圍手術(shù)期視力喪失（perioperativevisualloss）再次手術(shù)的評(píng)估與預(yù)防。

圍手術(shù)期視力喪失（perioperativevisual1病例：65歲，男性（85kg，177cm）準(zhǔn)備行第二次擇期腰骶部椎板切除。手術(shù)史：2年前行背部手術(shù)后曾出現(xiàn)過(guò)短暫性的雙側(cè)術(shù)后視力喪失（POVL），眼科會(huì)診意見(jiàn)為缺血性視神經(jīng)病變。既往史有II型糖尿病，高血壓病史，吸煙史。目前用藥：格列本脲和卡托普利。術(shù)前應(yīng)如何做才能預(yù)防POVL的發(fā)生？病例：65歲，男性（85kg，177cm）準(zhǔn)備行第二次擇期腰2定義、原理：眼內(nèi)壓（iop）：簡(jiǎn)稱為眼壓。它是眼內(nèi)容物對(duì)眼球壁施加的均衡壓力。正常眼壓的范圍為10mmHg～21mmHg。我國(guó)正常人眼壓平均值:16±3mmHg眼內(nèi)壓增加被認(rèn)為是導(dǎo)致POVL的一個(gè)主要因素。原理：眼內(nèi)壓的增高導(dǎo)致眼灌注降低。導(dǎo)致術(shù)后缺血性視神經(jīng)病變，導(dǎo)致失明。。為什么？定義、原理：眼內(nèi)壓（iop）：簡(jiǎn)稱為眼壓。它是眼內(nèi)容物對(duì)眼球3眼部血管及神經(jīng)：途徑一：灌注眼部血管及神經(jīng)：途徑一：灌注4圍手術(shù)期視力喪失課件5原因：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，是唯一提供視網(wǎng)膜內(nèi)層血供的動(dòng)脈。（灌注）原因：6眼缺血綜合征（晶狀體為界）眼缺血綜合征是與低灌注有關(guān)的眼底病變，可以分為眼前節(jié)缺血綜合征和眼后節(jié)缺血。

任何原因影響了眼前節(jié)的血供均可產(chǎn)生眼前節(jié)缺血，如頸動(dòng)脈阻塞或狹窄，視網(wǎng)膜或眼肌手術(shù)損傷了睫狀血管后節(jié)缺血多因頸動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致眼動(dòng)脈長(zhǎng)期灌注不足。以致引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的灌注不良，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變。粥樣硬化是常見(jiàn)的引起頸動(dòng)脈狹窄、阻塞的原因，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，其他炎癥性疾病也可引起眼缺血綜合征（晶狀體為界）7佐證：佐證：8因?yàn)榻馄侍攸c(diǎn)，各種原因?qū)е碌墓嘧⒉蛔闶菍?dǎo)致術(shù)后視力喪失的重要潛在因素。小結(jié)一：因?yàn)榻馄侍攸c(diǎn)，各種原因?qū)е碌墓嘧⒉蛔闶菍?dǎo)致術(shù)后視力喪失的重要9眼壓的影響因素：眼壓高低取決于房水動(dòng)態(tài)循環(huán)，影響因素：①房水生成率②房水排出率③上鞏膜靜脈壓房水的循環(huán)

①小梁網(wǎng)通道②葡萄膜鞏膜通道途徑二：眼壓眼壓的影響因素：途徑二：眼壓10房水循環(huán)：房水的生成與排出睫狀突產(chǎn)生→后房→瞳孔→前房→┏→小梁網(wǎng)—Schlemm管通道外流┗→葡萄膜鞏膜通道外流（總量的20%～25%）Tips：“開(kāi)源節(jié)流”房水循環(huán)：Tips：“開(kāi)源節(jié)流”111.增加房水的流出如：擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）前列腺素制劑（cAMP）腎上腺素能受體激動(dòng)劑（β2，

cAMP）2.抑制房水的生成如：碳酸酐酶抑制劑（直接抑制）腎上腺素能受體激動(dòng)劑（收血管）

β-腎上腺能受體阻滯劑（直接抑制）3.減少眼內(nèi)容積如：高滲劑降眼壓藥物作用途徑：1.增加房水的流出降眼壓藥物作用途徑：121.毛果蕓香堿滴眼液（常用濃度1%-4%）擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）作用原理：通過(guò)縮瞳，把周邊虹膜拉平，根部變薄，前房間隙擴(kuò)大，房角一定程度開(kāi)放。（路寬了）常用降眼壓藥物1.毛果蕓香堿滴眼液（常用濃度1%-4%）常用降眼壓藥物132、甘露醇注射液（濃度20%，250ml/瓶）作用原理：靜脈注射后，血管內(nèi)的滲透壓增高，對(duì)眼內(nèi)的水分有很強(qiáng)的吸收作用，減少眼內(nèi)容的水分，從而降低眼壓用法：靜脈用藥，1-2g/kg體重成人最大量不超過(guò)200g（車少了）常用降眼壓藥物：2、甘露醇注射液常用降眼壓藥物：14小結(jié)二：術(shù)前危險(xiǎn)因素灌注：眼壓：糖尿病、以青光眼為代表的高血壓、一系列眼疾。肥胖、外傷導(dǎo)致的眼壓吸煙、升高。動(dòng)脈粥樣硬化、年齡大于50y，膠原血管病、頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞或者狹窄、引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁損傷，部分疾病使血液呈高凝狀態(tài)，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂。小結(jié)二：術(shù)前危險(xiǎn)因素灌注：15可能導(dǎo)致術(shù)后視力喪失的因素（術(shù)中）：俯臥位體位iop顯著高于仰臥位俯臥位時(shí)間長(zhǎng)。>6h補(bǔ)充液體量。>8L低體溫。<35℃血壓低于基礎(chǔ)值的20%術(shù)后面部水腫?？赡軐?dǎo)致術(shù)后視力喪失的因素（術(shù)中）：俯臥位體位iop顯著高于16目前可能導(dǎo)致的因素。目前可能導(dǎo)致的因素。17小結(jié)三：應(yīng)該如何做預(yù)防性的使用選擇性β受體阻滯劑（倍他洛爾滴眼液）及前文提到的降眼壓藥物俯臥位手術(shù)頭抬高15°（高于心臟）術(shù)中右美托咪定的使用0.4ug/kg減少俯臥位時(shí)間。避免血壓波動(dòng)劇烈，保證灌注。避免直接壓迫，高危患者前中立位。術(shù)后密切注意隨訪，部分可自行恢復(fù)。大劑量全身性激素治療。小結(jié)三：應(yīng)該如何做預(yù)防性的使用選擇性β受體阻滯劑（倍他洛爾滴18圍手術(shù)期視力喪失課件19不推薦用藥：1.M膽堿受體阻滯劑：阿托品類（擴(kuò)瞳，流出受阻）2.季胺類解痙藥：異丙托溴銨（同上）3.肌肉松弛劑有一定影響。（調(diào)節(jié)困難）不推薦用藥：1.M膽堿受體阻滯劑：阿托品類（擴(kuò)瞳，流出受阻）20結(jié)論：不可預(yù)知。會(huì)診評(píng)估無(wú)法有效識(shí)別。預(yù)處理可能有效。合理的術(shù)前評(píng)估和悉心的術(shù)中管理現(xiàn)在有術(shù)中成像的工具，術(shù)中判斷。應(yīng)如何做才能預(yù)防POVL的發(fā)生？結(jié)論：不可預(yù)知。應(yīng)如何做才能預(yù)防POVL的發(fā)生？21新的測(cè)量方法：新的測(cè)量方法：22圍手術(shù)期視力喪失課件23圍手術(shù)期視力喪失課件24附：青光眼慎用藥物閉角型青光眼患者應(yīng)禁用的藥物主要包括以下幾類：抗膽堿藥：如阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿、顛茄合劑、普魯本辛、溴甲胺太林(溴本辛)、格隆溴銨(胃長(zhǎng)寧)、奧芬溴銨(安胃靈)、地美戊胺(胃安)、地泊溴銨(胃歡)、貝那替秦(胃復(fù)康)、溴甲阿托品(胃瘍平)

、異丙托溴銨氣霧劑，以及托品酰胺和后馬托品等。2.抗神經(jīng)病藥和抗抑郁藥：如氯丙嗪、氟奮乃靜、氯普噻噸、氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）、洛沙平、奧氮平、多塞平、阿米替林、馬普替林、丙咪嗪（米帕明）、氯米帕明、度洛西汀、托莫西汀、泰爾登等。

3.抗焦慮藥：如氟西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、氟硝西泮、氟地西泮、哈拉西泮、丁螺環(huán)酮、以及三唑侖、艾司唑侖、依替唑侖、阿普唑侖、奧沙唑侖等。

4.抗震顫麻痹藥：如苯海索(安坦)、普羅吩胺、丙環(huán)定(卡馬特靈，開(kāi)馬君)、甲磺酸苯扎托品(芐托品)、比哌立登(安克痙)等。此外，左旋多巴、卡比多巴、多巴絲肼（美多芭）等藥物，因具有中樞性抗多巴胺作用，也可能導(dǎo)致眼壓升高。但麥角類藥物，如溴隱亭、培高利特、卡麥角林，以及吡貝地爾、普拉克索、羅匹尼羅等新型藥物，則無(wú)此禁忌。

5.其它藥物：美喹他嗪、萘甲唑啉（滴鼻凈）、含洋金花、曼陀羅等成分的中藥或中成藥等，也有升高眼壓作用，禁用于閉角型青光眼患者。[1]

附：青光眼慎用藥物閉角型青光眼患者應(yīng)禁用的藥物主要包括以下25原因：上述藥物大多具有較強(qiáng)的抗膽堿能神經(jīng)作用，這種作用會(huì)導(dǎo)致患者瞳孔擴(kuò)大，房水流出受阻，進(jìn)而導(dǎo)致眼壓升高，并成為閉角型青光眼急性發(fā)作或加重的誘因。

此外，抗焦慮藥和抗震顫麻痹藥，還可能分別通過(guò)其睫狀肌松弛作用和中樞性抗多巴胺作用，而導(dǎo)致眼壓升高。

作者：sd3212

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原因：上述藥物大多具有較強(qiáng)的抗膽堿能神經(jīng)作用，這種26ThankyouThankyou27圍手術(shù)期視力喪失（perioperativevisualloss）再次手術(shù)的評(píng)估與預(yù)防。

圍手術(shù)期視力喪失（perioperativevisual28病例：65歲，男性（85kg，177cm）準(zhǔn)備行第二次擇期腰骶部椎板切除。手術(shù)史：2年前行背部手術(shù)后曾出現(xiàn)過(guò)短暫性的雙側(cè)術(shù)后視力喪失（POVL），眼科會(huì)診意見(jiàn)為缺血性視神經(jīng)病變。既往史有II型糖尿病，高血壓病史，吸煙史。目前用藥：格列本脲和卡托普利。術(shù)前應(yīng)如何做才能預(yù)防POVL的發(fā)生？病例：65歲，男性（85kg，177cm）準(zhǔn)備行第二次擇期腰29定義、原理：眼內(nèi)壓（iop）：簡(jiǎn)稱為眼壓。它是眼內(nèi)容物對(duì)眼球壁施加的均衡壓力。正常眼壓的范圍為10mmHg～21mmHg。我國(guó)正常人眼壓平均值:16±3mmHg眼內(nèi)壓增加被認(rèn)為是導(dǎo)致POVL的一個(gè)主要因素。原理：眼內(nèi)壓的增高導(dǎo)致眼灌注降低。導(dǎo)致術(shù)后缺血性視神經(jīng)病變，導(dǎo)致失明。。為什么？定義、原理：眼內(nèi)壓（iop）：簡(jiǎn)稱為眼壓。它是眼內(nèi)容物對(duì)眼球30眼部血管及神經(jīng)：途徑一：灌注眼部血管及神經(jīng)：途徑一：灌注31圍手術(shù)期視力喪失課件32原因：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，是唯一提供視網(wǎng)膜內(nèi)層血供的動(dòng)脈。（灌注）原因：33眼缺血綜合征（晶狀體為界）眼缺血綜合征是與低灌注有關(guān)的眼底病變，可以分為眼前節(jié)缺血綜合征和眼后節(jié)缺血。

任何原因影響了眼前節(jié)的血供均可產(chǎn)生眼前節(jié)缺血，如頸動(dòng)脈阻塞或狹窄，視網(wǎng)膜或眼肌手術(shù)損傷了睫狀血管后節(jié)缺血多因頸動(dòng)脈狹窄或阻塞導(dǎo)致眼動(dòng)脈長(zhǎng)期灌注不足。以致引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的灌注不良，導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變。粥樣硬化是常見(jiàn)的引起頸動(dòng)脈狹窄、阻塞的原因，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，其他炎癥性疾病也可引起眼缺血綜合征（晶狀體為界）34佐證：佐證：35因?yàn)榻馄侍攸c(diǎn)，各種原因?qū)е碌墓嘧⒉蛔闶菍?dǎo)致術(shù)后視力喪失的重要潛在因素。小結(jié)一：因?yàn)榻馄侍攸c(diǎn)，各種原因?qū)е碌墓嘧⒉蛔闶菍?dǎo)致術(shù)后視力喪失的重要36眼壓的影響因素：眼壓高低取決于房水動(dòng)態(tài)循環(huán)，影響因素：①房水生成率②房水排出率③上鞏膜靜脈壓房水的循環(huán)

①小梁網(wǎng)通道②葡萄膜鞏膜通道途徑二：眼壓眼壓的影響因素：途徑二：眼壓37房水循環(huán)：房水的生成與排出睫狀突產(chǎn)生→后房→瞳孔→前房→┏→小梁網(wǎng)—Schlemm管通道外流┗→葡萄膜鞏膜通道外流（總量的20%～25%）Tips：“開(kāi)源節(jié)流”房水循環(huán)：Tips：“開(kāi)源節(jié)流”381.增加房水的流出如：擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）前列腺素制劑（cAMP）腎上腺素能受體激動(dòng)劑（β2，

cAMP）2.抑制房水的生成如：碳酸酐酶抑制劑（直接抑制）腎上腺素能受體激動(dòng)劑（收血管）

β-腎上腺能受體阻滯劑（直接抑制）3.減少眼內(nèi)容積如：高滲劑降眼壓藥物作用途徑：1.增加房水的流出降眼壓藥物作用途徑：391.毛果蕓香堿滴眼液（常用濃度1%-4%）擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）作用原理：通過(guò)縮瞳，把周邊虹膜拉平，根部變薄，前房間隙擴(kuò)大，房角一定程度開(kāi)放。（路寬了）常用降眼壓藥物1.毛果蕓香堿滴眼液（常用濃度1%-4%）常用降眼壓藥物402、甘露醇注射液（濃度20%，250ml/瓶）作用原理：靜脈注射后，血管內(nèi)的滲透壓增高，對(duì)眼內(nèi)的水分有很強(qiáng)的吸收作用，減少眼內(nèi)容的水分，從而降低眼壓用法：靜脈用藥，1-2g/kg體重成人最大量不超過(guò)200g（車少了）常用降眼壓藥物：2、甘露醇注射液常用降眼壓藥物：41小結(jié)二：術(shù)前危險(xiǎn)因素灌注：眼壓：糖尿病、以青光眼為代表的高血壓、一系列眼疾。肥胖、外傷導(dǎo)致的眼壓吸煙、升高。動(dòng)脈粥樣硬化、年齡大于50y，膠原血管病、頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞或者狹窄、引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁損傷，部分疾病使血液呈高凝狀態(tài)，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂。小結(jié)二：術(shù)前危險(xiǎn)因素灌注：42可能導(dǎo)致術(shù)后視力喪失的因素（術(shù)中）：俯臥位體位iop顯著高于仰臥位俯臥位時(shí)間長(zhǎng)。>6h補(bǔ)充液體量。>8L低體溫。<35℃血壓低于基礎(chǔ)值的20%術(shù)后面部水腫?？赡軐?dǎo)致術(shù)后視力喪失的因素（術(shù)中）：俯臥位體位iop顯著高于43目前可能導(dǎo)致的因素。目前可能導(dǎo)致的因素。44小結(jié)三：應(yīng)該如何做預(yù)防性的使用選擇性β受體阻滯劑（倍他洛爾滴眼液）及前文提到的降眼壓藥物俯臥位手術(shù)頭抬高15°（高于心臟）術(shù)中右美托咪定的使用0.4ug/kg減少俯臥位時(shí)間。避免血壓波動(dòng)劇烈，保證灌注。避免直接壓迫，高?；颊咔爸辛⑽?。術(shù)后密切注意隨訪，部分可自行恢復(fù)。大劑量全身性激素治療。小結(jié)三：應(yīng)該如何做預(yù)防性的使用選擇性β受體阻滯劑（倍他洛爾滴45圍手術(shù)期視力喪失課件46不推薦用藥：1.M膽堿受體阻滯劑：阿托品類（擴(kuò)瞳，流出受阻）2.季胺類解痙藥：異丙托溴銨（同上）3.肌肉松弛劑有一定影響。（調(diào)節(jié)困難）不推薦用藥：1.M膽堿受體阻滯劑：阿托品類（擴(kuò)瞳，流出受阻）47結(jié)論：不可預(yù)知。會(huì)診評(píng)估無(wú)法有效識(shí)別。預(yù)處理可能有效。合理的術(shù)前評(píng)估和悉心的術(shù)中管理現(xiàn)在有術(shù)中成像的工具，術(shù)中判斷。應(yīng)如何做才能預(yù)防POVL的發(fā)生？結(jié)論：不可預(yù)知。應(yīng)如何做才能預(yù)防POVL的發(fā)生？48新的測(cè)量方法：新的測(cè)量方法：49圍手術(shù)期視力喪失課件50圍手術(shù)期視力喪失課件51附：青光眼慎用藥物閉角型青光眼患者應(yīng)禁用的藥物主要包括以下幾類：抗膽堿藥：如阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿、顛茄合劑、普魯本辛、溴甲胺太林(溴本辛)、格隆溴銨(胃長(zhǎng)寧)、奧芬溴銨(安胃靈)、地美戊胺(胃安)、地泊溴銨(胃歡)、貝那替秦(胃復(fù)康)、溴甲阿托品(胃瘍平)

、異丙托溴銨氣霧劑，以及托品酰