損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇1心肺復(fù)蘇復(fù)蘇后綜合征如何讓病人恢復(fù)更順利小容量液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇損傷控制性液體復(fù)蘇心肺復(fù)蘇2術(shù)中大失血的搶救：超大劑量例序性別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)名稱總失血量(ml)輸血(ml)晶體量(ml)血漿量(ml)佳樂施(ml)總?cè)肓?ml)尿量(ml)HCT最低時(shí)間(h)1男6865腹主A瘤切除12000950044902000800024000390017%82男5046食管下癌切除152008700449052009500324001245015%103男6460右肺上葉切除214001430012800450013500451001495012%94女3856盆底腫瘤切除250001020027000200021500607002600010%12超大劑量血定安用于搶救術(shù)中異常大失血四例,趙光瑜中華麻醉學(xué)雜志,2000年,11期術(shù)中大失血的搶救：超大劑量例序性別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)3中心思想根據(jù)具體情況按需求補(bǔ)，適度補(bǔ)液，減少附加損害充分發(fā)揮病人的機(jī)體代償能力向有利于病情恢復(fù)的方向傾斜：血壓—出血，容量—心肺功能中心思想根據(jù)具體情況按需求補(bǔ)，適度補(bǔ)液，減少附加損害4起源：損傷控制性手術(shù)

起源：損傷控制性手術(shù)5

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）或稱DCS是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則損傷控制性外科

Damagecon6把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式核心

不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則把存活率放在中心地位核心不同于常規(guī)手術(shù)7起源可追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形DCS的起源起源可追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)8

當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施

然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等9通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。最大程度地減少晶體液的輸入,僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液。如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇Urineoutput（尿量）≥0.即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF使用晶體液：抗生素以及必需藥物一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是6～10%的羥乙基淀粉200/0.歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.

此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克1010多年過去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí)

技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！10多年過去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí)技術(shù)的提高患者的1120世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%不必迷信新技術(shù)20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某121983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上提出“損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患13Rotondo等和Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn)美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道1993年DCS發(fā)展Rotondo等和Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS救14“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——

出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間“損傷控制”可以理解為有雙重含義15大創(chuàng)傷：體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低因大創(chuàng)傷：體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇因16繼發(fā)：凝血機(jī)制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。繼發(fā)：凝血機(jī)制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，17相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重6小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，15小時(shí)后尿量恢復(fù)正常Steizemann等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時(shí)21%患者體溫低于35℃。Steizemann等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時(shí)21%患者體溫低于35℃。然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）充分發(fā)揮病人的機(jī)體代償能力（3）軀干高能量鈍性傷；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；“損傷控制”可以理解為有雙重含義（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；引起：代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重引起：代謝性酸中181.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者不能存活，是因?yàn)樗劳鋈?lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)1.低溫2.凝血障礙19大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈20損傷控制性復(fù)蘇課件整理21Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使22Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時(shí)內(nèi)清除的存活率僅為14％在過去的5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)——血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)研究證明出血性休克病人Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳23

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)

而長時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損三者互為因果低溫代謝性凝血惡性循環(huán)而長時(shí)間的復(fù)雜外科手24腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。腹腔內(nèi)臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、復(fù)蘇時(shí)大量輸液。腹內(nèi)壓超過25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動(dòng)受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致ARDS和MOF。腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartment25如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對(duì)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)26DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療276～10%的羥乙基淀粉200/0.纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重Bickell，Martin等對(duì)比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。收獲：AEMJcasereport腹內(nèi)壓超過25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝出血和污染，使之不再發(fā)展胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml人工膠體：在血制品到來之前如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)適用于一下情況：6～10%的羥乙基淀粉200/0.DCS理念更加符合多發(fā)傷患28（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷；（5）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；29（9）

胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。（9）胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；30重要的是醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天重要的是醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢31損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計(jì)劃性再手術(shù)損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：32包括3個(gè)方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoidfurtherinjury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單救命手術(shù)包括3個(gè)方面救命手術(shù)33包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物）及全面體檢避免漏診。ICU復(fù)蘇包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置34（取出填塞/全面探查/解剖重建）計(jì)劃性再手術(shù)（取出填塞/全面探查/解剖重建）計(jì)劃性再手術(shù)35其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵第一次救命手術(shù)后24～48h是實(shí)施第二次手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機(jī)會(huì)急劇升高，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略36損傷控制性液體復(fù)蘇基于一個(gè)重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人的凝血指標(biāo)異常和大量輸血與病死率相關(guān)Como等收治創(chuàng)傷病人時(shí)發(fā)現(xiàn),接受10個(gè)單位以上濃縮紅細(xì)胞(PRBC),病死率高達(dá)39%;而接受PRBC0～4個(gè)單位的創(chuàng)傷病人,病死率僅為0.6%損傷控制性液體復(fù)蘇基于一個(gè)重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人的凝血指標(biāo)異常和37部分病人的凝血機(jī)制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇在院前急救時(shí),這些病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。入院后也僅僅輸入PRBC,少量的血漿,極少輸注血小板與凝血因子,因此就導(dǎo)致了血液中凝血因子的稀釋與缺乏,最終導(dǎo)致凝血機(jī)制的異常。部分病人的凝血機(jī)制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇38傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常;創(chuàng)傷病人在經(jīng)歷院前急救、急診室、手術(shù)室和ICU的液體治療時(shí),沒有將凝血機(jī)制異常的防治與液體治療相結(jié)合;新一代的臨床醫(yī)生接受的教育是不要使用血漿作為復(fù)蘇液體不可否認(rèn),傳統(tǒng)的液本復(fù)蘇計(jì)劃對(duì)大部分沒有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的,但對(duì)約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機(jī)制異常的病人,也是一批可以避免死亡的病人,血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常;39收獲：AEMJcasereport即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF（3）軀干高能量鈍性傷；6～10%的羥乙基淀粉200/0.用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失在院前急救時(shí),這些病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Damagecontroloperation（DCO）歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施。HCT（紅細(xì)胞壓積）≥30%損傷控制性復(fù)蘇的基本原則迅速識(shí)別具有凝血機(jī)制異常風(fēng)險(xiǎn)的病人通過液體復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。低體溫是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人死亡的獨(dú)立因素,近年來是創(chuàng)傷病人早期救治的重點(diǎn)。無論是平時(shí)急救還是野戰(zhàn)環(huán)境,均有大量的保溫器械與措施收獲：AEMJcasereport損傷控制性復(fù)蘇的基本原40損傷控制性體液復(fù)蘇的具體步驟一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。其次,以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量,至少按與PRBC1∶1或1∶2的比例給予血漿。在同等創(chuàng)傷病人,這一比例較傳統(tǒng)復(fù)蘇方法能顯著降低病死率。必要時(shí),還可給予重組Ⅶa。損傷控制性體液復(fù)蘇的具體步驟一般為兩步:首先,以維持收縮壓在41對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人,可通知血庫啟動(dòng)“大量輸血程序”。即按血漿、PRBC、血小板各6個(gè)單位和10單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進(jìn)行液體復(fù)蘇。最大程度地減少晶體液的輸入,僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液。對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人,可通知血庫啟動(dòng)“大量輸血程序”。42膿毒癥休克的損傷控制性復(fù)蘇除了包括液體復(fù)蘇外,血管活性藥物的使用可能也是一項(xiàng)重要的損傷控制性措施,是防止過度輸注晶體液并進(jìn)而引起凝血機(jī)制障礙的有力措施心中有數(shù)膿毒癥休克的損傷控制性復(fù)蘇除了包括液體復(fù)蘇外,血管活性藥物的43case患者女性，35歲，順產(chǎn)后5小時(shí)產(chǎn)后出血不止，考慮羊水栓塞，導(dǎo)致失血性休克、DIC，血色素32g/L，切除子宮后仍不能止血集全院力量進(jìn)行搶救輸入液體超過1萬，術(shù)中失血6000ml血水滲出、昏迷、消耗性低凝case患者女性，35歲，順產(chǎn)后5小時(shí)產(chǎn)后出血不止，考慮羊水44損傷控制性復(fù)蘇課件整理45損傷控制性液體復(fù)蘇要點(diǎn)1）停止所有晶體液輸注，輸注血制品，壓積紅、血漿按照1：1比例，間斷輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等2）小劑量肝素抗凝，終止DIC對(duì)凝血因子的消耗3）控制性低血壓：運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑和去甲腎上腺素，把血壓控制在80-90/50-55mmHg,以降低出血?jiǎng)恿Γ?）因不除外羊水栓塞，應(yīng)用甲潑尼龍80毫克靜點(diǎn)；5）糾正酸中毒。損傷控制性液體復(fù)蘇要點(diǎn)1）停止所有晶體液輸注，輸注血制品，壓46損傷控制性復(fù)蘇課件整理47復(fù)蘇結(jié)果啟動(dòng)損傷控制性液體復(fù)蘇策略后半小時(shí)患者出血逐漸減少，1小時(shí)后成功關(guān)閉腹腔6小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，15小時(shí)后尿量恢復(fù)正常20小時(shí)后停止血管活性藥血壓穩(wěn)定48小時(shí)后順利取出填塞紗墊，術(shù)中出血狀況顯示凝血功能良好成功避免了輸血后肺損傷、休克后多臟器功能衰竭復(fù)蘇結(jié)果啟動(dòng)損傷控制性液體復(fù)蘇策略后半小時(shí)患者出血逐漸減少，48收獲：AEMJcasereport收獲：AEMJcasereport49勇于探索和實(shí)踐

醫(yī)教研可以是一體的勇于探索和實(shí)踐

醫(yī)教研可以是一體的50恢復(fù)組織灌注、降低乳酸水平充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；復(fù)溫（升降溫毯、血濾裝置）糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原，不僅限于此?。。。┰贗CU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是恢復(fù)組織灌注、降低乳酸水平在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是51男性，62歲，骨科術(shù)后下肢靜脈血栓抗凝治療男性，62歲，骨科術(shù)后下肢靜脈血栓52充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝益處抗凝強(qiáng)適應(yīng)癥肝素500-1000U/hAPTT:50-70s充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝益處53男性，51歲，胃穿孔、出血，失血性休克，脾包膜下血腫男性，51歲，胃穿孔、出血，失血性休克，脾包膜下血腫5410月20日開始抗凝：125u/h10月20日開始抗凝：125u/h5556適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液，含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量，充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)56適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失5657EGDT液體復(fù)蘇法在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初六小時(shí)內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）≥93%HCT（紅細(xì)胞壓積）≥30%手段：包括輸血、補(bǔ)液、使用血管活性藥物等治療手段完成。由于實(shí)施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施。Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.57EGDT液體復(fù)蘇法在發(fā)生嚴(yán)重感染性休克的最初六小時(shí)內(nèi)進(jìn)行57

容量復(fù)蘇的觀念在不斷變化容量復(fù)蘇的觀念在不斷變化58即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇對(duì)失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇對(duì)失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的59

Bickell，Martin等對(duì)比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。即刻復(fù)蘇組液體2478ml

延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml

但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇組20h成活率50%，延遲復(fù)蘇組20h成活率為65%。但即刻復(fù)蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復(fù)蘇組發(fā)生并發(fā)癥（p=0.003）。Bickell，Martin等對(duì)比研究了即刻復(fù)蘇和60低溫復(fù)蘇

指中心體溫低于35℃。輕度32～35℃,中度28～32℃,重度28℃以下。研究表明,低溫能降低腦組織氧需要量,抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。低溫對(duì)最易受損傷的腦都有保護(hù)作用,對(duì)臟器乃至整個(gè)機(jī)體可能也具有保護(hù)作用。低溫復(fù)蘇指中心體溫低于35℃。輕度32～35℃61低溫復(fù)蘇

Steizemann等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時(shí)21%患者體溫低于35℃。我們認(rèn)為,宜采用中度低溫復(fù)蘇(亞低溫),既能降低組織的代謝和氧耗,節(jié)約能量,又能避免重度低溫對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常。結(jié)合人工呼吸機(jī)的應(yīng)用和液體復(fù)蘇等措施,還可避免寒顫和血液黏稠度增加。低溫復(fù)蘇Steizemann等對(duì)創(chuàng)傷低體溫62小容量復(fù)蘇

即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（7.2～7.5%）以快速糾正休克。這種策略的目標(biāo)是盡可能快速地使宏觀和微觀血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)失血量為50%時(shí)，僅用劑量為4ml/kg體重的高滲氯化鈉溶液，就足以使心輸出量正常，使機(jī)體血壓顯著升高。同時(shí)伴隨著膠體（6～10%的右旋糖酐60或70；6～10%的羥乙基淀粉200/0.5或200/0.62）給藥可增加高滲鹽溶液對(duì)血液循環(huán)的作用提高存活率。小容量復(fù)蘇即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（7.63小容量復(fù)蘇

小容量復(fù)蘇對(duì)血液循環(huán)的快速效應(yīng)源自血漿滲透壓的迅速上升，從而在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度。與標(biāo)準(zhǔn)的容量替換相比，小容量復(fù)蘇的優(yōu)越性在于其目標(biāo)是微循環(huán)。通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇對(duì)血液循環(huán)的快速效應(yīng)源自血漿64使用晶體液：抗生素以及必需藥物血管活性藥：適量控制收縮壓、保證灌注人工膠體：在血制品到來之前血制品：按需補(bǔ)給可以避免血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降避免組織水腫目前臨床容量復(fù)蘇方案使用晶體液：抗生素以及必需藥物目前臨床容量復(fù)蘇方案65總結(jié)損傷控制性液體復(fù)蘇更關(guān)注患者整體預(yù)后具體情況具體分析不同方法用于不同患者為不同患者選擇適宜的復(fù)蘇液體和模式運(yùn)用之妙，存乎一心總結(jié)損傷控制性液體復(fù)蘇更關(guān)注患者整體預(yù)后66損傷控制性復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇67心肺復(fù)蘇復(fù)蘇后綜合征如何讓病人恢復(fù)更順利小容量液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇損傷控制性液體復(fù)蘇心肺復(fù)蘇68術(shù)中大失血的搶救：超大劑量例序性別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)名稱總失血量(ml)輸血(ml)晶體量(ml)血漿量(ml)佳樂施(ml)總?cè)肓?ml)尿量(ml)HCT最低時(shí)間(h)1男6865腹主A瘤切除12000950044902000800024000390017%82男5046食管下癌切除152008700449052009500324001245015%103男6460右肺上葉切除214001430012800450013500451001495012%94女3856盆底腫瘤切除250001020027000200021500607002600010%12超大劑量血定安用于搶救術(shù)中異常大失血四例,趙光瑜中華麻醉學(xué)雜志,2000年,11期術(shù)中大失血的搶救：超大劑量例序性別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)69中心思想根據(jù)具體情況按需求補(bǔ)，適度補(bǔ)液，減少附加損害充分發(fā)揮病人的機(jī)體代償能力向有利于病情恢復(fù)的方向傾斜：血壓—出血，容量—心肺功能中心思想根據(jù)具體情況按需求補(bǔ)，適度補(bǔ)液，減少附加損害70起源：損傷控制性手術(shù)

起源：損傷控制性手術(shù)71

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）或稱DCS是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則損傷控制性外科

Damagecon72把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式核心

不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則把存活率放在中心地位核心不同于常規(guī)手術(shù)73起源可追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形DCS的起源起源可追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)74

當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施

然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等75通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。最大程度地減少晶體液的輸入,僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液。如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇Urineoutput（尿量）≥0.即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF使用晶體液：抗生素以及必需藥物一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是6～10%的羥乙基淀粉200/0.歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.

此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克7610多年過去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí)

技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！10多年過去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí)技術(shù)的提高患者的7720世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%不必迷信新技術(shù)20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某781983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上提出“損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患79Rotondo等和Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn)美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道1993年DCS發(fā)展Rotondo等和Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS救80“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果——

出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間“損傷控制”可以理解為有雙重含義81大創(chuàng)傷：體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低因大創(chuàng)傷：體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇因82繼發(fā)：凝血機(jī)制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。繼發(fā)：凝血機(jī)制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，83相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重6小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，15小時(shí)后尿量恢復(fù)正常Steizemann等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時(shí)21%患者體溫低于35℃。Steizemann等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時(shí)21%患者體溫低于35℃。然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）充分發(fā)揮病人的機(jī)體代償能力（3）軀干高能量鈍性傷；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；“損傷控制”可以理解為有雙重含義（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；引起：代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重引起：代謝性酸中841.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者不能存活，是因?yàn)樗劳鋈?lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)1.低溫2.凝血障礙85大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈86損傷控制性復(fù)蘇課件整理87Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.6℃故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使88Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100％，而48小時(shí)內(nèi)清除的存活率僅為14％在過去的5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)——血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)研究證明出血性休克病人Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳89

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)

而長時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損三者互為因果低溫代謝性凝血惡性循環(huán)而長時(shí)間的復(fù)雜外科手90腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25％～100％。腹腔內(nèi)臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、復(fù)蘇時(shí)大量輸液。腹內(nèi)壓超過25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運(yùn)動(dòng)受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致ARDS和MOF。腹腔間隙綜合征

（AbdominalCompartment91如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對(duì)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)92DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療936～10%的羥乙基淀粉200/0.纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重Bickell，Martin等對(duì)比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。收獲：AEMJcasereport腹內(nèi)壓超過25cmH2O時(shí)可使下腔靜脈受壓、回心血量減少，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝出血和污染，使之不再發(fā)展胃腸道粘膜受損導(dǎo)致菌群易位延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml人工膠體：在血制品到來之前如果外科醫(yī)師對(duì)這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)適用于一下情況：6～10%的羥乙基淀粉200/0.DCS理念更加符合多發(fā)傷患94（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷；（5）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷；（6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序；（1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）>35；95（9）

胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。（9）胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；96重要的是醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天重要的是醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢(shì)，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢97損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計(jì)劃性再手術(shù)損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：98包括3個(gè)方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補(bǔ)/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補(bǔ)/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流等避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹（Avoidfurtherinjury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單救命手術(shù)包括3個(gè)方面救命手術(shù)99包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒（擴(kuò)容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物）及全面體檢避免漏診。ICU復(fù)蘇包括復(fù)溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置100（取出填塞/全面探查/解剖重建）計(jì)劃性再手術(shù)（取出填塞/全面探查/解剖重建）計(jì)劃性再手術(shù)101其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵第一次救命手術(shù)后24～48h是實(shí)施第二次手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機(jī)會(huì)急劇升高，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略102損傷控制性液體復(fù)蘇基于一個(gè)重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人的凝血指標(biāo)異常和大量輸血與病死率相關(guān)Como等收治創(chuàng)傷病人時(shí)發(fā)現(xiàn),接受10個(gè)單位以上濃縮紅細(xì)胞(PRBC),病死率高達(dá)39%;而接受PRBC0～4個(gè)單位的創(chuàng)傷病人,病死率僅為0.6%損傷控制性液體復(fù)蘇基于一個(gè)重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人的凝血指標(biāo)異常和103部分病人的凝血機(jī)制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇在院前急救時(shí),這些病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。入院后也僅僅輸入PRBC,少量的血漿,極少輸注血小板與凝血因子,因此就導(dǎo)致了血液中凝血因子的稀釋與缺乏,最終導(dǎo)致凝血機(jī)制的異常。部分病人的凝血機(jī)制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇104傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常;創(chuàng)傷病人在經(jīng)歷院前急救、急診室、手術(shù)室和ICU的液體治療時(shí),沒有將凝血機(jī)制異常的防治與液體治療相結(jié)合;新一代的臨床醫(yī)生接受的教育是不要使用血漿作為復(fù)蘇液體不可否認(rèn),傳統(tǒng)的液本復(fù)蘇計(jì)劃對(duì)大部分沒有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的,但對(duì)約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機(jī)制異常的病人,也是一批可以避免死亡的病人,血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常;105收獲：AEMJcasereport即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF（3）軀干高能量鈍性傷；6～10%的羥乙基淀粉200/0.用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失在院前急救時(shí),這些病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。Damagecontroloperation（DCO）歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施。HCT（紅細(xì)胞壓積）≥30%損傷控制性復(fù)蘇的基本原則迅速識(shí)別具有凝血機(jī)制異常風(fēng)險(xiǎn)的病人通過液體復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。低體溫是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人死亡的獨(dú)立因素,近年來是創(chuàng)傷病人早期救治的重點(diǎn)。無論是平時(shí)急救還是野戰(zhàn)環(huán)境,均有大量的保溫器械與措施收獲：AEMJcasereport損傷控制性復(fù)蘇的基本原106損傷控制性體液復(fù)蘇的具體步驟一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。其次,以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量,至少按與PRBC1∶1或1∶2的比例給予血漿。在同等創(chuàng)傷病人,這一比例較傳統(tǒng)復(fù)蘇方法能顯著降低病死率。必要時(shí),還可給予重組Ⅶa。損傷控制性體液復(fù)蘇的具體步驟一般為兩步:首先,以維持收縮壓在107對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人,可通知血庫啟動(dòng)“大量輸血程序”。即按血漿、PRBC、血小板各6個(gè)單位和10單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進(jìn)行液體復(fù)蘇。最大程度地減少晶體液的輸入,僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液。對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人,可通知血庫啟動(dòng)“大量輸血程序”。108膿毒癥休克的損傷控制性復(fù)蘇除了包括液體復(fù)蘇外,血管活性藥物的使用可能也是一項(xiàng)重要的損傷控制性措施,是防止過度輸注晶體液并進(jìn)而引起凝血機(jī)制障礙的有力措施心中有數(shù)膿毒癥休克的損傷控制性復(fù)蘇除了包括液體復(fù)蘇外,血管活性藥物的109case患者女性，35歲，順產(chǎn)后5小時(shí)產(chǎn)后出血不止，考慮羊水栓塞，導(dǎo)致失血性休克、DIC，血色素32g/L，切除子宮后仍不能止血集全院力量進(jìn)行搶救輸入液體超過1萬，術(shù)中失血6000ml血水滲出、昏迷、消耗性低凝case患者女性，35歲，順產(chǎn)后5小時(shí)產(chǎn)后出血不止，考慮羊水110損傷控制性復(fù)蘇課件整理111損傷控制性液體復(fù)蘇要點(diǎn)1）停止所有晶體液輸注，輸注血制品，壓積紅、血漿按照1：1比例，間斷輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等2）小劑量肝素抗凝，終止DIC對(duì)凝血因子的消耗3）控制性低血壓：運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑和去甲腎上腺素，把血壓控制在80-90/50-55mmHg,以降低出血?jiǎng)恿Γ?）因不除外羊水栓塞，應(yīng)用甲潑尼龍80毫克靜點(diǎn)；5）糾正酸中毒。損傷控制性液體復(fù)蘇要點(diǎn)1）停止所有晶體液輸注，輸注血制品，壓112損傷控制性復(fù)蘇課件整理113復(fù)蘇結(jié)果啟動(dòng)損傷控制性液體復(fù)蘇策略后半小時(shí)患者出血逐漸減少，1小時(shí)后成功關(guān)閉腹腔6小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，15小時(shí)后尿量恢復(fù)正常20小時(shí)后停止血管活性藥血壓穩(wěn)定48小時(shí)后順利取出填塞紗墊，術(shù)中出血狀況顯示凝血功能良好成功避免了輸血后肺損傷、休克后多臟器功能衰竭復(fù)蘇結(jié)果啟動(dòng)損傷控制性液體復(fù)蘇策略后半小時(shí)患者出血逐漸減少，114收獲：AEMJcasereport收獲：AEMJcasereport115勇于探索和實(shí)踐

醫(yī)教研可以是一體的勇于探索和實(shí)踐

醫(yī)教研可以是一體的116恢復(fù)組織灌注、降低乳酸水平充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；復(fù)溫（升降溫毯、血濾裝置）糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原，不僅限于此！?。。┰贗CU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是恢復(fù)組織灌注、降低乳酸水平在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是117男性，62歲，骨科術(shù)后下肢靜脈血栓抗凝治療男性，62歲，骨科術(shù)后下肢靜脈血栓1