《介入放射學(xué)》第四版人民衛(wèi)生出版社第八章周圍血管疾病的介入治療第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療

青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室馬存凱

1《介入放射學(xué)》第四版人民衛(wèi)生出版社腎動(dòng)脈疾病的介入治療第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療第二節(jié)目錄一、臨床簡介二、適應(yīng)證與禁忌證三、介入治療技術(shù)四、療效五、并發(fā)癥及其防治3目錄一、臨床簡介3第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療一、臨床簡介腎血管性高血壓主要由腎動(dòng)脈主干或分支狹窄造成。腎動(dòng)脈狹窄的病因成人以動(dòng)脈硬化為主，約占75%；青少年我國以大動(dòng)脈炎居多，歐美等西方國家以纖維肌結(jié)構(gòu)不良（FMD）占比較高。腎動(dòng)脈狹窄的檢查包括以下幾種方法：腎動(dòng)脈造影、CTA、MRA、超聲和腎動(dòng)態(tài)核素顯像評(píng)價(jià)腎功能狀態(tài)。腎動(dòng)脈狹窄的藥物治療包括控制血壓、抗血小板治療、降低血脂、嚴(yán)格控制血糖以及戒煙等。腎動(dòng)脈介入治療已取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)，成為首選治療方法。腎動(dòng)脈介入治療主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalrenalangioplasty，PTRA）以及腎動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneoustransluminalrenalarterial

stunting，PTRAS）。4第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療一、臨床簡介4動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒?dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和外周血管）為全球第一位致病和致死原因近年來通過積極控制血壓、降低血脂和導(dǎo)管介入治療已使冠心病、腦血管及外周血管疾病致死、致殘率明顯下降，然而缺血性腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭卻呈上升趨勢腎動(dòng)脈狹窄(RAS)可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥腎動(dòng)脈狹窄臨床癥狀不典型、診斷困難概述5動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和外周血管）為全流行病學(xué)患者人群發(fā)病率(%)總?cè)巳?.1高血壓1-5<50歲伴高血壓(FMD)4-5>50歲伴(ARAS)

高血壓15

冠心病10-19

惡性高血壓30

高血壓+冠心病20-30

終末期腎功能不全15-20

高血壓+冠心病+外周血管病40-60

高血壓+冠心病+慢性腎功能衰竭40-60腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率6流行病學(xué)患者人群流行病學(xué)冠狀動(dòng)脈造影患者腎動(dòng)脈狹窄（>50%）檢出率(%)例數(shù)造影患者冠心病雙側(cè)瑞金醫(yī)院8477.1%12.8%3.9%7流行病學(xué)冠狀動(dòng)脈造影患者腎動(dòng)脈狹窄（>50%）檢出率(%)例病因常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化性(ARAS)70-80%纖維肌性發(fā)育不良(FMD)20-30%少見病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈縮窄/主動(dòng)脈內(nèi)斑塊可造成腎動(dòng)脈開口狹窄局部腫瘤壓迫8病因常見病因：8肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<50歲>50歲性別女性>>男性女性=男性部位中段、遠(yuǎn)段1/3開口、近段1/3高血壓腎性高血壓原發(fā)性高血壓腎功能障礙少見常見伴發(fā)病少見CHD、DM、PVD初始治療ACE-I等抗高血壓藥抗粥樣硬化治療血運(yùn)重建PTA支架術(shù)不同病因腎動(dòng)脈狹窄鑒別病因9肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<5病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性15%患者5年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞10-20%患者5年內(nèi)腎功能將逐漸惡化每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變３年死亡率高達(dá)50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低10病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性10病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進(jìn)展(%)閉塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber8552441611病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進(jìn)展(%)病理ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)致血壓升高灌注壓進(jìn)一步減低時(shí)雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴(yán)重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側(cè)腎臟病變不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變12病理ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生12患者篩選高血壓腎功能其他突然發(fā)生>50歲原因不明的氮質(zhì)血癥單側(cè)腎臟縮小急劇進(jìn)展ACE-I引發(fā)的氮質(zhì)血癥腹部雜音惡性高血壓突發(fā)性肺水腫左心功能正常的心力衰竭可疑腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)13患者篩選高血壓腎功患者篩選實(shí)驗(yàn)室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時(shí)肌酐、尿素氮升高Captopril試驗(yàn)：Captopril25-50mg

敏感性74%

特異性89%14患者篩選實(shí)驗(yàn)室檢查:14患者篩選Captopril核素掃描檢查:示蹤劑：锝99m標(biāo)記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)

碘125馬尿酸鈉锝99m巰基乙酰三甘酸Captopril25-50mg兩側(cè)測定值相差較大提示診斷敏感性和特異性70%--90%15患者篩選Captopril核素掃描檢查:15患者篩選Captopril核素掃描檢查:優(yōu)點(diǎn)：診斷特異性較高缺點(diǎn)：

對(duì)于腎功能不全、兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單一腎臟 腎動(dòng)脈狹窄患者效果欠佳

不能提供腎臟及腎動(dòng)脈形態(tài)信息

Captopril可以進(jìn)一步加重已存在腎功能不全患 者腎臟損傷，對(duì)于氮質(zhì)血癥患者慎用16患者篩選Captopril核素掃描檢查:16患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:判斷60%狹窄：敏感性90-96%特異性93-99%二維超聲一側(cè)腎臟明顯縮小多普勒正常：腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比<3.5腎血流峰速<180cm/s0-59%狹窄：腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比<3.5腎血流峰速>=180cm/s60%-95%狹窄：腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比3.5腎血流峰速>=180cm/s100%阻塞：腎動(dòng)脈無血流信號(hào)腎實(shí)質(zhì)血流無信號(hào)

17患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:17患者篩選螺旋CT:

判斷>50%狹窄敏感性94%特異性98%

缺點(diǎn)：需要靜脈注射100-150ml造影劑，價(jià)格昂貴磁共振：判斷>50%狹窄敏感性87-100%特異性92-97%

優(yōu)點(diǎn)：不需要造影劑缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，高估病變18患者篩選螺旋CT:18患者篩選血管造影:

金標(biāo)準(zhǔn)清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài)缺點(diǎn)：需要造影劑，

為有創(chuàng)性穿刺點(diǎn)血腫、出血斑塊脫落栓塞19患者篩選血管造影:19患者篩選心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過性肺水腫兩側(cè)腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動(dòng)脈、外周血管病變20患者篩選心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：20患者篩選血管造影:非選擇性：豬尾巴導(dǎo)管選擇性：JudkinsRight、IMA21患者篩選血管造影:21治療---藥物預(yù)防和藥物治療:慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調(diào)脂藥進(jìn)一步檢查確診

22治療---藥物預(yù)防和藥物治療:22治療---外科外科手術(shù):腹主動(dòng)脈—腎動(dòng)脈旁路術(shù)腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)自體腎移植術(shù)等腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高

23治療---外科外科手術(shù):23治療---介入介入治療目的：治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀

24治療---介入介入治療目的：24治療---介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):

單純球囊成形術(shù)非開口部位狹窄肌纖維發(fā)育不良支架植入術(shù)粥樣硬化性病變開口病變單純球囊擴(kuò)張后夾層撕裂或嚴(yán)重回縮

25治療---介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):25第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.各種原因造成的腎動(dòng)脈（包括腎動(dòng)脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于70%；2.各種原因造成腎動(dòng)脈狹窄，狹窄程度50%~70%并同時(shí)合并以下三項(xiàng)其中之一；（1）患者有難治性高血壓或由腎動(dòng)脈狹窄引發(fā)的腎功能障礙；（2）腎動(dòng)脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心力衰竭；（3）腎動(dòng)脈狹窄合并發(fā)作性肺水腫或機(jī)體水鈉潴留等。26第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證26第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證（二）禁忌證1.常規(guī)心血管造影的禁忌證，如嚴(yán)重的心、腦、肝功能障礙，凝血機(jī)制異常等；2.病變廣泛，累及腎動(dòng)脈全長或腎內(nèi)彌漫性小血管病變；3.患腎萎縮嚴(yán)重，腎功能喪失；4.大動(dòng)脈炎活動(dòng)期屬于相對(duì)禁忌證。27第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證27治療---介入穿刺部位選擇髂動(dòng)脈：同側(cè)插管28治療---介入穿刺部位選擇28治療---介入穿刺部位選擇：雙側(cè)肱動(dòng)脈：髂動(dòng)脈嚴(yán)重病變腎動(dòng)脈開口起始角度較大29治療---介入穿刺部位選擇：29治療---介入單鋼絲技術(shù)30治療---介入單鋼絲技術(shù)30治療---介入指引導(dǎo)管：7F/8FRDCRDC(Ⅰ)(Cordis)RDC(S)(Cook)直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)31治療---介入指引導(dǎo)管：直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)31治療---介入直頭導(dǎo)引鋼絲：0.035″×260cm0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner,Cook）0.014

″冠脈鋼絲32治療---介入直頭導(dǎo)引鋼絲：32治療---介入球囊預(yù)擴(kuò)張：小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm嚴(yán)重狹窄病變冠脈球囊預(yù)擴(kuò)張33治療---介入球囊預(yù)擴(kuò)張：33治療---介入指引導(dǎo)管跨越病變：導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進(jìn)并跨過病變固定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過病變到位缺點(diǎn)：斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞34治療---介入指引導(dǎo)管跨越病變：優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過病變到位治療---介入支架定位：支架到位后退出指引導(dǎo)管使支架近端1-2mm伸入主動(dòng)脈35治療---介入支架定位：35治療---介入支架釋放：指引導(dǎo)管沿球囊進(jìn)入支架球囊回撤定位于開口處回撤指引導(dǎo)管高壓球囊擴(kuò)張“喇叭口”形狀36治療---介入支架釋放：36治療---介入導(dǎo)管交換技術(shù)嚴(yán)重開口狹窄伴不穩(wěn)定斑塊腎動(dòng)脈開口角度較大，導(dǎo)引導(dǎo)管不易固定5F/6F診斷導(dǎo)管JR3.5、IMA0.018”x260cm、0.035”x260cm長鋼絲通過病變固定鋼絲、換入RDC導(dǎo)引導(dǎo)管37治療---介入導(dǎo)管交換技術(shù)37治療---介入兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)管交換技術(shù)右側(cè)：RenalbridgeX37x15mm2枚左側(cè)：RenalbridgeX37x15mm38治療---介入兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄38治療---介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管39治療---介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管39治療---介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管40治療---介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管40治療---介入8x20mmwallstent缺點(diǎn)：定位困難41治療---介入8x20mmwallstent41第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療三、介入治療技術(shù)左圖：術(shù)前造影示右腎動(dòng)脈開口偏心性重度狹窄；右圖：右腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后，右腎動(dòng)脈血流通常，支架充分覆蓋病變，未見明顯殘余狹窄，腎動(dòng)脈分支顯影明顯改善。42第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療三、介入治療技術(shù)左圖：術(shù)前造影示第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療四、療效單純PTRA術(shù)后1年再狹窄率為20%~30%，PTRAS為10%左右，支架有效地降低了再狹窄的發(fā)生率。腎動(dòng)脈狹窄尤其是開口病變，目前多數(shù)學(xué)者主張直接植入支架。多數(shù)研究表明介入治療對(duì)ARAS患者高血壓有一定程度的改善作用，表現(xiàn)為血壓的下降和（或）服用降壓藥物數(shù)量的減少。對(duì)腎功能的改善國內(nèi)外研究報(bào)道差別較大（50%~70%），多數(shù)報(bào)道球囊擴(kuò)張和支架術(shù)后腎功能的穩(wěn)定和改善率在70%~80%。術(shù)后的腎功能惡化還是改善的評(píng)價(jià)，應(yīng)該將自然惡化過程考慮在內(nèi)。43第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療四、療效43治療---介入介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄高血壓的影響研究隨訪(月)病因治愈(%)改善(%)無變化（%)Lossino60FMDARAS571221512137Tegtmeyer39FMDARAS37256355020瑪麗醫(yī)院34ARAS113257瑞金醫(yī)院6ARAS11563344治療---介入介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄高血壓的影響研究隨訪(月治療---介入介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄腎功能的遠(yuǎn)期影響研究N技術(shù)穩(wěn)定/改善(%)惡化（%)Rodriguez105支架7228Rocha150支架928Steinbach222手術(shù)928瑪麗醫(yī)院31支架8713瑞金醫(yī)院87支架632745治療---介入介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄腎功能的遠(yuǎn)期影響研究N技治療---介入支架術(shù)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后研究N即刻成功(%)遠(yuǎn)期通暢(%)隨訪(mos)Burket127100--Rodriguez10898--Rocha150978813瑪麗醫(yī)院5110087.512瑞金醫(yī)院12899--46治療---介入支架術(shù)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后研究N即刻成功(%)遠(yuǎn)期第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療五、并發(fā)癥及其防治穿刺點(diǎn)并發(fā)癥急性腎動(dòng)脈血栓動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫腎動(dòng)脈破裂出血47第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療五、并發(fā)癥及其防治47《介入放射學(xué)》第四版人民衛(wèi)生出版社第八章周圍血管疾病的介入治療第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療

青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室馬存凱

48《介入放射學(xué)》第四版人民衛(wèi)生出版社腎動(dòng)脈疾病的介入治療第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療第二節(jié)目錄一、臨床簡介二、適應(yīng)證與禁忌證三、介入治療技術(shù)四、療效五、并發(fā)癥及其防治50目錄一、臨床簡介3第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療一、臨床簡介腎血管性高血壓主要由腎動(dòng)脈主干或分支狹窄造成。腎動(dòng)脈狹窄的病因成人以動(dòng)脈硬化為主，約占75%；青少年我國以大動(dòng)脈炎居多，歐美等西方國家以纖維肌結(jié)構(gòu)不良（FMD）占比較高。腎動(dòng)脈狹窄的檢查包括以下幾種方法：腎動(dòng)脈造影、CTA、MRA、超聲和腎動(dòng)態(tài)核素顯像評(píng)價(jià)腎功能狀態(tài)。腎動(dòng)脈狹窄的藥物治療包括控制血壓、抗血小板治療、降低血脂、嚴(yán)格控制血糖以及戒煙等。腎動(dòng)脈介入治療已取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)，成為首選治療方法。腎動(dòng)脈介入治療主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalrenalangioplasty，PTRA）以及腎動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneoustransluminalrenalarterial

stunting，PTRAS）。51第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療一、臨床簡介4動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒?dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和外周血管）為全球第一位致病和致死原因近年來通過積極控制血壓、降低血脂和導(dǎo)管介入治療已使冠心病、腦血管及外周血管疾病致死、致殘率明顯下降，然而缺血性腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭卻呈上升趨勢腎動(dòng)脈狹窄(RAS)可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥腎動(dòng)脈狹窄臨床癥狀不典型、診斷困難概述52動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒?dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和外周血管）為全流行病學(xué)患者人群發(fā)病率(%)總?cè)巳?.1高血壓1-5<50歲伴高血壓(FMD)4-5>50歲伴(ARAS)

高血壓15

冠心病10-19

惡性高血壓30

高血壓+冠心病20-30

終末期腎功能不全15-20

高血壓+冠心病+外周血管病40-60

高血壓+冠心病+慢性腎功能衰竭40-60腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率53流行病學(xué)患者人群流行病學(xué)冠狀動(dòng)脈造影患者腎動(dòng)脈狹窄（>50%）檢出率(%)例數(shù)造影患者冠心病雙側(cè)瑞金醫(yī)院8477.1%12.8%3.9%54流行病學(xué)冠狀動(dòng)脈造影患者腎動(dòng)脈狹窄（>50%）檢出率(%)例病因常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化性(ARAS)70-80%纖維肌性發(fā)育不良(FMD)20-30%少見病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈縮窄/主動(dòng)脈內(nèi)斑塊可造成腎動(dòng)脈開口狹窄局部腫瘤壓迫55病因常見病因：8肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<50歲>50歲性別女性>>男性女性=男性部位中段、遠(yuǎn)段1/3開口、近段1/3高血壓腎性高血壓原發(fā)性高血壓腎功能障礙少見常見伴發(fā)病少見CHD、DM、PVD初始治療ACE-I等抗高血壓藥抗粥樣硬化治療血運(yùn)重建PTA支架術(shù)不同病因腎動(dòng)脈狹窄鑒別病因56肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<5病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性15%患者5年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞10-20%患者5年內(nèi)腎功能將逐漸惡化每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變３年死亡率高達(dá)50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低57病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性10病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進(jìn)展(%)閉塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber8552441658病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進(jìn)展(%)病理ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)致血壓升高灌注壓進(jìn)一步減低時(shí)雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴(yán)重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側(cè)腎臟病變不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變59病理ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生12患者篩選高血壓腎功能其他突然發(fā)生>50歲原因不明的氮質(zhì)血癥單側(cè)腎臟縮小急劇進(jìn)展ACE-I引發(fā)的氮質(zhì)血癥腹部雜音惡性高血壓突發(fā)性肺水腫左心功能正常的心力衰竭可疑腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)60患者篩選高血壓腎功患者篩選實(shí)驗(yàn)室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時(shí)肌酐、尿素氮升高Captopril試驗(yàn)：Captopril25-50mg

敏感性74%

特異性89%61患者篩選實(shí)驗(yàn)室檢查:14患者篩選Captopril核素掃描檢查:示蹤劑：锝99m標(biāo)記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)

碘125馬尿酸鈉锝99m巰基乙酰三甘酸Captopril25-50mg兩側(cè)測定值相差較大提示診斷敏感性和特異性70%--90%62患者篩選Captopril核素掃描檢查:15患者篩選Captopril核素掃描檢查:優(yōu)點(diǎn)：診斷特異性較高缺點(diǎn)：

對(duì)于腎功能不全、兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單一腎臟 腎動(dòng)脈狹窄患者效果欠佳

不能提供腎臟及腎動(dòng)脈形態(tài)信息

Captopril可以進(jìn)一步加重已存在腎功能不全患 者腎臟損傷，對(duì)于氮質(zhì)血癥患者慎用63患者篩選Captopril核素掃描檢查:16患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:判斷60%狹窄：敏感性90-96%特異性93-99%二維超聲一側(cè)腎臟明顯縮小多普勒正常：腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比<3.5腎血流峰速<180cm/s0-59%狹窄：腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比<3.5腎血流峰速>=180cm/s60%-95%狹窄：腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比3.5腎血流峰速>=180cm/s100%阻塞：腎動(dòng)脈無血流信號(hào)腎實(shí)質(zhì)血流無信號(hào)

64患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:17患者篩選螺旋CT:

判斷>50%狹窄敏感性94%特異性98%

缺點(diǎn)：需要靜脈注射100-150ml造影劑，價(jià)格昂貴磁共振：判斷>50%狹窄敏感性87-100%特異性92-97%

優(yōu)點(diǎn)：不需要造影劑缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，高估病變65患者篩選螺旋CT:18患者篩選血管造影:

金標(biāo)準(zhǔn)清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài)缺點(diǎn)：需要造影劑，

為有創(chuàng)性穿刺點(diǎn)血腫、出血斑塊脫落栓塞66患者篩選血管造影:19患者篩選心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過性肺水腫兩側(cè)腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動(dòng)脈、外周血管病變67患者篩選心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：20患者篩選血管造影:非選擇性：豬尾巴導(dǎo)管選擇性：JudkinsRight、IMA68患者篩選血管造影:21治療---藥物預(yù)防和藥物治療:慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調(diào)脂藥進(jìn)一步檢查確診

69治療---藥物預(yù)防和藥物治療:22治療---外科外科手術(shù):腹主動(dòng)脈—腎動(dòng)脈旁路術(shù)腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)自體腎移植術(shù)等腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高

70治療---外科外科手術(shù):23治療---介入介入治療目的：治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀

71治療---介入介入治療目的：24治療---介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):

單純球囊成形術(shù)非開口部位狹窄肌纖維發(fā)育不良支架植入術(shù)粥樣硬化性病變開口病變單純球囊擴(kuò)張后夾層撕裂或嚴(yán)重回縮

72治療---介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):25第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.各種原因造成的腎動(dòng)脈（包括腎動(dòng)脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于70%；2.各種原因造成腎動(dòng)脈狹窄，狹窄程度50%~70%并同時(shí)合并以下三項(xiàng)其中之一；（1）患者有難治性高血壓或由腎動(dòng)脈狹窄引發(fā)的腎功能障礙；（2）腎動(dòng)脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心力衰竭；（3）腎動(dòng)脈狹窄合并發(fā)作性肺水腫或機(jī)體水鈉潴留等。73第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證26第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證（二）禁忌證1.常規(guī)心血管造影的禁忌證，如嚴(yán)重的心、腦、肝功能障礙，凝血機(jī)制異常等；2.病變廣泛，累及腎動(dòng)脈全長或腎內(nèi)彌漫性小血管病變；3.患腎萎縮嚴(yán)重，腎功能喪失；4.大動(dòng)脈炎活動(dòng)期屬于相對(duì)禁忌證。74第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)證與禁忌證27治療---介入穿刺部位選擇髂動(dòng)脈：同側(cè)插管75治療---介入穿刺部位選擇28治療---介入穿刺部位選擇：雙側(cè)肱動(dòng)脈：髂動(dòng)脈嚴(yán)重病變腎動(dòng)脈開口起始角度較大76治療---介入穿刺部位選擇：29治療---介入單鋼絲技術(shù)77治療---介入單鋼絲技術(shù)30治療---介入指引導(dǎo)管：7F/8FRDCRDC(Ⅰ)(Cordis)RDC(S)(Cook)直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)78治療---介入指引導(dǎo)管：直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)31治療---介入直頭導(dǎo)引鋼絲：0.035″×260cm0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner,Cook）0.014

″冠脈鋼絲79治療---介入直頭導(dǎo)引鋼絲：32治療---介入球囊預(yù)擴(kuò)張：小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm嚴(yán)重狹窄病變冠脈球囊預(yù)擴(kuò)張80治療---介入球囊預(yù)擴(kuò)張：33治療---介入指引導(dǎo)管跨越病變：導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進(jìn)并跨過病變固定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過病變到位缺點(diǎn)：斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞81治療---介入指引導(dǎo)管跨越病變：優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過病變到位治療---介入支架定位：支架到位后退出指引導(dǎo)管使支架近端1-2mm伸入主動(dòng)脈82治療---介入支架定位：35治療---介入支架釋放：指引導(dǎo)管沿球囊進(jìn)入支架球囊回撤定位于開口處回撤指引導(dǎo)管高壓球囊擴(kuò)張“喇叭口”形狀83