羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響PPTby王薇羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響PPTby王薇1感染性休克是臨床常見重癥疾病，發(fā)病率逐年增加，病死率居高不下。早期充分液體復蘇恢復有效循環(huán)血量是感染性休克治療的關(guān)鍵措施，而復蘇液體種類的選擇仍存爭議，也是臨床尤其關(guān)注的問題。人工膠體因分子量大、在血管內(nèi)存留時間長等藥理學特性，能更少用量、更快達到血流動力學穩(wěn)定，是感染性休克時最常用的復蘇液體。羥乙基淀粉是臨床常用的人工膠體。但近年來的多項多中心隨機臨床研究羥乙基淀粉在嚴重感染及感染性休克中的應(yīng)用(ScandinavianStarchinSevereSepsisandSepticShock，6S)，及晶體與羥乙基淀粉試驗(CrystalloidsversusHydroxyEthylStarchTrial,CHEST)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉復蘇并不減少復蘇液體量，可能增加患者90d病死率及腎臟替代治療(RRT)率。但最新晶膠復蘇(ColloidsVersusCrvstalloidsfortheResuscitationoftheCriticallyIll，CRISTAL)的研究提示，掌握好適應(yīng)證及復蘇劑量，膠體復蘇仍存優(yōu)勢，膠體復蘇能改善患者臟器功能及降低病死率?，F(xiàn)就羥乙基淀粉復蘇對感染性休克患者預后、血流動力學及器官功能的影響進行分析，探討優(yōu)化感染性休克復蘇液體使用的策略。感染性休克是臨床常見重癥疾病，發(fā)病率逐年增加，病死率居高不下2羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響一、Rivers等提出，感染性休克患者盡快達到血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)可以改善患者預后。與晶體液相比，羥乙基淀粉復蘇能更快糾正血流動力學紊亂，理論上應(yīng)該改善患者預后。然而，6S研究提示，羥乙基淀粉增加重癥感染患者90d病死率；CHEST研究發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉復蘇不降低ICU患者病死率，理論與臨床研究結(jié)果相悖。二、最新的CRISTAL研究提示，羥乙基淀粉復蘇降低患者90d病死率。CRISTAL研究納入2857例急性低血容量狀態(tài)、需要緊急液體復蘇的患者，隨機分為膠體組和晶體組，兩組患者基本情況無差異，行不同類型液體復蘇，其中膠體組羥乙基淀粉使用比例占68.8%，結(jié)果顯示，28d病死率膠體組與晶體組無差異（25.4%比27%；P=0.26），而90d病死率明顯降低（30.7%比34.2%；P=0.03）。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響一、Rivers等提出3羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響深度分析后，入組時，患者CVP(10mmHg)、中心靜脈血氧飽和度(Scv02，75%)、尿量均達到早期目標導向治療(EGDT)目標，且血乳酸約為2.0mmol/L，在這樣的情況下繼續(xù)長時間應(yīng)用并大量輸注羥乙基淀粉，極易引起容量過負荷。而大量研究顯示，液體過負荷可增加患者急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率及病死率。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響深度分析后，入組時，患者4羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響大量輸注羥乙基淀粉影響凝血功能，可能增加患者病死率。原因可能是羥乙基淀粉輸注后使其滯留在血管內(nèi)的時間較長，輸注過量引起血液稀釋，導致對血制品的需求增加。6S和CHEST研究中，羥乙基淀粉組輸注的血制品明顯高于對照組，而血制品輸注是ICU患者病死率的獨立危險因素。因此從凝血功能角度看，在不需要液體復蘇時輸注羥乙基淀粉同樣會增加病死率，由此可見，羥乙基淀粉復蘇的時機及劑量不同，患者的預后不同。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響大量輸注羥乙基淀粉影響凝5羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響由于羥乙基淀粉滲透壓高，滯留在血管內(nèi)的時間長，因此與等滲晶體液復蘇相比，在感染性休克早期、血流動力學極不穩(wěn)定的情況下，羥乙基淀粉可以更快糾正血流動力學異常，且用量相對較少。羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響由于羥乙基淀粉滲透壓高6羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響Guidet等發(fā)現(xiàn)，在嚴重全身感染早期，在達到血流動力學穩(wěn)定時，膠體組較晶體組早2.5h，羥乙基淀粉復蘇用量明顯少于晶體組[(1379±886)ml比(1709+1164)ml；P=0.0185]。其他回顧性及小型臨床研究也證實，在復蘇96h內(nèi)，品膠用量約1.4：1；復蘇24h內(nèi)，晶膠用量約2：1。由此可見，膠體液復蘇容易維持血流動力學穩(wěn)。羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響Guidet等發(fā)現(xiàn)，7羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-腎臟羥乙基淀粉復蘇對感染性休克腎臟功能的影響：應(yīng)用羥乙基淀粉復蘇可能出現(xiàn)AKI是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的不良反應(yīng)。動物實驗發(fā)現(xiàn)，臨床推薦劑量6%羥乙基淀粉130/0.4對感染性休克綿羊的腎功能無不利影響。然而很多臨床研究提示，羥乙基淀粉存在腎毒性。Brunkhorst等研究顯示，羥乙基淀粉可以導致劑量依賴性的腎損傷，增加患者RRT率。低取代級羥乙基淀粉同樣具有腎毒性作用。6S和CHEST研究均提示，羥乙基淀粉增加患者RRT率。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-腎臟羥乙基淀粉復蘇對感8羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響滲透性腎功能衰竭是包括HES在內(nèi)的膠體液影響腎功能的病生理學基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球濾過率受制約于膠體壓差，任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積均可能導致腎小球濾過的下降，甚至停止。當濃度較高、體內(nèi)分子量較大的膠體液在血漿中蓄積時，導致膠體滲透壓升高的風險升高；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，可能完全停止，老年患者、膿毒癥患者和大量給予HES時，更易出現(xiàn)腎臟功能損害。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響滲透性腎功能衰竭是包括9羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013年6月14日歐洲藥品管理局的下屬機構(gòu)--歐洲藥物警戒評估委員會基于近期發(fā)表的VISEP、6S和CHEST。前瞻性、多中心、隨機和對照臨床研究的結(jié)果，提出HES的使用風險超過其獲益，建議在歐洲暫停使用。歐洲藥品管理局要求廣泛收集HES的相關(guān)研究結(jié)果和專家意見，盡快做出關(guān)于HES是否允許繼續(xù)在臨床使用的最終決定。VISEP研究是德國2008年發(fā)表的針對重癥膿毒癥患者容量治療（10%HES200/0.5或乳酸林格氏液）和強化胰島素治療的多中心（18所醫(yī)院）、大樣本(537例)臨床研究，主要結(jié)果顯示，HES組90d死亡率與乳酸林格氏液組無差異(41%vs．34%，P>0.05)，HES組腎臟替代治療率高于乳酸林格氏液組(31%vs．19%，P<0.01)。6S研究發(fā)表于2012年，是北歐26家醫(yī)學中心ICU共同完成的針對60/HES130/0.42或?qū)φ找后w醋酸林格氏液用于重度膿毒癥或膿毒性休克的臨床研究，共觀察了800例患者，結(jié)果顯示，HES組90d死亡率高于醋酸林格氏液組(51%vs．43%，P<0.05)，HES組腎臟替代治療率高于對照液醋酸林格氏液組(22%vs．16%，P<0.05)。CHEST研究同樣發(fā)表于2012年，為大洋洲32家醫(yī)學中心完成的比較6%HES130/0.4和生理鹽水用于重癥患者液體復蘇療效的研究，共觀察了7000例重癥患者，結(jié)果顯示，HES組90d死亡率與生理鹽水組無顯著性差異(18%vs．17%，P>0.05)，HES組腎臟替代治療率高于生理鹽水組(7%vs．6%，P<0.05)。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013年6月110羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響乳酸鈉林格氏液醋酸鈉林格氏液生理鹽水各顯其能羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響乳酸鈉林格氏液11羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-凝血羥乙基淀粉復蘇對感染性休克凝血功能的影響：羥乙基淀粉分子量越小、取代級越低、對凝血功能影響越小。體外研究發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉130/0.4可能通過血液稀釋、獲得性纖維蛋白原減少、血小板功能減退等影響凝血功能。但CHEST研究，膠體組與晶體組凝血功能異常發(fā)生率無差異（4.8%比4.0%；P=0.13）。6S研究，膠體組與晶體組嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率也無差異（10%比6%；P=0.09），膠體組對血制品需求高于晶體組(1340ml比1055ml；P=0.003)，可能原因是羥乙基淀粉輸注過量、血液稀釋。因此，限制輸注劑量，采用低分子量、低取代級的羥乙基淀粉可能不增加感染性休克患者出血風險。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-凝血羥乙基淀粉復蘇對感12羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-心肺羥乙基淀粉復蘇不增加感染性休克患者心肺負擔。膠體復蘇存在早期達到血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)且減少液體量的特性，而限制性液體策略已被證實可以減輕組織水腫尤其是肺水腫，改善氧合。CHEST研究也發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉組心功能衰竭發(fā)生率明顯低于晶體組（36.5%比39.9%；P=0.03）。CRISTAL研究顯示，膠體復蘇組7d和28d未行機械通氣、未使用血管活性藥物的存活時間均明顯長于晶體組。由此推測，合理應(yīng)用羥乙基淀粉行液體復蘇，可能有利于循環(huán)穩(wěn)定及肺保護，但仍需進一步研究證實。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-心肺羥乙基淀粉復蘇不增13羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013年10月29日對獲準在美國上市的萬汶使用說明進行了修訂，指出應(yīng)根據(jù)患者的失血情況，血流動力學狀態(tài)和血液稀釋度決定每日給予萬汶的劑量和速度，必要時可以重復使用數(shù)日。同時在修訂后的說明書中明確了萬汶的禁忌證：(1)不能用于膿毒癥患者，因可增加死亡和腎替代治療的風險；(2)不能用于嚴重肝臟疾病的患者；(3)不能用于已知對HES過敏的患者；(4)不能用于容量過荷的患者；(5)不能用于存在凝血或出血性疾病的患者；(6)不能用于與低血容量無關(guān)的無尿或少尿患者；(7)不能用于透析患者；(8)不能用于嚴重高鈉或高氯患者；(9)不能用于顱內(nèi)出血患者。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013年10月14目前認為，經(jīng)土豆加工制作、以平衡鹽溶液配制的6%羥乙基淀粉130/0.4可能更適合于臨床。動物實驗發(fā)現(xiàn)，平衡膠體液在糾正感染性休克大鼠血流動力學及腎臟微循環(huán)灌注方面優(yōu)于非平衡膠體液，但平衡膠體液對腎臟遠期功能的影響有待進一步研究。人工膠體的優(yōu)化仍在繼續(xù)。綜上所述，基于感染性休克的病理生理及羥乙基淀粉的特點，尚不能充分表明輸注羥乙基淀粉對感染性休克患者一定有害。合理把握復蘇時機、嚴格控制輸注劑量、優(yōu)化產(chǎn)品特點，羥乙基淀粉在感染性休克液體復蘇中仍有一定地位，復蘇時機、劑量及種類需要更多臨床研究證實。目前認為，經(jīng)土豆加工制作、以平衡鹽溶液配制的6%羥乙基淀15Thankyou!Thankyou!16羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響PPTby王薇羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響PPTby王薇17感染性休克是臨床常見重癥疾病，發(fā)病率逐年增加，病死率居高不下。早期充分液體復蘇恢復有效循環(huán)血量是感染性休克治療的關(guān)鍵措施，而復蘇液體種類的選擇仍存爭議，也是臨床尤其關(guān)注的問題。人工膠體因分子量大、在血管內(nèi)存留時間長等藥理學特性，能更少用量、更快達到血流動力學穩(wěn)定，是感染性休克時最常用的復蘇液體。羥乙基淀粉是臨床常用的人工膠體。但近年來的多項多中心隨機臨床研究羥乙基淀粉在嚴重感染及感染性休克中的應(yīng)用(ScandinavianStarchinSevereSepsisandSepticShock，6S)，及晶體與羥乙基淀粉試驗(CrystalloidsversusHydroxyEthylStarchTrial,CHEST)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉復蘇并不減少復蘇液體量，可能增加患者90d病死率及腎臟替代治療(RRT)率。但最新晶膠復蘇(ColloidsVersusCrvstalloidsfortheResuscitationoftheCriticallyIll，CRISTAL)的研究提示，掌握好適應(yīng)證及復蘇劑量，膠體復蘇仍存優(yōu)勢，膠體復蘇能改善患者臟器功能及降低病死率?，F(xiàn)就羥乙基淀粉復蘇對感染性休克患者預后、血流動力學及器官功能的影響進行分析，探討優(yōu)化感染性休克復蘇液體使用的策略。感染性休克是臨床常見重癥疾病，發(fā)病率逐年增加，病死率居高不下18羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響一、Rivers等提出，感染性休克患者盡快達到血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)可以改善患者預后。與晶體液相比，羥乙基淀粉復蘇能更快糾正血流動力學紊亂，理論上應(yīng)該改善患者預后。然而，6S研究提示，羥乙基淀粉增加重癥感染患者90d病死率；CHEST研究發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉復蘇不降低ICU患者病死率，理論與臨床研究結(jié)果相悖。二、最新的CRISTAL研究提示，羥乙基淀粉復蘇降低患者90d病死率。CRISTAL研究納入2857例急性低血容量狀態(tài)、需要緊急液體復蘇的患者，隨機分為膠體組和晶體組，兩組患者基本情況無差異，行不同類型液體復蘇，其中膠體組羥乙基淀粉使用比例占68.8%，結(jié)果顯示，28d病死率膠體組與晶體組無差異（25.4%比27%；P=0.26），而90d病死率明顯降低（30.7%比34.2%；P=0.03）。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響一、Rivers等提出19羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響深度分析后，入組時，患者CVP(10mmHg)、中心靜脈血氧飽和度(Scv02，75%)、尿量均達到早期目標導向治療(EGDT)目標，且血乳酸約為2.0mmol/L，在這樣的情況下繼續(xù)長時間應(yīng)用并大量輸注羥乙基淀粉，極易引起容量過負荷。而大量研究顯示，液體過負荷可增加患者急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率及病死率。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響深度分析后，入組時，患者20羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響大量輸注羥乙基淀粉影響凝血功能，可能增加患者病死率。原因可能是羥乙基淀粉輸注后使其滯留在血管內(nèi)的時間較長，輸注過量引起血液稀釋，導致對血制品的需求增加。6S和CHEST研究中，羥乙基淀粉組輸注的血制品明顯高于對照組，而血制品輸注是ICU患者病死率的獨立危險因素。因此從凝血功能角度看，在不需要液體復蘇時輸注羥乙基淀粉同樣會增加病死率，由此可見，羥乙基淀粉復蘇的時機及劑量不同，患者的預后不同。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響大量輸注羥乙基淀粉影響凝21羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響由于羥乙基淀粉滲透壓高，滯留在血管內(nèi)的時間長，因此與等滲晶體液復蘇相比，在感染性休克早期、血流動力學極不穩(wěn)定的情況下，羥乙基淀粉可以更快糾正血流動力學異常，且用量相對較少。羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響由于羥乙基淀粉滲透壓高22羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響Guidet等發(fā)現(xiàn)，在嚴重全身感染早期，在達到血流動力學穩(wěn)定時，膠體組較晶體組早2.5h，羥乙基淀粉復蘇用量明顯少于晶體組[(1379±886)ml比(1709+1164)ml；P=0.0185]。其他回顧性及小型臨床研究也證實，在復蘇96h內(nèi)，品膠用量約1.4：1；復蘇24h內(nèi)，晶膠用量約2：1。由此可見，膠體液復蘇容易維持血流動力學穩(wěn)。羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響Guidet等發(fā)現(xiàn)，23羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-腎臟羥乙基淀粉復蘇對感染性休克腎臟功能的影響：應(yīng)用羥乙基淀粉復蘇可能出現(xiàn)AKI是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的不良反應(yīng)。動物實驗發(fā)現(xiàn)，臨床推薦劑量6%羥乙基淀粉130/0.4對感染性休克綿羊的腎功能無不利影響。然而很多臨床研究提示，羥乙基淀粉存在腎毒性。Brunkhorst等研究顯示，羥乙基淀粉可以導致劑量依賴性的腎損傷，增加患者RRT率。低取代級羥乙基淀粉同樣具有腎毒性作用。6S和CHEST研究均提示，羥乙基淀粉增加患者RRT率。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-腎臟羥乙基淀粉復蘇對感24羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響滲透性腎功能衰竭是包括HES在內(nèi)的膠體液影響腎功能的病生理學基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球濾過率受制約于膠體壓差，任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積均可能導致腎小球濾過的下降，甚至停止。當濃度較高、體內(nèi)分子量較大的膠體液在血漿中蓄積時，導致膠體滲透壓升高的風險升高；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，可能完全停止，老年患者、膿毒癥患者和大量給予HES時，更易出現(xiàn)腎臟功能損害。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響滲透性腎功能衰竭是包括25羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013年6月14日歐洲藥品管理局的下屬機構(gòu)--歐洲藥物警戒評估委員會基于近期發(fā)表的VISEP、6S和CHEST。前瞻性、多中心、隨機和對照臨床研究的結(jié)果，提出HES的使用風險超過其獲益，建議在歐洲暫停使用。歐洲藥品管理局要求廣泛收集HES的相關(guān)研究結(jié)果和專家意見，盡快做出關(guān)于HES是否允許繼續(xù)在臨床使用的最終決定。VISEP研究是德國2008年發(fā)表的針對重癥膿毒癥患者容量治療（10%HES200/0.5或乳酸林格氏液）和強化胰島素治療的多中心（18所醫(yī)院）、大樣本(537例)臨床研究，主要結(jié)果顯示，HES組90d死亡率與乳酸林格氏液組無差異(41%vs．34%，P>0.05)，HES組腎臟替代治療率高于乳酸林格氏液組(31%vs．19%，P<0.01)。6S研究發(fā)表于2012年，是北歐26家醫(yī)學中心ICU共同完成的針對60/HES130/0.42或?qū)φ找后w醋酸林格氏液用于重度膿毒癥或膿毒性休克的臨床研究，共觀察了800例患者，結(jié)果顯示，HES組90d死亡率高于醋酸林格氏液組(51%vs．43%，P<0.05)，HES組腎臟替代治療率高于對照液醋酸林格氏液組(22%vs．16%，P<0.05)。CHEST研究同樣發(fā)表于2012年，為大洋洲32家醫(yī)學中心完成的比較6%HES130/0.4和生理鹽水用于重癥患者液體復蘇療效的研究，共觀察了7000例重癥患者，結(jié)果顯示，HES組90d死亡率與生理鹽水組無顯著性差異(18%vs．17%，P>0.05)，HES組腎臟替代治療率高于生理鹽水組(7%vs．6%，P<0.05)。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013年6月126羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響乳酸鈉林格氏液醋酸鈉林格氏液生理鹽水各顯其能羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響乳酸鈉林格氏液27羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-凝血羥乙基淀粉復蘇對感染性休克凝血功能的影響：羥乙基淀粉分子量越小、取代級越低、對凝血功能影響越小。體外研究發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉130/0.4可能通過血液稀釋、獲得性纖維蛋白原減少、血小板功能減退等影響凝血功能。但CHEST研究，膠體組與晶體組凝血功能異常發(fā)生率無差異（4.8%比4.0%；P=0.13）。6S研究，膠體組與晶體組嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率也無差異（10%比6%；P=0.09），膠體組對血制品需求高于晶體組(1340ml比1055ml；P=0.003)，可能原因是羥乙基淀粉輸注過量、血液稀釋。因此，限制輸注劑量，采用低分子量、低取代級的羥乙基淀粉可能不增加感染性休克患者出血風險。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-凝血羥乙基淀粉復蘇對感28羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-