概述概念是原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。因白血病細(xì)胞自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤(rùn)其他器官和組織。白血病臨床特征貧血出血發(fā)熱肝、脾、淋巴結(jié)腫大病因和發(fā)病機(jī)制（一）生物因素

主要是病毒和免疫功能異常。①成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人類T淋巴細(xì)胞病毒-1型（HTLV-1）所致。②部分免疫功能異常者白血病危險(xiǎn)度會(huì)增加。人類白血病的病因尚未完全清楚

（二）物理因素

包括X射線、r射線等電離輻射。1、放射工作者發(fā)生白血病最早報(bào)道于1911年。2、1929-1942年放射科醫(yī)師白血病的發(fā)病率為非放射科醫(yī)師的10倍，以后加強(qiáng)防護(hù)后明顯減少。3、廣島及長(zhǎng)崎原子彈襲擊后，幸存者中白血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍。多為AL和CML。4、對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的放射治療和真性紅細(xì)胞增多癥32P治療，發(fā)病率較對(duì)照組高。病因和發(fā)病機(jī)制（三）化學(xué)因素

1、多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。早年制鞋工人較正常人的發(fā)病率高2-3倍。2、藥物：氯霉素、保泰松

乙雙嗎啉（乙亞胺的衍生物）烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑化學(xué)物質(zhì)所致的白血病以AML為多病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制（五）其他血液病某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)行骨髓瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。第二節(jié)急性白血病

（一）急性淋巴細(xì)胞白血病（acutelymphocyticleukemia,ALL）可分為3個(gè)亞型：L1型，細(xì)胞分化較好，以小淋巴細(xì)胞為主，治療反應(yīng)較好；原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主，直徑≤12um；L2型，以大淋巴細(xì)胞為主，有大小不均，治療反應(yīng)相對(duì)較差；原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主，直徑＞12um；L3型，以大細(xì)胞為主，大小較一致，治療緩解率很低。（二）急性非淋巴細(xì)胞白血病（急粒、急髓）（acutenon-lymphocyticleukemia,ANLL）可分為7個(gè)亞型。一、分類急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病L2型L1型急性粒細(xì)胞白血病未分化型L3型急性早幼粒細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病部分分化型急性單核細(xì)胞白血病急性?！獑魏思?xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病紅白血病第二節(jié)急性白血病

臨床表現(xiàn)各型急性白血病的臨床表現(xiàn)：主要包括骨髓組織受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所引起的造血功能障礙之表現(xiàn)（如貧血、感染、出血等）以及白血病細(xì)胞的全身浸潤(rùn)引起臟器的異常表現(xiàn)（如淋巴結(jié)、肝脾腫大等）兩大方面。（二）出血多數(shù)患者在病程中均有不同程度之出血，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻衄為常見(jiàn)。嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，如便血、尿血、咳血及顱內(nèi)出血。M3亞型往往出血較重。出血原因：1、血小板質(zhì)與量的異常，成熟血小板的減少最主要。2、白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤(rùn)或在血管內(nèi)形成白細(xì)胞栓子，使血管破裂。3、感染可進(jìn)一步使血小板減少，纖溶活性增強(qiáng)等。（三）發(fā)熱：是急性白血病最常見(jiàn)的癥狀。1、白血病本身可發(fā)熱，稱為非特異性熱或腫瘤熱，但較高發(fā)熱，往往提示有繼發(fā)感染。2、腫瘤熱是由于白細(xì)胞破壞，釋放致熱原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及腫瘤壞死因子的生成增加有關(guān)。淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常見(jiàn)，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。

眼部可有牙齦增生、腫脹皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等多見(jiàn)于急非淋M4和M5。口腔、皮膚浸潤(rùn)

原因：化學(xué)藥物難以通過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源CNSL可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見(jiàn)，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無(wú)腫大，但在活檢時(shí)往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。多見(jiàn)于急淋化療緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。

睪丸浸潤(rùn)實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象紅細(xì)胞和血紅蛋白：大多數(shù)患者診斷時(shí)兩者均減低，嚴(yán)重者血紅蛋白可降至30g/L。一般為正細(xì)胞、正色素性。白細(xì)胞：增高者多見(jiàn)。白血病性、非白血病性。血小板：多減少。二、骨髓象典型者有核細(xì)胞增生明顯或極度活躍，有關(guān)系列的原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞明顯增多。紅系（除紅白血?。┐蠖嗝黠@減少。巨核細(xì)胞明顯減少。三、免疫學(xué)分型四、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查五、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)六、其他檢查：（一）溶菌酶白細(xì)胞中的單核系細(xì)胞和粒系細(xì)胞是溶菌酶唯一來(lái)源，血漿或血清中的溶菌酶是從白細(xì)胞崩解而來(lái)。急單和急粒單白血病顯著升高，急?？烧Ｒ部缮?。而急淋則常低于正常。故測(cè)定溶菌酶有利于鑒別白血病類型。（二）尿酸由于體內(nèi)大量細(xì)胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代謝異常，尿酸產(chǎn)生明顯增多，大量尿酸經(jīng)腎臟排出，在酸性情況下，尿酸易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，稱為尿酸性腎病。（三）乳酸脫氫酶增高七、腦脊液檢查：①壓力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分。②白細(xì)胞＞0.01×109／L。③涂片見(jiàn)到白血病細(xì)胞。④蛋白＞450mg/L。

診斷

診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、血象、骨髓形態(tài)學(xué)和組織化學(xué)，進(jìn)一步分型需參考細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查。急性白血病：骨髓象白血病性的原始細(xì)胞≥30%是診斷最主要的證據(jù)。鑒別診斷不典型之病例須與下列疾病鑒別：主要以骨髓象來(lái)鑒別一、白細(xì)胞減少型白血病須與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征（MDS）、粒細(xì)胞缺乏癥相鑒別。骨髓檢查有助確診。粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)早期骨髓酷似急性粒細(xì)胞白血病，但隨著時(shí)間的推移則可區(qū)別。二、傳染性單核細(xì)胞增多癥和傳染性淋巴細(xì)胞增多癥須與急性單核細(xì)胞和急性淋巴細(xì)胞白血病相鑒別。前者一般無(wú)貧血及血小板減少，骨髓原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞不增高可資鑒別。三、類白血病反應(yīng)：有些類白血病反應(yīng)的原始細(xì)胞或異形細(xì)胞比例較高，甚至達(dá)到急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要細(xì)致進(jìn)行形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)檢查并積極尋找致病原因作出鑒別。治療急性白血病的治療包括兩個(gè)重要環(huán)節(jié)：①改善患者一般狀況，防治并發(fā)癥，為抗白血病治療創(chuàng)造條件。②大量殺滅白血病細(xì)胞，促進(jìn)正常造血功能的恢復(fù)。支持治療一、防治感染衛(wèi)生防護(hù)：采取嚴(yán)密的消毒隔離措施。注重口腔、皮膚、肛門、外陰的清潔衛(wèi)生，以防交叉感染。積極查找病原菌：如有感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找感染部位，血尿大便等的培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。盡早應(yīng)用廣譜抗生素，待明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素。增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力：如重組人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-單系集落刺激因子（GM-CSF）以縮短粒細(xì)胞缺乏期。二、糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸全血或濃縮紅細(xì)胞，然而積極爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血的最有效方法。支持治療三、控制出血加強(qiáng)鼻腔、牙齦的護(hù)理，避免干燥和損傷，一旦出血可填塞或明膠海綿局部止血。盡量減少肌肉注射和靜脈穿刺。血小板<10×109/L可輸濃縮血小板，保持血小板>30×109/L?；熎陂g還須注意防治DIC。支持治療四、防治高尿酸血癥腎病白血病細(xì)胞大量破壞，特別是高細(xì)胞性白血病在化療期間，易發(fā)生高尿酸血癥腎病，甚至急性腎衰竭。防治:在化療期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液，給予別嘌呤醇100mgtid。對(duì)少尿和無(wú)尿，應(yīng)按急性腎衰竭處理。支持治療五、維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂，故應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，給患者高熱量、高蛋白、易消化食物?；熐昂突熎陂g還應(yīng)定期作電解質(zhì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。支持治療化學(xué)治療化學(xué)治療原則：聯(lián)合應(yīng)用作用較強(qiáng)的藥物誘導(dǎo)緩解；緩解后早期強(qiáng)化及維持治療；治療方案?jìng)€(gè)體化。聯(lián)合化療原理聯(lián)合化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇和個(gè)體化目的：完全緩解(CR)，并延長(zhǎng)生存期措施：誘導(dǎo)緩解治療緩解后強(qiáng)化維持治療聯(lián)合化療化學(xué)藥物化療

1.完全緩解、部分緩解、未緩解

完全緩解（CR）：臨床上浸潤(rùn)癥狀和體征消失；血象恢復(fù)正常，無(wú)白血病細(xì)胞；骨髓象增生程度和粒、紅、巨核三系細(xì)胞比例均正常，原始粒細(xì)胞（原始+幼稚淋巴細(xì)胞或原始+幼稚單核細(xì)胞）≤5%。急性白血病的預(yù)后

1.完全緩解、部分緩解、未緩解部分緩解(PR)：臨床表現(xiàn)和血象已有明顯改善，但沒(méi)有達(dá)到完全緩解。5%＜原始粒細(xì)胞（原始+幼稚淋巴細(xì)胞或原始+幼稚單核細(xì)胞）≤20%。

未緩解（NR)：血象、骨髓象及臨床癥狀均未到部分緩解者。急性白血病化療藥物的用法和毒性藥名給藥途徑常用劑量（mg）給藥期毒性作用環(huán)磷酰胺口服靜注1001次/天BM抑制肝功能損害出血性膀胱炎巰嘌呤口服200-4002次/WBM抑制肝損害硫鳥(niǎo)嘌呤口服100-1501次/天BM抑制肝損害甲氨蝶呤口服、靜注、鞘注5、10-20、5-101次/天、1次/3-5天、1次/3-5天、口腔潰瘍骨髓抑制巨幼樣變阿糖胞苷靜滴或皮下鞘注100-150、502次/天×5-7天、1次/3-5天口腔潰瘍骨髓抑制巨幼樣變長(zhǎng)春新堿靜注1-21次/W末梢神經(jīng)炎高三尖杉酯堿靜滴、肌注1-4、1-21次/天×5-7天造血抑制心臟毒性柔紅霉素靜注20-401次/天×3天BM抑制心臟毒性局部刺激急性白血病化療藥物的用法和毒性藥名給藥途徑常用劑量（mg）給藥期毒性作用多柔比星靜注20-401次/天×3天BM抑制心臟毒性胃腸道反應(yīng)阿克拉霉素靜注20-401次/天×3天BM抑制心臟毒性胃腸道反應(yīng)米托蒽醌靜滴10-151次/天×3天BM抑制期前收縮肝損害潑尼松口服40-60每天分次類庫(kù)欣綜合征高血壓糖尿病天冬酰胺酶靜滴5000-10000Uqd或qod過(guò)敏肝損害低蛋白血癥高血糖依托泊苷靜注100-1501次/天×5-7天BM抑制胃腸道反應(yīng)安丫啶靜滴75-1001次/天×5-7天BM抑制胃腸道反應(yīng)肝損害羥基脲口服60002g/次，tid×2天用于白細(xì)胞異常增高的ANLL急性淋巴細(xì)胞白血病的治療誘導(dǎo)緩解常用長(zhǎng)春新堿＋潑尼松（VP方案）VCR1.5-2mgiv每周1次，2-3次P40-60mgpoqd成人緩解率僅50％，而且易復(fù)發(fā)。

VP方案+門冬酰胺酶（VLP方案）或柔紅霉素（VDP方案）或VLDP方案，可使CR提高到72％～77.8％。緩解后治療；強(qiáng)化與維持治療早期鞏固強(qiáng)化治療，3～6個(gè)月，方案:柔紅霉素＋阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺＋阿糖胞苷以及依托泊苷＋阿糖胞苷等。有條件者骨髓移植。維持治療：甲氨蝶呤聯(lián)合巰嘌呤，3.0～3.5年，定期再以上述方案進(jìn)行強(qiáng)化，以求得較長(zhǎng)期的無(wú)病生存。急性粒細(xì)胞白血病的治療誘導(dǎo)緩解DA或MA、AA等方案，緩解率60-80%。緩解后治療誘導(dǎo)方案強(qiáng)化2-3療程，再與MA、AA、EA等其他方案交替治療。復(fù)發(fā)與難治大劑量阿糖胞苷或聯(lián)合較新的藥物治療，如IDA（CR率60-70%）、AA（36-70%）、MA（59-66%）、EA（27-52%）等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治同ALL。白血病細(xì)胞侵犯肋骨形成綠色瘤急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療誘導(dǎo)緩解：全反式維甲酸60-80mg/天，分次口服。30天左右緩解，完全緩解率85%以上。緩解后治療：維甲酸與HA、DA、MA等方案交替治療。復(fù)發(fā)與難治：用亞砷酸、三氧化二砷、白血康、復(fù)方青黛片再誘導(dǎo)，緩解后用聯(lián)合化療。干細(xì)胞移植：CR1期和CR2后。中藥治療有效藥物是雄黃、青黛等。中樞神經(jīng)