肺膿腫

.肺膿腫

.1定義、病因病理輔助檢查臨床表現(xiàn)病史鑒別診斷診斷病理生理.定義、病因病理輔助檢查臨床表現(xiàn)病史鑒別診斷診斷病理生理.2[概述]

肺組織的局灶性液化壞死性病變

壞死性肺炎(有多個(gè)直徑<2cm的空洞)

多種病原菌所引起

高熱、咳嗽、大量膿臭痰

X線示含氣液平的空洞

多發(fā)生于壯年，男多于女.[概述].3

病因

病原體感染

常為混合感染

感染菌與感染途徑、機(jī)體狀態(tài)有關(guān)臨床分型

[病因和臨床分型].病因[病因和臨床分型].4一、吸入(原發(fā))性肺膿腫

1.發(fā)病機(jī)制

口腔、上呼吸道感染物吸入

意識障礙全身/氣道局部防御功能下降

咳嗽反射異常吞咽障礙

2.特點(diǎn)

單發(fā)性多見

部位：與體位和支氣管解剖有關(guān)

致病菌：常來自上呼吸道、口腔的常存菌

合并厭氧菌感染率高達(dá)90%.一、吸入(原發(fā))性肺膿腫.51.發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)感染

繼發(fā)于某些肺部疾?。杭?xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞等

肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延2.特點(diǎn)

部位/致病菌：與原發(fā)病變有關(guān)二、繼發(fā)性肺膿腫.1.發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)感染二、繼發(fā)性肺膿腫.61.發(fā)病機(jī)制

肺外感染病灶：

皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特點(diǎn)多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)三、血源性肺膿腫→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫.1.發(fā)病機(jī)制三、血源性肺膿腫→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺7早期:細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞→肺組織發(fā)炎、化膿、壞死→形成肺膿腫。

菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染[病理].早期:[病理].8..9后期：

破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。

近胸膜膿腫：

可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺慢性肺膿腫：

周圍細(xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。血管瘤、肉芽組織.后期：.10一、癥狀1.急性吸入性肺膿腫

病史

早期：

全身中毒癥狀/呼吸道癥狀

后期（10~14天）

膿腫形成的臨床表現(xiàn)：大量膿臭痰，分層2.慢性肺膿腫

慢性呼吸道感染癥狀/慢性消耗病態(tài)3.血源性肺膿腫

早期：全身膿毒血癥表現(xiàn)

后期：經(jīng)數(shù)日至2周才出現(xiàn)肺部癥狀，且較輕[臨床表現(xiàn)].一、癥狀[臨床表現(xiàn)].11體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)濁或?qū)嵰?，濕啰音，支氣管呼吸音，空甕音血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿患者胸廓略塌陷，叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾)二、體征.體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)二、體征.12[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、周圍血象：

急性肺膿腫WBC↑，中性分類↑，核左移慢性肺膿腫白細(xì)胞可無明顯改變，可輕度貧血。二、痰液特點(diǎn)：

膿性、黃色、可夾血留置后分層上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織.[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、周圍血象：上層為泡沫樣痰.13三、痰、胸腔積液和血的病原體檢查

痰涂片染色痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)

取痰方法：

咳痰送檢纖支鏡取痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰

血、胸水培養(yǎng).三、痰、胸腔積液和血的病原體檢查痰涂片染色.14[X線檢查]

——注意與病理的關(guān)系

X線胸部平片

表現(xiàn)根據(jù)類型、病期、支氣管引流是否通暢以及有無胸膜并發(fā)癥而不同胸部CT斷層照片.[X線檢查]

——注意與病理的關(guān)系.15。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫早期

化膿性炎癥階段X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段.。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫.16肺膿腫形成后

大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面消散期

膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。[X線檢查]3.肺膿腫形成后[X線檢查]3.17[X線檢查]42.慢性肺膿腫

腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。.[X線檢查]42.慢性肺膿腫.183.血源性肺膿腫

多發(fā)性一肺或兩肺邊緣小片狀炎癥陰影膿腔、氣液平面[X線檢查]5.3.血源性肺膿腫[X線檢查]5.19肺膿腫CT表現(xiàn)對膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周圍情況.肺膿腫CT表現(xiàn)對膿腫壁的顯示較平片清晰.20[纖維支氣管鏡檢查].[纖維支氣管鏡檢查].211.診斷（病因/病原學(xué)）

如見到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢。

取痰標(biāo)本

借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)作病原診斷。2.吸引膿液，注入藥物[纖維支氣管鏡檢查]2.1.診斷（病因/病原學(xué)）[纖維支氣管鏡檢查]2.22[診斷和鑒別診斷]診斷依據(jù)

病史：

口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史

X線征象：

膿腔、氣液平面鑒別

細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染.[診斷和鑒別診斷]診斷依據(jù).23[鑒別診斷]一、細(xì)菌性肺炎

無大量膿臭痰X線胸片無空洞形成二、空洞性肺結(jié)核

慢性結(jié)核中毒癥狀，無大量膿痰X線示空洞壁較厚，一般無液平周圍可見結(jié)核多形性病灶痰中找到抗酸桿菌可確診繼發(fā)感染時(shí).[鑒別診斷]一、細(xì)菌性肺炎.24[鑒別診斷]2三、支氣管肺癌

支氣管肺癌致肺膿腫

常無或僅有低度毒性癥狀，病程較長，易反復(fù)支氣管鱗癌形成空洞

空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平周圍少炎癥浸潤肺門部淋巴結(jié)可腫大纖支鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢查可確診四、肺囊腫斷發(fā)感染

炎癥反應(yīng)相對輕，常無明顯毒性或咳較多膿痰胸片呈圓形、壁薄光潔而整齊面的囊腔，與以往對照.[鑒別診斷]2三、支氣管肺癌.25大葉性肺炎.大葉性肺炎.26浸潤型肺結(jié)核治療前抗癆6個(gè)月后.浸潤型肺結(jié)核治療前抗癆6個(gè)月后.27肺癌.肺癌.28肺囊腫.肺囊腫.29[治療]治療原則一、抗生素治療二、痰液引流1.體位引流2.纖支鏡沖洗引流三、外科治療四、對癥支持治療抗感染痰液引流.[治療]治療原則抗感染.30一、抗生素治療1.全身用藥

經(jīng)驗(yàn)用藥：大多數(shù)感染細(xì)菌包括厭氧菌對青霉素敏感，首選PG，療程一般8~12周

藥敏試驗(yàn)

療程：8~12周

停藥標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床癥狀完全消失，(2)X線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少量殘留條狀纖維陰影。2.局部抗生素治療.一、抗生素治療1.全身用藥.31[抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng)]1.肺膿腫常為需氧與厭氧混合感染，即使培養(yǎng)僅有單一菌種，選用抗菌藥物也應(yīng)考慮針對厭氧菌聯(lián)合治療；2.一般體溫在治療后3~10天降至正常，療程8~12周，直至空洞和炎癥消失；3.療效不佳須考慮膿腔過大，患者整體情況不良、支氣管堵塞引流不暢、合并膿胸或抗菌藥物選用不當(dāng)?shù)纫蛩兀?.并發(fā)膿胸及早胸腔閉式引流。.[抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng)]1.肺膿腫常為需氧與厭氧混合感染，即3240歲男性，發(fā)燒38-39度，持續(xù)咳嗽咳痰抗菌素治療前治療2周后.40歲男性，發(fā)燒38-39度，持續(xù)咳嗽咳痰抗菌素治療前治療233二、膿液引流體位引流1.發(fā)揮抗生素療效重要配合措施；2.依膿腫部位病人取相應(yīng)體位，3.患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行。各種體位至少堅(jiān)持3分鐘以上；5.引流前配合霧化吸入，可增強(qiáng)引流效果；6.如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時(shí)則暫不宜體位引流，以免引起窒息。纖維支氣管鏡沖洗引流.二、膿液引流體位引流.34..35..36..37三、外科治療適應(yīng)征1.慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月，膿腔仍不縮小或膿腔>5cm不易閉合者；2.大咯血內(nèi)科治療無效或危及生命安全者；3.支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸合沖洗療效不佳者；4.支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者；.三、外科治療適應(yīng)征1.慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月，膿腔仍不38小結(jié)

掌握肺膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷和治療熟悉肺膿腫的病因、發(fā)病機(jī)理和鑒別診斷了解外科治療的適應(yīng)癥.小結(jié)掌握肺膿腫的臨床表現(xiàn)39謝謝！.謝謝！.40肺膿腫

.肺膿腫

.41定義、病因病理輔助檢查臨床表現(xiàn)病史鑒別診斷診斷病理生理.定義、病因病理輔助檢查臨床表現(xiàn)病史鑒別診斷診斷病理生理.42[概述]

肺組織的局灶性液化壞死性病變

壞死性肺炎(有多個(gè)直徑<2cm的空洞)

多種病原菌所引起

高熱、咳嗽、大量膿臭痰

X線示含氣液平的空洞

多發(fā)生于壯年，男多于女.[概述].43

病因

病原體感染

常為混合感染

感染菌與感染途徑、機(jī)體狀態(tài)有關(guān)臨床分型

[病因和臨床分型].病因[病因和臨床分型].44一、吸入(原發(fā))性肺膿腫

1.發(fā)病機(jī)制

口腔、上呼吸道感染物吸入

意識障礙全身/氣道局部防御功能下降

咳嗽反射異常吞咽障礙

2.特點(diǎn)

單發(fā)性多見

部位：與體位和支氣管解剖有關(guān)

致病菌：常來自上呼吸道、口腔的常存菌

合并厭氧菌感染率高達(dá)90%.一、吸入(原發(fā))性肺膿腫.451.發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)感染

繼發(fā)于某些肺部疾?。杭?xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞等

肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延2.特點(diǎn)

部位/致病菌：與原發(fā)病變有關(guān)二、繼發(fā)性肺膿腫.1.發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)感染二、繼發(fā)性肺膿腫.461.發(fā)病機(jī)制

肺外感染病灶：

皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特點(diǎn)多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)三、血源性肺膿腫→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫.1.發(fā)病機(jī)制三、血源性肺膿腫→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺47早期:細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞→肺組織發(fā)炎、化膿、壞死→形成肺膿腫。

菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染[病理].早期:[病理].48..49后期：

破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。

近胸膜膿腫：

可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺慢性肺膿腫：

周圍細(xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。血管瘤、肉芽組織.后期：.50一、癥狀1.急性吸入性肺膿腫

病史

早期：

全身中毒癥狀/呼吸道癥狀

后期（10~14天）

膿腫形成的臨床表現(xiàn)：大量膿臭痰，分層2.慢性肺膿腫

慢性呼吸道感染癥狀/慢性消耗病態(tài)3.血源性肺膿腫

早期：全身膿毒血癥表現(xiàn)

后期：經(jīng)數(shù)日至2周才出現(xiàn)肺部癥狀，且較輕[臨床表現(xiàn)].一、癥狀[臨床表現(xiàn)].51體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)濁或?qū)嵰?，濕啰音，支氣管呼吸音，空甕音血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿患者胸廓略塌陷，叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾)二、體征.體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)二、體征.52[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、周圍血象：

急性肺膿腫WBC↑，中性分類↑，核左移慢性肺膿腫白細(xì)胞可無明顯改變，可輕度貧血。二、痰液特點(diǎn)：

膿性、黃色、可夾血留置后分層上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織.[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、周圍血象：上層為泡沫樣痰.53三、痰、胸腔積液和血的病原體檢查

痰涂片染色痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)

取痰方法：

咳痰送檢纖支鏡取痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰

血、胸水培養(yǎng).三、痰、胸腔積液和血的病原體檢查痰涂片染色.54[X線檢查]

——注意與病理的關(guān)系

X線胸部平片

表現(xiàn)根據(jù)類型、病期、支氣管引流是否通暢以及有無胸膜并發(fā)癥而不同胸部CT斷層照片.[X線檢查]

——注意與病理的關(guān)系.55。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫早期

化膿性炎癥階段X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段.。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫.56肺膿腫形成后

大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面消散期

膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。[X線檢查]3.肺膿腫形成后[X線檢查]3.57[X線檢查]42.慢性肺膿腫

腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。.[X線檢查]42.慢性肺膿腫.583.血源性肺膿腫

多發(fā)性一肺或兩肺邊緣小片狀炎癥陰影膿腔、氣液平面[X線檢查]5.3.血源性肺膿腫[X線檢查]5.59肺膿腫CT表現(xiàn)對膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周圍情況.肺膿腫CT表現(xiàn)對膿腫壁的顯示較平片清晰.60[纖維支氣管鏡檢查].[纖維支氣管鏡檢查].611.診斷（病因/病原學(xué)）

如見到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢。

取痰標(biāo)本

借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細(xì)菌培養(yǎng)作病原診斷。2.吸引膿液，注入藥物[纖維支氣管鏡檢查]2.1.診斷（病因/病原學(xué)）[纖維支氣管鏡檢查]2.62[診斷和鑒別診斷]診斷依據(jù)

病史：

口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史

X線征象：

膿腔、氣液平面鑒別

細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染.[診斷和鑒別診斷]診斷依據(jù).63[鑒別診斷]一、細(xì)菌性肺炎

無大量膿臭痰X線胸片無空洞形成二、空洞性肺結(jié)核

慢性結(jié)核中毒癥狀，無大量膿痰X線示空洞壁較厚，一般無液平周圍可見結(jié)核多形性病灶痰中找到抗酸桿菌可確診繼發(fā)感染時(shí).[鑒別診斷]一、細(xì)菌性肺炎.64[鑒別診斷]2三、支氣管肺癌

支氣管肺癌致肺膿腫

常無或僅有低度毒性癥狀，病程較長，易反復(fù)支氣管鱗癌形成空洞

空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平周圍少炎癥浸潤肺門部淋巴結(jié)可腫大纖支鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢查可確診四、肺囊腫斷發(fā)感染

炎癥反應(yīng)相對輕，常無明顯毒性或咳較多膿痰胸片呈圓形、壁薄光潔而整齊面的囊腔，與以往對照.[鑒別診斷]2三、支氣管肺癌.65大葉性肺炎.大葉性肺炎.66浸潤型肺結(jié)核治療前抗癆6個(gè)月后.浸潤型肺結(jié)核治療前抗癆6個(gè)月后.67肺癌.肺癌.68肺囊腫.肺囊腫.69[治療]治療原則一、抗生素治療二、痰液引流1.體位引流2.纖支鏡沖洗引流三、外科治療四、對癥支持治療抗感染痰液引流.[治療]治療原則抗感染.70一、抗生素治療1.全身用藥

經(jīng)驗(yàn)用藥：大多數(shù)感染細(xì)菌包括厭氧菌對青霉素敏感，首選PG，療程一般8~12周

藥敏