肝硬化護(hù)理查房講訴肝硬化護(hù)理查房講訴病人基本資料

姓名:張江性別：男年齡：51歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：未婚過敏史：無籍貫：湖南岳陽入院日期：9月27日入院診斷：

乙肝后肝硬化

肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴病人基本資料

肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴2簡要病史現(xiàn)病史患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)能力較前下降，伴鞏膜黃染，伴腹脹納差，無腹瀉，無畏寒發(fā)熱、無咳嗽，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無盜汗、抽搐等不適。曾在岳陽市第一人民醫(yī)院住院治療，診斷為“肝硬化腹水”，具體治療不詳，治療后癥狀有所緩解，此后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，多次在岳陽縣中醫(yī)院治療，癥狀稍有改善，近一個(gè)月，上述癥狀再次加重，伴頭暈，自行在家休息，無明顯改善，于9月27日15:50來我院就診，門診擬”肝硬化”收入我科進(jìn)行治療。既往史

有”膽內(nèi)結(jié)石乙型病毒性肝炎肝硬化腹水”病史。有“膽囊切除術(shù)”手術(shù)史。

肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴簡要病史現(xiàn)病史患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)能力較3入院時(shí)查體

T：36.4℃P：88次/分R：20次/分BP：84/60mmHg，神清，精神可，肝病面容，鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，無啰音，心率88次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，右上腹見一弧形陳舊性手術(shù)疤痕，肝脾捫及不理想，腹水癥（+），雙下肢重度凹陷性浮腫。無病理征。肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴入院時(shí)查體T：36.4℃P：88次/分R：20次/分4

時(shí)間檢查項(xiàng)目9-2810-20參考范圍白細(xì)胞10.1↑*10^9/L4.23*10^9/L3.97~9.15*10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.54↓*10^12/L2.71↓*10^12/L4.09~5.74*10^9/L血紅蛋白121↓g/L92↓g/L131~172g/L血小板計(jì)數(shù)70↓*10^9/L74↓*10^9/L100~300*10^9/L輔助檢查：血常規(guī)肝硬化護(hù)理查房講訴

5電解質(zhì)

檢查項(xiàng)目時(shí)間

鉀

鈉

氯

鈣09-282.64↓mmol/L133.4↓mmol/L96.4mmol/L1.76↓mmol/L10-043.11↓mmol/L141mmol/L100.9mmol/L1.80↓mmol/L10-053.02↓mmol/L132.3↓mmol/L94.1↓mmol/L1.13↓mmol/L10-083.88↓mmol/L136mmol/L100.9mmol/L1.98↓mmol/L10-103.00↓mmol/L131.9↓mmol/L91.1↓mmol/L1.04↓mmol/L10-123.68mmol/L135.8mmol/L103.3mmol/L1.94↓mmol/L10-153.26↓mmol/L139mmol/L108.7mmol/L1.87↓mmol/L10-202.72↓mmol/L137.3mmol/L98.8mmol/L1.81↓mmol/L10-223.36↓mmol/L136.3mmol/L97.1mmol/L2.05mmol/L10-244.09mmol/L131↓mmol/L100.7mmol/L2.46mmol/L參考值3.5—5.3mmol/L136-145mmol/L96-108mmol/L2-2.5mmol/L肝硬化護(hù)理查房講訴電解質(zhì)檢查項(xiàng)目6肝功能

時(shí)

間

檢查項(xiàng)目09--2810--0410-0810--1510-2010--2110-24參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶83↑U/L80↑U/L64↑U/L53↑U/L45↑U/L

0-40U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶172↑U/L131↑U/L114↑U/L124↑U/L121↑U/L8--40U/Lγ-谷氨酰酶377↑U/L365↑U/L234↑U/L145↑U/L104↑U/L0--54U/L總膽紅素194.3↑umol/L116.1↑umol/L166.9↑umol/L155.1↑umol/L132.0↑umol/L3.42-20.5umol/L直接膽紅素123.5↑umol/L77.8↑umol/L113.8↑umol/L101.6↑umol/L90.7↑umol/L0-6.84umol/L

白蛋白22.2↓g/L24.5↓g/L21.7↓g/L19.8↓g/L21.8↓g/L25.1↓g/L28↓g/L34-48g/L肝硬化護(hù)理查房講訴肝功能時(shí)間09--2810--0410-0817輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值單位活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)21--35s

纖維蛋白原(FIB)2.0752--4g/L

凝血酶原時(shí)間(PT)31.310--14s

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.86--1.25

凝血酶時(shí)間(TT)17.314--21s檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值單位甲胎蛋白(AFP)<10.0ng/ml

癌胚抗原(CEA)5.3<6ng/ml

糖類抗原199(CA19-9)125.7<37U/ml肝硬化護(hù)理查房講訴輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目8輔助檢查

檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA)陽性(+)陰性乙肝表面抗體（HBSAb-ELISA）陰性陰性乙肝E抗原(HBeAg-ELISA)陰性陰性乙肝E抗體(HBeAb-ELISA)陽性(+)陰性乙肝核心抗體(HBcAb-ELISA)陽性(+)陰性艾滋病抗體(Anti-HIV-ELISA)陰性陰性丙肝抗體(Anti-HCV-ELISA)陰性陰性梅毒螺旋體抗體（Anti-TP-ELISA)陽性(+)陰性梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)陰性陰性肝硬化護(hù)理查房講訴輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目9輔助檢查9月28日腹部B超示：肝實(shí)質(zhì)回聲改變，肝硬化？肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張、膽囊切除術(shù)后、膽總管結(jié)石并擴(kuò)張、脾大。10月23日腹部B超示：1肝實(shí)質(zhì)回聲改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)強(qiáng)光斑，不排除管壁鈣化可能；3、膽囊切除術(shù)后，膽總管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張。4、脾大。5、腹腔積液，腹腔淋巴結(jié)大。肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴輔助檢查9月28日腹部B超示：肝實(shí)質(zhì)回聲改變，肝硬化？肝內(nèi)膽10治療經(jīng)過醫(yī)囑予I級(jí)護(hù)理，記24小時(shí)尿量，每日測(cè)空腹體重、軟食,低鹽飲食，臥床休息、予以護(hù)肝，減輕門脈高壓治療，退黃、利尿消腫，保鉀利尿營養(yǎng)降酶，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及人血白蛋白提高膠體滲透壓等對(duì)癥支持治療,現(xiàn)經(jīng)治療有26天時(shí)間。肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴治療經(jīng)過醫(yī)囑予I級(jí)護(hù)理，記24小時(shí)尿量，每日測(cè)空腹體重、軟食11護(hù)理查體患者神志清，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T36.5℃，P80次/分，R19次/分，Bp90/60mmHg,腹圍86cm。皮膚鞏膜黃染，肝病面容。腹部膨隆，右上腹見一弧形陳舊性手術(shù)疤痕；可見肝掌未見明顯蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，雙下肢輕度浮腫。訴腹脹輕微腹痛。肝硬化護(hù)理查房講訴護(hù)理查體患者神志清，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T36.5℃，P812護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān).營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān).水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).有受傷的危險(xiǎn)：與四肢軟弱無力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān).預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān).知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí).有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、全身水腫、長期臥床有關(guān).潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.肝硬化護(hù)理查房講訴護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān).肝硬化護(hù)理查13體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：1.體位：平臥位，腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑時(shí)速度宜慢。并注意觀察藥效反應(yīng)。4.遵醫(yī)囑限制水、鈉的攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500-800mg，進(jìn)水量限制在每日約1000ml，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制約500ml以內(nèi)。5.準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)量腹圍，體重，觀察腹水的消長情況。測(cè)量腹圍時(shí)應(yīng)注意在同一時(shí)間、同一體位、同一位置上進(jìn)行；體重測(cè)量則應(yīng)在空腹、衣著相同的情況下進(jìn)行，以保證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。6.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng)；術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位。記錄抽出腹水量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。肝硬化護(hù)理查房講訴體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：肝硬化護(hù)理查14營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān)護(hù)理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。2.嚴(yán)格限制鈉水的攝入。3.肝昏迷或血氨高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀類食物，如海帶、木耳等。6.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動(dòng)血之品。7.經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。肝硬化護(hù)理查房講訴營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量肝功能不良吸收障礙，攝入量減15

水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān).護(hù)理措施：（1）補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問患者有無排尿，如無排尿者，在補(bǔ)鉀中觀察尿量、重度低鉀者應(yīng)導(dǎo)尿接尿袋、記錄24小時(shí)尿量、中度低鉀者，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)每4小時(shí)詢問有無排尿、記錄尿量、每日尿量必須在700ml以上，每小時(shí)在30ml以上、才能繼續(xù)補(bǔ)鉀、氯化鉀禁止直接靜脈注射，補(bǔ)鉀稀釋液一般選用生理鹽水，補(bǔ)鉀以緩慢、持續(xù)補(bǔ)入為原則、濃度一般為0.3%、對(duì)于重度低鉀者補(bǔ)鉀濃度為0.6-1%、輸入速度、每日補(bǔ)鉀量3-6g、靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意選擇粗深大的血管、靜脈補(bǔ)鉀中發(fā)現(xiàn)疼痛時(shí)、適當(dāng)控制輸液速度、必要時(shí)硫酸鎂濕敷；還可以用無菌干燥棉簽取硝酸甘油1ml于局部螺旋式輕輕涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痙攣；其局部外涂通過皮膚吸收，直接發(fā)揮作用。（2）密切觀察加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)；密切觀察患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸；在加強(qiáng)對(duì)病人生命體征觀察的同時(shí)嚴(yán)密觀察心電圖、一旦病人出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生積極配合治療；若出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護(hù)理；低鉀血癥還會(huì)引起腎功能損害，所以還應(yīng)密切觀察尿量。肝硬化護(hù)理查房講訴

水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān).護(hù)理措施16活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2.協(xié)助病人日?；净顒?dòng)。3.與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個(gè)體活動(dòng)量，以病人耐受為主。肝硬化護(hù)理查房講訴活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).護(hù)理措施：肝硬化護(hù)理17有受傷的危險(xiǎn)：與四肢軟弱無力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān).

護(hù)理措施1病人低鉀血癥時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)病房巡視，及病房安全管理。2.避免意外受傷，防跌傷、墜床、床旁加護(hù)欄；夜間矚病人起床行動(dòng)宜緩慢。3.密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并通知醫(yī)生。4.肌無力的觀察，如出現(xiàn)呼吸道不適，警惕是否有呼吸肌無力麻痹；及時(shí)通知醫(yī)生加強(qiáng)觀察。肝硬化護(hù)理查房講訴有受傷的危險(xiǎn)：與四肢軟弱無力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān).

護(hù)理措18預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理措施：

1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時(shí)間，一起討論其可能面對(duì)的問題，對(duì)所提疑問應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。4.引導(dǎo)病人親屬從情感上多關(guān)心病人。肝硬化護(hù)理查房講訴預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)19知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí)護(hù)理措施（1）告知患者注意合理飲食，并讓患者了解飲食治療的重要性。（2）指導(dǎo)病人按時(shí)服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應(yīng)（3）講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本（4）向病人講解疾病發(fā)生的過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料肝硬化護(hù)理查房講訴知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí)護(hù)理措施肝硬化護(hù)20有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、全身水腫、長期臥床有關(guān).護(hù)理措施：腹水的病人多伴皮膚干燥、水腫、瘙癢，抵抗力弱，易發(fā)生皮膚破損、繼發(fā)感染和褥瘡，故加強(qiáng)皮膚護(hù)理：

1.保持皮膚清潔，每日用溫水洗浴，避免用力搓拭，沐浴時(shí)避免水溫過高或使用有刺激性的肥皂或沐浴液，注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。3.保持床單及衣服整潔。

4.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。

5.遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。肝硬化護(hù)理查房講訴有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、全身水腫、長期臥床有關(guān).21潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.護(hù)理措施：1.上消化道出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預(yù)防口腔感染；做好皮膚護(hù)理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應(yīng)按時(shí)為患者翻身、最長不超過4小時(shí)，對(duì)大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時(shí)，應(yīng)禁食24-72小時(shí)，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高?；颊弑３执蟊阃〞常襻t(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。4.密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施；做好消毒隔離制度防止交叉感染。肝硬化護(hù)理查房講訴潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.肝硬化護(hù)理查22到此結(jié)束，謝謝大家！

請(qǐng)批評(píng)指正！肝硬化護(hù)理查房講訴到此結(jié)束，謝謝大家！

請(qǐng)批評(píng)指正！肝硬化護(hù)理查房講訴23科室護(hù)士補(bǔ)充疼痛的觀察和處理用藥指導(dǎo)：利尿劑應(yīng)用住院制度的強(qiáng)調(diào)，臥床休息，腹水體位：伴坐臥位。高蛋白飲食指導(dǎo)：魚肉雞類，低鉀：木耳，橙汁。血液體液隔離：操作過程的保護(hù)，同病房的隔離肝硬化護(hù)理查房講訴科室護(hù)士補(bǔ)充疼痛的觀察和處理肝硬化護(hù)理查房講訴24出院指導(dǎo)：怎樣測(cè)量體重和腹圍。同時(shí)間，同體重秤。魚，海帶，木耳，提倡。避免罐頭等含鉀類較高的食物。避免粗糙食物。肝硬化護(hù)理查房講訴出院指導(dǎo)：怎樣測(cè)量體重和腹圍。同時(shí)間，同體重秤。魚，海帶，木25護(hù)士長補(bǔ)充肝功能失代償期。脾大：脾功能亢進(jìn)，血象改變。合并膽總管結(jié)石，10月23日疼痛癥狀仍存在，伴有嘔吐存在。對(duì)癥治療后緩解，暫禁食。護(hù)理難點(diǎn)：減輕腹水，防止并發(fā)癥的發(fā)生。輸注血漿提高血漿膠體滲透壓。四到位：觀察到位，（結(jié)果回報(bào)，），記錄到位，用藥到位，宣教心理護(hù)理到位。肝硬化護(hù)理查房講訴護(hù)士長補(bǔ)充肝功能失代償期。肝硬化護(hù)理查房講訴26參會(huì)護(hù)士長補(bǔ)充幻燈片形式新穎，值得學(xué)習(xí)。腹脹浮腫：枕頭抬高下肢，促進(jìn)回流，防止壓瘡的發(fā)生。出血觀察：皮膚，牙齦。大便顏色。飲食：易消化，軟食。肝硬化護(hù)理查房講訴參會(huì)護(hù)士長補(bǔ)充幻燈片形式新穎，值得學(xué)習(xí)。肝硬化護(hù)理查房講訴27檢查結(jié)果的對(duì)比，制作，值得學(xué)習(xí)。資料顯示：鹽類的攝入。告訴病人數(shù)值，告知病人攝入咸食物的后果，次日進(jìn)入量

=前日出量+500毫升。飲食清淡，防止受寒。自由活動(dòng)熱量和蛋白質(zhì)攝入量適當(dāng)進(jìn)行增加。2500千卡，蛋白質(zhì)攝入量100-150克。肝硬化護(hù)理查房講訴檢查結(jié)果的對(duì)比，制作，值得學(xué)習(xí)。肝硬化護(hù)理查房講訴28記錄尿量的技巧。一定要準(zhǔn)確，觀察，顏色，量。：凝血功能測(cè)定，禁煙酒。肝硬化護(hù)理查房講訴記錄尿量的技巧。一定要準(zhǔn)確，觀察，顏色，量。肝硬化護(hù)理查房講29查房新穎，一目了然。皮膚鞏膜黃染，黃疸的原因：膽管結(jié)石的梗阻。肝細(xì)胞功能受損。血紅蛋白持續(xù)下降：考慮脾亢，還要考慮出血：食道胃底，痔。。。側(cè)枝循環(huán)建立后的影響飲食應(yīng)具體到能夠執(zhí)行。肝硬化護(hù)理查房講訴查房新穎，一目了然。肝硬化護(hù)理查房講訴30肝硬化護(hù)理查房講訴肝硬化護(hù)理查房講訴病人基本資料

姓名:張江性別：男年齡：51歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：未婚過敏史：無籍貫：湖南岳陽入院日期：9月27日入院診斷：

乙肝后肝硬化

肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴病人基本資料

肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴32簡要病史現(xiàn)病史患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)能力較前下降，伴鞏膜黃染，伴腹脹納差，無腹瀉，無畏寒發(fā)熱、無咳嗽，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無盜汗、抽搐等不適。曾在岳陽市第一人民醫(yī)院住院治療，診斷為“肝硬化腹水”，具體治療不詳，治療后癥狀有所緩解，此后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，多次在岳陽縣中醫(yī)院治療，癥狀稍有改善，近一個(gè)月，上述癥狀再次加重，伴頭暈，自行在家休息，無明顯改善，于9月27日15:50來我院就診，門診擬”肝硬化”收入我科進(jìn)行治療。既往史

有”膽內(nèi)結(jié)石乙型病毒性肝炎肝硬化腹水”病史。有“膽囊切除術(shù)”手術(shù)史。

肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴簡要病史現(xiàn)病史患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)能力較33入院時(shí)查體

T：36.4℃P：88次/分R：20次/分BP：84/60mmHg，神清，精神可，肝病面容，鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，無啰音，心率88次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，右上腹見一弧形陳舊性手術(shù)疤痕，肝脾捫及不理想，腹水癥（+），雙下肢重度凹陷性浮腫。無病理征。肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴入院時(shí)查體T：36.4℃P：88次/分R：20次/分34

時(shí)間檢查項(xiàng)目9-2810-20參考范圍白細(xì)胞10.1↑*10^9/L4.23*10^9/L3.97~9.15*10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.54↓*10^12/L2.71↓*10^12/L4.09~5.74*10^9/L血紅蛋白121↓g/L92↓g/L131~172g/L血小板計(jì)數(shù)70↓*10^9/L74↓*10^9/L100~300*10^9/L輔助檢查：血常規(guī)肝硬化護(hù)理查房講訴

35電解質(zhì)

檢查項(xiàng)目時(shí)間

鉀

鈉

氯

鈣09-282.64↓mmol/L133.4↓mmol/L96.4mmol/L1.76↓mmol/L10-043.11↓mmol/L141mmol/L100.9mmol/L1.80↓mmol/L10-053.02↓mmol/L132.3↓mmol/L94.1↓mmol/L1.13↓mmol/L10-083.88↓mmol/L136mmol/L100.9mmol/L1.98↓mmol/L10-103.00↓mmol/L131.9↓mmol/L91.1↓mmol/L1.04↓mmol/L10-123.68mmol/L135.8mmol/L103.3mmol/L1.94↓mmol/L10-153.26↓mmol/L139mmol/L108.7mmol/L1.87↓mmol/L10-202.72↓mmol/L137.3mmol/L98.8mmol/L1.81↓mmol/L10-223.36↓mmol/L136.3mmol/L97.1mmol/L2.05mmol/L10-244.09mmol/L131↓mmol/L100.7mmol/L2.46mmol/L參考值3.5—5.3mmol/L136-145mmol/L96-108mmol/L2-2.5mmol/L肝硬化護(hù)理查房講訴電解質(zhì)檢查項(xiàng)目36肝功能

時(shí)

間

檢查項(xiàng)目09--2810--0410-0810--1510-2010--2110-24參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶83↑U/L80↑U/L64↑U/L53↑U/L45↑U/L

0-40U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶172↑U/L131↑U/L114↑U/L124↑U/L121↑U/L8--40U/Lγ-谷氨酰酶377↑U/L365↑U/L234↑U/L145↑U/L104↑U/L0--54U/L總膽紅素194.3↑umol/L116.1↑umol/L166.9↑umol/L155.1↑umol/L132.0↑umol/L3.42-20.5umol/L直接膽紅素123.5↑umol/L77.8↑umol/L113.8↑umol/L101.6↑umol/L90.7↑umol/L0-6.84umol/L

白蛋白22.2↓g/L24.5↓g/L21.7↓g/L19.8↓g/L21.8↓g/L25.1↓g/L28↓g/L34-48g/L肝硬化護(hù)理查房講訴肝功能時(shí)間09--2810--0410-08137輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值單位活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)21--35s

纖維蛋白原(FIB)2.0752--4g/L

凝血酶原時(shí)間(PT)31.310--14s

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.86--1.25

凝血酶時(shí)間(TT)17.314--21s檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值單位甲胎蛋白(AFP)<10.0ng/ml

癌胚抗原(CEA)5.3<6ng/ml

糖類抗原199(CA19-9)125.7<37U/ml肝硬化護(hù)理查房講訴輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目38輔助檢查

檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA)陽性(+)陰性乙肝表面抗體（HBSAb-ELISA）陰性陰性乙肝E抗原(HBeAg-ELISA)陰性陰性乙肝E抗體(HBeAb-ELISA)陽性(+)陰性乙肝核心抗體(HBcAb-ELISA)陽性(+)陰性艾滋病抗體(Anti-HIV-ELISA)陰性陰性丙肝抗體(Anti-HCV-ELISA)陰性陰性梅毒螺旋體抗體（Anti-TP-ELISA)陽性(+)陰性梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)陰性陰性肝硬化護(hù)理查房講訴輔助檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目39輔助檢查9月28日腹部B超示：肝實(shí)質(zhì)回聲改變，肝硬化？肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張、膽囊切除術(shù)后、膽總管結(jié)石并擴(kuò)張、脾大。10月23日腹部B超示：1肝實(shí)質(zhì)回聲改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)強(qiáng)光斑，不排除管壁鈣化可能；3、膽囊切除術(shù)后，膽總管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張。4、脾大。5、腹腔積液，腹腔淋巴結(jié)大。肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴輔助檢查9月28日腹部B超示：肝實(shí)質(zhì)回聲改變，肝硬化？肝內(nèi)膽40治療經(jīng)過醫(yī)囑予I級(jí)護(hù)理，記24小時(shí)尿量，每日測(cè)空腹體重、軟食,低鹽飲食，臥床休息、予以護(hù)肝，減輕門脈高壓治療，退黃、利尿消腫，保鉀利尿營養(yǎng)降酶，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及人血白蛋白提高膠體滲透壓等對(duì)癥支持治療,現(xiàn)經(jīng)治療有26天時(shí)間。肝硬化肝硬化護(hù)理查房講訴治療經(jīng)過醫(yī)囑予I級(jí)護(hù)理，記24小時(shí)尿量，每日測(cè)空腹體重、軟食41護(hù)理查體患者神志清，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T36.5℃，P80次/分，R19次/分，Bp90/60mmHg,腹圍86cm。皮膚鞏膜黃染，肝病面容。腹部膨隆，右上腹見一弧形陳舊性手術(shù)疤痕；可見肝掌未見明顯蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，雙下肢輕度浮腫。訴腹脹輕微腹痛。肝硬化護(hù)理查房講訴護(hù)理查體患者神志清，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T36.5℃，P842護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān).營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān).水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).有受傷的危險(xiǎn)：與四肢軟弱無力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān).預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān).知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí).有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、全身水腫、長期臥床有關(guān).潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.肝硬化護(hù)理查房講訴護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān).肝硬化護(hù)理查43體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：1.體位：平臥位，腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑時(shí)速度宜慢。并注意觀察藥效反應(yīng)。4.遵醫(yī)囑限制水、鈉的攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500-800mg，進(jìn)水量限制在每日約1000ml，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制約500ml以內(nèi)。5.準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)量腹圍，體重，觀察腹水的消長情況。測(cè)量腹圍時(shí)應(yīng)注意在同一時(shí)間、同一體位、同一位置上進(jìn)行；體重測(cè)量則應(yīng)在空腹、衣著相同的情況下進(jìn)行，以保證測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。6.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng)；術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位。記錄抽出腹水量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時(shí)送檢。肝硬化護(hù)理查房講訴體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：肝硬化護(hù)理查44營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān)護(hù)理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。2.嚴(yán)格限制鈉水的攝入。3.肝昏迷或血氨高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀類食物，如海帶、木耳等。6.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動(dòng)血之品。7.經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。肝硬化護(hù)理查房講訴營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量肝功能不良吸收障礙，攝入量減45

水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān).護(hù)理措施：（1）補(bǔ)鉀前應(yīng)詢問患者有無排尿，如無排尿者，在補(bǔ)鉀中觀察尿量、重度低鉀者應(yīng)導(dǎo)尿接尿袋、記錄24小時(shí)尿量、中度低鉀者，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)每4小時(shí)詢問有無排尿、記錄尿量、每日尿量必須在700ml以上，每小時(shí)在30ml以上、才能繼續(xù)補(bǔ)鉀、氯化鉀禁止直接靜脈注射，補(bǔ)鉀稀釋液一般選用生理鹽水，補(bǔ)鉀以緩慢、持續(xù)補(bǔ)入為原則、濃度一般為0.3%、對(duì)于重度低鉀者補(bǔ)鉀濃度為0.6-1%、輸入速度、每日補(bǔ)鉀量3-6g、靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意選擇粗深大的血管、靜脈補(bǔ)鉀中發(fā)現(xiàn)疼痛時(shí)、適當(dāng)控制輸液速度、必要時(shí)硫酸鎂濕敷；還可以用無菌干燥棉簽取硝酸甘油1ml于局部螺旋式輕輕涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痙攣；其局部外涂通過皮膚吸收，直接發(fā)揮作用。（2）密切觀察加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)水平動(dòng)態(tài)化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)；密切觀察患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸；在加強(qiáng)對(duì)病人生命體征觀察的同時(shí)嚴(yán)密觀察心電圖、一旦病人出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生積極配合治療；若出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護(hù)理；低鉀血癥還會(huì)引起腎功能損害，所以還應(yīng)密切觀察尿量。肝硬化護(hù)理查房講訴

水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān).護(hù)理措施46活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2.協(xié)助病人日常基本活動(dòng)。3.與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個(gè)體活動(dòng)量，以病人耐受為主。肝硬化護(hù)理查房講訴活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).護(hù)理措施：肝硬化護(hù)理47有受傷的危險(xiǎn)：與四肢軟弱無力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān).

護(hù)理措施1病人低鉀血癥時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)病房巡視，及病房安全管理。2.避免意外受傷，防跌傷、墜床、床旁加護(hù)欄；夜間矚病人起床行動(dòng)宜緩慢。3.密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并通知醫(yī)生。4.肌無力的觀察，如出現(xiàn)呼吸道不適，警惕是否有呼吸肌無力麻痹；及時(shí)通知醫(yī)生加強(qiáng)觀察。肝硬化護(hù)理查房講訴有受傷的危險(xiǎn)：與四肢軟弱無力、眩暈、意識(shí)恍惚有關(guān).

護(hù)理措48預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)護(hù)理措施：

1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時(shí)間，一起討論其可能面對(duì)的問題，對(duì)所提疑問應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。4.引導(dǎo)病人親屬從情感上多關(guān)心病人。肝硬化護(hù)理查房講訴預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)49知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí)護(hù)理措施（1）告知患者注意合理飲食，并讓患者了解飲食治療的重要性。（2）指導(dǎo)病人按時(shí)服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應(yīng)（3）講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本（4）向病人講解疾病發(fā)生的過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料肝硬化護(hù)理查房講訴知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識(shí)護(hù)理措施肝硬化護(hù)50有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、全身水腫、長期臥床有關(guān).護(hù)理措施：腹水的病人多伴皮膚干燥、