抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展抗菌藥物是臨床應(yīng)用中最多的一類(lèi)藥物，占醫(yī)院藥費(fèi)總額中40%左右，因此合理應(yīng)用抗菌藥物關(guān)系重大。近年來(lái)不同類(lèi)別的新抗菌藥物投入臨床使用，感染性疾病的致病菌及其耐藥性不斷發(fā)生變化，這就迫使臨床醫(yī)生要不斷更新知識(shí)和觀念。現(xiàn)從臨床角度就近幾年來(lái)發(fā)展較快的幾類(lèi)抗菌藥物及投藥新觀念加以概述，以供參考。抗菌藥物是臨床應(yīng)用中最多的一類(lèi)藥物，占醫(yī)院藥費(fèi)總額中40%左2最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件3最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件4最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件5最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件6最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件7最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件8并不是任意兩種藥物都可以隨便組合在一起，原則是組合在一起的兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征性相近，如半衰期、組織分布、排泄途徑等都應(yīng)盡量一致。另外，兩藥組合不增加其毒性而應(yīng)起到協(xié)同作用。并不是任意兩種藥物都可以隨便組合在一起，原則是組合在一起的兩9應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：不是加了酶抑制劑后就能解決所有的耐藥問(wèn)題，β-內(nèi)酰胺酶種類(lèi)繁多，有些不能被現(xiàn)有的酶抑制劑所抑制。隨著β-內(nèi)酰胺抗生素應(yīng)用時(shí)間增加，細(xì)菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的能力及其所產(chǎn)酶水解抗生素的能力也越來(lái)越強(qiáng)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：不是加了酶抑制劑后就能解決所有的耐藥問(wèn)題，β-內(nèi)10質(zhì)粒介導(dǎo)的酶最常見(jiàn)：金屬酶最罕見(jiàn)，但幾乎可水解所有現(xiàn)存的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。質(zhì)粒介導(dǎo)的酶最常見(jiàn)：金屬酶最罕見(jiàn)，但幾乎可水解所有現(xiàn)存的β-11G-桿菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的酶，一般酶抑制劑最無(wú)效的，只有他唑西林可能有較弱的作用。G-桿菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的酶，一般酶抑制劑最無(wú)效的，只有他唑12超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（EsBLs）一般內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，特別是大腸桿菌與肺支炎雷伯桿菌，它能水解第三、四代頭孢菌素在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺抗生素。一般酶抑制劑對(duì)EsBL是有效的。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（EsBLs）一般內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，特別132、第四代頭孢與新碳青酶烯類(lèi)藥物：開(kāi)發(fā)第四代頭孢的目的主要是針對(duì)染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，即AmpC酶。AmpC基因幾乎存在于所有的G-桿菌，在大腸桿菌中表達(dá)很低，不足以引起耐藥，但存在于陰溝腸桿菌，沙雷氏菌等細(xì)菌中的ampc基因表達(dá)可成百升高，引起棘手耐藥問(wèn)題。2、第四代頭孢與新碳青酶烯類(lèi)藥物：14目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的四代頭孢主要有頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭，與第三代頭孢相比，四代頭孢的主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前的四代頭孢對(duì)產(chǎn)EsBL的細(xì)菌效果不佳。也不適用于厭氧菌感染。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的四代頭孢主要有頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭，15在臨床上應(yīng)用的碳青烯類(lèi)抗生素除美洛培南有外有伊米培南、帕尼培南。美洛培南不需加入酶抑制劑。與伊米培南相比，抗G-桿菌活性稍好，但抗G+細(xì)菌活性稍弱。在臨床上應(yīng)用的碳青烯類(lèi)抗生素除美洛培南有外有伊米培南、帕尼培16二、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的臨床意義與紅霉素相比，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善以及副作用減少是明顯的進(jìn)步。二、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的臨床意義與紅霉素相比，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗17表3新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素與

紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物劑量（mg）血峰濃度（ng/L）達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）紅霉素5000.3~2.01.21.6克拉霉素5002.14.71.7羅紅霉素5004.1~10.81.611.9阿奇霉素5000.4~0.452.041.0氯紅霉素5001.3~2.01~28.0地紅霉素5000.294.020~56表3新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素與

紅18大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與喹諾酶類(lèi)類(lèi)似，其細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外，因此可應(yīng)用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。阿奇霉素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)的G-菌如流感桿菌有較好的抗菌活性，可作為治療社區(qū)肺炎的第一選擇。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與喹諾酶類(lèi)類(lèi)似，其細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中濃度高19三、怎樣評(píng)價(jià)新喹諾類(lèi)藥物傳統(tǒng)的方法將喹諾酮類(lèi)藥物分為三代，第一代為現(xiàn)在已不應(yīng)用的萘啶酸，第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸，第三代包括了所有的氟喹諾酮類(lèi)藥物，現(xiàn)已被新的分類(lèi)方法所代替。三、怎樣評(píng)價(jià)新喹諾類(lèi)藥物傳統(tǒng)的方法將喹諾酮類(lèi)藥物分為三代，第20表4喹諾酮類(lèi)藥物新分類(lèi)方法第一代第二代第三代第四代代表藥萘啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌藥G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G-桿菌G+桿菌G+桿菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染表4喹諾酮類(lèi)藥物新分類(lèi)方法第一代第二代第三代第四代代表藥21新的分類(lèi)的特點(diǎn)是將原來(lái)的第一、二代合稱(chēng)為一代，將經(jīng)較早期開(kāi)發(fā)的氟喹諾酮類(lèi)藥物總稱(chēng)為第二代，第三代則在第二代基礎(chǔ)上又增加了抗G+球菌的活性，第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，此種分類(lèi)方法更符合藥物的現(xiàn)狀，也方便臨床應(yīng)用。新的分類(lèi)的特點(diǎn)是將原來(lái)的第一、二代合稱(chēng)為一代，將經(jīng)較早期開(kāi)發(fā)22第三、四代與二代相比主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌等的抗菌活性。第三代、第四代對(duì)肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線(xiàn)治療藥物。第三、四代與二代相比主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌及支原體、23喹諾酮優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣、組織濃度高，較少有過(guò)敏反應(yīng)，有很好的發(fā)展前景。但某些副反應(yīng)重，可表現(xiàn)在心臟、肝臟神經(jīng)系統(tǒng)，及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有潛在致畸作用及影響幼年關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦和兒童不宜應(yīng)用。喹諾酮優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣、組織濃度高，較少有過(guò)敏反應(yīng)24四、抗菌藥物后效應(yīng)及投用間隔的新觀念：后效應(yīng)（PAE）是在體外指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間：青霉素及1、2代頭孢無(wú)后效應(yīng)。氟基菌類(lèi)與喹諾酮類(lèi)有滿(mǎn)意的后效應(yīng)。四、抗菌藥物后效應(yīng)及投用間隔的新觀念：后效應(yīng)（PAE）是在體25碳毒烯類(lèi)及四代頭孢對(duì)G-桿菌有中等的PAE，抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間取決于其半衰期，濃度依賴(lài)性抗生素應(yīng)將其一日藥量集中使用，適合延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間提高血藥峰濃度。碳毒烯類(lèi)及四代頭孢對(duì)G-桿菌有中等的PAE，抗菌藥物的投藥間26時(shí)間依賴(lài)性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度，與血藥峰濃度關(guān)系不大，故投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高。時(shí)間依賴(lài)性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度，與血藥峰濃度關(guān)27時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物：青霉素、一、二、三代頭孢、縮短間隔濃度依賴(lài)性抗菌藥物：氨基苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)提高血藥濃度，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間碳青烯類(lèi)及四代頭孢：介于兩者之間時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物：28謝謝！謝謝！29

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)！??！30

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)！??！30抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展抗菌藥物是臨床應(yīng)用中最多的一類(lèi)藥物，占醫(yī)院藥費(fèi)總額中40%左右，因此合理應(yīng)用抗菌藥物關(guān)系重大。近年來(lái)不同類(lèi)別的新抗菌藥物投入臨床使用，感染性疾病的致病菌及其耐藥性不斷發(fā)生變化，這就迫使臨床醫(yī)生要不斷更新知識(shí)和觀念。現(xiàn)從臨床角度就近幾年來(lái)發(fā)展較快的幾類(lèi)抗菌藥物及投藥新觀念加以概述，以供參考?？咕幬锸桥R床應(yīng)用中最多的一類(lèi)藥物，占醫(yī)院藥費(fèi)總額中40%左32最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件33最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件34最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件35最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件36最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件37最新抗生素的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件38并不是任意兩種藥物都可以隨便組合在一起，原則是組合在一起的兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征性相近，如半衰期、組織分布、排泄途徑等都應(yīng)盡量一致。另外，兩藥組合不增加其毒性而應(yīng)起到協(xié)同作用。并不是任意兩種藥物都可以隨便組合在一起，原則是組合在一起的兩39應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：不是加了酶抑制劑后就能解決所有的耐藥問(wèn)題，β-內(nèi)酰胺酶種類(lèi)繁多，有些不能被現(xiàn)有的酶抑制劑所抑制。隨著β-內(nèi)酰胺抗生素應(yīng)用時(shí)間增加，細(xì)菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的能力及其所產(chǎn)酶水解抗生素的能力也越來(lái)越強(qiáng)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：不是加了酶抑制劑后就能解決所有的耐藥問(wèn)題，β-內(nèi)40質(zhì)粒介導(dǎo)的酶最常見(jiàn)：金屬酶最罕見(jiàn)，但幾乎可水解所有現(xiàn)存的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。質(zhì)粒介導(dǎo)的酶最常見(jiàn)：金屬酶最罕見(jiàn)，但幾乎可水解所有現(xiàn)存的β-41G-桿菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的酶，一般酶抑制劑最無(wú)效的，只有他唑西林可能有較弱的作用。G-桿菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的酶，一般酶抑制劑最無(wú)效的，只有他唑42超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（EsBLs）一般內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，特別是大腸桿菌與肺支炎雷伯桿菌，它能水解第三、四代頭孢菌素在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺抗生素。一般酶抑制劑對(duì)EsBL是有效的。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（EsBLs）一般內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，特別432、第四代頭孢與新碳青酶烯類(lèi)藥物：開(kāi)發(fā)第四代頭孢的目的主要是針對(duì)染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，即AmpC酶。AmpC基因幾乎存在于所有的G-桿菌，在大腸桿菌中表達(dá)很低，不足以引起耐藥，但存在于陰溝腸桿菌，沙雷氏菌等細(xì)菌中的ampc基因表達(dá)可成百升高，引起棘手耐藥問(wèn)題。2、第四代頭孢與新碳青酶烯類(lèi)藥物：44目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的四代頭孢主要有頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭，與第三代頭孢相比，四代頭孢的主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前的四代頭孢對(duì)產(chǎn)EsBL的細(xì)菌效果不佳。也不適用于厭氧菌感染。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的四代頭孢主要有頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭，45在臨床上應(yīng)用的碳青烯類(lèi)抗生素除美洛培南有外有伊米培南、帕尼培南。美洛培南不需加入酶抑制劑。與伊米培南相比，抗G-桿菌活性稍好，但抗G+細(xì)菌活性稍弱。在臨床上應(yīng)用的碳青烯類(lèi)抗生素除美洛培南有外有伊米培南、帕尼培46二、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的臨床意義與紅霉素相比，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善以及副作用減少是明顯的進(jìn)步。二、新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的臨床意義與紅霉素相比，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗47表3新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素與

紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物劑量（mg）血峰濃度（ng/L）達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）紅霉素5000.3~2.01.21.6克拉霉素5002.14.71.7羅紅霉素5004.1~10.81.611.9阿奇霉素5000.4~0.452.041.0氯紅霉素5001.3~2.01~28.0地紅霉素5000.294.020~56表3新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素與

紅48大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與喹諾酶類(lèi)類(lèi)似，其細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外，因此可應(yīng)用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。阿奇霉素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)的G-菌如流感桿菌有較好的抗菌活性，可作為治療社區(qū)肺炎的第一選擇。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與喹諾酶類(lèi)類(lèi)似，其細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中濃度高49三、怎樣評(píng)價(jià)新喹諾類(lèi)藥物傳統(tǒng)的方法將喹諾酮類(lèi)藥物分為三代，第一代為現(xiàn)在已不應(yīng)用的萘啶酸，第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸，第三代包括了所有的氟喹諾酮類(lèi)藥物，現(xiàn)已被新的分類(lèi)方法所代替。三、怎樣評(píng)價(jià)新喹諾類(lèi)藥物傳統(tǒng)的方法將喹諾酮類(lèi)藥物分為三代，第50表4喹諾酮類(lèi)藥物新分類(lèi)方法第一代第二代第三代第四代代表藥萘啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌藥G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G-桿菌G+桿菌G+桿菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染表4喹諾酮類(lèi)藥物新分類(lèi)方法第一代第二代第三代第四代代表藥51新的分類(lèi)的特點(diǎn)是將原來(lái)的第一、二代合稱(chēng)為一代，將經(jīng)較早期開(kāi)發(fā)的氟喹諾酮類(lèi)藥物總稱(chēng)為第二代，第三代則在第二代基礎(chǔ)上又增加了抗G+球菌的活性，第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，此種分類(lèi)方法更符合藥物的現(xiàn)狀，也方便臨床應(yīng)用。新的分類(lèi)的特點(diǎn)是將原來(lái)的第一、二代合稱(chēng)為一代，將經(jīng)較早期開(kāi)發(fā)52第三、四代與二代相比主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌等的抗菌活性。第三代、第四代對(duì)肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線(xiàn)治療藥物。第三、四代與二代相比主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌及支原體、53喹諾酮優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣、組織濃度高，較少有過(guò)敏反應(yīng)，有很好的發(fā)展前景。但某些副反應(yīng)重，可表現(xiàn)在心臟、肝臟神經(jīng)系統(tǒng)，及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有潛在致畸作用及影響幼年關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦和兒童不宜應(yīng)用。喹諾酮優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣、組織濃度高，較少有過(guò)敏反應(yīng)54四、抗菌藥物后效應(yīng)及投用間隔的新觀念：后效應(yīng)（PAE）是在體外指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間：青霉素及1、2代頭孢無(wú)后效應(yīng)。氟基菌類(lèi)與喹諾酮類(lèi)有滿(mǎn)意的后效應(yīng)。四、抗菌藥物后效應(yīng)及投用間隔的新觀念：后效應(yīng)（PAE）是在體55碳毒烯類(lèi)及四代頭孢對(duì)G-桿菌有中等的PAE，抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間取決于其半衰期，濃度依賴(lài)性抗生素應(yīng)將其一日藥量集中使用，