孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科王利宏孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科1病史：倪某某，女，28歲，浙江蕭山人孕32周因“心悸半月，加重2天”于2009年5月30日入院（住院號：601456）半月前開始感持續(xù)心悸不適，伴胸悶，夜間明顯，雙下肢稍浮腫，自測脈搏約150次/分，未處理。2天前感心悸加重，平臥時伴氣急2009年5月29日，當?shù)匦碾妶D示：陣發(fā)性室上性心動過速病史：倪某某，女，28歲，浙江蕭山人2既往史：既往體健，否認心臟病史及其他系統(tǒng)疾病史個人史、婚育史、家族史無殊既往史：既往體健，否認心臟病史及其他系統(tǒng)疾病史3孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件4孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件5處理：刺激迷走神經(jīng)：乏氏動作、按摩頸動脈竇5月30日行食道調(diào)搏，擬超速抑制中止心動過速反復刺激均不能中止處理：刺激迷走神經(jīng)：乏氏動作、按摩頸動脈竇6處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診6月2日行腔內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術(shù)處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診7孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件8孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件9孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件10孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件11結(jié)果：術(shù)中患者出現(xiàn)腹痛、腰痛，伴低血壓手術(shù)未成功結(jié)果：術(shù)中患者出現(xiàn)腹痛、腰痛，伴低血壓12處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診合心爽針劑靜脈微泵控制心律6月5日行剖腹產(chǎn)術(shù)術(shù)后以合心爽片30mgtid，加用倍它樂克12.5mgbid控制心律6月11日出院處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診13孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件14討論：問題1：孕婦持續(xù)性室上性心動過速處理程序如何？討論：問題1：孕婦持續(xù)性室上性心動過速處理程序如何？15討論：治療方法取決于癥狀的嚴重性輕度宜予適當安慰、鎮(zhèn)靜持續(xù)的室上速宜盡快終止，尤其伴血流動力學不穩(wěn)定時，否則可能會減少胎兒血供量，甚至危及胎兒生命可用刺激迷走神經(jīng)的手法，如乏氏動作、按摩頸動脈竇等還可經(jīng)食道心臟調(diào)搏處理對于有血流動力學改變的心律失常應及早考慮直流電轉(zhuǎn)復

討論：治療方法取決于癥狀的嚴重性16討論：一般認為直流電復律對母親及胎兒均安全，電復律對胎兒影響小可能與胎兒室顫閾值高和子宮部位接受的除顫電流較小有關但國內(nèi)曾報道1例用150J成功電復律，3d后流產(chǎn)一死胎

非藥物治療還包括射頻消融治療應在妊8周即胎兒器官分化完成后再進行，以減少畸變

討論：一般認為直流電復律對母親及胎兒均安全，電復律對胎兒影響17討論：問題2：孕婦持續(xù)性室上性心動過速藥物應用如何選擇？討論：問題2：孕婦持續(xù)性室上性心動過速藥物應用如何選擇？18討論：美國食品和藥品管理局（FDA）按照藥物對胎兒的影響將所有藥物分為5類：A類：經(jīng)大量對照臨床研究對胎兒無不良影響；B類：對人類可能無危險性，但無大量對照臨床研究結(jié)果；C類：動物實驗表明該類藥物對胚胎有致畸，但無實驗表明該類藥對妊娠的胎兒有危害；故只有當對孕婦有非常明顯好處時才使用；D類：有危險性，只有當危及生命或其它嚴重情況而其它較安全藥物無效時才能使用；X類：禁止在孕婦中使用。討論：美國食品和藥品管理局（FDA）按照藥物對胎兒的影響將所19討論：鑒于沒有一種藥物對孕婦來說是完全“安全”的抗心律失常藥，所有藥物對胎兒的發(fā)育都可能有不利影響，故妊娠時最好避免藥物治療。先天性畸形通常在妊娠前3個月由藥物毒性引起，在受精后最初8周（末次月經(jīng)后10周）致畸的危險性最大。因此，在妊娠首3個月應盡可能避免給藥。在妊娠中3個月和末3個月，抑制胎兒生長發(fā)育是藥物治療的主要潛在危險。

討論：鑒于沒有一種藥物對孕婦來說是完全“安全”的抗心律失常藥20討論：IA類：奎尼丁、普魯卡因胺IB類：利多卡因（C類，可減少子宮、胎盤血流，增強子宮肌的收縮性，引起新生兒中樞神經(jīng)功能減退、窒息、癲癇發(fā)作和心動過緩等）、美西律（C類，可引起胎兒心動過緩、宮內(nèi)生長遲緩、低體重兒、新生兒低血糖、甲狀腺功能減退等）、普羅帕酮（C類，其可能對胎兒的副作用尚無報道，對妊娠期安全性還不肯定）

討論：IA類：奎尼丁、普魯卡因胺21討論：II類β受體阻滯劑：C類，對胎兒和新生兒的副作用，包括心動過緩、生長時窒息、低血糖、宮內(nèi)生長遲緩、高膽紅素血癥、紅細胞增多、滯產(chǎn)以及胎兒死亡，但這些副作用甚為少見。盡量使用選擇性β1-腎上腺素能受體阻滯劑。II類：胺碘酮（D類，有無致畸作用意見不一，應用胺碘酮，新生兒可出現(xiàn)心動過緩和QT間期延長等，嚴重的可出現(xiàn)甲減、早產(chǎn)、低體重兒、精神發(fā)育遲緩等）。

討論：II類β受體阻滯劑：C類，對胎兒和新生兒的副作用，包括22討論：IV類：異搏定（C類，可引起母體和（或）胎兒的心動過緩、傳導阻滯、收縮力下降、低血壓，并可能減少子宮血流量而引起胎兒灌注降低，尤其在靜脈注射時）、地爾硫卓（C類，至今尚沒有報告妊娠時應用地爾硫卓的不良作用）。

討論：IV類：異搏定（C類，可引起母體和（或）胎兒的心動過緩23謝謝！謝謝！24孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科王利宏孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科25病史：倪某某，女，28歲，浙江蕭山人孕32周因“心悸半月，加重2天”于2009年5月30日入院（住院號：601456）半月前開始感持續(xù)心悸不適，伴胸悶，夜間明顯，雙下肢稍浮腫，自測脈搏約150次/分，未處理。2天前感心悸加重，平臥時伴氣急2009年5月29日，當?shù)匦碾妶D示：陣發(fā)性室上性心動過速病史：倪某某，女，28歲，浙江蕭山人26既往史：既往體健，否認心臟病史及其他系統(tǒng)疾病史個人史、婚育史、家族史無殊既往史：既往體健，否認心臟病史及其他系統(tǒng)疾病史27孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件28孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件29處理：刺激迷走神經(jīng)：乏氏動作、按摩頸動脈竇5月30日行食道調(diào)搏，擬超速抑制中止心動過速反復刺激均不能中止處理：刺激迷走神經(jīng)：乏氏動作、按摩頸動脈竇30處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診6月2日行腔內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術(shù)處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診31孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件32孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件33孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件34孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件35結(jié)果：術(shù)中患者出現(xiàn)腹痛、腰痛，伴低血壓手術(shù)未成功結(jié)果：術(shù)中患者出現(xiàn)腹痛、腰痛，伴低血壓36處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診合心爽針劑靜脈微泵控制心律6月5日行剖腹產(chǎn)術(shù)術(shù)后以合心爽片30mgtid，加用倍它樂克12.5mgbid控制心律6月11日出院處理：省婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)師會診37孕婦持續(xù)性房性心動過速的處理課件38討論：問題1：孕婦持續(xù)性室上性心動過速處理程序如何？討論：問題1：孕婦持續(xù)性室上性心動過速處理程序如何？39討論：治療方法取決于癥狀的嚴重性輕度宜予適當安慰、鎮(zhèn)靜持續(xù)的室上速宜盡快終止，尤其伴血流動力學不穩(wěn)定時，否則可能會減少胎兒血供量，甚至危及胎兒生命可用刺激迷走神經(jīng)的手法，如乏氏動作、按摩頸動脈竇等還可經(jīng)食道心臟調(diào)搏處理對于有血流動力學改變的心律失常應及早考慮直流電轉(zhuǎn)復

討論：治療方法取決于癥狀的嚴重性40討論：一般認為直流電復律對母親及胎兒均安全，電復律對胎兒影響小可能與胎兒室顫閾值高和子宮部位接受的除顫電流較小有關但國內(nèi)曾報道1例用150J成功電復律，3d后流產(chǎn)一死胎

非藥物治療還包括射頻消融治療應在妊8周即胎兒器官分化完成后再進行，以減少畸變

討論：一般認為直流電復律對母親及胎兒均安全，電復律對胎兒影響41討論：問題2：孕婦持續(xù)性室上性心動過速藥物應用如何選擇？討論：問題2：孕婦持續(xù)性室上性心動過速藥物應用如何選擇？42討論：美國食品和藥品管理局（FDA）按照藥物對胎兒的影響將所有藥物分為5類：A類：經(jīng)大量對照臨床研究對胎兒無不良影響；B類：對人類可能無危險性，但無大量對照臨床研究結(jié)果；C類：動物實驗表明該類藥物對胚胎有致畸，但無實驗表明該類藥對妊娠的胎兒有危害；故只有當對孕婦有非常明顯好處時才使用；D類：有危險性，只有當危及生命或其它嚴重情況而其它較安全藥物無效時才能使用；X類：禁止在孕婦中使用。討論：美國食品和藥品管理局（FDA）按照藥物對胎兒的影響將所43討論：鑒于沒有一種藥物對孕婦來說是完全“安全”的抗心律失常藥，所有藥物對胎兒的發(fā)育都可能有不利影響，故妊娠時最好避免藥物治療。先天性畸形通常在妊娠前3個月由藥物毒性引起，在受精后最初8周（末次月經(jīng)后10周）致畸的危險性最大。因此，在妊娠首3個月應盡可能避免給藥。在妊娠中3個月和末3個月，抑制胎兒生長發(fā)育是藥物治療的主要潛在危險。

討論：鑒于沒有一種藥物對孕婦來說是完全“安全”的抗心律失常藥44討論：IA類：奎尼丁、普魯卡因胺IB類：利多卡因（C類，可減少子宮、胎盤血流，增強子宮肌的收縮性，引起新生兒中樞神經(jīng)功能減退、窒息、癲癇發(fā)作和心動過緩等）、美西律（C類，可引起胎兒心動過緩、宮內(nèi)生長遲緩、低體重兒、新生兒低血糖、甲狀腺功能減退等）、普羅帕酮（C類，其可能對胎兒的副作用尚無報道，對妊娠期安全性還不肯定）

討論：IA類：奎尼丁、普魯卡因胺45討論：II類β受體阻滯劑：C類，對胎兒和新生兒的副作用，包括心動過緩、生長時窒息、低血糖、宮內(nèi)生長遲緩、高膽紅素血癥、紅細胞增多、滯產(chǎn)以及胎兒死亡，但這些副作用甚為少見。盡量使用選擇性β1-腎上腺素能受體阻滯劑。II類：胺碘酮（D類，有無致畸作用意見不一，應用胺碘酮，新生兒可出現(xiàn)心動過緩和QT間期延長等，嚴