情愫四、循思維能力點(diǎn)進(jìn)入文本，提升學(xué)生的語文思維能力閱讀的過程不僅僅是感受美的體驗(yàn)過程，也是學(xué)生閱讀思維能力不斷獲得提升的過程。閱讀教學(xué)如果只是讓學(xué)生讀懂了文本，讓學(xué)生識記、積累文本的知識點(diǎn)，理解了文本所要表達(dá)的社會意義與作者的寫作目的，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這背離了閱讀教學(xué)要教會學(xué)生閱讀方法，培養(yǎng)學(xué)生語文思維能力的初衷與目標(biāo)。因此，還要通過透徹把握文本本質(zhì)的閱讀教學(xué)，讓學(xué)生學(xué)會閱讀的有效方法，通過得法的發(fā)散性閱讀引領(lǐng)，讓閱讀激發(fā)學(xué)生的思辨能力、批判能力與創(chuàng)造能力，全面培養(yǎng)學(xué)生語文閱讀的能力，有助于他們形成縝密的閱讀思維。這樣的閱讀才算是完整的閱讀。例如，在進(jìn)行魯迅先生的名篇《孔乙己》一文教學(xué)時(shí)，絕對不可略過的是對文章結(jié)尾一句“我到現(xiàn)在終于沒有見――大約孔乙己的確死了?！钡睦斫馀c深度賞析。大家習(xí)慣性會做這樣的解讀賞析――“大約”與“的確”這對乍一看相互矛盾的詞語實(shí)則是不矛盾的?！按蠹s”表猜測，是不確定的意思，因?yàn)椤拔摇币恢睕]有親眼看到孔乙己，從別人那里也沒有聽說過孔乙己已經(jīng)死去的消息，因此對孔乙己的死缺乏實(shí)證，是不確定的；“的確”是肯定之意，對孔乙己的死確信無疑，因?yàn)榭滓壹褐蒙砟菢拥纳鐣菢拥碾A層，備受身體與心靈的雙層碾壓，死，是唯一又必然的結(jié)局。但筆者一直認(rèn)為文本閱讀理解從來沒有固定的解讀思路與指向，應(yīng)因人而異，因?yàn)殚喿x個(gè)體的不同，其生活閱歷與既有知識基礎(chǔ)等條件的差別造成閱讀感受迥異。語文課程標(biāo)準(zhǔn)對閱讀教學(xué)有明確要求：欣賞文學(xué)作品，要有自己的情感體驗(yàn)，從內(nèi)涵中獲得自己對自然、社會、人生的有益啟示，對作品中感人的情境和形象，能說出自己的體驗(yàn)。因此，筆者沒有受到固有解讀指向的影響，而是引領(lǐng)學(xué)生跳過這一原有解讀觀，去大膽發(fā)現(xiàn)、勇敢表達(dá)屬于自己的閱讀感悟。學(xué)生針對文章尾句的解讀精彩紛呈，紛紛提出了新的看法與觀點(diǎn)。有的學(xué)生說“大約”與“的確”兩個(gè)詞語是有矛盾沖突的，魯迅先生通過兩個(gè)看起來矛盾的詞語，暗示了當(dāng)時(shí)的社會兩個(gè)階級之間也是如此尖銳對立的；有的學(xué)生說“大約”與“的確”可以變成兩個(gè)句子表達(dá)更為妥帖；有的學(xué)生說孔乙己的死是一定的，但這里頭不全部是社會的原因使然，也有孔乙己個(gè)人的原因，無論是從個(gè)人還是從社會的因素分析，孔乙己都“的確”是死了；還有的學(xué)生說之所以作者說得如此矛盾，是因?yàn)榭滓壹罕救司褪遣槐划?dāng)時(shí)社會所容納的一個(gè)矛盾體……在這樣的閱讀課上，學(xué)生大膽質(zhì)疑，敢發(fā)前人所未發(fā)，跳出固有思維模式，仁者見仁，智者見智，每一個(gè)觀點(diǎn)都是學(xué)生積極思考后有新發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)，印證了學(xué)生閱讀思維的發(fā)展，閱讀能力的提升。閱讀教學(xué)真正成為學(xué)生發(fā)展思維能力的重要陣地。高中階段的學(xué)生，由于學(xué)習(xí)任務(wù)比較緊，學(xué)習(xí)的內(nèi)容比較多，如果一科落下之后就會很難拾起學(xué)習(xí)的勇氣和信心。所以，老師們應(yīng)該根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)緊得特點(diǎn)，及時(shí)的激發(fā)和抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)英語的興趣。接下來，本文將詳細(xì)介紹高中英語課堂教學(xué)中如何激發(fā)學(xué)生興趣：一、引進(jìn)多媒體技術(shù)的教學(xué)方式和教學(xué)手段隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)對我們的影響越來越重要。在新時(shí)代的課堂教學(xué)中，再也不是老師拿著一支粉筆在黑板上講課的情況了。老師可以利用多媒體技術(shù)來幫助自己教學(xué)，不斷的提高自己的教學(xué)水平和抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在上課之前，老師可以根據(jù)這堂課要講的知識點(diǎn)和學(xué)生的特點(diǎn)，利用多媒體技術(shù)來制作各種各樣的小短片來給學(xué)生觀看，或者利用給各種音頻軟件，播放外國的歌曲來供大家欣賞等等，這樣的方式會很容易的抓住學(xué)生的興趣點(diǎn)，會很好的融入到這節(jié)課的課堂教學(xué)中來。例如，在講高中英語“廣告”這一單元的時(shí)候，在上課之前老師就可以播放兩段不同類型的廣告讓學(xué)生去看，這樣學(xué)生會很容易的找出兩段廣告中的不同點(diǎn)，然后再讓學(xué)生們積極地發(fā)言、積極地展開討論，順其自然的過渡到課堂教學(xué)中來。在上課的時(shí)候，老師可以利用不同高的話題創(chuàng)設(shè)不同的情景模式。例如，在練習(xí)每個(gè)單元的Talking的學(xué)習(xí)的時(shí)候，老師就可以設(shè)置不同的情景模式，鼓勵學(xué)生們積極的發(fā)言。二、利用小組教學(xué)的方法，展開合作教學(xué)英語的學(xué)習(xí)就是一種學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與老師之間、學(xué)生與課本之間的交流，所以在英語的課堂教學(xué)中一定要發(fā)揮學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生交互合作、學(xué)習(xí)的能力。老師可以把全班同學(xué)分成幾個(gè)小組，每個(gè)小組里面都應(yīng)該有領(lǐng)導(dǎo)者和協(xié)作者和執(zhí)行者這些角色，這些小組之間迎合合理的劃分，形成勢均力敵的形式。然后針對同一個(gè)學(xué)習(xí)任務(wù)，讓四個(gè)小組的學(xué)生進(jìn)行組織討論、合作學(xué)習(xí)，先進(jìn)行小組之間的學(xué)習(xí)和合作，再進(jìn)行小組與小組之間的交流和合作。培養(yǎng)學(xué)生們積極、主動的學(xué)習(xí)英語的好習(xí)慣，這樣的小組合作學(xué)習(xí)的方法很容易抓住學(xué)生的興奮點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語的興趣。三、老師可以采用激勵的教學(xué)，讓學(xué)生體會到成功的快樂經(jīng)過大量的實(shí)踐證明，學(xué)生的學(xué)習(xí)情趣跟學(xué)生的學(xué)習(xí)成功度是成正比例關(guān)系的。在成功面前，能夠很好的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的信心和動力，所以，老師應(yīng)該采用激勵的教學(xué)方法，讓不同的學(xué)生體驗(yàn)到成功的快樂和喜悅，只有這樣才會激發(fā)每個(gè)學(xué)生的興趣，然后這些興趣經(jīng)過持續(xù)的激勵會轉(zhuǎn)化成一種持久的學(xué)習(xí)動機(jī)，不斷的促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)。在布置任務(wù)或者是作業(yè)的甚至是考試的時(shí)候，老師應(yīng)該針對不同層次的學(xué)生給予不同的任務(wù)。像英語底子比較好的學(xué)生，可以給他們具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)和試題，對于學(xué)習(xí)成績落后的學(xué)生，老師可以多給他們布置基礎(chǔ)知識方面的任務(wù)或者是試題。只要是這些學(xué)生能夠完成這些任務(wù)，老師就應(yīng)該在課堂上讀出他們的名字，進(jìn)行鼓勵和表揚(yáng)。老師的認(rèn)可和鼓勵，是很多學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，也會很好的激發(fā)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)英語。四、老師對于每一節(jié)課都要進(jìn)行精心的準(zhǔn)備1、上課之前的導(dǎo)入部分上課之前的導(dǎo)入和過度的部分是相當(dāng)重要的，好的開頭是成功的一半。一個(gè)好的開場白或者是導(dǎo)語會馬上引起學(xué)生的興趣或者是注意力。如果老師沒有這個(gè)過度階段，直接引到正文的學(xué)習(xí)上來的話，學(xué)生會很不適應(yīng)這樣的教學(xué)方法，學(xué)生的注意力和思維很難跟得上老師的講課速度和講課的內(nèi)容。所以說，老師要精心設(shè)計(jì)每一節(jié)課的開場白，可以利用上面講到的多媒體技術(shù)的運(yùn)用或者情景模式的創(chuàng)作來最大限度的抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。2、上課過程中的討論和想象學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，只有尊重這條教學(xué)規(guī)律，讓學(xué)生積極、主動的學(xué)習(xí)，這樣才會激發(fā)學(xué)生積極、主動的學(xué)習(xí)英語。所以，老師在課堂上應(yīng)該多多鼓勵學(xué)生們針對某個(gè)話題進(jìn)行討論和思考，可以用小組討論或者同桌討論的形式來進(jìn)行英語知識的探討和學(xué)習(xí)。讓學(xué)生在討論和交流之中來完成英語知識的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。這時(shí)候，老師還可以鼓勵學(xué)生們到講臺上來把自己討論的結(jié)果說給大家聽，把自己的信息轉(zhuǎn)換成大家的信息，形成有效的信息共享。3、老師自身素質(zhì)對這節(jié)英語課的影響老師的個(gè)人魅力對教學(xué)的影響是相當(dāng)大的。俗話說“信其人，聽其道”，只有讓學(xué)生接納你這個(gè)老師，信任這個(gè)老師，學(xué)生才會更加喜歡這個(gè)老師乃至這個(gè)老師教學(xué)的科目。在英語課堂上，老師一口流利的、標(biāo)準(zhǔn)的、地道的英語發(fā)音，敏銳的應(yīng)變和掌控現(xiàn)場的能力以及飽滿的激情和生動、幽默的語言很能夠調(diào)動起學(xué)生的積極性、和學(xué)習(xí)的興趣。這就要求老師要不斷增強(qiáng)自身的綜合素質(zhì)和英語能力，用自己的人格魅力來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。結(jié)語：綜上所述，興趣對學(xué)習(xí)的深刻影響，使我們不得不加以重視和研究。高中生面臨著巨大的學(xué)習(xí)壓力和學(xué)習(xí)任務(wù)，再加上高中英語相對于初中英語來說，它的難度大大增加，單詞、詞匯量增多，語言點(diǎn)、語法增多并且難度加大。如果不及時(shí)的激發(fā)和抓住學(xué)生的學(xué)習(xí)英語的興趣，那么就很容易導(dǎo)致學(xué)生聽不懂英語、英語成績下滑等很好問題。所以，老師們一定要利用各種教學(xué)手段和教學(xué)方法，在高中英語課堂教學(xué)中不斷的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。重癥肺炎的診治6、露凝無游氛，天高風(fēng)景澈。重癥肺炎的診治重癥重癥肺炎的診斷與治療湖南省人民醫(yī)院李云12/18/202263重癥肺炎的診斷與治療湖南省人民醫(yī)院12/14/20222【概述】肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因，重癥肺炎是致死的重要因素肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征的改變12/18/202264【概述】肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因【概述】引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)營養(yǎng)不良空氣污染低體重、早產(chǎn)兒未接種麻疹疫苗先天性或獲得性免疫功能缺陷先天性心臟病先天性代謝遺傳性疾病等重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學(xué)檢查及血?dú)夥治鲎兓?2/18/202265【概述】引起重癥肺炎的高危因素有：12/14/20224【臨床表現(xiàn)】起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀年幼兒可因氣促而無其它表現(xiàn)體格檢查呼吸增快，肺部固定的中、細(xì)濕羅音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣時(shí)明顯可見呼吸困難及發(fā)紺，鼻翼扇動及三凹征嚴(yán)重病例可致通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留12/18/202266【臨床表現(xiàn)】起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀1同時(shí)由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂中毒性心肌炎及心功能不全中毒性腦病中毒性腸麻痹等12/18/202267同時(shí)由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．炎癥介質(zhì)的檢測可對重癥肺炎做出早期診斷，常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR），但是其早期診斷的敏感性較差。早期反映重癥肺炎的血清降鈣素原（Procalcitonin,PCT）是細(xì)菌感染標(biāo)志物。12/18/202268【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．炎癥介質(zhì)的檢測可對重癥肺炎做出早期診2．內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，因此監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)極為重要。3．X-線檢查是肺炎診斷的重要依據(jù)。但在發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)，病灶小于2mm，X-線檢查難于顯現(xiàn)。重癥肺炎的X-線有變化快，病變范圍廣等特點(diǎn)12/18/2022692．內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧【重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者;（2）有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性腦病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者;（5）嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。凡肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，均診斷為重癥肺炎12/18/202270【重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

12/14中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組嬰幼兒重癥肺炎（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食（2）年長兒重癥肺炎：腋溫≥38.5℃，呼吸≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征12/18/202271中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組嬰幼兒重癥肺炎12/14/2（二）累及其他器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭：臨床表現(xiàn)：輕癥呼吸衰竭：呼吸困難、呼吸加快、偶有呼吸節(jié)律改變。口唇發(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡中癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時(shí)有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯(有時(shí)呈櫻紅色)，嗜睡或躁動，對針刺反應(yīng)遲鈍12/18/202272（二）累及其他器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭：12/14/2022呼吸衰竭重癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸和呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫(球結(jié)膜水腫或視神經(jīng)乳頭水腫)、腦疝(瞳孔兩側(cè)大小不等)等危重改變12/18/202273呼吸衰竭重癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯或反而不明顯，呼吸血?dú)庵笜?biāo)：Ⅰ型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)：海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2<6.67kPa(50mmHg)。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。〔中癥呼吸衰竭PaCO2為6.67～

9.20kPa(即50～69mmHg)，重癥呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕12/18/202274血?dú)庵笜?biāo)：Ⅰ型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)：海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)P心力衰竭1.心率突然超過180次／分或已超過200次／分；2.突然呼吸加快>60次／分；3．突然極度煩躁不安；4．明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長。尿少或無尿；5．有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查示心臟擴(kuò)大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)藍(lán)紫色者，應(yīng)反復(fù)檢查，系統(tǒng)觀察；6．肝臟迅速增大如出現(xiàn)1～4項(xiàng)，為可疑心衰，第5項(xiàng)供參考12/18/202275心力衰竭1.心率突然超過180次／分或已超過200次／分；中毒性腦病1.煩躁、嗜睡8h以上，兩眼上翻、凝視或斜視2.球結(jié)膜水腫、前囟隆起3.昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥(除外低鈣及高熱驚厥)4.瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失5.中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停6.腦脊液檢查，除壓力增高外，其他均正常如出現(xiàn)1、2項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者可確診12/18/202276中毒性腦病1.煩躁、嗜睡8h以上，兩眼上翻、凝視或斜視1中毒性腸麻痹腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細(xì)弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物12/18/202277中毒性腸麻痹腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失12/14/20221【鑒別診斷】12/18/202278【鑒別診斷】12/14/202217肺結(jié)核兒童肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如發(fā)熱時(shí)間較久，盜汗、體重減輕等X線胸片見病變多在右上肺或伴有肺門病變，可呈實(shí)變影，干酪樣肺炎可形成空洞，結(jié)核全身播散可形成粟粒樣結(jié)核PPD可陽性痰中可找到結(jié)核桿菌一般抗菌藥物治療無效12/18/202279肺結(jié)核兒童肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如發(fā)熱時(shí)間較久，盜汗、體急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別12/18/202280急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程心臟病心肌病，心內(nèi)膜內(nèi)彈力纖維增生癥可無雜音表現(xiàn)，由于心力衰竭及肺水腫可診斷為重癥肺炎進(jìn)行診治，應(yīng)加鑒別12/18/202281心臟病心肌病，心內(nèi)膜內(nèi)彈力纖維增生癥可無雜音表現(xiàn)，由于心力衰【治療】12/18/202282【治療】12/14/202221（一）支持療法

1、一般支持治療

①加強(qiáng)護(hù)理，提供舒適、安靜的環(huán)境，耐心護(hù)理，保證患兒充分的休息。病房應(yīng)空氣流通，防止院內(nèi)感染。同時(shí)做到經(jīng)常翻身、拍背、變換體位以利于呼吸道分泌物排出及炎癥吸收②鎮(zhèn)靜對于煩躁不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（極量1克），口服。鎮(zhèn)靜劑可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用③退熱可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg12/18/202283（一）支持療法

1、一般支持治療12/14/202222④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加入30-50ml糖水中靜脈滴注）⑤有喘息者加用平喘藥物，如舒喘靈每次0、1mg/kg，泵霧化治療，每6-8小時(shí)一次；或口服。⑥對鼻粘膜腫脹明顯者可用0、5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀。⑦注意消毒隔離，防止院內(nèi)感染12/18/202284④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加2、通氣支持療法⑴保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而給氧不成功，以保證組織有足夠的氧供。可選擇0.9%NaCl作霧化液,利用其高滲透濃度吸收水分,使痰液變稀易于排出,霧化之后及時(shí)吸痰12/18/2022852、通氣支持療法⑴保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰⑵給氧⑵給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴(yán)重肺部感染伴高熱是氧療的適應(yīng)證之一。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達(dá)到提高血氧分壓至安全水平12/18/202286⑵給氧⑵給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴(yán)重肺部感染伴高⑵給氧①單有氣促者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧②對經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧不能糾正缺氧者應(yīng)保持呼吸道通暢的情況下及時(shí)給予面罩、頭匣、高頻通氣及持續(xù)正壓給氧法（CPAP）；CPAP指征：吸入氧濃度≥50%，PaO2<8.0kPa(60mmHg);CPAP時(shí)，壓力維持在2-5cmH2O；12/18/202287⑵給氧①單有氣促者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧12/14/202226⑵給氧③對極重度的患者應(yīng)及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣給氧。以定容型呼器機(jī)為好，開始時(shí)潮氣量定15ml/kg，壓力可稍高，SIMV通氣模式。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測呼吸頻率及呼吸方式、心率、體溫、經(jīng)皮血氧濃度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)12/18/202288⑵給氧③對極重度的患者應(yīng)及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣給氧。以定容3、營養(yǎng)支持治療機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí),體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良,進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降,患兒易發(fā)生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及維生素的供給營養(yǎng)支持注意點(diǎn)：①過量糖攝入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②過量蛋白質(zhì)攝入使中樞的通氣驅(qū)動作用增強(qiáng)，即對二氧化碳的通氣反應(yīng)明顯增加，每分鐘通氣量增大，增加呼吸負(fù)荷，不利于患兒的恢復(fù)12/18/2022893、營養(yǎng)支持治療機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí),體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)4、液體支持療法患兒可口服保持液體入量，不需輸液對不能進(jìn)食者，每日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖與生理鹽水4:1或5:1的量靜脈輸入發(fā)生低血鈉癥,血鈉低于