ACCF/AHA心衰診治指南（2013）ACCF/AHA心衰診治指南（2013）1HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高2HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（心功能分級(jí)ACCF/AHA心衰分級(jí)NYHA心功能分級(jí)A有心衰的高危因素，但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無(wú)B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無(wú)心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動(dòng)無(wú)限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動(dòng)輕微限制Ⅲ日常體力活動(dòng)明顯限制，休息時(shí)無(wú)心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動(dòng)均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施3心功能分級(jí)ACCF/AHA心衰分級(jí)NYHA心功能分級(jí)A有心衰概述年齡≥40歲美國(guó)人心衰的風(fēng)險(xiǎn)是20%確診心衰后5年的死亡率50%4概述年齡≥40歲美國(guó)人心衰的風(fēng)險(xiǎn)是20%4心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟　⒛X血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個(gè)因素中的3項(xiàng)：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高5心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓5結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因擴(kuò)張性心肌病家族性心肌病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌?。悍逝帧⑻悄虿⌒孕募〔?、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥中毒性心肌?。壕凭?、可卡因、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷、營(yíng)養(yǎng)等心動(dòng)過(guò)速性心肌病感染風(fēng)濕性疾病6結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因擴(kuò)張性心肌病6應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次報(bào)道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚(yú)的“簍”由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無(wú)冠心病史7應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）1990年，日本首次報(bào)道，應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）女性多見(jiàn)，約占82－100％，尤其是絕經(jīng)后中老年婦女大多數(shù)病人有明顯誘因（應(yīng)激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥，類似急性心肌梗死急性期約22％出現(xiàn)急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫8應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）女性多見(jiàn)，約占82－100應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）ECG改變90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數(shù)病初胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。心電圖異?？梢蛐墓δ艿幕謴?fù)完全正?；毙云趤喖逼诨謴?fù)期9應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）ECG改變90％患者ST抬青島市中心醫(yī)院ICU10應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）心肌酶學(xué)改變：約一半病人CK-MB,TNI一過(guò)性輕、中度升高超聲心動(dòng)圖：急性的一過(guò)性室壁運(yùn)動(dòng)異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，心底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；一過(guò)性心功能受損，射血分?jǐn)?shù)下降冠脈造影：無(wú)明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無(wú)或低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，左室射血分?jǐn)?shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚(yú)簍”青島市中心醫(yī)院ICU10應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）心10應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）左室心功能的變化呈暫時(shí)性、可逆性特點(diǎn)，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復(fù)正常，極少數(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象治療無(wú)特殊，推薦β阻斷劑11應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）左室心功能的變化呈暫時(shí)性、臨床評(píng)估的建議：

Ⅰ類：根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎(chǔ)病因（LevelC）特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（LevelC）評(píng)估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、發(fā)病時(shí)間、誘發(fā)因素、治療情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對(duì)血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等

Ⅱa：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12臨床評(píng)估的建議：Ⅰ類：12輔助檢查：

Ⅰ類：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（LevelC）連續(xù)性監(jiān)測(cè)，包括血電解質(zhì)、腎功能（LevelC）12導(dǎo)聯(lián)心電圖（LevelC）BNP或NT-proBNPⅡa：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定的病人針對(duì)性檢測(cè)風(fēng)濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤

13輔助檢查：Ⅰ類：13輔助檢查：Ⅱb：其他的生化指標(biāo)，如心肌壞死標(biāo)記物※心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn)異常，即使是無(wú)缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標(biāo)記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標(biāo)記物降低，通常預(yù)后要好

14輔助檢查：Ⅱb：14可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術(shù)心肺復(fù)蘇非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴(yán)重?zé)齻卸緭p傷

15可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：非心源性原因：15非侵入性影像學(xué)檢查

建議CORLOE新發(fā)的HF，胸片檢查ⅠC心臟超聲多普勒ⅠC臨床病情變化時(shí)復(fù)查EFⅠC非侵入性方法檢測(cè)心肌活力ⅡaC行再血管化治療前，檢測(cè)心肌活力ⅡaB核素心肌顯像或MRI評(píng)估LVEF和心室容積ⅡaCMRI可用于評(píng)估心肌浸潤(rùn)或瘢痕ⅡaB不建議常規(guī)重復(fù)檢測(cè)心功能ⅢB16非侵入性影像學(xué)檢查建議侵入性檢查

建議CORLOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，臨床評(píng)估不足時(shí)，應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)ⅠC有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用急性心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者ⅡaC心肌缺血與心衰發(fā)作有關(guān)時(shí)，CAG檢查ⅡaC心肌細(xì)胞活檢可用于懷疑特殊的疾?、騛C不推薦有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用于血壓正常的患者（無(wú)益）ⅢB不建議常規(guī)心肌細(xì)胞活檢評(píng)價(jià)心功能（有害）ⅢC17侵入性檢查建議COR治療：StageA

建議CORLOE治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)ⅠA控制其他導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物ⅠC18治療：StageA建治療：StageB

建議CORLOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng)用ACEI治療；ACEI禁忌，可用ARB替代ⅠA所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng)用β-B治療ⅠB所有MI、ACS病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件ⅠA無(wú)MI或ACS病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ⅠA19治療：StageB建治療：StageB

建議CORLOEMI病史超過(guò)40天、LVEF≤30%、已給予恰當(dāng)?shù)闹委?、預(yù)期壽命超過(guò)1年的患者，為預(yù)防猝死植入ICD是合理的ⅡaB非二氫吡啶類CCB由于其負(fù)性肌力作用，在無(wú)癥狀的低LVEF患者或無(wú)心衰癥狀的陳舊MI患者，其應(yīng)用是有害的ⅢC20治療：StageB建治療：StageC

非藥物治療的建議CORLOE針對(duì)心衰患者的自我護(hù)理教育ⅠB限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）ⅡaC心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)用CPAP有益ⅡaB適當(dāng)運(yùn)動(dòng)ⅠA21治療：StageC非藥物治療的建議藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負(fù)荷過(guò)重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國(guó)人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴(kuò)血管藥醛固酮受體拮抗劑22藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥利尿劑包括：噻嗪類、袢利尿劑、潴鉀利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用23利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：既往應(yīng)用ACEI后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（如：血管神經(jīng)水腫）；妊娠或計(jì)劃懷孕慎用：低血壓（SBP<80mmHg）；血肌酐明顯升高（>3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血清K+>5mmol/L突然停藥會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀的惡化已經(jīng)應(yīng)用ACEI+β-B仍有癥狀，但不適合用醛固酮受體拮抗劑的患者，加用ARB（Ⅱb，A）不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）24ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARACEI/ARB的通常用法及劑量

藥物

初始劑量最大劑量

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd

纈沙坦20-40mgbid160mgbid

氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd25ACEI/ARB的通常用法及劑量藥物初始劑量β-B所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不穩(wěn)定慎用：在氣道高敏的患者，也應(yīng)當(dāng)應(yīng)用，需謹(jǐn)慎觀察副作用；鈉水潴留β-B應(yīng)在ACEI/ARB小劑量時(shí)加用，比ACEI/ARB大劑量時(shí)加用效果更好β-B應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，密切觀察，無(wú)副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β-B治療避免突然停藥，可引起病情惡化26β-B所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾青島市中心醫(yī)院ICU27β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不是中斷長(zhǎng)期β-B治療的指征乏力心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯。多無(wú)癥狀，不需特殊治療。如果心動(dòng)過(guò)緩引起黑蒙、頭暈，或出現(xiàn)二度以上傳導(dǎo)阻滯，β-B應(yīng)減量低血壓。ACEI和β-B在一天中不同時(shí)間給藥，以減輕低血壓的發(fā)生；或者將利尿劑減量，減少低血壓；如果有其他的臨床證據(jù)（如器官低灌注）應(yīng)考慮減量或中斷治療青島市中心醫(yī)院ICU27β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不27醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率（ClassⅠ，LevelA）應(yīng)用時(shí)患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L（ClassⅠ，LevelA）應(yīng)用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥（ClassⅠ，LevelA）急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無(wú)禁忌癥應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（ClassⅠ，LevelA）有害：Cr>2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+>5.0mmol/L（ClassⅢ，LevelB）螺內(nèi)酯：12.5mgqd或隔天一次，維持量：12.5-25mg/d28醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%的患直接血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，LevelA

在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF非裔美國(guó)人，已應(yīng)用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率ClassⅡa，LevelB

在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率※初始劑量：肼苯噠嗪37.5mgtid+硝酸異山梨酯20mgtid，增加至肼苯噠嗪75mgtid+硝酸異山梨酯40mgtid29直接血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，Lev地高辛ClassⅡa，LevelB

在HFrEF患者，如無(wú)禁忌，地高辛可降低住院率※劑量：地高辛0.125~0.25mgqd，如果患者>70歲，或腎功能不全，或消瘦，應(yīng)用更小劑量，0.125mgqd或隔日一次；高劑量0.375~0.5mgqd很少應(yīng)用※地高辛的副作用主要出現(xiàn)在大劑量應(yīng)用時(shí)，特別是老年患者，但大劑量地高辛無(wú)特別的益處。副作用包括：胃腸道反應(yīng)，室性心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)副作用（視覺(jué)異常，定向力障礙，恍惚）30地高辛ClassⅡa，LevelB30地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時(shí)，如與以下藥物合用，中毒的可能性會(huì)增大：克拉霉素，紅霉素，伊曲康唑，環(huán)孢素，普羅帕酮，奎尼丁，維拉帕米，應(yīng)減量應(yīng)用※低體重，或腎功能受損的患者，血清地高辛濃度增加，易引起中毒31地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時(shí)，如與以下藥物合用其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，LevelA

慢性心衰合并房顫，且有腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲）應(yīng)給予抗凝治療；采用個(gè)體化治療，并監(jiān)測(cè)INR※ClassⅡa，LevelB

慢性心衰合并房顫，無(wú)腦卒中危險(xiǎn)因素的患者，給以抗凝治療※ClassⅢ，LevelB（無(wú)益處）慢性心衰，無(wú)房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑32其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無(wú)益處）無(wú)其他適應(yīng)癥的心衰患者應(yīng)用他汀類降脂藥33其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無(wú)青島市中心醫(yī)院ICU34其他藥物：Omega-3脂肪酸※ClassⅡa，LevelB

在NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，以降低死亡率和住院率青島市中心醫(yī)院ICU34其他藥物：Omega-3脂肪酸※C34未證實(shí)有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無(wú)益處

1.營(yíng)養(yǎng)支持治療（LevelB）

2.激素治療，而無(wú)相應(yīng)的激素缺乏情況（LevelC）※ClassⅢ，有害

1.任何已知的對(duì)心衰治療有害的藥物應(yīng)避免使用或停用，如多數(shù)的抗心律失常藥、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮藥。Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對(duì)死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用（LevelB）

2.長(zhǎng)期靜脈輸注正性肌力藥物對(duì)HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無(wú)效，為了緩解終末期患者的癥狀（LevelC）35未證實(shí)有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無(wú)益處3StageC，HFpEF※ClassⅠ1.控制血壓，降低發(fā)病率（LevelB）

2.利尿劑減輕容量負(fù)荷過(guò)重的癥狀※ClassⅡa（LevelC）

1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應(yīng)實(shí)行冠脈再血管化治療

2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀

3.有高血壓的患者，應(yīng)用β-B，ACEI，ARB控制血壓※ClassⅡb

應(yīng)用ARB可能會(huì)降低病人的住院率（LevelB）※ClassⅢ

不推薦常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療（LevelC）36StageC，HFpEF※ClassⅠ36StageC，HFrEF：器械治療※ClassⅠ1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴(kuò)張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHA

Ⅱ或Ⅲ級(jí)并有心衰癥狀的患者，ICD預(yù)防猝死（LevelA）

2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度≥150ms（LevelA）※ClassⅢ1.CRT不推薦：NYHAⅠ或Ⅱ級(jí)，無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS<150ms的患者（LevelB）

2.CRT不推薦：患者預(yù)期壽命<1年37StageC，HFrEF：器械治療※ClassⅠ37StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義

1.嚴(yán)重的心衰癥狀（休息或輕微活動(dòng)即誘發(fā)氣短、乏力）

2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓）

3.心功能不全的客觀證據(jù)（如下之一）：1）LVEF<30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP>16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明顯升高，排除非心源性因素

4.心臟功能嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)之一：1）不能進(jìn)行體育鍛煉；2）6分鐘步行≤300m；3）PeakVo2<12-14ml/kg.min5.過(guò)去6個(gè)月中至少1次心衰住院

6.盡管努力嘗試了最優(yōu)化治療，38StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義38StageD：難治性心衰，終末期心衰※1.排除引起心衰癥狀的其他原因，如呼吸系統(tǒng)疾患，甲狀腺功能異常

2.患者有沒(méi)有遵從醫(yī)囑治療？是否限鹽？監(jiān)測(cè)體重？

3.重新審視以前的治療，所有適合的治療措施都實(shí)施了？39StageD：難治性心衰，終末期心衰※1.排除引起心衰癥StageD：提示難治性心衰的臨床特征※1.在過(guò)去一年中多次心衰住院（≥2次）

2.腎功能進(jìn)行性惡化

3.無(wú)特殊原因的體重減輕

4.因低血壓或腎功能惡化而不能耐受ACEI治療

5.因心衰惡化或低血壓而不能耐受β-B治療

6.經(jīng)常發(fā)生低血壓SBP<90mmHg7.輕微活動(dòng)（如穿衣服）即出現(xiàn)心衰癥狀

8.平路步行不到1個(gè)街區(qū)即出現(xiàn)胸悶、明顯乏力

9.最近經(jīng)常需要增加利尿劑的用量，達(dá)到呋塞米160mg/d10.血鈉進(jìn)行性下降，<133mmol/L11.ICD頻繁放電40StageD：提示難治性心衰的臨床特征※1.在過(guò)去一年中StageD：難治性心衰※限制液體的入量：1.5~2L/d，特別是在低鈉血癥的患者，減輕充血的癥狀（ClassⅡa，LevelC）※低鈉血癥常見(jiàn)，且預(yù)后差。主要由于機(jī)體排出自由水的能力降低※交感神經(jīng)系統(tǒng)和AngⅡ激活，使運(yùn)輸?shù)竭h(yuǎn)曲小管的鈉減少，精氨酸加壓素使遠(yuǎn)曲小管水的回吸收增加，AngⅡ激活病人口渴感增加，引起鈉水潴留41StageD：難治性心衰※限制液體的入量：1.5~2L/StageD：難治性心衰---強(qiáng)心劑的應(yīng)用※臨時(shí)靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑改善癥狀，增加器官的血供（Ⅰ，C）※持續(xù)性靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑，過(guò)渡到病人接受器械治療或心臟移植（Ⅱa，B）※如果沒(méi)有低血壓、低心輸出量、低灌注的情況，長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑是有害的（Ⅲ，B）※靜脈應(yīng)用的強(qiáng)心劑包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利農(nóng)42StageD：難治性心衰---強(qiáng)心劑的應(yīng)用※臨時(shí)靜脈應(yīng)用心衰加重的誘因※沒(méi)有遵從醫(yī)囑維持治療，鈉水潴留※急性心肌缺血※高血壓控制不良※房顫，及其他心律失常※應(yīng)用負(fù)性肌力藥物，如維拉帕米，硝苯地平，β-B※肺栓塞※應(yīng)用增加鈉水潴留的藥物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮※酗酒，吸毒※內(nèi)分泌紊亂，如糖尿病，甲狀腺功能異?！腥荆绶窝住毙孕难墚惓?，如瓣膜病，心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈夾層43心衰加重的誘因※沒(méi)有遵從醫(yī)囑維持治療，鈉水潴留43腎替代治療：血濾ClassⅡb※在明顯的容量負(fù)荷過(guò)重的患者，可考慮超濾治療減輕肺充血的癥狀和降低血容量（LevelB）※難治性肺水腫，對(duì)藥物治療無(wú)效的患者，可考慮超濾治療44腎替代治療：血濾ClassⅡb44靜脈血栓栓賽的預(yù)防ClassⅠ，LevelB※失代償心衰，如果風(fēng)險(xiǎn)/效益比適合，應(yīng)給予抗凝藥物治療預(yù)防靜脈系統(tǒng)血栓栓塞45靜脈血栓栓賽的預(yù)防ClassⅠ，LevelB45That’sallfortoday,thanksforyourattention!46That’sallfortoday,46ACCF/AHA心衰診治指南（2013）ACCF/AHA心衰診治指南（2013）47HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高48HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（心功能分級(jí)ACCF/AHA心衰分級(jí)NYHA心功能分級(jí)A有心衰的高危因素，但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無(wú)B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無(wú)心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動(dòng)無(wú)限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動(dòng)輕微限制Ⅲ日常體力活動(dòng)明顯限制，休息時(shí)無(wú)心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動(dòng)均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施49心功能分級(jí)ACCF/AHA心衰分級(jí)NYHA心功能分級(jí)A有心衰概述年齡≥40歲美國(guó)人心衰的風(fēng)險(xiǎn)是20%確診心衰后5年的死亡率50%50概述年齡≥40歲美國(guó)人心衰的風(fēng)險(xiǎn)是20%4心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟?、腦血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個(gè)因素中的3項(xiàng)：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高51心衰重要的危險(xiǎn)因素高血壓5結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因擴(kuò)張性心肌病家族性心肌病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥中毒性心肌病：酒精、可卡因、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷、營(yíng)養(yǎng)等心動(dòng)過(guò)速性心肌病感染風(fēng)濕性疾病52結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因擴(kuò)張性心肌病6應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）1990年，日本首次報(bào)道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚(yú)的“簍”由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無(wú)冠心病史53應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）1990年，日本首次報(bào)道，應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）女性多見(jiàn)，約占82－100％，尤其是絕經(jīng)后中老年婦女大多數(shù)病人有明顯誘因（應(yīng)激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥，類似急性心肌梗死急性期約22％出現(xiàn)急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫54應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）女性多見(jiàn)，約占82－100應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）ECG改變90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數(shù)病初胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。心電圖異常可因心功能的恢復(fù)完全正?；毙云趤喖逼诨謴?fù)期55應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）ECG改變90％患者ST抬青島市中心醫(yī)院ICU56應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）心肌酶學(xué)改變：約一半病人CK-MB,TNI一過(guò)性輕、中度升高超聲心動(dòng)圖：急性的一過(guò)性室壁運(yùn)動(dòng)異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，心底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；一過(guò)性心功能受損，射血分?jǐn)?shù)下降冠脈造影：無(wú)明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無(wú)或低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，左室射血分?jǐn)?shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚(yú)簍”青島市中心醫(yī)院ICU10應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）心56應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）左室心功能的變化呈暫時(shí)性、可逆性特點(diǎn)，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復(fù)正常，極少數(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象治療無(wú)特殊，推薦β阻斷劑57應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的變化呈暫時(shí)性、臨床評(píng)估的建議：

Ⅰ類：根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎(chǔ)病因（LevelC）特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（LevelC）評(píng)估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、發(fā)病時(shí)間、誘發(fā)因素、治療情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對(duì)血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等

Ⅱa：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分58臨床評(píng)估的建議：Ⅰ類：12輔助檢查：

Ⅰ類：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（LevelC）連續(xù)性監(jiān)測(cè)，包括血電解質(zhì)、腎功能（LevelC）12導(dǎo)聯(lián)心電圖（LevelC）BNP或NT-proBNPⅡa：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定的病人針對(duì)性檢測(cè)風(fēng)濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤

59輔助檢查：Ⅰ類：13輔助檢查：Ⅱb：其他的生化指標(biāo)，如心肌壞死標(biāo)記物※心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn)異常，即使是無(wú)缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標(biāo)記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標(biāo)記物降低，通常預(yù)后要好

60輔助檢查：Ⅱb：14可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術(shù)心肺復(fù)蘇非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴(yán)重?zé)齻卸緭p傷

61可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：非心源性原因：15非侵入性影像學(xué)檢查

建議CORLOE新發(fā)的HF，胸片檢查ⅠC心臟超聲多普勒ⅠC臨床病情變化時(shí)復(fù)查EFⅠC非侵入性方法檢測(cè)心肌活力ⅡaC行再血管化治療前，檢測(cè)心肌活力ⅡaB核素心肌顯像或MRI評(píng)估LVEF和心室容積ⅡaCMRI可用于評(píng)估心肌浸潤(rùn)或瘢痕ⅡaB不建議常規(guī)重復(fù)檢測(cè)心功能ⅢB62非侵入性影像學(xué)檢查建議侵入性檢查

建議CORLOE在呼吸窘迫或低灌注的患者，臨床評(píng)估不足時(shí)，應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)ⅠC有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用急性心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者ⅡaC心肌缺血與心衰發(fā)作有關(guān)時(shí)，CAG檢查ⅡaC心肌細(xì)胞活檢可用于懷疑特殊的疾?、騛C不推薦有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用于血壓正常的患者（無(wú)益）ⅢB不建議常規(guī)心肌細(xì)胞活檢評(píng)價(jià)心功能（有害）ⅢC63侵入性檢查建議COR治療：StageA

建議CORLOE治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)ⅠA控制其他導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物ⅠC64治療：StageA建治療：StageB

建議CORLOE所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng)用ACEI治療；ACEI禁忌，可用ARB替代ⅠA所有MI、ACS、EF值降低病史的患者，應(yīng)用β-B治療ⅠB所有MI、ACS病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件ⅠA無(wú)MI或ACS病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ⅠA65治療：StageB建治療：StageB

建議CORLOEMI病史超過(guò)40天、LVEF≤30%、已給予恰當(dāng)?shù)闹委?、預(yù)期壽命超過(guò)1年的患者，為預(yù)防猝死植入ICD是合理的ⅡaB非二氫吡啶類CCB由于其負(fù)性肌力作用，在無(wú)癥狀的低LVEF患者或無(wú)心衰癥狀的陳舊MI患者，其應(yīng)用是有害的ⅢC66治療：StageB建治療：StageC

非藥物治療的建議CORLOE針對(duì)心衰患者的自我護(hù)理教育ⅠB限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）ⅡaC心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)用CPAP有益ⅡaB適當(dāng)運(yùn)動(dòng)ⅠA67治療：StageC非藥物治療的建議藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負(fù)荷過(guò)重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國(guó)人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴(kuò)血管藥醛固酮受體拮抗劑68藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥利尿劑包括：噻嗪類、袢利尿劑、潴鉀利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用69利尿劑所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：既往應(yīng)用ACEI后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（如：血管神經(jīng)水腫）；妊娠或計(jì)劃懷孕慎用：低血壓（SBP<80mmHg）；血肌酐明顯升高（>3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血清K+>5mmol/L突然停藥會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀的惡化已經(jīng)應(yīng)用ACEI+β-B仍有癥狀，但不適合用醛固酮受體拮抗劑的患者，加用ARB（Ⅱb，A）不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）70ACEI/ARB所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARACEI/ARB的通常用法及劑量

藥物

初始劑量最大劑量

卡托普利6.25mgtid50mgtid

依那普利2.5mgbid10-20mgbid

福辛普利5-10mgqd40mgqd

雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd

纈沙坦20-40mgbid160mgbid

氯沙坦25-50mgqd50-150mgqd71ACEI/ARB的通常用法及劑量藥物初始劑量β-B所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不穩(wěn)定慎用：在氣道高敏的患者，也應(yīng)當(dāng)應(yīng)用，需謹(jǐn)慎觀察副作用；鈉水潴留β-B應(yīng)在ACEI/ARB小劑量時(shí)加用，比ACEI/ARB大劑量時(shí)加用效果更好β-B應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，密切觀察，無(wú)副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β-B治療避免突然停藥，可引起病情惡化72β-B所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾青島市中心醫(yī)院ICU73β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不是中斷長(zhǎng)期β-B治療的指征乏力心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯。多無(wú)癥狀，不需特殊治療。如果心動(dòng)過(guò)緩引起黑蒙、頭暈，或出現(xiàn)二度以上傳導(dǎo)阻滯，β-B應(yīng)減量低血壓。ACEI和β-B在一天中不同時(shí)間給藥，以減輕低血壓的發(fā)生；或者將利尿劑減量，減少低血壓；如果有其他的臨床證據(jù)（如器官低灌注）應(yīng)考慮減量或中斷治療青島市中心醫(yī)院ICU27β-B副作用鈉水潴留，心衰惡化。但不73醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率（ClassⅠ，LevelA）應(yīng)用時(shí)患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+<5.0mmol/L（ClassⅠ，LevelA）應(yīng)用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥（ClassⅠ，LevelA）急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無(wú)禁忌癥應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（ClassⅠ，LevelA）有害：Cr>2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+>5.0mmol/L（ClassⅢ，LevelB）螺內(nèi)酯：12.5mgqd或隔天一次，維持量：12.5-25mg/d74醛固酮受體拮抗劑所有NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%的患直接血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，LevelA

在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF非裔美國(guó)人，已應(yīng)用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率ClassⅡa，LevelB

在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率※初始劑量：肼苯噠嗪37.5mgtid+硝酸異山梨酯20mgtid，增加至肼苯噠嗪75mgtid+硝酸異山梨酯40mgtid75直接血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯ClassⅠ，Lev地高辛ClassⅡa，LevelB

在HFrEF患者，如無(wú)禁忌，地高辛可降低住院率※劑量：地高辛0.125~0.25mgqd，如果患者>70歲，或腎功能不全，或消瘦，應(yīng)用更小劑量，0.125mgqd或隔日一次；高劑量0.375~0.5mgqd很少應(yīng)用※地高辛的副作用主要出現(xiàn)在大劑量應(yīng)用時(shí)，特別是老年患者，但大劑量地高辛無(wú)特別的益處。副作用包括：胃腸道反應(yīng)，室性心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)副作用（視覺(jué)異常，定向力障礙，恍惚）76地高辛ClassⅡa，LevelB30地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時(shí)，如與以下藥物合用，中毒的可能性會(huì)增大：克拉霉素，紅霉素，伊曲康唑，環(huán)孢素，普羅帕酮，奎尼丁，維拉帕米，應(yīng)減量應(yīng)用※低體重，或腎功能受損的患者，血清地高辛濃度增加，易引起中毒77地高辛※地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時(shí)，如與以下藥物合用其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，LevelA

慢性心衰合并房顫，且有腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲）應(yīng)給予抗凝治療；采用個(gè)體化治療，并監(jiān)測(cè)INR※ClassⅡa，LevelB

慢性心衰合并房顫，無(wú)腦卒中危險(xiǎn)因素的患者，給以抗凝治療※ClassⅢ，LevelB（無(wú)益處）慢性心衰，無(wú)房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑78其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）※ClassⅠ，其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無(wú)益處）無(wú)其他適應(yīng)癥的心衰患者應(yīng)用他汀類降脂藥79其他藥物：他汀類降脂藥※ClassⅢ，LevelA（無(wú)青島市中心醫(yī)院ICU80其他藥物：Omega-3脂肪酸※ClassⅡa，LevelB

在NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，以降低死亡率和住院率青島市中心醫(yī)院ICU34其他藥物：Omega-3脂肪酸※C80未證實(shí)有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無(wú)益處

1.營(yíng)養(yǎng)支持治療（LevelB）

2.激素治療，而無(wú)相應(yīng)的激素缺乏情況（LevelC）※ClassⅢ，有害

1.任何已知的對(duì)心衰治療有害的藥物應(yīng)避免使用或停用，如多數(shù)的抗心律失常藥、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮藥。Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對(duì)死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用（LevelB）

2.長(zhǎng)期靜脈輸注正性肌力藥物對(duì)HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無(wú)效，為了緩解終末期患者的癥狀（LevelC）81未證實(shí)有效，或可能加重心衰的藥物※ClassⅢ，無(wú)益處3StageC，HFpEF※ClassⅠ1.控制血壓，降低發(fā)病率（LevelB）

2.利尿劑減輕容量負(fù)荷過(guò)重的癥狀※ClassⅡa（LevelC）

1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應(yīng)實(shí)行冠脈再血管化治療

2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀

3.有高血壓的患者，應(yīng)用β-B，ACEI，ARB控制血壓※ClassⅡb

應(yīng)用ARB可能會(huì)降低病人的住院率（LevelB）※ClassⅢ

不推薦常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療（LevelC）82StageC，HFpEF※ClassⅠ36StageC，HFrEF：器械治療※ClassⅠ1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴(kuò)張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHA

Ⅱ或Ⅲ級(jí)并有心衰癥狀的患者，ICD預(yù)防猝死（LevelA）

2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度≥