腦保護及腦復蘇的進展

ICU通氣

2005年2010年強調高質量胸外按壓大約100次/min成人胸骨按下大約4-5cmA-B-C“看、聽和感覺呼吸”繼續(xù)強調實施高質量心肺復蘇至少100次/min*成人至少5cm；嬰兒、兒童至少1/3保證每次按壓后胸廓回彈C-A-B*建立高級氣道通氣后不必與按壓同步（8—10次/分）取消“看、聽和感覺呼吸”,確認瀕死喘息心肺復蘇的思考（一）NEnglJMed2010;363:423-33僅胸部按壓981

例胸部按壓加通氣

960例primaryoutcome

：survivaltohospitaldischarge.Secondaryoutcomes

：ROSCattheendofEMScare和afavorableneurologicstatusatthetimeofhospitaldischarge,definedasaCerebralPerformanceCategory(CPC)of1or2.(TherearefiveCPCcategories;category1representsgoodcerebralperformance,2moderatecerebraldisability,3severecerebraldisability,4comaorvegetativestate,and5death.NEnglJMed2010;363:434-42.2005年2月-2009年1月1276例患者，compression-onlyCPR

620例standardCPR

656例Therateof30-daysurvivalwassimilarinthe2groups:8.7%(54of620patients)比7.0%(46of656patients)心肺復蘇的思考（二）標準劑量：每3～5分鐘靜注1mg腎上腺素，氣管內給藥2-3mg/次。

大劑量：3-5mg/次，超大劑量（每次10mg以上的劑量）。僅適用于β受體阻滯劑或CCB過量腎上腺素的劑量腎上腺素應用劑量

7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC56187623出院率103165StiellIGetal:NEnglJMed1992;327:1045腦保護與腦復蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護和腦復蘇一直是臨床研究的重點對象,目前認為細胞內鈣超載是誘發(fā)細胞死亡的原因。腦保護:發(fā)生腦缺血前應用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預防缺血性腦損害的方法。腦復蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來預防和治療的方法。二、腦復蘇的措施一、腦缺血再灌注損害腦缺血連鎖反應腦能量產生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝每個糖分子產生38ATP缺氧時，無氧糖酵解，每個糖分子產生2ATP，不足以維持神經元的能量需要而致內穩(wěn)態(tài)衰竭原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細胞主動轉運和生物合成耗能反應完全停頓：5min2、離子轉移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內轉移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無氧酵解形成的乳酸增多:5s時細胞內乳酸濃度開始升

高，60s內直線上升，90s時即可達8umol/g—細胞內[H+]增高，加重細胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的CO2

潴留在細胞內而致PCO2增高，細胞內pH明顯降低繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無再灌注相（或稱"散在性無再灌注現象"）—全腦多血相：循環(huán)恢復后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對血腦屏障的損傷

發(fā)病機制1、鈣超載學說2、興奮性氨基酸毒性學說3、自由基學說4、線粒體學說1、EAA神經毒性學說滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內流↓細胞內水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開放

Ca2+超載←Ca2+內流↓細胞死亡 作用

腦小動脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經元

3、氧自由基學說來源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質細胞膜

破壞蛋白質和酶

破壞核酸和染色體

二、腦保護措施

—非藥理學腦保護低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭

37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道控制血糖3.0-7.5mmol/L高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經損傷低血糖無額外腦保護作用，乳酸堆積本身并不導致損害，還可能改善缺血的影響腦逆灌注技術：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯分子血紅蛋白離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平氟桂嗪防止Ca2+進入細胞，在線粒體聚積

改變脂肪酸代謝舒張血管，防止血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學腦保護脂質過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預先給藥有效，能透過BBB過氧化氫酶和SOD

效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動降低ICP：對過度通氣和甘露醇無效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性內源性腦保護缺血預處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經過一次或反復多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動員機體內源性防護機制，從而對隨后更長時間的嚴重低氧或缺血性損傷產生強大的防御和保護作用，即采用亞致死性缺血缺氧達到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經元損害目的藥物預處理：腺苷，KATP,BDNF三、腦復蘇的措施腦復蘇

cerebralresuscitation腦復蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復蘇是決定患者生存質量的關鍵適應癥：估計心肺復蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間采取切實有效的治療措施，為腦復蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進程，促進腦功能恢復心跳驟停的時間與復蘇

3s感頭暈10~20s昏厥或抽搐60s瞳孔散大、呼吸停止4~6min大腦細胞發(fā)生不可逆損害<4min復蘇50%救活4-6min10%救活>6min4%被救活10min以上存活率更低（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴格呼吸管理適度過度通氣３．其他防治水、電解質、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營養(yǎng)支持等（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他低溫機制

降低腦代謝率

抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經遞質的合成與釋放

減輕細胞內鈣超載

抑制腦內脂質過氧化反應

保護血腦屏障，減輕腦水腫等腦復蘇干預與治療低溫治療局部低溫治療

全身低溫治療

實施局部低溫治療

1、冰帽2、口腔內放置冰塊3、其他…1、冰毯2、低溫鹽水3、其他…全身低溫治療

要求

－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求

－持久降溫:１周后仍無恢復，無需繼續(xù)降溫

－自由復溫:四肢協調動作和聽覺恢復，復溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項

－注意綜合其他藥物治療

－控制患者的寒顫或抽搐，必要時輔以冬眠合劑或肌松劑（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細胞內液和血管外液,滲透性利尿

為主，快速利尿藥為輔持續(xù)5-7天（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強降顱內壓的效果，延長作用時間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結合甘露醇應用，有較好的效果（３）甘油果糖每次250ml，Q12H,IVGTT（４）速尿（5）3%氯化鈉250ml30分鐘靜滴QD（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他腎上腺皮質激素作用機制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細胞膜結構減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過４天（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他高壓氧作用機制-增加血氧分壓和氧在腦組織的彌散-收縮腦血管、減少腦血流-增加椎動脈血流-促進神經組織修復-清除自由基注意事項停留時間:4~6h氧中毒:間斷、低氧濃度、低壓（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他其他納洛酮：在CPR過程中，應用納洛酮。之后，持續(xù)應用，持續(xù)1周

其他改善血液流變學

血液稀釋、肝素應用興奮性氨基酸拮抗劑MK-801、右甲嗎喃離子通道阻滯藥

Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滯藥：利多卡因K+通道阻滯藥：苯妥英鈉促進代謝藥物ATP、CA、胞二磷膽堿、腦活素脂質過氧化抑制劑SOD、鐵離子螯合劑、VitE三、腦復蘇的轉歸預后

腦損害的程度同腦受損時間成正比腦受損時間的計算心跳停搏時間(無灌流期)+復蘇時間(低灌流期)+心跳停搏前及自主循環(huán)恢復后的缺血、缺氧(嚴重缺氧和低血壓)時間神經功能的評定用Glasgow昏迷評分標準每日評估病人神經功能恢復情況

Glasgow昏迷評分標準睜眼反應評分肢體運動評分語言反應評分自動睜眼4服從指令6語言表達清楚5對語言反應睜眼3定向定位5語言混亂4對疼痛反應睜眼2對強刺激躲避4答非所問3無任何反應1屈曲樣抽搐3含糊發(fā)聲2伸直樣抽搐2無反應1無活動1腦功能恢復的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→

咳嗽反射→疼痛反應→頭轉動→四肢活動→聽覺反應→呼應→共濟、視覺延髓—自主呼吸中腦—瞳孔對光反射大腦皮層—聽覺呼應反應—清醒，最后共濟、視覺功能的恢復腦復蘇的結局1級腦及總體情況優(yōu)良：清醒，能從事正常工作和正常生活，可能有輕度神經及精神障礙。2級輕度腦和總體殘廢：清醒，有其他系統的中度功能殘廢，不能參加競爭性工作。3級中度腦和總體殘廢：清醒、但有腦功能障礙，依賴旁人料理生活，輕者可自行走動，重者癡呆或癱瘓。4級植物狀態(tài)（或大腦死亡）：“社會死亡”，大腦皮層功能喪失，但保留腦干功能，昏迷、植物狀態(tài)不可逆。5級腦死亡：整個大腦(皮層及腦干)的功能喪失，深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸和任何反射，腦電圖呈平線。腦死亡（brainDeath）定義：包括腦干在內的全腦功能喪失不可逆轉的狀態(tài)判斷標準1、先決條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床診斷：同時具備

深昏迷

腦干反射全部消失：是臨床判斷腦死亡的關鍵角膜和瞳孔對光反射、眼球固定、眼心反射、阿托品試驗無自主呼吸：呼吸暫停試驗陽性(PaCO2＞60mmHg

、8min)3、確認試驗此三項中必須有一項陽性

-腦電圖無電活動至少持續(xù)30min-經顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型-體感誘發(fā)電位P14以上波形消失或雙側正中神經刺激時N20－P22反應消失4、觀察時間：首次確診后，12小時無變化

復蘇是一種義務不能僅滿足于把人救活重新進入人類社會的人一個勞動者讓更多的患者獲得二次生命!!——Westillhavealongwaytogo!!!2013年國家級繼續(xù)教育項目“急危重醫(yī)學講座第一期”日程安排報到時間：2013年04月6日8:00-9:20報到地點：鄭州大學第一附屬醫(yī)院重點實驗室5樓會議室會議免費授予國家Ⅰ類繼續(xù)教育學分6分。一、4月6日上午主持孫同文教授1.9：20-10:00膿毒癥的診治進展哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU趙鳴雁教授2.10:00-10:40重癥患者急性胃腸損傷和早期腸內營養(yǎng)治療天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)院ICU高紅梅教授3.10:40-11:20《中華急診醫(yī)學雜志》2012年主要刊文綜述

《中華急診醫(yī)學雜志》編輯部主任浙江大學附屬濱江醫(yī)院院長馬岳峰教授4.11:20-12:00血氣分析的識別和處理西安交通大學一附院ICU王雪教授12