胸腔積液的相關知識呼吸內科胸腔積液的相關知識呼吸內科正常肺臟正常肺臟胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來源于全身性疾病胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液是胸膜疾胸腔積液(pleuraleffusion)胸膜：臟層胸膜和壁層胸膜胸膜腔：臟層和壁層胸膜之間的潛在的腔隙在正常情況下，胸膜腔內含有微量(13-15ml)潤滑液體，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收時，就出現(xiàn)胸腔積液正常情況下:24h:500-1000mL滲出與再吸收胸腔積液(pleuraleffusion)胸膜：臟層胸膜和胸腔積液課件(同名128)胸水循環(huán)的機制

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制壁層胸膜病因和發(fā)病機制☆

胸膜毛細血管內靜水壓增加☆胸膜毛細血管通透性增加☆

血漿膠體滲透壓降低☆

壁層胸膜淋巴回流受阻☆

損傷性胸腔積液病因和發(fā)病機制☆胸膜毛細血管內靜水壓增加胸腔積液的分類按性質分：漏出液，滲出液和其他特殊的胸腔積液★漏出液：充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結節(jié)病等引起的胸腔積液★滲出液：結核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等★其他特殊胸腔積液：血胸、膿胸、惡性胸腔積液胸腔積液的分類按性質分：漏出液，滲出液和其他特殊的胸腔積液漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，刺激外觀淡黃色不定，血色，膿液透明度透明渾濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝李凡他試驗陰性陽性漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細胞分類淋巴細胞為主中性粒細胞為主細菌學檢測陰性可找到病原菌胸水蛋白/血清蛋白小于0.5大于0.5胸水LDH/血清LDH小于0.6大于0.6

LDH小于200IU大于200IU漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液蛋白定量小于25g/L大于3滲出液診斷標準Light標準：

-胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔積液LDH/血清LDH>0.6-胸腔積液LDH的絕對值>200U/L或≥血清高限的2/3蛋白定量>30g/L滲出液診斷標準Light標準：胸腔積液的分類按病因分類：1.結核性胸腔積液：在我國，結核性胸膜炎約占胸腔積液的一半2.癌性胸腔積液：轉移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液3.感染性胸腔積液：肺部感染、支氣管擴張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水呈混濁黏稠膿液，不透明胸腔積液的分類按病因分類：結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤性年齡青、少年多見中、老年多見

PPD試驗（＋）（－）胸液量多為中、少量多為大量,生長快細胞類型淋巴細胞為主大量間皮細胞

PH多<7.30多>7.40

LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液

>65ug/ml>1

<65ug/ml<1結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤性年齡結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤性腺苷脫氨酶胸水／血液

>45u/L>1

<45u/L<1CEA胸水／血液

<20ug/L<1

>20ug/L>1鐵蛋白

<700ng/ml

>700ng/ml類粘蛋白

>1g/L

<1g/L胸膜活檢結核肉芽腫腫瘤組織抗TB治療反應較好效果不佳結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤影像學檢查1.X胸片檢查：是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法2.超聲檢查：是決定有無胸腔積液的重要檢查方法，還可以用于指導胸腔穿刺3.CT檢查：對包裹性胸腔積液的診斷有獨特的優(yōu)點4.核磁共振(MRL)影像學檢查1.X胸片檢查：是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法X線X線X線X線X線X線胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結、肺內腫塊及胸膜病變，根據(jù)密度可提示胸液性質是滲出液、血液或膿液胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結、肺內腫塊及胸膜病變，根據(jù)超聲檢查：積液量、定位、鑒別胸膜增厚和液氣胸超聲檢查：實驗室檢查1.細胞計數(shù)及白蛋白分類計數(shù)2.蛋白的測定乳酸脫氫酶活性測定(LDH)3.腺苷脫氫酶(ADA)總活性測定4.免疫球蛋白測定5.C-反應蛋白(CRP)測定6.癌胚抗原(CEA)測定7.胸水細胞培養(yǎng)實驗室檢查1.細胞計數(shù)及白蛋白分類計數(shù)其他檢查1.胸膜活檢術2.纖維支氣管鏡檢查3.胸腔鏡檢查4.開胸探查其他檢查1.胸膜活檢術內科胸腔鏡檢查對不明原因的

胸腔積液具有很好的優(yōu)勢內科胸腔鏡檢查對不明原因的

胸腔積液具有很好的優(yōu)勢胸腔鏡不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢，避開大血管，清除糜爛壞死組織，明顯提高診斷率胸腔鏡不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽胸痛呼吸困難：最常見的癥狀原發(fā)病癥狀體征：觸覺語顫減弱呼吸音減弱臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽胸腔積液課件(同名128)胸腔積液治療原發(fā)病治療：是胸腔積液治療的根本。1.結核性胸膜炎給予抗結核治療（原則上按肺結核治療，胸腔注藥無肯定意義）；2.肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；3.結締組織病者給予糖皮質激素或免疫抑制劑治療；4.腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；5.對漏出性胸腔積液應根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。胸腔積液治療原發(fā)病治療：是胸腔積液治療的根本。胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)。

漏出性胸腔積液主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。胸腔積液治療胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等1.結核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。2.血胸與血氣胸者一經(jīng)確診即應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。3.膿胸患者最好盡早安置引流管，避免形成包裹。胸腔積液治療胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液加強營養(yǎng)及對癥處理：胸腔積液者因反復胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會使大量蛋白質丟失，應予以補充，并注意糾正電解質紊亂和補充維生素，加強支持治療。對有呼吸困難或胸痛者應給予吸氧、止痛及利尿處理。胸腔積液治療加強營養(yǎng)及對癥處理：胸腔積液者因反復胸穿抽液或胸腔閉式引流，護理診斷氣體交換受損：與大量胸腔積液使肺不能充分擴

張，氣體交換面積減少有關體溫過高:與細菌感染等因素有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胸膜炎、胸腔積液

引起高熱、消耗狀態(tài)有關疼痛：與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關護理診斷氣體交換受損：與大量胸腔積液使肺不能充分擴氣體交換受損的護理措施給氧：中低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息2～3個月促進呼吸功能病情觀察觀察胸痛和呼吸困難的程度、體溫的變化監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析的改變對胸腔穿刺抽液后病人，監(jiān)測生命體征，注意穿刺處有無滲血或液體滲出氣體交換受損的護理措施給氧：中低流量的持續(xù)吸氧促進呼吸功能胸腔積液或引流的護理體位：一般采取半臥位或患側臥位，減少胸水對患側肺的壓迫保持呼吸道通暢：鼓勵病人積極排痰呼吸鍛煉：恢復期腹式呼吸。減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量緩解胸痛：患側臥位，膠布固定胸壁，止痛劑康復鍛煉：待體溫恢復正常，胸液抽吸或吸收后鼓勵病人下床活動，增加肺活量促進呼吸功能胸腔積液或引流的護理胸腔閉式引流的護理每日更換引流瓶，注液體約500ml于引流瓶并標記液面,引流玻璃管一端保持置水下1.5～2cm以保持系統(tǒng)密封引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm，妥善放置引流瓶，防止被傾倒或破損保持引流通暢，密切觀察水柱是否隨呼吸上下移動和液面有氣體逸出。根據(jù)病情定期捏擠引流管、防止扭曲、受壓，妥善固定于床旁胸腔閉式引流的護理每日更換引流瓶，注液體約500ml于引流瓶注意觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動范圍，并準確記錄在插管、引流排氣和傷口護理時，要嚴格執(zhí)行無菌操作搬運病人時需用兩把止血鉗將引流管雙重夾緊，更換引流瓶時先雙鉗夾住近心端管再操作胸腔閉式引流的護理注意觀察引流液的量、色、性狀和水柱波動范圍，并準確記錄胸腔閉引流管不慎滑出時應囑病人呼氣并迅速用凡士林紗布或膠布封閉引流口鼓勵病人每2小時進行深呼吸和咳嗽練習，盡量避免用力咳嗽拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口無滲氣、滲血、出血、皮下氣腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理胸腔閉式引流的護理引流管不慎滑出時應囑病人呼氣并迅速用凡士林紗布或膠布封胸痛的護理措施給予舒適的體位，如端坐、患側臥位保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息避免劇烈咳嗽有意識地控制呼吸指導病人避免劇烈活動或突然改變體位分散病人的注意力，如聽音樂、收音機、看書、讀報，并指導病人交替使用減輕疼痛的方法必要時協(xié)助醫(yī)生抽胸水、治療原發(fā)病或使用鎮(zhèn)痛藥，并密切觀察用藥后反應及療效胸痛的護理措施給予舒適的體位，如端坐、患側臥位健康指導介紹疾病相關知識：結核性胸膜炎病人需要強調堅持用藥的重要性，定期復查休息與活動：合理安排休息和活動加強營養(yǎng):高熱量、高蛋白、富含維生素健康指導介紹疾病相關知識：結核性胸膜炎病人需要強調堅持用藥的小結胸腔積液是多種疾病的一種表現(xiàn)首先應確定積液的性質病因治療+對癥處理常見積液原因是結核性胸膜炎和癌性小結胸腔積液是多種疾病的一種表現(xiàn)ThankYou!ThankYou!胸腔積液的相關知識呼吸內科胸腔積液的相關知識呼吸內科正常肺臟正常肺臟胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來源于全身性疾病胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液是胸膜疾胸腔積液(pleuraleffusion)胸膜：臟層胸膜和壁層胸膜胸膜腔：臟層和壁層胸膜之間的潛在的腔隙在正常情況下，胸膜腔內含有微量(13-15ml)潤滑液體，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收時，就出現(xiàn)胸腔積液正常情況下:24h:500-1000mL滲出與再吸收胸腔積液(pleuraleffusion)胸膜：臟層胸膜和胸腔積液課件(同名128)胸水循環(huán)的機制

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制壁層胸膜病因和發(fā)病機制☆

胸膜毛細血管內靜水壓增加☆胸膜毛細血管通透性增加☆

血漿膠體滲透壓降低☆

壁層胸膜淋巴回流受阻☆

損傷性胸腔積液病因和發(fā)病機制☆胸膜毛細血管內靜水壓增加胸腔積液的分類按性質分：漏出液，滲出液和其他特殊的胸腔積液★漏出液：充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結節(jié)病等引起的胸腔積液★滲出液：結核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等★其他特殊胸腔積液：血胸、膿胸、惡性胸腔積液胸腔積液的分類按性質分：漏出液，滲出液和其他特殊的胸腔積液漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，刺激外觀淡黃色不定，血色，膿液透明度透明渾濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝李凡他試驗陰性陽性漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細胞分類淋巴細胞為主中性粒細胞為主細菌學檢測陰性可找到病原菌胸水蛋白/血清蛋白小于0.5大于0.5胸水LDH/血清LDH小于0.6大于0.6

LDH小于200IU大于200IU漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液蛋白定量小于25g/L大于3滲出液診斷標準Light標準：

-胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔積液LDH/血清LDH>0.6-胸腔積液LDH的絕對值>200U/L或≥血清高限的2/3蛋白定量>30g/L滲出液診斷標準Light標準：胸腔積液的分類按病因分類：1.結核性胸腔積液：在我國，結核性胸膜炎約占胸腔積液的一半2.癌性胸腔積液：轉移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液3.感染性胸腔積液：肺部感染、支氣管擴張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水呈混濁黏稠膿液，不透明胸腔積液的分類按病因分類：結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤性年齡青、少年多見中、老年多見

PPD試驗（＋）（－）胸液量多為中、少量多為大量,生長快細胞類型淋巴細胞為主大量間皮細胞

PH多<7.30多>7.40

LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液

>65ug/ml>1

<65ug/ml<1結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤性年齡結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤性腺苷脫氨酶胸水／血液

>45u/L>1

<45u/L<1CEA胸水／血液

<20ug/L<1

>20ug/L>1鐵蛋白

<700ng/ml

>700ng/ml類粘蛋白

>1g/L

<1g/L胸膜活檢結核肉芽腫腫瘤組織抗TB治療反應較好效果不佳結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性腫瘤影像學檢查1.X胸片檢查：是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法2.超聲檢查：是決定有無胸腔積液的重要檢查方法，還可以用于指導胸腔穿刺3.CT檢查：對包裹性胸腔積液的診斷有獨特的優(yōu)點4.核磁共振(MRL)影像學檢查1.X胸片檢查：是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法X線X線X線X線X線X線胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結、肺內腫塊及胸膜病變，根據(jù)密度可提示胸液性質是滲出液、血液或膿液胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結、肺內腫塊及胸膜病變，根據(jù)超聲檢查：積液量、定位、鑒別胸膜增厚和液氣胸超聲檢查：實驗室檢查1.細胞計數(shù)及白蛋白分類計數(shù)2.蛋白的測定乳酸脫氫酶活性測定(LDH)3.腺苷脫氫酶(ADA)總活性測定4.免疫球蛋白測定5.C-反應蛋白(CRP)測定6.癌胚抗原(CEA)測定7.胸水細胞培養(yǎng)實驗室檢查1.細胞計數(shù)及白蛋白分類計數(shù)其他檢查1.胸膜活檢術2.纖維支氣管鏡檢查3.胸腔鏡檢查4.開胸探查其他檢查1.胸膜活檢術內科胸腔鏡檢查對不明原因的

胸腔積液具有很好的優(yōu)勢內科胸腔鏡檢查對不明原因的

胸腔積液具有很好的優(yōu)勢胸腔鏡不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢，避開大血管，清除糜爛壞死組織，明顯提高診斷率胸腔鏡不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽胸痛呼吸困難：最常見的癥狀原發(fā)病癥狀體征：觸覺語顫減弱呼吸音減弱臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽胸腔積液課件(同名128)胸腔積液治療原發(fā)病治療：是胸腔積液治療的根本。1.結核性胸膜炎給予抗結核治療（原則上按肺結核治療，胸腔注藥無肯定意義）；2.肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；3.結締組織病者給予糖皮質激素或免疫抑制劑治療；4.腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；5.對漏出性胸腔積液應根據(jù)原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。胸腔積液治療原發(fā)病治療：是胸腔積液治療的根本。胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)。

漏出性胸腔積液主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。胸腔積液治療胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等1.結核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。2.血胸與血氣胸者一經(jīng)確診即應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。3.膿胸患者最好盡早安置引流管，避免形成包裹。胸腔積液治療胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液加強營養(yǎng)及對癥處理：胸腔積液者因反復胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會使大量蛋白質丟失，應予以補充，并注意糾正電解質紊亂和補充維生素，加強支持治療。對有呼吸困難或胸痛者應給予吸氧、止痛及利尿處理。胸腔積液治療加強營養(yǎng)及對癥處理：胸腔積液者因反復胸穿抽液或胸腔閉式引流，護理診斷氣體交換受損：與大量胸腔積液使肺不能充分擴

張，氣體交換面積減少有關體溫過高:與細菌感染等因素有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胸膜炎、胸腔積液

引起高熱、消耗狀態(tài)有關疼痛：與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關護理診斷氣體交換受損：與大量胸腔積液使肺不能充分擴氣體交換受損的護理措施給氧：中低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息2～3個月促進呼吸功能病情觀察觀察胸痛和呼吸困難的程度、體溫的變化監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析的改變對胸腔穿刺抽液后病人，監(jiān)測生命體征，注意穿刺處有無滲血或液體滲出氣體交換受損的護理措施給氧：中低流量的持續(xù)吸氧促進呼吸功能胸腔積液或引流的護理體位：一般采取半臥位或患側臥位，減少胸水對患側肺的壓迫保持呼吸道通暢：鼓勵病人積極排痰呼吸鍛煉：恢復期腹式呼吸。減少胸膜粘