臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柵R床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙柵R床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)

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統(tǒng)計(jì)分析技巧

中日友好醫(yī)院李光偉考考你下述研究水平如何？非常好比較好比較差，可修改無可救藥隨著信息科學(xué)的飛速發(fā)展，信息技術(shù)已滲透到科學(xué)和社會(huì)發(fā)展的各個(gè)領(lǐng)域，它不僅極大地提高了社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展速度，而且直接影響著人們的工作、學(xué)習(xí)和生活。為使我國(guó)青少年盡早適應(yīng)信息化社會(huì)的發(fā)展要求，在本世紀(jì)初，教育部就做出了在全國(guó)中小學(xué)普及信息技術(shù)教育，全面實(shí)施“校校通”工程，以信息化帶動(dòng)教育現(xiàn)代化，努力實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)教育的跨越式發(fā)展的決定。八年過去了，信息技術(shù)教育在我國(guó)雖取得了史無前例的蓬勃發(fā)展，但在一些農(nóng)村中小學(xué)，信息技術(shù)教育仍存在著教育觀念滯后、師資力量匱乏、穿新鞋走老路等諸多問題，直接影響著我國(guó)中小學(xué)信息技術(shù)教育的全面普及。為此，多渠道轉(zhuǎn)變農(nóng)村中小學(xué)教師的教育觀念，提高他們的信息素養(yǎng)；加大政策扶持力度，進(jìn)一步強(qiáng)化農(nóng)村中小學(xué)的師資力量，鼓勵(lì)更多的優(yōu)秀教師扎根農(nóng)村中小學(xué)勢(shì)在必行。一、農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育存在的主要問題信息技術(shù)成為中小學(xué)的必修課程之后，近年來，隨著國(guó)家對(duì)中小學(xué)學(xué)生大量費(fèi)用的減免，我國(guó)農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育在當(dāng)?shù)卣畯?qiáng)有力的支持下，取得了非?？上驳某煽?jī)，但與城市中小學(xué)相比，特別是一些比較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村中小學(xué)依然存在諸多問題，其具體表現(xiàn)為：1.課程表列有信息技術(shù)課卻幾乎不上從課程表上看，大部分公辦農(nóng)村中小學(xué)和城市的中小學(xué)一樣，均設(shè)有信息技術(shù)課程，但走訪中一些學(xué)校的學(xué)生普遍反映幾乎沒有上過信息技術(shù)課。一些校領(lǐng)導(dǎo)和老師認(rèn)為，信息技術(shù)課不是升學(xué)考試科目，上不上無所謂，不會(huì)影響學(xué)校的升學(xué)率，沒有必要去耗費(fèi)那么多精力，他們時(shí)常將信息技術(shù)課改為做與升學(xué)有關(guān)的課程作業(yè)。更讓人無法想象的是，在少數(shù)新農(nóng)村建設(shè)示范村和推進(jìn)村，縣財(cái)政投巨資為村里的中小學(xué)無償配備了足夠的信息技術(shù)教育硬件設(shè)施，卻長(zhǎng)時(shí)間堆放在學(xué)校的庫(kù)房與灰塵為伴。2.雖開設(shè)信息技術(shù)課但與要求相差甚遠(yuǎn)從一些開設(shè)信息技術(shù)課的學(xué)校來看，不少學(xué)校的信息技術(shù)教師將信息教育等同于計(jì)算機(jī)教學(xué)，只停留在教會(huì)學(xué)生如何操作計(jì)算機(jī)上，未能真正實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)與學(xué)科課程教學(xué)的整合。還有少數(shù)教師至今仍認(rèn)為，計(jì)算機(jī)的作用沒有多大，無非是玩玩游戲、聊聊天而已，只要會(huì)點(diǎn)鼠標(biāo)、打字速度快就足夠了。3.師資力量嚴(yán)重匱乏在所走訪的農(nóng)村中小學(xué)中，能夠掌握信息技術(shù)教育理論的專業(yè)人才少之又少，特別是在相對(duì)偏遠(yuǎn)的農(nóng)村小學(xué)更是鳳毛麟角，這些學(xué)校中，稍有才能的信息技術(shù)教師大多離校進(jìn)城高就，而一些想到這里當(dāng)教師的對(duì)口優(yōu)秀大中專畢業(yè)生又苦于沒有正式編制。更令人寒心的是，一些學(xué)校已有近十年時(shí)間沒有進(jìn)過帶有編制的新教師，師資力量不但嚴(yán)重匱乏，而且非常老化，這些學(xué)校為完成教學(xué)任務(wù)而臨時(shí)雇用的教師，由于學(xué)校按政策不敢再亂收費(fèi)，為此付給他們的工資很低，根本不夠日常開銷，有能力的很少久留。還有一些學(xué)校，在現(xiàn)任教師中，無一人通過正規(guī)渠道學(xué)過計(jì)算機(jī)知識(shí)，為設(shè)立信息技術(shù)課程只好現(xiàn)找代課教師。4.在計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)方面穿新鞋走老路在走訪中，一些信息技術(shù)教育比較好的學(xué)校，雖然也進(jìn)行了計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)，但不少學(xué)校卻是直接把多媒體技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)教學(xué)，使多媒體技術(shù)成為新的教學(xué)用黑板，穿新鞋走老路，教學(xué)方法沒有任何適應(yīng)現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展的改變。一些教師雖學(xué)會(huì)了計(jì)算機(jī)的基本操作，學(xué)會(huì)制作簡(jiǎn)單的課件，但很多課件設(shè)計(jì)卻是單純?yōu)樵O(shè)計(jì)而設(shè)計(jì)，而沒有注意到與教學(xué)過程的緊密結(jié)合。二、對(duì)農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育進(jìn)行改進(jìn)的措施中國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，現(xiàn)有農(nóng)村中小學(xué)約40萬(wàn)所，農(nóng)村中小學(xué)生約1.5億名，約占全國(guó)中小學(xué)生總數(shù)的87%。農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育的發(fā)展，直接關(guān)系到我國(guó)信息技術(shù)教育能否得到真正意義上的全面普及。通過調(diào)查分析農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育所存在的問題，本人認(rèn)為，在全面普及農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育進(jìn)程中，要多渠道轉(zhuǎn)變農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教師的觀念，提高他們的信息素養(yǎng)；加大政策扶持力度，強(qiáng)化農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育的師資力量，鼓勵(lì)優(yōu)秀教師扎根農(nóng)村，促進(jìn)他們?nèi)娜猥I(xiàn)身農(nóng)村中小學(xué)教育事業(yè)。1.多渠道轉(zhuǎn)變教育觀念，提高教師的信息素養(yǎng)隨著計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，社會(huì)已進(jìn)入信息時(shí)代，落后的思想觀念，根本不能適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展要求。廣大信息技術(shù)教師必須能夠清醒地認(rèn)識(shí)到，在全國(guó)中小學(xué)普及信息技術(shù)教育，是信息技術(shù)飛速發(fā)展的需要，是適應(yīng)信息化社會(huì)教育方式根本轉(zhuǎn)變的需要，是國(guó)家提出的一項(xiàng)事關(guān)全局的戰(zhàn)略任務(wù)。作為一名擔(dān)負(fù)教書育人這一崇高使命的人類靈魂工程師，特別是中小學(xué)教師，其自身的教育觀念和信息素養(yǎng)，對(duì)正在逐步接受新知識(shí)并認(rèn)識(shí)這個(gè)世界的孩子們來說，其影響是相當(dāng)大的，因此，以科學(xué)的教育思想、教育理論為指導(dǎo)，進(jìn)一步更新農(nóng)村中小學(xué)教師的教育觀念，不斷提高他們的信息素養(yǎng)，在當(dāng)前是十分必要的。本人認(rèn)為，首先，縣級(jí)教育主管部門要有計(jì)劃地定期將全縣農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教師組織起來，采取聘請(qǐng)專家等形式進(jìn)行專題講座，向教師講解最新的有關(guān)教育信息化的理論和發(fā)展趨勢(shì)，教育信息化對(duì)教師素質(zhì)的要求等方面的知識(shí)，使他們從內(nèi)心深處能夠真正認(rèn)識(shí)到，教育信息化對(duì)教育發(fā)展的積極意義，以提高教師的教育理論水平，更新教師的教育觀念。其次，縣教師進(jìn)修學(xué)校要采取多種模式，定期舉辦培訓(xùn)班，對(duì)信息技術(shù)教師進(jìn)行培訓(xùn)。但在培訓(xùn)過程中，絕不能搞一刀切，因目前信息技術(shù)教師計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力差別較大，理解層次深淺不同，所處學(xué)校的硬件水平千差萬(wàn)別，要針對(duì)不同層次，有針對(duì)性地開展訂單式教學(xué)，以滿足不同教師的需要。其三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)教育主管部門，要組織信息技術(shù)教師定期外出，到信息技術(shù)教育工作成績(jī)突出的學(xué)校進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)。通過參觀一些具體的課例展示，讓教師親身感受成功開展教育信息化工作的好處，以增強(qiáng)教師運(yùn)用現(xiàn)代化教育技術(shù)的欲望和信心。其四，學(xué)校內(nèi)部要經(jīng)常組織教師開展教學(xué)示范研討，帶動(dòng)更多的教師自覺投身于學(xué)習(xí)和應(yīng)用現(xiàn)代教育技術(shù)之中；要不斷加強(qiáng)校園信息化建設(shè)，營(yíng)造一種信息化的工作氛圍，讓教師在工作中處處離不開信息技術(shù)，主動(dòng)地運(yùn)用現(xiàn)代教育技術(shù)；要經(jīng)常開展課題研究，組織教師探索信息化時(shí)代的學(xué)與教，這樣不僅有助于改進(jìn)教學(xué)方法，而且能夠從根本上提高教師的信息素養(yǎng)。2.政策扶持強(qiáng)化師資力量，鼓勵(lì)教師扎根農(nóng)村社會(huì)在不斷的發(fā)展進(jìn)步，掌握先進(jìn)思想和先進(jìn)技術(shù)的教師決定著信息技術(shù)教育的發(fā)展方向與發(fā)展速度，師資是推進(jìn)農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育的靈魂，在很大程度上決定著普及信息技術(shù)教育的成敗。十七大以來，黨中央將建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的號(hào)角已經(jīng)吹響，各項(xiàng)惠農(nóng)政策均已落實(shí)。農(nóng)村中小學(xué)建設(shè)作為新農(nóng)村建設(shè)的項(xiàng)目之一，各地縣政府不能修一座漂亮的教學(xué)樓，舉行一次隆重的落成典禮就完事大吉，要深入實(shí)際調(diào)查研究，制定出臺(tái)必要的優(yōu)惠扶持政策，加強(qiáng)農(nóng)村中小學(xué)的師資力量，鼓勵(lì)更多的優(yōu)秀教師扎根農(nóng)村。首先，要及時(shí)選拔招聘優(yōu)秀大中專畢業(yè)生到農(nóng)村中小學(xué)任教。目前，自愿到農(nóng)村中小學(xué)任教的優(yōu)秀大中專畢業(yè)生比比皆是，只因縣政府為減少財(cái)政開支，眼睛只盯著城里那幾所重點(diǎn)中小學(xué)，長(zhǎng)期未為農(nóng)村中小學(xué)補(bǔ)充新的教師，導(dǎo)致農(nóng)村中小學(xué)師資力量嚴(yán)重匱乏。為此，縣政府在為農(nóng)村中小學(xué)新建教學(xué)樓并配備足夠的硬件設(shè)施之后，要聯(lián)系學(xué)校在職教師的實(shí)際情況，根據(jù)學(xué)校的在校生人數(shù)，以公開、公正、公平為原則，制定計(jì)劃、出臺(tái)政策，及時(shí)選拔招聘優(yōu)秀大中專畢業(yè)生到農(nóng)村中小學(xué)任教，為農(nóng)村中小學(xué)配備足夠的教師。其次，要出臺(tái)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀教師扎根農(nóng)村。之所以一些信息技術(shù)比較過硬的教師不愿留在農(nóng)村中小學(xué)任教，是因?yàn)槟抢锊坏ぷ鳝h(huán)境差，而且生活待遇沒有城里好，靠自己的本領(lǐng)能在城里賺取更多的收入。為此，為不耽誤廣大農(nóng)村孩子的教育，縣政府要出臺(tái)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)更多的優(yōu)秀教師扎根農(nóng)村。比如在晉職、晉級(jí)和獎(jiǎng)勵(lì)方面，可規(guī)定，在農(nóng)村教師與城里教師同等條件下，農(nóng)村教師優(yōu)先；每年按照工作表現(xiàn)，取得的成績(jī)，并通過嚴(yán)格審查，被評(píng)為優(yōu)秀農(nóng)村中小學(xué)教師的，除正常升級(jí)外可破格再提升一級(jí)工資；通過學(xué)生會(huì)考，班集體成績(jī)名列前茅的，給予其任課老師重獎(jiǎng)等鼓勵(lì)辦法，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)農(nóng)村中小學(xué)教師的積極性并增加他們的收入。在生活待遇方面，可規(guī)定，農(nóng)村中小學(xué)教師每周雙休日的回家路費(fèi)可實(shí)報(bào)實(shí)銷；在農(nóng)村中小學(xué)從教20年以上并做出突出貢獻(xiàn)的教師，可在城內(nèi)為他們解決一套經(jīng)濟(jì)適用住房；有關(guān)部門要積極幫助農(nóng)村中小學(xué)教師解決好其個(gè)人的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育等保險(xiǎn)和其子女的就業(yè)等措施，以排除農(nóng)村中小學(xué)教師的后顧之憂。農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育面臨著諸多挑戰(zhàn)，我們只有在真正了解其存在問題的基礎(chǔ)上，因校制宜、因人而宜加以解決，才能真正推動(dòng)農(nóng)村中小學(xué)信息技術(shù)教育工作的發(fā)展。信息時(shí)代的車輪不可阻擋，只要我們能夠一切從實(shí)際出發(fā)，以人為本，與時(shí)俱進(jìn)，就一定能夠真正實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)教育在我國(guó)的全面普及。作為一名信息技術(shù)教師，我結(jié)合我校的特點(diǎn)和學(xué)生的實(shí)際，圍繞提高課堂教學(xué)效益，培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)，展開了信息技術(shù)分層教學(xué)的具體方法的探索。一、我校信息技術(shù)課程教學(xué)現(xiàn)狀分析我校是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)完小，每班約20多人，班級(jí)每周的信息技術(shù)安排一節(jié)課。學(xué)校在2011年下半年配置了一個(gè)新機(jī)房，以滿足每生一臺(tái)的上課需要。由于學(xué)校以前沒有可以用的機(jī)房上課，并受到家庭條件的限制，使得學(xué)生掌握的知識(shí)及操作水平參差不齊。家里條件較好的學(xué)生，因?yàn)榧依镉须娔X而對(duì)計(jì)算機(jī)的掌握情況較好，反之，家里沒有電腦的學(xué)生對(duì)計(jì)算機(jī)一無所知，這在一定程度上給教師的授課帶來了不少困難，最終我嘗試對(duì)五年級(jí)學(xué)生進(jìn)行分層教學(xué)。二、分層教學(xué)模式的理論基礎(chǔ)分層教學(xué)理論的理論基礎(chǔ)為布魯姆的掌握學(xué)習(xí)理論。美國(guó)著名心理學(xué)家、教育家布盧姆（B.S.Bloom）提出的掌握學(xué)習(xí)理論認(rèn)為：“只要在提供恰當(dāng)?shù)牟牧虾瓦M(jìn)行教學(xué)的同時(shí)給每個(gè)學(xué)生提供適度的幫助和充分的時(shí)間，幾乎所有的學(xué)生都能完成學(xué)習(xí)任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)規(guī)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)?！迸c此相關(guān)的是掌握學(xué)習(xí)目標(biāo)，“要求教師對(duì)應(yīng)各級(jí)教學(xué)目標(biāo)制定出相應(yīng)的教學(xué)措施”，“根據(jù)每個(gè)學(xué)生的實(shí)際發(fā)展水平、學(xué)習(xí)方式和個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行。三、分層教學(xué)的探索1.根據(jù)學(xué)生的水平分層在開學(xué)初對(duì)學(xué)生調(diào)查如興趣、操作水平、上網(wǎng)經(jīng)歷、有何不足等方面，以此進(jìn)行具體的分層計(jì)劃。根據(jù)調(diào)查情況，發(fā)現(xiàn)信息技術(shù)學(xué)科，學(xué)生的興趣沒問題，大家都很喜歡，這一點(diǎn)值得我欣喜。通過他們的基礎(chǔ)水平和接受能力，我把學(xué)生劃分為三個(gè)層次：第一層次，有一定的電腦知識(shí)，對(duì)電腦某幾塊知識(shí)操作已經(jīng)很熟練，譬如上網(wǎng)、電腦畫圖、打字等，如盧宇棟、褚創(chuàng)、孫生平等；第二層次，有一定電腦基礎(chǔ)，理解接受能力較好，但操作不太熟練；第三層次，沒有任何基礎(chǔ)。第一個(gè)層次的學(xué)生就6-8個(gè)人，而第二個(gè)層次的學(xué)生占大多數(shù)，第三個(gè)層次的學(xué)生5個(gè)人左右，幾乎沒有接觸過電腦。2.課堂內(nèi)分層對(duì)于學(xué)生共同學(xué)習(xí)的內(nèi)容，由于學(xué)生基礎(chǔ)的差別，要確保每位學(xué)生都能實(shí)現(xiàn)有效教學(xué)目標(biāo)的要求，必須采取一定的分層教學(xué)措施組織課堂教學(xué)。具體有：（1）設(shè)置不同層次的任務(wù)。教學(xué)目標(biāo)分層的目的在于針對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)的不同情況設(shè)置各層次的學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中所要實(shí)現(xiàn)不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而有針對(duì)性地教給學(xué)生不同水平層次的知識(shí)，以便和學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)。例如：在教學(xué)第1課《相聚在網(wǎng)上》時(shí)，我設(shè)置了三個(gè)不同的目標(biāo)。對(duì)于沒有接觸過的學(xué)生，我只要求他們認(rèn)識(shí)網(wǎng)絡(luò)，了解網(wǎng)絡(luò)是怎么一回事；對(duì)第二層次的學(xué)生，要求掌握本課的知識(shí)目標(biāo)和技能目標(biāo)。對(duì)第一層次的學(xué)生，我希望他們發(fā)揮主動(dòng)性，注冊(cè)成為網(wǎng)站中的一員，并添加自己的內(nèi)容，了解學(xué)生的信息。在具體實(shí)施過程中，要注意觀察，針對(duì)不同的學(xué)生層次完成任務(wù)后要提出相應(yīng)的適當(dāng)要求，并及時(shí)給予鼓勵(lì)與贊揚(yáng)，這樣學(xué)生才能充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。（2）制定不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在教學(xué)過程中，我們根據(jù)不同層次的學(xué)生教給不同水平層次的知識(shí)，必然要對(duì)學(xué)生進(jìn)行不同的評(píng)價(jià)，如果再以同一標(biāo)準(zhǔn)衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和效果的話，就不能有效反映學(xué)生實(shí)際掌握的水平。因此，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分層評(píng)價(jià)，以其在原有知識(shí)水平上的進(jìn)步和提高作為評(píng)價(jià)學(xué)生是否實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的一個(gè)基準(zhǔn)，這是進(jìn)行分層教學(xué)的一個(gè)重要方面，也是衡量分層教學(xué)法是否有效的一個(gè)重要手段。（3）分小組學(xué)習(xí)為了讓更多的學(xué)生學(xué)好學(xué)到知識(shí)，我采取了分小組學(xué)習(xí)。我給每小組定下一位小組長(zhǎng)，明確小組成員的分工和責(zé)任，培養(yǎng)學(xué)生的合作意識(shí)。上課時(shí)，有任務(wù)下達(dá)后，我會(huì)提醒組長(zhǎng)照顧到第三層次學(xué)生的情感，千萬(wàn)不能在完成任務(wù)的時(shí)候忽視第三層次的學(xué)生。而且在課堂內(nèi)巡視時(shí)，我會(huì)傾向性地關(guān)注第三層次和第二層次的學(xué)生，盡量把時(shí)間放到他們身上，發(fā)現(xiàn)問題并幫助解決。而且我還要求第一層次的學(xué)生在完成任務(wù)的同時(shí)，指導(dǎo)組內(nèi)其他學(xué)生，讓其他學(xué)生掌握基本的方法。另外，教師的評(píng)價(jià)機(jī)制也顯得十分重要，在評(píng)價(jià)時(shí)我要求評(píng)價(jià)全組學(xué)生的作品，如果一個(gè)小組其他三位學(xué)生把作品都完成得很好，而有一位學(xué)生沒有完成，這個(gè)小組就不能評(píng)為優(yōu)秀小組。通過一學(xué)年的分層教學(xué)，我發(fā)現(xiàn)五年級(jí)的23名學(xué)生，每人都有所提高，所有學(xué)生都體驗(yàn)到學(xué)有所成，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生更積極地探索信息技術(shù)知識(shí)，培養(yǎng)他們的信息素養(yǎng)。而且平時(shí)教學(xué)時(shí)，學(xué)生的層間、層內(nèi)、組內(nèi)合作變得活躍和突出，這有利于強(qiáng)化學(xué)生的參與意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的合作精神、團(tuán)隊(duì)精神，有利于增強(qiáng)學(xué)生的集體觀念。通過分層教學(xué)，課堂效率大大提高。首先，教師事先針對(duì)各層學(xué)生設(shè)計(jì)不同的教學(xué)目標(biāo)與練習(xí)，使得處于不同層次的學(xué)生都能“摘到桃子”，獲得成功的喜悅，極大地優(yōu)化教師與學(xué)生的關(guān)系，從而提高師生合作、交流的效率；其次，教師備課時(shí)估計(jì)了各層中可能出現(xiàn)的問題，并做了充分的準(zhǔn)備，使得實(shí)際施教更有的放矢，增大了課堂教學(xué)容量?？傊?，我通過這一教學(xué)法，有力地提高了課堂教學(xué)的質(zhì)量，提高了課堂效率。當(dāng)然，分層教學(xué)的嘗試對(duì)于老師來說是很辛苦的，備課時(shí)要詳細(xì)地考慮每一個(gè)學(xué)生、考慮不同的學(xué)習(xí)任務(wù)、不同的提問、不同的評(píng)價(jià)等。如果這樣能使每個(gè)學(xué)生都樂于學(xué)習(xí)、勤于鉆研，對(duì)于信息技術(shù)教師便很值得。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧46、法律有權(quán)打破平靜?！R·1臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件2臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件3臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件4臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件5例2。不同糖代謝狀態(tài)

微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究NGT(n=112)IGT(n=205)T2DM(n=356)M/F41/7169/136167/189Age51.8±9.958±9.7*53.9±10.6SBP124±19138±18*133±19*DBP81±1286±11*84±10*BMI25.6±3.228±3.3*27±3.8*FBG5.2±0.66.1±0.6*8.9±2.4*BG27.8±1.39.3±1.8*16.7±5.5*FINS11.5±6.414.5±9.3*16.3±5.4*INS256.3±43.5129±112*45±30*例2。不同糖代謝狀態(tài)

微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究NGT(6例2。不同糖代謝狀態(tài)微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究NGT(n=112)IGT(n=205)T2DM(n=356)TG1.48±0.771.56±0.791.97±0.62*TC5.4±1.05.8±1.0*5.6±1.0*HDL-C1.5±0.31.35±0.3*1.2±0.36*SMOKE13.7%17%24.4%*WINE18.8%17%22.4%*DMHIS19%19%35%*UALB(Y,N)4.5%9.8%*18.5%*UALB(mg/24h)5.189.37*18.5*例2。不同糖代謝狀態(tài)微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究NGT(n7例2.糖耐量異常組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（線性回歸）?pDBP0.358<0.001PBG0.19<0.001HDL-0.23<0.001TG0.20<0.001SMOKE0.228<0.001例2.糖耐量異常組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

8例2.糖耐量異常組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（LOGIST回歸）OR95%CIHT2.111.29-2.91PG2H1.741.21-1.78HDL-C0.530.34-0.87例2.糖耐量異常組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

9例2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

rpAGEO.1450.006SMOKE0.1590.003HT0.1780.01BMI0.1210.02SBP0.30<0.0001DBP0.31<0.0001TC0.080.11TG0.294<0.0001HDL-C-0.25<0.0001FBG0.21<0.0001FINS0.35<0.0001例2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

10例2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（線性回歸）?pAGE0.0450.337sex0.0480.034smoke0.1270.005DMHIS0.0860.053BMI0.0110.816TC0.0820.07TG0.19<0.0001HDLC-0.1460.001FINS0.354<0.0001FBG0.285<0.0001SBP0.266<0.0001例2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

11例2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（LOGIST回歸）OR95%CIHT2.011.09-2.91FINS1.651.54-1.80FBG0.2291.21-1.56HDL-C0.420.24-0.67SMOKE1.571.19-1.88例2.新診DM組微量白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素

12例3。糖尿病大血管及微血管病變危險(xiǎn)因素研究560例住院病人(心梗,腦?！?觀察指標(biāo):AgeSexBMISBPDBPFPGPG2HFINSINS2HHOMA-IRHOMA-ISTCTGHDLLDLApoA1ApoBUAERDurationofDM統(tǒng)計(jì)分析非正態(tài)分布變量對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后分析PearsonSpearmanCorrelationTtestLogisticregression例3。糖尿病大血管及微血管病變危險(xiǎn)因素研究13Results糖尿病大血管病變:正相關(guān):

SBP

DurationAgeMaleFINSINS2HHoma-IRHoma-ISLDLUAERDBP

BMIFPGPG2HTCTGApoA1ApoB負(fù)相關(guān):IAIHDLFemaleResults糖尿病大血管病變:14LogisticRegression大血管病變(yes,no):危險(xiǎn)因素Age2.04（p0.01）HT3.33（p0.0001）(SBPDBP)HINS2.042(p0.004)(FINSINS2H)

Duration1.03(p0.05)ofDM

SexBMIFPGPG2HHOMA-IRHOMA-ISTCTGHDLLDLApoA1ApoBUAERLogisticRegression大血管病變(yes,15結(jié)論&YourOpinion1.高血壓是糖尿病大血管病的首位危險(xiǎn)因素(OR3.33)（UKPDS為證?。?.糖尿病大血管病與高血糖無相關(guān)（因?yàn)閍.已降糖治療b.高血糖對(duì)高血壓的次要地位）（UKPDS為證?。?.高胰島素血癥是糖尿病大血管病的第二位危險(xiǎn)因素(OR2.04)(文獻(xiàn)A,B,C.D.E…)結(jié)論&YourOpin16

微血管病變(偏相關(guān)分析)控制FPG影響后負(fù)相關(guān):FINSINS2HHOMA-IRHOMA-IS控制FINS影響后微血管病變負(fù)相關(guān):HOMA-ISHOMA-IR微血管病變17LogisticRegression微血管病變((DN,DNP,DR):yes,no)

危險(xiǎn)因素UAER(0,1)45.64(p0.0001)高血糖1.488(p0.039)(FPGPG2H)HINS0.657(p0.028)(FINSINS2H)

DurationofDM1.004(p0.007)

AgeSex

BMIHOMA-IR

SBPDBP

HOMA-ISTCTGHDLLDLApoA1ApoBLogisticRegression微血管病變((DN,D18結(jié)論1.UALB是糖尿病微血管病的首位危險(xiǎn)因素??(OR44.64)（No!文獻(xiàn)…..）2.高血糖與糖尿病微血管病(OR1.488)（UKPDS為證?。?.糖尿病微血管病與糖尿病病程有關(guān)(OR1.004)高胰島素血癥是糖尿病大血管病的危險(xiǎn)因素。微血管病保護(hù)因素??負(fù)相關(guān)！

(OR0.65!!)(No!文獻(xiàn)接過不一致A,B,C…)結(jié)論1.UALB是糖尿病微19結(jié)論高胰島素血癥是糖尿病大血管病的危險(xiǎn)因素？？正相關(guān)！(OR2.06!!)高胰島素血癥是糖尿病微血管病的保護(hù)因素??

負(fù)相關(guān)！(OR0.65!!)Whatisyoursuggestiontous?為防止糖尿病并發(fā)癥醫(yī)生在治療中應(yīng)該提高還是降低糖尿病人的胰島素水平？結(jié)論高胰島素血癥是糖尿病大血管病的危險(xiǎn)因素？？20存在問題嗎？研究目的（一個(gè)？多個(gè)？）明確嗎？變量選擇（多？少？）和處理（連續(xù)？等級(jí)二分？三分？四分？）合理嗎？結(jié)果解釋（各取所需？）恰當(dāng)嗎？結(jié)論能說服人（能自圓其說？）嗎？存在問題嗎？研究目的（一個(gè)？多個(gè)？）明確嗎？21前言

科學(xué)研究：是用新的方法去研究新問題臨床科研：常常是研究發(fā)病因子與疾病的因果關(guān)系，或藥物干預(yù)與療效的因果關(guān)系真實(shí)性是我們追求的最高目標(biāo)許多類型的誤差（選擇偏倚，信息偏倚，混雜）都會(huì)將研究者引入歧途，偏離真實(shí)的結(jié)果。觀察效果=真實(shí)效果+隨機(jī)誤差+混雜

前言

科學(xué)研究：是用新的方法去研究新問題22統(tǒng)計(jì)學(xué)定義

統(tǒng)計(jì)學(xué)(statistics)：就是研究隨機(jī)現(xiàn)象內(nèi)在規(guī)律性的一門學(xué)科。它是為獲得可靠必要的推斷結(jié)論，研究如何獲取數(shù)據(jù)、組織與表達(dá)數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)與解釋結(jié)果的科學(xué)與藝術(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)定義統(tǒng)計(jì)學(xué)(statistic23理論基礎(chǔ)：概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理和方法。研究對(duì)象：生命科學(xué)領(lǐng)域中隨機(jī)現(xiàn)象。研究方法：科學(xué)設(shè)計(jì)、資料搜集、整理、綜合歸納、表達(dá)及分析發(fā)現(xiàn)隨機(jī)現(xiàn)象背后隱藏的統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)24醫(yī)學(xué)研究的分類從研究的目的可以分為：驗(yàn)證性研究與探索性研究從研究的對(duì)象可分為：

以正常人群為基礎(chǔ)的社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)、以病人為基礎(chǔ)的臨床實(shí)驗(yàn)以動(dòng)物或其他實(shí)驗(yàn)材料為基礎(chǔ)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。。醫(yī)學(xué)研究的分類從研究的目的可以分為：25醫(yī)學(xué)研究的分類從研究的指標(biāo)可以分為：?jiǎn)巫兞垦芯颗c多變量研究；從研究的時(shí)限來看可以分為：前瞻性研究、回顧性研究和橫斷面研究；醫(yī)學(xué)研究的分類從研究的指標(biāo)可以分為：26臨床醫(yī)學(xué)研究分類實(shí)驗(yàn)研究－－以病人為研究對(duì)象、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的驗(yàn)證性研究。

（用統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)原則控制臨床研究中存在的偏倚）觀察研究－－以病人為研究對(duì)象、前瞻性或回顧性、非隨機(jī)的觀察對(duì)比研究。

（用統(tǒng)計(jì)分析方法分析資料中的混雜因素）臨床醫(yī)學(xué)研究分類實(shí)驗(yàn)研究－－以病人為研究對(duì)象、前瞻性、隨機(jī)對(duì)27科學(xué)研究的基本程序提出一個(gè)欲待研究的問題---選一個(gè)有意義的課題嚴(yán)密的科學(xué)研究設(shè)計(jì)(專業(yè)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì))獲取試驗(yàn)與觀察的資料(搜集資料)

數(shù)據(jù)審核與計(jì)算機(jī)錄入(整理資料)對(duì)資料進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析

(描述性統(tǒng)計(jì)和統(tǒng)計(jì)推斷)分析結(jié)果的合理解釋；以審慎的態(tài)度看研究的結(jié)果得到科學(xué)的合乎實(shí)際的結(jié)論。(專業(yè)結(jié)論)科學(xué)研究的基本程序提出一個(gè)欲待研究的問題---選一個(gè)有意義的28在科學(xué)的入口處就像在地獄的入口處一樣

做一項(xiàng)有價(jià)值的科研必要的先決條件，是研究者對(duì)研究所涉及的領(lǐng)域有廣博的知識(shí)和深入的了解

若研究得到的結(jié)果不是真理而是繆誤,則既害人又害已。在科學(xué)的入口處就像在地獄的入口處一樣做一項(xiàng)有29一、選題

臨床科研系指以病人為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究其目的是為了提高診斷水平和治療效果，改善預(yù)后和對(duì)疾病病因做宏觀研究。選題是臨床科研的起點(diǎn)體現(xiàn)科研設(shè)計(jì)和實(shí)施的指導(dǎo)思想影響臨床科研工作的全過程因此在科研過程中自始至終處于主導(dǎo)地位。從這個(gè)角度來說，選題比科研方法更重要。一、選題

臨床科研系指以病人為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究30選題就是要正確地發(fā)現(xiàn)和提出問題這些問題有的來自于臨床實(shí)踐有的來自文獻(xiàn)資料所謂正確就是這些提出的問題要符合科學(xué)的認(rèn)識(shí)規(guī)律提出新問題、新假設(shè)比完成一項(xiàng)科研工作更難沒有好的科研假設(shè)，再好的科研方法也不會(huì)有好的科研成果。

選題就是要正確地發(fā)現(xiàn)和提出問題31例:提出新問題

醫(yī)生的共識(shí)----冠心病來自已知危險(xiǎn)因素。但是無已知危險(xiǎn)因素的人為什么發(fā)生冠心病？冠心病人群血同型半胱氨酸水平顯著升高，那末同性半胱氨酸是否是冠心病新的危險(xiǎn)因素？使之下降發(fā)生冠心病危險(xiǎn)是否會(huì)下降？選題----同型半胱氨酸是否是冠心病新的危險(xiǎn)因素？

例:提出新問題

醫(yī)生的共識(shí)----冠心病來自已知危險(xiǎn)因素32我國(guó)的臨床科研選題:國(guó)家科研攻關(guān)項(xiàng)目高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和興趣立題僅從短期內(nèi)是否可以完成、是否可以做出結(jié)果,發(fā)表文章而不是從臨床迫切需要解決的問題著眼選題,出文章，但不會(huì)產(chǎn)生重大的臨床科研成果。我國(guó)的臨床科研選題:33臨床科研選題的原則

首先是研究的問題要涉及我國(guó)的常見病、多發(fā)病、危害人民健康較嚴(yán)重的疾病。第二個(gè)原則是所選的課題要有創(chuàng)造性和先進(jìn)性，要選擇前人沒有解決或沒有完全解決的問題。研究的結(jié)果應(yīng)該是前人不明了或不完全明了的。開拓性（獨(dú)創(chuàng)性）研究最有價(jià)值。發(fā)展性研究，爭(zhēng)鳴性研究也有一定的價(jià)值沒有探索性，缺乏創(chuàng)造性，只是重復(fù)前人做過的工作，不能算作好的科研。臨床科研選題的原則

首先是研究的問題要涉及我國(guó)的常見病、34科研工作的特點(diǎn)就是創(chuàng)新選題是一項(xiàng)非常艱苦繁重的工作，沒有該領(lǐng)域扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)信息深入了解，不可能有好的科研設(shè)想在信息時(shí)代，利用各種信息工具，充分掌握該領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外的信息和動(dòng)態(tài)，經(jīng)過充分的思索，是產(chǎn)生好的選題和立題必經(jīng)之路?？蒲泄ぷ鞯奶攸c(diǎn)就是創(chuàng)新35

選題必須具有科學(xué)性。所提出的新問題、新假設(shè)、新思路必須要符合客觀規(guī)律。臨床實(shí)踐是臨床科研選題的源泉:在日常臨床實(shí)踐中，人們無時(shí)無刻不面臨著許多診斷、治療、病因和預(yù)后估計(jì)等問題，診斷方法和治療措施有待于科學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià),這些課題其中不少可能具有較高的研究?jī)r(jià)值臨床醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為一門綜合性的學(xué)科，不僅涉及生物醫(yī)學(xué)，而且涉及臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)學(xué)社會(huì)等,這一方面有許多有待研究的臨床問題。

選題必須具有科學(xué)性。所提出的新問題、新假設(shè)、新思路必須要36最后一個(gè)原則是可行性,指研究課題主要技術(shù)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能性。選題時(shí)必須考慮完成課題的條件，包括人力、物力等，如果這些條件不能滿足或根本沒有條件，即使所選課題有創(chuàng)造性、科學(xué)性又具有臨床價(jià)值，也無望于成功。最后一個(gè)原則是可行性,指研究課題主要技術(shù)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能37臨床科研選題時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：前沿,新穎，最好實(shí)用(近5-10年有無類似工作，或存在某些問題）涉及人群健康的重大問題（發(fā)病危險(xiǎn)因素，提出新的診斷方法）建立新實(shí)驗(yàn)方法（提供研究新手段）確定新藥療效及副作用臨床科研選題時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：38DCCT/EDIC強(qiáng)化血糖控制與冠脈鈣化對(duì)象和方法：DCCT后續(xù)研究1150例患者隨訪7～9年以CT檢查冠脈鈣化，以鈣化評(píng)分（CAC）>0,>100,和>200Agatstonunits分組P.Cleary,etal.[652-P]，63rdADADCCT/EDIC強(qiáng)化血糖控制與冠脈鈣化對(duì)象和方法：P.39Steno-2研究目的在有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，比較強(qiáng)化多因素達(dá)標(biāo)治療(包括行為和藥物干預(yù)在內(nèi)的)與常規(guī)治療（8年）對(duì)心血管疾病的影響Steno-2研究目的在有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者40Steno-2研究

169位有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者9名患者因C肽<600而退出160位患者隨機(jī)分組80位患者接受常規(guī)治療80位患者接受強(qiáng)化治療15例死亡7例發(fā)生CVD5例癌癥3例其他原因12例死亡7例發(fā)生CVD2例癌癥3例其他原因2例自動(dòng)退出1例自動(dòng)退出63例完成研究67例完成研究Steno-2研究169位有微量白蛋白尿9名患者因C16041Steno-2

初級(jí)終點(diǎn):所有心血管疾病心血管死亡非致死性心梗冠脈搭橋非致死性中風(fēng)血管重建截肢

次級(jí)終點(diǎn):微血管疾病腎病的進(jìn)展視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展神經(jīng)病變的進(jìn)展8年后的終點(diǎn)事件Steno-2初級(jí)終點(diǎn):所有心血管疾病8年后的終點(diǎn)事件42達(dá)到的治療目標(biāo)糖化血紅蛋白<6.5%膽固醇<4.5mmol/l甘油三酯<1.7mmol/l收縮壓<130mmHg舒張壓<80mmHg8年后達(dá)到治療目標(biāo)的患者%p=0.06p<0.0001p=0.19p=0.001p=0.21Steno-2研究強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組達(dá)到的治療目標(biāo)糖化血紅蛋白<6.5%膽固醇甘油三酯收縮壓舒張4312243648607284960隨訪時(shí)間（月）危險(xiǎn)患者例數(shù)常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組808072787074637159665063446141591319危險(xiǎn)比0.47(0.24～0.73);p=0.007常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組初級(jí)終點(diǎn)事件的概率初級(jí)心血管終點(diǎn)事件12243648607284960隨訪時(shí)間（月）危險(xiǎn)患者例數(shù)44臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件45臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件46臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件47瑞格列奈與格列齊特試驗(yàn)?zāi)康谋容^經(jīng)4周治療后,瑞格列奈與格列齊特對(duì)于2型糖尿病患者胰島素分泌的療效試驗(yàn)方法對(duì)照性試驗(yàn),共20名2型糖尿病患者,隨機(jī)分為兩組:瑞格列奈1mgtds,每餐前服用格列齊特40mgbd,早餐及晚餐前服用-追蹤4個(gè)月參數(shù)：HbA1c,空腹血糖,胰島素AUC0-30和AUC0-240

男女比例平均年齡BMIkg/m2HbA1c瑞格列奈組9/151317.8%格列齊特組3/758307.7%LAWRENCES.etal.1923-PO,63rdADA瑞格列奈與格列齊特試驗(yàn)?zāi)康哪信壤骄挲gBMIHbA1c瑞48瑞格列奈與格列齊特試驗(yàn)結(jié)果1:兩者降低糖化血紅蛋白和空腹血糖的作用相似瑞格列奈格列齊特HbA1c(%)空腹血糖(mmol/L)0-1-2-3-4與基線比較的改變1.040.720.891.21

試驗(yàn)結(jié)果2:經(jīng)4個(gè)月服用,瑞格列奈顯著改善了2型糖尿病患者的胰島素的1相分泌，而格列齊特?zé)o此作用瑞格列奈組胰島素AUC0-30和AUC0-240明顯增加,但格列齊特組沒有明顯增加(p<0.001)瑞格列奈與格列齊特試驗(yàn)結(jié)果1:兩者降低糖化血紅蛋白和空腹血49比較胰島素聯(lián)合二甲雙胍與三種口服降糖藥應(yīng)用在兩種口服藥失效時(shí)的療效P.Hollanderetal.P452比較胰島素聯(lián)合二甲雙胍與三種口服降糖藥應(yīng)用在兩種口服藥失效時(shí)50總結(jié)在兩種口服藥治療不佳的糖尿病患者，分別使用三種口服藥或胰島素＋二甲雙胍治療，空腹血糖和HbA1c療效相當(dāng)，但后者治療失敗率低胰島素＋二甲雙胍治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于三種口服藥治療P.Hollanderetal.P452，63rdADA總結(jié)在兩種口服藥治療不佳的糖尿病患者，分別使用三種口服藥或胰51入選人群平均年齡52.1(10.0)歲BMI28.6(4.5)kg/m2FPG6.0(0.5)mmol/lHbA1c5.9(0.5)%17%2h血糖>=11.1mmol/l37%IGT,21%IFG，46%NGT

糖尿病早期干預(yù)試驗(yàn)（EDIT）入選人群糖尿病早期干預(yù)試驗(yàn)（EDIT）52A+M155P+M160M315A+P157PP159P316A312P319631糖尿病早期干預(yù)試驗(yàn)（EDIT）A+M155P+M53結(jié)果：31％發(fā)展為糖尿病，14％失訪發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性在3個(gè)藥物治療組沒有差異入選時(shí)為IGT的患者，阿卡波糖組糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)性降低(0.66,p=0.046)，二甲雙胍(1.09,p=0.70)或兩藥合用(0.72,p=0.27)沒有作用。藥物干預(yù)的效果與患者是IGT或者是IFG有關(guān)糖尿病早期干預(yù)試驗(yàn)（EDIT）結(jié)果：糖尿病早期干預(yù)試驗(yàn)（EDIT）54Extrapolationofthetimetodeteriorationofbeta-cellfunctionAdaptedfromUKPDS16.Diabetes1995;44:1249–58YearsfromdiagnosisBeta-cellfunction(%) –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–12100806040200Extrapolationofthetimetod55Name:YLSex:maleAge:28JiL,unpublisheddataName:YLJiL,unpublisheddata56羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄對(duì)象和方法：隨機(jī)雙盲、前瞻性研究對(duì)象為冠脈支架植入的2型糖尿病患者羅格列酮組（4mg/天）45例，56個(gè)支架；安慰劑組48例，60個(gè)支架從第1次支架植入開始隨訪6個(gè)月植入支架的管腔狹窄程度超過50％定義為發(fā)生再狹窄SungHeeChoi,etal.82-OR,63rdADA羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄對(duì)象和方法：Sun57★★★，p<0.001羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄★★★，p<0.001羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈58Rosiglitazone(4mg-26weeks)reducescoronarystentrestenosisintype2diabetes100806040200%ofin-stentrestenosisafter6months%ofstentswithlesionsafter6monthsCONCONN=45stents=56stents=60N=48RSG***RSG***ChoiSHetal2003ADAabstractNo82-oralDouble-blindplacebo-controlledstudyCRP60%CRP60%%ofpatientsRosiglitazone(4mg-26weeks)59有的放矢

無病呻吟有的放矢

無病呻吟60二、研究設(shè)計(jì)

科研設(shè)計(jì)是科研的靈魂嚴(yán)密的設(shè)計(jì)是取得有價(jià)值結(jié)果的先決條件從這個(gè)意義上說沒有“設(shè)計(jì)”就沒有科研。不少回顧性分析,內(nèi)容包羅萬(wàn)象,是研究無主題的反映:研究者在研究之初對(duì)研究要解決的問題即主攻方向心中無數(shù)，對(duì)研究所報(bào)的態(tài)度是’逮著什么算什么’，并不是想通過研究解決某一特定的問題，或不知道通過研究能解決什么問題。這些研究缺乏嚴(yán)格的設(shè)計(jì)或無設(shè)計(jì),這類研究即使有重要的發(fā)現(xiàn)也屬偶然。

二、研究設(shè)計(jì)

科研設(shè)計(jì)是科研的靈魂61“前瞻性”研究,無前瞻性的設(shè)計(jì)

幾年前做了幾萬(wàn)人的糖尿病普查,發(fā)現(xiàn)了400例糖尿病和500例糖耐量低減，幾年后的今天忽然想起這些病例很可能出一篇文章，于是又去調(diào)查了一番，找到了200例糖尿病和300例糖耐量低減。

寫出1.糖尿病人冠心病危險(xiǎn)因素分析2.高危人群糖尿病的危險(xiǎn)因素.這種研究是殘缺不全的隨訪,并不是前瞻性研究,缺點(diǎn)是難以彌補(bǔ)的。高達(dá)50%的失訪率會(huì)造成嚴(yán)重的信息偏差（informationBias）:若是有問題的人’召之即來’,則發(fā)病率會(huì)被高估;若嚴(yán)重者已去醫(yī)院看病不來參加，來的只有輕的病人，則會(huì)低估疾病的發(fā)病率。“前瞻性”研究,無前瞻性的設(shè)計(jì)62例如糖尿病人群中有許多人合并了高血壓、高血脂病不少人已用藥物治療治療中有的長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，有人僅偶爾用藥有人血壓或血脂一直控制很好，有些人時(shí)好時(shí)差此時(shí)不論以隨訪的血壓、血脂指標(biāo)，還是以末次隨訪的指標(biāo)分析，都不能反映干預(yù)對(duì)疾病的影響。這些重要混雜因素的干擾，分析的結(jié)果常會(huì)遠(yuǎn)離實(shí)際情況.例如糖尿病人群中63更糟糕的是有些研究者對(duì)這種情況非常不以為然，當(dāng)審稿人提出問題讓他們補(bǔ)充此方面材料的，得到的回答是‘估計(jì)‘服藥的人很少，不會(huì)對(duì)結(jié)果發(fā)生影響殊不知“差之毫厘，謬之千里，”在你輕易的原諒自己的疏忽的時(shí)候，統(tǒng)計(jì)學(xué)的P值隨之發(fā)生了改變。更糟糕的是有些研究者對(duì)這種情況非常不以為然，當(dāng)審64終點(diǎn)事件過少

有些研究者為了某種原因，希望盡早發(fā)表自己研究的結(jié)果，僅隨訪極短的時(shí)間(半年或一年)，僅有幾個(gè)或十幾個(gè)終點(diǎn)事件（如死亡）就進(jìn)行多因素分析，尋找危險(xiǎn)因素。終點(diǎn)事件過少的這種分析看上去可能條條是道，但其結(jié)果往往是不可靠的。應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加終點(diǎn)事件后再分析Navigntor研究設(shè)計(jì)出現(xiàn)1000個(gè)終點(diǎn)事體時(shí)才結(jié)題。終點(diǎn)事件過少有些研究者為了某種原因，希望盡早發(fā)65為保證科研的成功,一個(gè)完整的科研設(shè)計(jì)應(yīng)包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容:有理論或?qū)嵱脙r(jià)值的選題選擇合適的研究對(duì)象制定可靠的測(cè)量指標(biāo)選擇科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析方法若能對(duì)結(jié)果做恰當(dāng)?shù)拿枋觯瑒t會(huì)得出符合實(shí)際的結(jié)論。

為保證科研的成功,一個(gè)完整的科研設(shè)計(jì)應(yīng)包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容:66例1大慶糖尿病研究設(shè)計(jì)目的：探討單純生活方式干預(yù)是否可有效預(yù)防糖尿病對(duì)象：非糖尿病成人樣本量：500例隨機(jī)分組：四組，拉丁方塊設(shè)計(jì)CDED+E隨訪期：預(yù)計(jì)8年第0.5年每月，以后每3月隨訪終點(diǎn)：OGTT判定DM分析：多因素分析排除混雜因素干擾后證實(shí)生活方式干預(yù)有效。例1大慶糖尿病研究設(shè)計(jì)67例2：DPS比大慶研究干預(yù)目標(biāo)體重下降7%例3：DPP干預(yù)目標(biāo)體重下降7%，增加藥物干預(yù)組

例2：DPS68治療性研究設(shè)計(jì)的基本要素

研究設(shè)計(jì)的方案要科學(xué)：在研究方案的設(shè)計(jì)上，必須要堅(jiān)持三條基本原則：①

隨機(jī)化的原則（randomization）;②

對(duì)比原則（comparison）,設(shè)置對(duì)照組；③

盲法原則（blindness）。符合上述三原則者為隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)（randomizedblindcontrolledtrial,RCT）是治療性研究設(shè)計(jì)首選方案。治療性研究設(shè)計(jì)的基本要素

研究設(shè)計(jì)的方案69隨機(jī)化分配的原則的基本要求是每研究對(duì)象均有相同的機(jī)會(huì)被分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，使兩組具備充分的可比性防止偏倚的干擾和人為的主觀干預(yù)有效地避免選擇偏倚（selectionbias）。隨機(jī)化分配的原則的基本要求是70隨機(jī)化的應(yīng)用主要用于以下兩個(gè)方面：①?gòu)目傮w中隨機(jī)抽取樣本進(jìn)行研究。因?yàn)樵谂R床研究中，不可能將所有的某種疾病的患者都納入研究，為了使抽取的樣本能代表總體，就必須采用隨機(jī)抽機(jī)樣的方法。②在隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)研究中樣本的隨機(jī)化分配（randomassignment）即將研究對(duì)象隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。隨機(jī)化的應(yīng)用主要用于以下兩個(gè)方面：71

隨機(jī)化的方法①簡(jiǎn)單隨機(jī)化：可能參照統(tǒng)計(jì)學(xué)工具書中介紹的方法，最不帶偏倚的方法是運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法，或電子計(jì)算器/機(jī)隨機(jī)編碼法。②區(qū)組隨機(jī)化：如將研究對(duì)象總?cè)藬?shù)，分成四人一區(qū)組，對(duì)各個(gè)區(qū)組內(nèi)的患者，分別根據(jù)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行編號(hào)分組，確定奇數(shù)和偶數(shù)各屬于哪一組，其排列組合如下表所示，將24患者分A、B兩組?？上劝磿r(shí)間先后的順序?qū)?4名研究對(duì)象分為6個(gè)組，每組4名為例，

72表1區(qū)組隨機(jī)排列組合區(qū)組號(hào)123456排列組合ABABBABAABBABAABAABBBBAA隨機(jī)抽取6個(gè)區(qū)組號(hào)，得3、1、6、5、2、4分序號(hào)，再按下法將研究對(duì)象分組，見表2。表1區(qū)組隨機(jī)排列組合73表2研究對(duì)象分組患者號(hào)123456789101112分配序號(hào)316研究對(duì)象分組ABBAABABBBAA患者號(hào)131415161718192021222324分配序號(hào)524研究對(duì)象分組AABBBABABAAB患者號(hào)為1、4、5、7、11、12、13、14、18、20、22、23的研究對(duì)象隨機(jī)分配到A組，其余患者號(hào)共12例分配到B組。表2研究對(duì)象分組74③分層隨機(jī)化：是根據(jù)研究對(duì)象的主要臨床特點(diǎn)或預(yù)后危險(xiǎn)因素等其分為不同的層，現(xiàn)將層內(nèi)不同數(shù)量的研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組

例如：已知與研究對(duì)象預(yù)后有關(guān)的重要因素有年齡、性別和吸煙，則分層方法見表3。③分層隨機(jī)化：是根據(jù)研究對(duì)象的主要臨床特點(diǎn)或預(yù)后危險(xiǎn)因素等其75表3三層因素分層表年齡（歲）性別吸煙史1、40~491、男1、現(xiàn)在吸煙2、50~592、女2、過去曾吸煙現(xiàn)已戒煙3、60~693、從未吸煙由上表可得3×2×3=18層次，每層次內(nèi)再進(jìn)行隨機(jī)化分組。隨機(jī)化法的應(yīng)用，可以平衡實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組中已知的和未知的混雜因素，有效地避免選擇性偏倚，提高兩組可比性，為研究結(jié)果的準(zhǔn)確性提供了重要保證。表3三層因素分層表76隨機(jī)化分組在大多數(shù)情況下十分重要，但隨機(jī)化并非總是有利的和有道理的。在某些情況下有比隨機(jī)化更重要的東西那就是要滿足適應(yīng)癥的要求。適應(yīng)癥不合理，隨機(jī)化反使結(jié)果變?cè)恪?/p>

隨機(jī)化分組在大多數(shù)情況下十分重要，77髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)及保守治療存活率（28天）

手術(shù)保守

存活102/139(74%)34/65（52%）結(jié)論:手術(shù)效果優(yōu)于保守療法

符合適應(yīng)癥不符合適應(yīng)癥

手術(shù)保守手術(shù)保守存活102/129（73%）30/33（91%）1/10（10%）18/82（12.5%）結(jié)論:保守療法不遜于手術(shù)效果髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)及保守治療存活率結(jié)論:保守療法不遜于手術(shù)效果78女性激素補(bǔ)充治療的循證研究

（婦女健康倡議研究WHI)19世紀(jì)70年代結(jié)論：雌激素加孕激素能有效緩解更年期癥狀，治療泌尿生殖道萎縮，防止骨質(zhì)疏松。但不會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)。WHI（大規(guī)模，多中心，隨機(jī)對(duì)照）結(jié)論：雌激素孕激素聯(lián)合治療不宜用于絕經(jīng)后婦女心血管疾病預(yù)防，預(yù)防骨質(zhì)疏松時(shí)應(yīng)考慮乳腺及心血管病風(fēng)險(xiǎn)。弊多利少！心臟事件29%，卒中41%，乳腺癌26%，結(jié)腸癌37%，髖骨骨折34%女性激素補(bǔ)充治療的循證研究

（婦女健康倡議研究WHI)19世79婦女健康倡議研究（WHI)

-----再好的研究也有缺陷！50-79歲均值63歲有子宮者隨機(jī)用雌激素孕激素聯(lián)合治療無子宮者隨機(jī)用雌激素婦女健康倡議研究（WHI)

-----再好的研究也有缺陷！580婦女健康倡議研究（WHI)

-----再好的研究也有缺陷！忽略了HRT最明顯的益處：（緩解更年期癥狀，治療泌尿生殖道萎縮，防止骨質(zhì)疏松）沒有遵照處方藥應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的原則（性激素低下而非所有老年婦女，更不是健康老年婦女。該研究中80%以上是沒有絕經(jīng)期癥狀的老年婦女。不具有HRT適應(yīng)癥結(jié)論不應(yīng)隨意擴(kuò)大（品種，劑量，種族）與某些風(fēng)險(xiǎn)相比WHI所闡明的HRT對(duì)各種事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是很低的婦女健康倡議研究（WHI)

-----再好的研究也有缺陷！81婦女健康倡議研究（WHI)

恐慌后的冷靜思考共同意見：HRT能有效緩解絕經(jīng)癥狀及預(yù)防骨質(zhì)疏松；應(yīng)用小于4年風(fēng)險(xiǎn)小。HRT不用予心血管疾病預(yù)防。風(fēng)波后的冷靜思考：不是否定而是更深入不是終止而是要阻止濫用不是恐慌和困惑而是更成熟和清醒HRT不是更危險(xiǎn)而是更安全婦女健康倡議研究（WHI)

恐慌后的冷靜思考共同意見：H82(一).研究對(duì)象的選擇

要想證實(shí)研究者的思想，確定入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇合理的研究對(duì)象是關(guān)鍵的一環(huán)。(一).研究對(duì)象的選擇

要想證實(shí)研究者的思想，確定83

1.研究對(duì)象要有代表性

做疾病患病率的調(diào)查，隨機(jī)化的原則可保證研究樣本是總體人群的“縮影”，從而避免結(jié)果失真。從某一局部地區(qū)“整體人體”調(diào)查出的“率”如推廣到普遍認(rèn)群，應(yīng)說明該局部的“整體”人群與全局的人群結(jié)構(gòu)相似。

1.研究對(duì)象要有代表性84

1.研究對(duì)象要有代表性隨機(jī)化抽樣的缺點(diǎn)是研究對(duì)象地域較為分散，每個(gè)單位僅有少量病例，這對(duì)于干預(yù)治療的前瞻性研究的病人管理極為不利，耗費(fèi)更多人力，常使研究無法進(jìn)行。而在人群較多的社區(qū)進(jìn)行“整群”調(diào)查，會(huì)在相對(duì)較小的地域找到較大樣本，從而有利干預(yù)治療的管理。如果其人群結(jié)構(gòu)接近全局的人群，其統(tǒng)計(jì)的“率”也有重要參考價(jià)值。1.研究對(duì)象要有代表性85

如果僅為測(cè)定一個(gè)“率”做幾萬(wàn)人的調(diào)查則較為浪費(fèi)人力物力，而隨機(jī)分層抽樣可以以最小的樣本，最少的花費(fèi)取得有代表性的結(jié)果。隨機(jī)化大樣本研究基線資料組間不一定可比，如果差別顯著,可用分層分析或多因素分析消除混雜因素的影響。如果僅為測(cè)定一個(gè)“率”做幾萬(wàn)人的86

“隨機(jī)化”的另一缺點(diǎn)是可能有時(shí)“隨機(jī)化”分組得到的兩組（或幾組）對(duì)象的某些參數(shù)值不可比，在樣本量較小時(shí)尤其突出。一般來說大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)組資料會(huì)有可比性，但有時(shí)也會(huì)有顯著差別。病例對(duì)照研究可保證所選各組對(duì)象參考數(shù)的平衡，

“隨機(jī)化”的另一缺點(diǎn)是872.樣本含量的估計(jì)

隊(duì)列研究屬前瞻性研究，應(yīng)考慮到失訪的可能性，故一般需再加10%的樣本量。

失訪率40%以上，其研究的真實(shí)性就會(huì)受到嚴(yán)重懷疑。如果失訪與暴露或疾病都有聯(lián)系，那么即使隨訪率達(dá)到80%以上也難以防止偏倚的發(fā)生。

2.樣本含量的估計(jì)

883.從生物學(xué)醫(yī)學(xué)原理選擇持定的合理人群

（不犯人群結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤）

研究對(duì)象中所觀察變量的梯度

例1,看生長(zhǎng)激素水平與身高的關(guān)系：對(duì)25—74歲者測(cè)GH與身高結(jié)果發(fā)現(xiàn)GH與身高不相關(guān)結(jié)論肯定錯(cuò)了因?yàn)镚H的最重要作用在于促生長(zhǎng)原因是人群選擇失當(dāng)GH促生長(zhǎng)表現(xiàn)在身高增長(zhǎng)期，即兒童期

成人身高已不再增高。

3.從生物學(xué)醫(yī)學(xué)原理選擇持定的合理人群

（不犯人群結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤89例2：在高血壓（或血壓正常）人群研究血壓水平對(duì)冠心病發(fā)生的影響或研究致高血壓因子的作用都可能得出假陰性的結(jié)果.例2：90研究某些變量的生物學(xué)作用時(shí)，這些變量必須有一定梯度，否則會(huì)掩蓋因果關(guān)系。例如：研究繼發(fā)性高血壓的病因有研究者發(fā)現(xiàn)某些著名的繼發(fā)性高血壓與其公認(rèn)的病因無關(guān)：

柯興氏病高血壓與皮質(zhì)醇水平不相關(guān)活動(dòng)性肢端肥大癥血壓與生長(zhǎng)激素水平不相關(guān)。

研究某些變量的生物學(xué)作用時(shí)，這些變量必須有一定梯度，否91這些怪事如何解釋？材料都是真實(shí)可靠??！研究對(duì)象中所觀察變量沒有足夠梯度所有來診病例是經(jīng)長(zhǎng)期輾轉(zhuǎn)來到研究者單位看病時(shí)病情都十分典型，激素水平都很高，該變量梯度很小，掩蓋了激素與血壓的相關(guān)關(guān)系。

臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件92

解決的辦法：在激素水平相當(dāng)人群，若能發(fā)現(xiàn)病程長(zhǎng)短與血壓水平有關(guān)，也算是發(fā)現(xiàn)了激素對(duì)血壓的影響。但若病程長(zhǎng)短也相同，還是不會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。但若手術(shù)后激素水平下降，血壓也下降，將治療前后的病情加以比較則必會(huì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓與激素水平的關(guān)系那是因?yàn)槿藶榈闹圃炝颂荻?。臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件93研究肥胖與糖尿病的關(guān)系不能僅選擇超重和肥胖的人群（BMI25-30）因?yàn)椋˙MI25-27）與（BMI27-30）的人群糖尿病的患病率可能無明顯差別，但與BMI〈24人群差別會(huì)很顯著變量的梯度是成功的關(guān)鍵。

研究肥胖與糖尿病的關(guān)系94例.G蛋白?3基因C825T亞型多態(tài)性與血壓,胰島素抵抗,肥胖的相關(guān)性:

2000年一位作者在血壓正常人群未發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與血壓相關(guān);2002年Hyperten一文發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與胰島素抵抗及肥胖相關(guān).因?yàn)樗x擇了高血壓人群也未發(fā)現(xiàn)該基因多態(tài)性與血壓相關(guān).(170/105mmHg)在1999年一項(xiàng)大規(guī)模的人群調(diào)查基礎(chǔ)上的包括高血壓(43%)和非高血壓人群的研究卻發(fā)現(xiàn)兩種不同亞型基因的患者高血壓患病率相差3倍(OR=3.43)例.G蛋白?3基因C825T亞型多態(tài)性與血壓,胰島素抵抗,95臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析技巧課件96GNB3C825T多態(tài)性對(duì)胰島素抵抗與收縮壓相關(guān)性的影響(第一代子女組)GNB3C825T多態(tài)性97GNB3C825T多態(tài)性對(duì)胰島素抵抗與舒張壓相關(guān)性的影響(第一代子女組)GNB3C825T多態(tài)性98LnIAI-4.21-4.8-5.15-4.21-4.81-5.15FINS(uIU/ml)12.222.432.512.222.432.5

SBPDBP第一代子女825CT/TT基因型組不同胰島素敏感性及空腹胰島素水平與血壓的關(guān)系（調(diào)整年齡、性別）（n=376）P<0.05P<0.01

P<0.001GNB3C825T多態(tài)性對(duì)胰島素抵抗與血壓關(guān)聯(lián)的影響(第一代子女組)LnIAI-4.299

GNB3C825T多態(tài)性對(duì)胰島素抵抗與收縮壓相關(guān)性的影響(第一代子女組)GNB3C825T多態(tài)性100

GNB3C825T多態(tài)性對(duì)胰島素抵抗與舒張壓相關(guān)性的影響(第一代子女組)GNB3C825T多態(tài)性1014、設(shè)定恰當(dāng)?shù)娜脒x和排除標(biāo)準(zhǔn)

恰當(dāng)?shù)娜脒x和排除標(biāo)準(zhǔn)可防止混雜因素的干擾，保證研究結(jié)果的科學(xué)性，這是在各項(xiàng)研究遵守的。例如，看血壓與胰島關(guān)系，不可納入有心功障礙及腎病患者，否則可結(jié)果會(huì)有偏差。

4、設(shè)定恰當(dāng)?shù)娜脒x和排除標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)?shù)娜脒x和排除1024、設(shè)定恰當(dāng)?shù)娜脒x和排除標(biāo)準(zhǔn)

入組的研究對(duì)象的準(zhǔn)入指標(biāo)，是保證研究質(zhì)量的最重要和最基本的條件，在研究設(shè)計(jì)和發(fā)表的論著中務(wù)必詳細(xì)交代。但這種選入排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是實(shí)事求是的而不是過于苛求。

4、設(shè)定恰當(dāng)?shù)娜脒x和排除標(biāo)準(zhǔn)入組的研究對(duì)象的103在制訂納入和排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，在保證研究質(zhì)量的前題下，一定要考慮研究成果的代表性和研究結(jié)果推廣的受益面。例:有一重點(diǎn)課題僅考慮入組病例診斷的嚴(yán)格性排除標(biāo)準(zhǔn)竟設(shè)計(jì)了17項(xiàng)

合格的納入對(duì)象約占整個(gè)患該病人群的10%左右90%左右的患者被排除掉。即使該研究的結(jié)果有高度的內(nèi)在真實(shí)性（internalvalidity）,其代表性也僅為10%左右。

在制訂納入和排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，在保證研究質(zhì)量的前題下，104過度嚴(yán)格的選擇會(huì)有輕型病人被排除,使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。例：冠心病與胰島素的關(guān)系僅用冠脈造影資料作為診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠脈造影（-）者：FINS22mm/ml冠脈造影（+）者：FINS23mm/ml結(jié)論是冠心病與胰島素?zé)o關(guān)問題出在什么地方？過度嚴(yán)格的選擇會(huì)有輕型病人被排除,105問題出在“診斷標(biāo)準(zhǔn)”:

冠脈造影（-）的人為什么能接受這種不無危險(xiǎn)的檢查？因?yàn)檫@些人已有許多危險(xiǎn)因素?。』蛴休p度狹窄但達(dá)不到“狹窄的定義”的切點(diǎn)沒達(dá)到“狹窄”切點(diǎn),只是時(shí)間尚短。這并不能說明胰島素與冠心病無關(guān)。問題出在“診斷標(biāo)準(zhǔn)”:106選入排除標(biāo)準(zhǔn)過于苛求例:研究膽石癥與胰島素抵抗的關(guān)系(國(guó)家自然基金項(xiàng)目):選擇對(duì)象為l

手術(shù)證實(shí)的初發(fā)膽囊膽固醇結(jié)石l

年齡,性別,BMI相配(!!)l

血壓,糖耐量,血甘油三脂,尿酸,PAI1,

尿蛋白量正常(!!)

選入排除標(biāo)準(zhǔn)過于苛求107表:膽囊膽固醇結(jié)石與胰島素抵抗的關(guān)系

結(jié)石組對(duì)照組