健康評估第三章身體評估第一節(jié)健康評估第三章身體評估第一節(jié)1身體狀況評估的內(nèi)容概述一般狀態(tài)評估皮膚評估淋巴結(jié)評估頭部評估頸部評估胸部評估腹部評估脊柱和四肢評估神經(jīng)系統(tǒng)評估身體狀況評估的內(nèi)容概述2第一節(jié)概述一、身體評估的目的、意義

二、身體評估的注意事項(xiàng)三、身體評估的基本方法

第一節(jié)概述一、身體評估的目的、意義3

身體評估：是指護(hù)士應(yīng)用自己的感覺器官（眼、耳、鼻、手）或借助于簡單的檢查工具（體溫表、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘等）來評估患者身體狀況的一種基本方法。身體評估：是指護(hù)士應(yīng)用自己的感覺器官4一、身體評估的目的、意義1.身體評估可進(jìn)一步驗(yàn)證健康史采集中所獲得的有臨床意義的主觀資料。2.身體評估可發(fā)現(xiàn)患者存在的體征，為確認(rèn)護(hù)理診斷提供客觀依據(jù)。3.對護(hù)理診斷效果評價(jià)時(shí)，借助于身體評估的工具，可以得到量化數(shù)據(jù)，從而對護(hù)理措施是否有效做出比較客觀的判定。一、身體評估的目的、意義1.身體評估可進(jìn)一步驗(yàn)證健康史采集中5二、身體評估的注意事項(xiàng)1.護(hù)士要關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹、細(xì)心、耐心、衣著整潔、舉止端莊，具有高度的責(zé)任感、同情心和良好的醫(yī)德風(fēng)尚。2.評估前向患者說明自己的身份、評估的目的和要求，以取得患者的配合。3.評估時(shí)環(huán)境要安靜，室溫要適宜，光線要充足，被評估的部位暴露要充分。4.評估時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真、方法正規(guī)，操作有序。護(hù)士站在患者右側(cè)，按一般狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢和神經(jīng)反射的順序評估，如遇病情危重，應(yīng)邊做重點(diǎn)的身體評估，邊實(shí)施搶救，等待病情好轉(zhuǎn)后，再補(bǔ)充完善評估的內(nèi)容。5.根據(jù)病情變化，隨時(shí)修改評估結(jié)果，調(diào)整護(hù)理診斷與護(hù)理措施。二、身體評估的注意事項(xiàng)1.護(hù)士要關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹、細(xì)心6評估基本方法視診觸診叩診聽診嗅診

評估基本方法視診7視診1、內(nèi)容（1）全身視診：發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀況、面容、表情、意識狀態(tài)、體位、步態(tài)等。（2）局部視診：皮膚有無皮疹、扁桃體有無腫大等。2、注意事項(xiàng)

（1）視診部位應(yīng)充分暴露。（2）在自然光線下觀察（3）用側(cè)面的光線觀察搏動(dòng)、蠕動(dòng)和腫塊輪廓更清楚。（4）要有豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。視診1、內(nèi)容8觸診觸診最常用于腹部評估。1.淺部觸診法2.深部觸診法

①深部滑行觸診法②雙手觸診法③深壓觸診法④沖擊觸診法注意事項(xiàng)觸診觸診最常用于腹部評估。91.淺部觸診法：

用于體表表淺病變、脈搏、心尖搏動(dòng)、胸膜摩擦感、腹部壓痛、皮下包塊等。1.淺部觸診法：102.深部觸診①深部滑行觸診法用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評估。②雙手觸診法

用于肝、脾、腎及腹部腫塊的觸診。2.深部觸診①深部滑行觸診法112.深部觸診③深壓觸診法

探測腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④沖擊觸診法

以四個(gè)手指并攏，取70-90°角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時(shí)。2.深部觸診③深壓觸診法12

沖擊觸診法沖擊觸診法13觸診注意事項(xiàng)1.護(hù)士要講明觸診目的和配合要求。指甲要剪短，手要溫暖，動(dòng)作要輕柔。2.用手指指尖和掌指關(guān)節(jié)的掌面最為敏感，觸診時(shí)多用這兩個(gè)部位。對于溫度的分辨則以手背較為敏感。3.觸診腹部應(yīng)取仰臥，下肢屈曲，雙臂置于體側(cè)，腹肌放松，并叮囑患者排空大、小便，以免將糞塊、充盈的膀胱誤診為腫塊。4.觸診應(yīng)由淺到深，由輕到重，由健側(cè)移向患側(cè)。觸診注意事項(xiàng)1.護(hù)士要講明觸診目的和配合要求。指甲要剪短，手14叩診叩診體位

臥位、坐位

叩診方法

直接叩診法、間接叩診法叩診音

清音鼓音過清音濁音實(shí)音

注意事項(xiàng)叩診叩診體位臥位、坐位15

叩診

用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。1、直接叩診法適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。方法視診觸診聽診嗅診叩診用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹162、間接叩診法

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。方法視診觸診聽診嗅診2、間接叩診法以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余17

間接叩診法

18各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義

叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存在部位臨床意義實(shí)音最弱最高最短心、肝大量胸腔積液、肺實(shí)變濁音弱高短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音強(qiáng)低長正常肺部無過清音更強(qiáng)更低更長正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫鼓音最強(qiáng)低最長胃泡區(qū)氣胸、肺空洞各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存19廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音。狹義聽診：指借助聽診

器，聽取體內(nèi)臟器活動(dòng)

發(fā)出聲音是否正常。

1、直接聽診法2、間接聽診法：主要用聽診器（放大作用），聽心、肺、腹、血管等聲音。方法視診觸診叩診嗅診聽診廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟20

聽診器的介紹鐘型：聽取低調(diào)聲音。如胎心音。膜型：聽取高調(diào)聲音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音聽診。聽診是基本檢查法中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需反復(fù)實(shí)踐。

方法嗅診聽診器的介紹鐘型：聽取低調(diào)聲音。方法嗅診21嗅診嗅診方法常見氣味及意義

痰液惡臭味：支氣管擴(kuò)張或肺膿腫惡臭的膿液：氣性壞疽尿液呈濃烈的氨味：膀胱炎及尿潴留呼氣出現(xiàn)刺激性蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

爛蘋果味：糖尿病酮癥

肝臭味：肝性腦病

注意事項(xiàng)嗅診嗅診方法22思考題

1．身體狀況評估的基本方法包括（多項(xiàng)選擇）A．視診B．觸診C．叩診D．聽診E．嗅診2．深部觸診法包括（多項(xiàng)選擇）A．深部滑行觸診法B．淺部觸診法C．沖擊觸診法D．深壓觸診法E．雙手觸診法3．濁音可在以下哪個(gè)部位叩出A．正常肺部B．胃泡區(qū)C．心、肝被肺覆蓋部分D．心、肝E．阻塞性肺氣腫答案：1.ABCDE2.ACDE3.C思考題1．身體狀況評估的基本方法包括（多項(xiàng)選擇）23再見再見24健康評估第三章身體評估第一節(jié)健康評估第三章身體評估第一節(jié)25身體狀況評估的內(nèi)容概述一般狀態(tài)評估皮膚評估淋巴結(jié)評估頭部評估頸部評估胸部評估腹部評估脊柱和四肢評估神經(jīng)系統(tǒng)評估身體狀況評估的內(nèi)容概述26第一節(jié)概述一、身體評估的目的、意義

二、身體評估的注意事項(xiàng)三、身體評估的基本方法

第一節(jié)概述一、身體評估的目的、意義27

身體評估：是指護(hù)士應(yīng)用自己的感覺器官（眼、耳、鼻、手）或借助于簡單的檢查工具（體溫表、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘等）來評估患者身體狀況的一種基本方法。身體評估：是指護(hù)士應(yīng)用自己的感覺器官28一、身體評估的目的、意義1.身體評估可進(jìn)一步驗(yàn)證健康史采集中所獲得的有臨床意義的主觀資料。2.身體評估可發(fā)現(xiàn)患者存在的體征，為確認(rèn)護(hù)理診斷提供客觀依據(jù)。3.對護(hù)理診斷效果評價(jià)時(shí)，借助于身體評估的工具，可以得到量化數(shù)據(jù)，從而對護(hù)理措施是否有效做出比較客觀的判定。一、身體評估的目的、意義1.身體評估可進(jìn)一步驗(yàn)證健康史采集中29二、身體評估的注意事項(xiàng)1.護(hù)士要關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹、細(xì)心、耐心、衣著整潔、舉止端莊，具有高度的責(zé)任感、同情心和良好的醫(yī)德風(fēng)尚。2.評估前向患者說明自己的身份、評估的目的和要求，以取得患者的配合。3.評估時(shí)環(huán)境要安靜，室溫要適宜，光線要充足，被評估的部位暴露要充分。4.評估時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真、方法正規(guī)，操作有序。護(hù)士站在患者右側(cè)，按一般狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢和神經(jīng)反射的順序評估，如遇病情危重，應(yīng)邊做重點(diǎn)的身體評估，邊實(shí)施搶救，等待病情好轉(zhuǎn)后，再補(bǔ)充完善評估的內(nèi)容。5.根據(jù)病情變化，隨時(shí)修改評估結(jié)果，調(diào)整護(hù)理診斷與護(hù)理措施。二、身體評估的注意事項(xiàng)1.護(hù)士要關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹、細(xì)心30評估基本方法視診觸診叩診聽診嗅診

評估基本方法視診31視診1、內(nèi)容（1）全身視診：發(fā)育、體型、營養(yǎng)狀況、面容、表情、意識狀態(tài)、體位、步態(tài)等。（2）局部視診：皮膚有無皮疹、扁桃體有無腫大等。2、注意事項(xiàng)

（1）視診部位應(yīng)充分暴露。（2）在自然光線下觀察（3）用側(cè)面的光線觀察搏動(dòng)、蠕動(dòng)和腫塊輪廓更清楚。（4）要有豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。視診1、內(nèi)容32觸診觸診最常用于腹部評估。1.淺部觸診法2.深部觸診法

①深部滑行觸診法②雙手觸診法③深壓觸診法④沖擊觸診法注意事項(xiàng)觸診觸診最常用于腹部評估。331.淺部觸診法：

用于體表表淺病變、脈搏、心尖搏動(dòng)、胸膜摩擦感、腹部壓痛、皮下包塊等。1.淺部觸診法：342.深部觸診①深部滑行觸診法用于腹腔深部包塊和胃腸病變的評估。②雙手觸診法

用于肝、脾、腎及腹部腫塊的觸診。2.深部觸診①深部滑行觸診法352.深部觸診③深壓觸診法

探測腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④沖擊觸診法

以四個(gè)手指并攏，取70-90°角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時(shí)。2.深部觸診③深壓觸診法36

沖擊觸診法沖擊觸診法37觸診注意事項(xiàng)1.護(hù)士要講明觸診目的和配合要求。指甲要剪短，手要溫暖，動(dòng)作要輕柔。2.用手指指尖和掌指關(guān)節(jié)的掌面最為敏感，觸診時(shí)多用這兩個(gè)部位。對于溫度的分辨則以手背較為敏感。3.觸診腹部應(yīng)取仰臥，下肢屈曲，雙臂置于體側(cè)，腹肌放松，并叮囑患者排空大、小便，以免將糞塊、充盈的膀胱誤診為腫塊。4.觸診應(yīng)由淺到深，由輕到重，由健側(cè)移向患側(cè)。觸診注意事項(xiàng)1.護(hù)士要講明觸診目的和配合要求。指甲要剪短，手38叩診叩診體位

臥位、坐位

叩診方法

直接叩診法、間接叩診法叩診音

清音鼓音過清音濁音實(shí)音

注意事項(xiàng)叩診叩診體位臥位、坐位39

叩診

用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。1、直接叩診法適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。方法視診觸診聽診嗅診叩診用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹402、間接叩診法

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。方法視診觸診聽診嗅診2、間接叩診法以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余41

間接叩診法

42各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義

叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存在部位臨床意義實(shí)音最弱最高最短心、肝大量胸腔積液、肺實(shí)變濁音弱高短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音強(qiáng)低長正常肺部無過清音更強(qiáng)更低更長正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫鼓音最強(qiáng)低最長胃泡區(qū)氣胸、肺空洞各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常存43廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音。狹義聽診：指借助聽診

器，聽取體內(nèi)臟器活動(dòng)

發(fā)出聲音是否正常。

1、直接聽診法2、間接聽診法：主要用聽診器（放大作用），聽心、肺、腹、血管等聲音。方法視診觸診叩診嗅診聽診廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟44

聽診器的介紹鐘型