腦動脈解剖與臨床

1a腦動脈解剖與臨床1a腦動脈組織學特點腦動脈的主干和分支均位于腦的腹側面，然后再繞到背側面腦動脈分為皮層支、中央支，二者間吻合甚少，皮層支間吻合豐富，中央支間較前者差腦動脈為肌型動脈，血管周圍沒有支持組織腦動脈內膜有豐富的內彈力膜，中、外膜薄，沒有外彈力膜腦動脈幾乎無搏動腦實質內外動脈均有神經纖維分布2a腦動脈組織學特點腦動脈的主干和分支均位于腦的腹側面，然后再繞腦動脈體系頸內動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)3a腦動脈體系頸內動脈系統(tǒng)3a4a4a5a5a6a6a7a7a8a8a正常頸內動脈DSA表現

（右側）9a正常頸內動脈DSA表現

（右側）9a正常頸內動脈DSA表現

（左側）10a正常頸內動脈DSA表現

（左側）10aICA頸內動脈的行程和分段1.顱外段(頸段):直且無分支。2.顱內段：頸動脈造影一般分其為五段：C5,巖骨段（頸動脈管段，神經節(jié)段）；C4,海綿竇段；C3,前膝段，發(fā)出眼動脈；C2,視交叉池段（床突上段）；C1,后膝段，發(fā)出后交通動脈和脈絡叢前動脈。11aICA頸內動脈的行程和分段11aICAC1段再稍向前分為大腦前動脈（A1段）和大腦中動脈（M1段）。C1+A1+M1稱頸內動脈分叉部，在腦血管造影的前后位片上呈“T”形；在側位片上，C2+C3+C4呈“C”形，即虹吸部12aICAC1段再稍向前分為大腦前動脈（A1段）和大腦中動脈（MICA13aICA13aICA頸內動脈的主要分支1.眼動脈：自C3段發(fā)出，經視神經管入眶。2.后交通動脈：自C1段發(fā)出，與大腦后動脈吻合。3.脈絡叢前動脈：自C1段發(fā)出，經脈絡裂入側腦室下角，形成脈絡叢。皮質支：供應海馬和鉤；中央支：供應內囊后肢的后下部和蒼白球等。特點是口徑細、行程長，易發(fā)生栓塞，所以臨床上蒼白球和海馬發(fā)病較多。14aICA頸內動脈的主要分支14aICA閉塞綜合征病灶側一過性黑蒙，偶為永久視力障礙（眼動脈缺血）。病灶側Horner征（頸上交感神經節(jié)后纖維受損）。對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血）。主側半球受累可有失語癥，非主側半球受累可出現體象障礙。發(fā)作性暈厥或癡呆。

15aICA閉塞綜合征病灶側一過性黑蒙，偶為永久視力障礙（眼動脈缺MCAMCA可看作頸內動脈的直接延續(xù)是頸內分支中最粗大且最復雜的一支供血給大腦半球外側面廣泛區(qū)域皮質動脈之間沒有相互發(fā)出的小分支，而是各自逐級分支形成小動脈網，與大腦后動脈（PCA）和大腦前動脈（ACA）的軟膜血管形成端端吻合，構成分水嶺區(qū)16aMCAMCA可看作頸內動脈的直接延續(xù)16aMCA行程和分段M1段，眶后段（水平段）；M2段，島葉段（回旋段），發(fā)出顳前動脈，呈“U”形；M3段，外側溝段，為M2基部發(fā)出向中央溝上升的升動脈；M4段，分叉段，發(fā)出頂后動脈、角回動脈和顳后動脈處；M5段，亦稱終末支，即角回動脈。M2+M4+M5稱大腦外側溝動脈組。17aMCA行程和分段17aMCA18aMCA18aMCA19aMCA19aMCA分段20aMCA分段20aMCA-M1段的分叉方式MCAM1段包含兩部分：分叉前段；分叉后段。分叉方式：分為二干：下干和上干（78％）分為三干：下、中和上干（12％）繼續(xù)延續(xù)為無主干的多個小分支（10％）21aMCA-M1段的分叉方式MCAM1段包含兩部分：分叉前段；MCA22aMCA22aMCA上干

上干非常短（26－50mm）供應皮質和皮質下區(qū)包括頂葉前部和額葉凸面的大部分病變：累及中央前回和中央后回23aMCA上干上干非常短（26－50mm）23aMCA下干

運動無力經常是輕度或短暫的，但不孤立出現，運動無力的分布以面部、上肢為主經常出現損害對側的觸覺和痛覺障礙。視野障礙常見，經常為對側同向性偏盲或上象限盲優(yōu)勢半球：Gerstmann綜合征非優(yōu)勢半球：對側偏側忽略、結構性失用癥和行為改變24aMCA下干運動無力經常是輕度或短暫的，但不孤立出現，運動無MCA皮質支分支與分布額底外側動脈；中央前溝動脈；中央溝動脈；中央后溝動脈；頂后動脈；顳極動脈；顳前動脈；顳中間動脈；顳后動脈；角回動脈。供應大腦半球上外側面的大部分和島葉。25aMCA皮質支分支與分布25a26a26a大腦中動脈的皮質分布27a大腦中動脈的皮質分布27a大腦中動脈的功能分布28a大腦中動脈的功能分布28aMCA深穿支主要分為：內側豆紋動脈、外側豆紋動脈外側豆紋動脈的直徑是內側豆紋動脈的兩倍，行程較長內側豆紋動脈：蒼白球外側、殼核內側、內囊膝部、丘腦前核和外側核。外側豆紋動脈：殼核外側、外囊及內囊后肢前3/5和尾狀核。29aMCA深穿支主要分為：內側豆紋動脈、外側豆紋動脈29aMCA30aMCA30aMCA供應區(qū)的主要特點廣泛的皮質和皮質下供應區(qū)與ACA和PCA之間有廣泛的吻合髓質動脈有自己的供血區(qū)，彼此之間并不吻合其與豆紋動脈及脈絡膜前動脈的分支之間也沒有相互吻合有自身的邊緣帶，位于皮層支和深穿支之間即放射冠深部皮質支供應區(qū)囊括了半球凸面的五分之四、額葉眶面的外側部、頂葉和顳葉的外側部31aMCA供應區(qū)的主要特點廣泛的皮質和皮質下供應區(qū)31aMCA閉塞綜合征主干閉塞：1）三偏征：病灶對側中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或象限盲，上下肢癱瘓基本相等；2）可有不同程度的意識障礙；3）主側失語癥，非主側體象障礙。皮層支：上分支：對側偏癱和感覺缺失，面部和上肢重于下肢，broca失語（主側半球）體象障礙（非主側半球）；下分支：Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。深穿支：1）對側中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；2）有時可出現對側同向性偏盲。3）主側半球可出現皮質下失語。32aMCA閉塞綜合征主干閉塞：1）三偏征：病灶對側中樞性面舌癱及ACA行程和分段:動脈造影時分其為五段。A1段，水平段；A2段，上行段；A3段，膝段；A4段，胼周段；A5段，終段，為楔前動脈。33aACA行程和分段:動脈造影時分其為五段。33aACA分段34aACA分段34aACA分支及分布皮質支：額底內側動脈；額前內側動脈；額中間內側動脈；額后內側動脈；胼周動脈；中央旁動脈；楔前動脈。供應頂枕溝以前的半球內側面及額葉底面的一部分，額、頂二葉上外側面的上部。35aACA分支及分布35a36a36a大腦前動脈的皮質分布37a大腦前動脈的皮質分布37aACA分支及分布

中央支，即紋體內側動脈，包括：A.返支（Heubner動脈），供應殼、尾狀核頭及內囊前下部；B.基底支，供應視交叉和下丘腦。38aACA分支及分布38a大腦前動脈的功能分布39a大腦前動脈的功能分布39aRHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm是ACA最大最長的穿支供應：尾狀核頭、內囊前肢的前下部、蒼白球和殼核前部以及下丘腦前部40aRHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm40RHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm是ACA最大最長的穿支供應：尾狀核頭、內囊前肢的前下部、蒼白球和殼核前部以及下丘腦前部41aRHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm41RAH42aRAH42aACA閉塞綜合征主干：發(fā)生于前交通動脈之后可有：1）對側中樞性面舌癱及偏癱，以舌面癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；2）尿潴留或尿急（旁中央小葉受損）；3）精神障礙（額極與胼胝體受累），常有強握與吸允反射（額葉病變）；4）主側半球可見上肢失用，也可出現Broca失語.皮層支：對側下肢遠端為主的中樞性癱,可伴感覺障礙(胼周和胼緣動脈閉塞);對側肢體短暫性共濟失調、強握反射及精神癥狀（眶動脈及額極動脈閉塞）。深穿支：對側中樞性面舌癱及上肢近端輕癱（內囊膝部及后肢前部）。43aACA閉塞綜合征主干：發(fā)生于前交通動脈之后可有：1）對側中樞VBA有些病例僅有一側椎動脈基底動脈往往由雙側椎動脈匯合而成，走行于腦干腹側表面在中腦水平分出雙側大腦后動脈整個延、橋、中腦及小腦的血供均來自VBA44aVBA有些病例僅有一側椎動脈44aVBA行程和分段V1段，橫突孔段；V2段，橫段，從樞椎橫突孔開始；V3段，寰椎段；V4段，枕骨大孔段；V5段，顱內段。45aVBA行程和分段45aVBA顱內段主要分支腦膜支：1～2支；脊髓前、后動脈；延髓動脈：1～3支；小腦下后動脈：走行彎曲，易生血栓。46aVBA顱內段主要分支46aVBA基底動脈主要的分支有：小腦下前動脈迷路動脈腦橋動脈小腦上動脈47aVBA基底動脈47a小腦動脈分布區(qū)48a小腦動脈分布區(qū)48a正常椎動脈DSA表現

（左側）49a正常椎動脈DSA表現

（左側）49a正常椎動脈DSA表現

（右側）50a正常椎動脈DSA表現

（右側）50aVBI閉塞綜合征主干：腦干廣泛梗死，腦神經、錐體束及小腦癥狀?；讋用}尖綜合征：1）眼球運動及瞳孔異常；2）意識障礙；3）嚴重記憶障礙；4）雙側偏盲或皮質盲。中腦閉塞出現Weber綜合征、Benedit綜合征；腦橋支閉塞出現Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征；雙側腦橋基底部梗死出現閉鎖綜合征。椎動脈閉塞綜合征(Wallenberg綜合征)：1）眩暈、嘔吐、眼震；2）交叉性感覺障礙；3）吞咽困難、聲音嘶啞；4）同側Horner征；5）同側小腦性共濟失調。小腦梗死：由小腦上動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈等閉塞所致。51aVBI閉塞綜合征主干：腦干廣泛梗死，腦神經、錐體束及小腦癥狀PCAPCA起源于基底動脈的末端PCA可分為皮層支、深穿支PCA深穿支：中腦、丘腦PCA皮層支：枕葉、頂葉內下部、海馬和顳葉內側臨床：視覺、運動、感覺異常及認知障礙和行為異常52aPCAPCA起源于基底動脈的末端52aPCA大腦后動脈1.行程和分段P1段，水平段；P2段，縱行段；P3段，為從P2段向外發(fā)出的顳支；P4段，為從P2段向上發(fā)出的頂枕動脈和距狀溝動脈。53aPCA大腦后動脈53aPCA主要分支皮質支：顳下前動脈；顳下中間動脈；顳下后動脈；距狀溝動脈；頂枕動脈。供應顳葉的底面和內側面以及枕葉。中央支（穿動脈）：供應腦干、背側丘腦、下丘腦、外側膝狀體。54aPCA主要分支54a大腦后動脈的皮質分布55a大腦后動脈的皮質分布55a大腦后動脈的皮質分布56a大腦后動脈的皮質分布56a大腦后動脈的皮質分布57a大腦后動脈的皮質分布57a大腦后動脈的功能分布58a大腦后動脈的功能分布58aPCA閉塞綜合征主干：對側偏盲、偏癱及偏身感覺障礙（較輕），丘腦綜合征，主側半球可有失讀癥。皮層支：1）側枝循環(huán)豐富很少出現，可有對側同向性偏盲或象限盲，兩側可有皮質盲；2）主側顳下動脈閉塞可見視覺失認及顏色失認；3）頂枕動脈閉塞可出現對側偏盲，不定型的光幻覺癇性發(fā)作，主側病損可有命名性失語；4）距狀動脈閉塞出現對側偏盲或象限盲。深穿支：1）丘腦穿通動脈閉塞產生紅核綜合征；2）丘腦膝狀體動脈閉塞可見丘腦綜合征；3）中腦支閉塞出現Weber綜合征或Benedit綜合征。脈絡膜后動脈：罕見，主要表現對側象限盲。59aPCA閉塞綜合征主干：對側偏盲、偏癱及偏身感覺障礙（較輕），Willis環(huán)60aWillis環(huán)60a61a61aWillis環(huán)經前交通動脈連接雙側前循環(huán)經后交通動脈連接前后循環(huán)是側枝血流最充分的供血來源Willis環(huán)變異常見，尤其在環(huán)的后部變異導致缺血性腦血管病時側枝血流減少或缺如62aWillis環(huán)經前交通動脈連接雙側前循環(huán)62aWILLIS環(huán):63aWILLIS環(huán):63a

謝謝64a謝謝64a腦動脈解剖與臨床

65a腦動脈解剖與臨床1a腦動脈組織學特點腦動脈的主干和分支均位于腦的腹側面，然后再繞到背側面腦動脈分為皮層支、中央支，二者間吻合甚少，皮層支間吻合豐富，中央支間較前者差腦動脈為肌型動脈，血管周圍沒有支持組織腦動脈內膜有豐富的內彈力膜，中、外膜薄，沒有外彈力膜腦動脈幾乎無搏動腦實質內外動脈均有神經纖維分布66a腦動脈組織學特點腦動脈的主干和分支均位于腦的腹側面，然后再繞腦動脈體系頸內動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)67a腦動脈體系頸內動脈系統(tǒng)3a68a4a69a5a70a6a71a7a72a8a正常頸內動脈DSA表現

（右側）73a正常頸內動脈DSA表現

（右側）9a正常頸內動脈DSA表現

（左側）74a正常頸內動脈DSA表現

（左側）10aICA頸內動脈的行程和分段1.顱外段(頸段):直且無分支。2.顱內段：頸動脈造影一般分其為五段：C5,巖骨段（頸動脈管段，神經節(jié)段）；C4,海綿竇段；C3,前膝段，發(fā)出眼動脈；C2,視交叉池段（床突上段）；C1,后膝段，發(fā)出后交通動脈和脈絡叢前動脈。75aICA頸內動脈的行程和分段11aICAC1段再稍向前分為大腦前動脈（A1段）和大腦中動脈（M1段）。C1+A1+M1稱頸內動脈分叉部，在腦血管造影的前后位片上呈“T”形；在側位片上，C2+C3+C4呈“C”形，即虹吸部76aICAC1段再稍向前分為大腦前動脈（A1段）和大腦中動脈（MICA77aICA13aICA頸內動脈的主要分支1.眼動脈：自C3段發(fā)出，經視神經管入眶。2.后交通動脈：自C1段發(fā)出，與大腦后動脈吻合。3.脈絡叢前動脈：自C1段發(fā)出，經脈絡裂入側腦室下角，形成脈絡叢。皮質支：供應海馬和鉤；中央支：供應內囊后肢的后下部和蒼白球等。特點是口徑細、行程長，易發(fā)生栓塞，所以臨床上蒼白球和海馬發(fā)病較多。78aICA頸內動脈的主要分支14aICA閉塞綜合征病灶側一過性黑蒙，偶為永久視力障礙（眼動脈缺血）。病灶側Horner征（頸上交感神經節(jié)后纖維受損）。對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等（大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血）。主側半球受累可有失語癥，非主側半球受累可出現體象障礙。發(fā)作性暈厥或癡呆。

79aICA閉塞綜合征病灶側一過性黑蒙，偶為永久視力障礙（眼動脈缺MCAMCA可看作頸內動脈的直接延續(xù)是頸內分支中最粗大且最復雜的一支供血給大腦半球外側面廣泛區(qū)域皮質動脈之間沒有相互發(fā)出的小分支，而是各自逐級分支形成小動脈網，與大腦后動脈（PCA）和大腦前動脈（ACA）的軟膜血管形成端端吻合，構成分水嶺區(qū)80aMCAMCA可看作頸內動脈的直接延續(xù)16aMCA行程和分段M1段，眶后段（水平段）；M2段，島葉段（回旋段），發(fā)出顳前動脈，呈“U”形；M3段，外側溝段，為M2基部發(fā)出向中央溝上升的升動脈；M4段，分叉段，發(fā)出頂后動脈、角回動脈和顳后動脈處；M5段，亦稱終末支，即角回動脈。M2+M4+M5稱大腦外側溝動脈組。81aMCA行程和分段17aMCA82aMCA18aMCA83aMCA19aMCA分段84aMCA分段20aMCA-M1段的分叉方式MCAM1段包含兩部分：分叉前段；分叉后段。分叉方式：分為二干：下干和上干（78％）分為三干：下、中和上干（12％）繼續(xù)延續(xù)為無主干的多個小分支（10％）85aMCA-M1段的分叉方式MCAM1段包含兩部分：分叉前段；MCA86aMCA22aMCA上干

上干非常短（26－50mm）供應皮質和皮質下區(qū)包括頂葉前部和額葉凸面的大部分病變：累及中央前回和中央后回87aMCA上干上干非常短（26－50mm）23aMCA下干

運動無力經常是輕度或短暫的，但不孤立出現，運動無力的分布以面部、上肢為主經常出現損害對側的觸覺和痛覺障礙。視野障礙常見，經常為對側同向性偏盲或上象限盲優(yōu)勢半球：Gerstmann綜合征非優(yōu)勢半球：對側偏側忽略、結構性失用癥和行為改變88aMCA下干運動無力經常是輕度或短暫的，但不孤立出現，運動無MCA皮質支分支與分布額底外側動脈；中央前溝動脈；中央溝動脈；中央后溝動脈；頂后動脈；顳極動脈；顳前動脈；顳中間動脈；顳后動脈；角回動脈。供應大腦半球上外側面的大部分和島葉。89aMCA皮質支分支與分布25a90a26a大腦中動脈的皮質分布91a大腦中動脈的皮質分布27a大腦中動脈的功能分布92a大腦中動脈的功能分布28aMCA深穿支主要分為：內側豆紋動脈、外側豆紋動脈外側豆紋動脈的直徑是內側豆紋動脈的兩倍，行程較長內側豆紋動脈：蒼白球外側、殼核內側、內囊膝部、丘腦前核和外側核。外側豆紋動脈：殼核外側、外囊及內囊后肢前3/5和尾狀核。93aMCA深穿支主要分為：內側豆紋動脈、外側豆紋動脈29aMCA94aMCA30aMCA供應區(qū)的主要特點廣泛的皮質和皮質下供應區(qū)與ACA和PCA之間有廣泛的吻合髓質動脈有自己的供血區(qū)，彼此之間并不吻合其與豆紋動脈及脈絡膜前動脈的分支之間也沒有相互吻合有自身的邊緣帶，位于皮層支和深穿支之間即放射冠深部皮質支供應區(qū)囊括了半球凸面的五分之四、額葉眶面的外側部、頂葉和顳葉的外側部95aMCA供應區(qū)的主要特點廣泛的皮質和皮質下供應區(qū)31aMCA閉塞綜合征主干閉塞：1）三偏征：病灶對側中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或象限盲，上下肢癱瘓基本相等；2）可有不同程度的意識障礙；3）主側失語癥，非主側體象障礙。皮層支：上分支：對側偏癱和感覺缺失，面部和上肢重于下肢，broca失語（主側半球）體象障礙（非主側半球）；下分支：Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。深穿支：1）對側中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；2）有時可出現對側同向性偏盲。3）主側半球可出現皮質下失語。96aMCA閉塞綜合征主干閉塞：1）三偏征：病灶對側中樞性面舌癱及ACA行程和分段:動脈造影時分其為五段。A1段，水平段；A2段，上行段；A3段，膝段；A4段，胼周段；A5段，終段，為楔前動脈。97aACA行程和分段:動脈造影時分其為五段。33aACA分段98aACA分段34aACA分支及分布皮質支：額底內側動脈；額前內側動脈；額中間內側動脈；額后內側動脈；胼周動脈；中央旁動脈；楔前動脈。供應頂枕溝以前的半球內側面及額葉底面的一部分，額、頂二葉上外側面的上部。99aACA分支及分布35a100a36a大腦前動脈的皮質分布101a大腦前動脈的皮質分布37aACA分支及分布

中央支，即紋體內側動脈，包括：A.返支（Heubner動脈），供應殼、尾狀核頭及內囊前下部；B.基底支，供應視交叉和下丘腦。102aACA分支及分布38a大腦前動脈的功能分布103a大腦前動脈的功能分布39aRHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm是ACA最大最長的穿支供應：尾狀核頭、內囊前肢的前下部、蒼白球和殼核前部以及下丘腦前部104aRHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm40RHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm是ACA最大最長的穿支供應：尾狀核頭、內囊前肢的前下部、蒼白球和殼核前部以及下丘腦前部105aRHARHA平均直徑0.8到1.0mm，長20-23mm41RAH106aRAH42aACA閉塞綜合征主干：發(fā)生于前交通動脈之后可有：1）對側中樞性面舌癱及偏癱，以舌面癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙；2）尿潴留或尿急（旁中央小葉受損）；3）精神障礙（額極與胼胝體受累），常有強握與吸允反射（額葉病變）；4）主側半球可見上肢失用，也可出現Broca失語.皮層支：對側下肢遠端為主的中樞性癱,可伴感覺障礙(胼周和胼緣動脈閉塞);對側肢體短暫性共濟失調、強握反射及精神癥狀（眶動脈及額極動脈閉塞）。深穿支：對側中樞性面舌癱及上肢近端輕癱（內囊膝部及后肢前部）。107aACA閉塞綜合征主干：發(fā)生于前交通動脈之后可有：1）對側中樞VBA有些病例僅有一側椎動脈基底動脈往往由雙側椎動脈匯合而成，走行于腦干腹側表面在中腦水平分出雙側大腦后動脈整個延、橋、中腦及小腦的血供均來自VBA108aVBA有些病例僅有一側椎動脈44aVBA行程和分段V1段，橫突孔段；V2段，橫段，從樞椎橫突孔開始；V3段，寰椎段；V4段，枕骨大孔段；V5段，顱內段。109aVBA行程和分段45aVBA顱內段主要分支腦膜支：1～2支；脊髓前、后動脈；延髓動脈：1～3支；小腦下后動脈：走行彎曲，易生血栓。110aVBA顱內段主要分支46aVBA基底動脈主要的分支有：小腦下前動脈迷路動脈腦橋動脈小腦上動脈111aVBA基底動脈47a小腦動脈分布區(qū)112a小腦動脈分布區(qū)48a正常椎動脈DSA表現

（左側）113a正常椎動脈DSA表現

（左側）49a正常椎動脈DSA表現

（右側）114a正常椎動脈DSA表現

（右側）50aVBI閉塞綜合征主干：腦干廣泛梗死，腦神經、錐體束及小腦癥狀。基底動脈尖綜合征：1）眼球運動及瞳孔異常；2）意識障礙；3）嚴重記憶障礙；4）雙側偏盲或皮質盲。中腦閉塞出現Weber綜合征、Benedit綜合征；腦橋支閉塞出現Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征；雙側腦橋基底部梗死出現閉鎖綜合征。椎動脈閉塞綜合征(Wallenberg綜合征)：1）眩暈、嘔吐、眼震；2）交叉性感覺障礙；3）吞咽困難、聲音嘶啞；4）