第五章神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷和診斷原則第五章神經(jīng)系統(tǒng)損害的1定位定性診斷原則第三次用2定位定性診斷原則第三次用3定位定性診斷原則第三次用4第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷什么是定位診斷：用神經(jīng)解剖、生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害后產(chǎn)生的相應(yīng)體征、輔助檢查，來(lái)分析、確定病變的解剖部位。

第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)損害的5（一）感覺(jué)的傳導(dǎo)通路：三級(jí)神經(jīng)元第一級(jí)：脊髓后根神經(jīng)節(jié)第二級(jí)：脊髓后角或延髓背部薄束核楔束核第三級(jí)：丘腦外側(cè)核一、有關(guān)解剖和生理（一）感覺(jué)的傳導(dǎo)通路：三級(jí)神經(jīng)元一、有關(guān)解剖和生理6

１．淺感覺(jué)：

皮膚粘膜后根→脊髓后角→前聯(lián)合交叉→側(cè)索→脊髓丘腦束→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回頂葉感覺(jué)中樞

7２．深感覺(jué)：

關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱→后根→脊髓薄束和楔束→延髓薄束核和楔束核→交叉→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回頂葉感覺(jué)中樞２．深感覺(jué)：8定位定性診斷原則第三次用9定位定性診斷原則第三次用10（二）感覺(jué)的階段性支配：

（二）感覺(jué)的階段性支配：11定位定性診斷原則第三次用12定位定性診斷原則第三次用13定位定性診斷原則第三次用14定位定性診斷原則第三次用15

乳頭平面為胸４臍平面為胸10腹股溝平面為胸12及腰１乳頭平面為胸４16（三）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)：抑制性癥狀：1.完全性感覺(jué)缺失2.分離性感覺(jué)障礙（三）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)：17刺激性癥狀：1．疼痛：2．感覺(jué)倒錯(cuò)：3．感覺(jué)異常：指沒(méi)有外界刺激而發(fā)生的感覺(jué)。例如：麻木感、癢感、沉重感、冷或熱感、蟻行感、電擊感、束帶感等。4．感覺(jué)過(guò)敏：5．感覺(jué)過(guò)度：

刺激性癥狀：18（四）感覺(jué)損害的定位：1、周?chē)窠?jīng)：?jiǎn)紊窠?jīng)受損：支配皮膚區(qū)感覺(jué)缺失。多發(fā)性神經(jīng)?。菏痔?、襪子型。2、后根：相應(yīng)節(jié)段內(nèi)的感覺(jué)障礙，常伴有根性疼痛。（四）感覺(jué)損害的定位：193、脊髓：橫貫性損害：平面下各種感覺(jué)喪失、癱瘓、大小便障礙。半切損害：平面以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)痛、溫度覺(jué)喪失。3、脊髓：204、腦干：延髓外側(cè)損害：交叉性痛溫覺(jué)障礙：病側(cè)面部，對(duì)側(cè)半身痛溫覺(jué)。5、丘腦型：對(duì)側(cè)感覺(jué)減退或消失，常出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏。6、內(nèi)囊型：對(duì)側(cè)感覺(jué)減退或消失。7、皮質(zhì)型：對(duì)側(cè)單肢感覺(jué)減退或消失，還有皮質(zhì)覺(jué)障礙。刺激性病灶可引起感覺(jué)型癲癇發(fā)作。4、腦干：21定位定性診斷原則第三次用22二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：（一）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成、通路及定位診斷１、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成：

大腦皮層神經(jīng)元、皮質(zhì)腦干束及皮質(zhì)脊髓束。

除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束支配外，其它各核還受同側(cè)皮質(zhì)核束的支配二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：23２．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成及通路：包括脊髓前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的軸突。２．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成及通路：24

內(nèi)囊膝部?jī)?nèi)囊后支在相應(yīng)平面交叉至對(duì)側(cè)

皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核多數(shù)在延髓錐體處交叉至對(duì)側(cè)脊髓前角脊神經(jīng)顱神經(jīng)額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)巨錐體細(xì)胞內(nèi)253.上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別診斷：癱瘓分布整個(gè)肢體為主(單癱、偏癱、截癱）個(gè)別或幾個(gè)肌群為主肌萎縮明顯肌張力減低（軟癱）腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射一般陽(yáng)性陰性體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

征(中樞性癱瘓）（周?chē)园c瘓）痙攣性增高（硬癱）無(wú)或輕微廢用性萎縮3.上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別診斷：癱瘓分布整個(gè)肢體為26４、上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：按發(fā)生機(jī)理不同，將癥狀分為四類：缺失癥狀：即損害后，正常功能喪失。釋放癥狀：高級(jí)中樞損害后，低級(jí)中樞失去抑制，產(chǎn)生正常狀態(tài)下沒(méi)有的癥狀刺激癥狀：神經(jīng)受刺激后產(chǎn)生過(guò)度興奮休克癥狀：中樞神經(jīng)急性、局部、嚴(yán)重病變，引起遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失４、上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：27(1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：①皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)：對(duì)側(cè)一個(gè)肢體或面部的

皮質(zhì)癱。也可為局限性癲癇。②內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏癱，常伴有對(duì)側(cè)偏身感

覺(jué)障礙及對(duì)側(cè)同向偏盲，稱“三偏”征③腦干：病變側(cè)有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性顱神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

稱交叉性癱瘓。④脊髓：脊髓橫貫性病變時(shí)：(1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：28受損平面：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。受損平面以下：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。受損平面：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。29①Weber綜合征②Millard-Gubler綜合征③Foville綜合征④Jackson綜合征⑤Wallenberg綜合征

①Weber綜合征30定位定性診斷原則第三次用31(2)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：①脊髓前角：支配區(qū)節(jié)段性弛緩性癱瘓，肌萎縮，常有肌束顫動(dòng)。②前根：同上。但常合并后根損害。③神經(jīng)叢：一個(gè)肢體多數(shù)周?chē)窠?jīng)癱瘓，伴感覺(jué)障礙。④周?chē)窠?jīng)：支配區(qū)軟癱及感覺(jué)障礙。(2)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：32(二)錐體外系統(tǒng)：指紋狀體系統(tǒng)，包括:紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核等。臨床表現(xiàn)及定位：１．蒼白球、黑質(zhì)損害：

肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少及不自主的靜止性震顫。２．新紋狀體（尾狀核、殼核）損害：

肌張力減低或游走性肌張力增高及減低，不自主運(yùn)動(dòng)增多。(二)錐體外系統(tǒng)：指紋狀體系統(tǒng)，33定位定性診斷原則第三次用34(三)共濟(jì)失調(diào)1.小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)不穩(wěn)、左右搖擺、步基增寬；辯距不良、意向性震顫、大寫(xiě)征；爆發(fā)式和吟詩(shī)樣語(yǔ)言；粗大眼震；張力低2.大腦性共濟(jì)失調(diào)額葉性共濟(jì)失調(diào)頂葉性共濟(jì)失調(diào)顳葉性共濟(jì)失調(diào)(三)共濟(jì)失調(diào)353.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)脊髓后索病變，閉目難立征陽(yáng)性4.前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭損害，向病側(cè)傾倒，轉(zhuǎn)頭加重，眩暈、嘔吐、眼震3.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)36三、反射：１．淺反射：

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，均可導(dǎo)致淺反射減弱或消失。２．深反射（腱反射）：（１）減弱或消失：反射弧上任何部位損害。（２）增強(qiáng)：錐體束受損，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損重要體征。３．病理反射：是錐體束損害重要體征。三、反射：37第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則38(一)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的三個(gè)步驟1.全面的臨床資料2.定位診斷3.定性診斷

(一)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的三個(gè)步驟39(二)定位診斷準(zhǔn)則:1.明確病變水平：周?chē)€是中樞性2.局灶性、多灶性、播散性、系統(tǒng)性3.遵循一元論原則4.首發(fā)癥狀的價(jià)值(二)定位診斷準(zhǔn)則:40(三)定位診斷注意的問(wèn)題:1.并非定位體征就有相應(yīng)定位灶2.病程之初不代表真正的病灶3.可能先天性異常4.有時(shí)CT、MRI異常,并不一定有體征

(三)定位診斷注意的問(wèn)題:41神經(jīng)系統(tǒng)損害的定性診斷什么是定性診斷：結(jié)合起病方式、疾病進(jìn)展演變過(guò)程、個(gè)人史、家族史、臨床檢查，分析、確定可能的病因神經(jīng)系統(tǒng)損害的42定性診斷（定病因）：感染、外傷、腦血管、腫瘤、遺傳、營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙、中毒、脫髓鞘、變性、產(chǎn)傷、發(fā)育異常、系統(tǒng)性疾病伴發(fā)癥狀。定性診斷（定病因）：43小結(jié)一、通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷可判斷病變部位。二、內(nèi)囊部位的定位診斷最為重要。三、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的主要區(qū)別是：前者為硬癱，后者為軟癱。小結(jié)44

下課

下課45第五章神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷和診斷原則第五章神經(jīng)系統(tǒng)損害的46定位定性診斷原則第三次用47定位定性診斷原則第三次用48定位定性診斷原則第三次用49第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷什么是定位診斷：用神經(jīng)解剖、生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害后產(chǎn)生的相應(yīng)體征、輔助檢查，來(lái)分析、確定病變的解剖部位。

第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)損害的50（一）感覺(jué)的傳導(dǎo)通路：三級(jí)神經(jīng)元第一級(jí)：脊髓后根神經(jīng)節(jié)第二級(jí)：脊髓后角或延髓背部薄束核楔束核第三級(jí)：丘腦外側(cè)核一、有關(guān)解剖和生理（一）感覺(jué)的傳導(dǎo)通路：三級(jí)神經(jīng)元一、有關(guān)解剖和生理51

１．淺感覺(jué)：

皮膚粘膜后根→脊髓后角→前聯(lián)合交叉→側(cè)索→脊髓丘腦束→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回頂葉感覺(jué)中樞

52２．深感覺(jué)：

關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱→后根→脊髓薄束和楔束→延髓薄束核和楔束核→交叉→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回頂葉感覺(jué)中樞２．深感覺(jué)：53定位定性診斷原則第三次用54定位定性診斷原則第三次用55（二）感覺(jué)的階段性支配：

（二）感覺(jué)的階段性支配：56定位定性診斷原則第三次用57定位定性診斷原則第三次用58定位定性診斷原則第三次用59定位定性診斷原則第三次用60

乳頭平面為胸４臍平面為胸10腹股溝平面為胸12及腰１乳頭平面為胸４61（三）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)：抑制性癥狀：1.完全性感覺(jué)缺失2.分離性感覺(jué)障礙（三）感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)：62刺激性癥狀：1．疼痛：2．感覺(jué)倒錯(cuò)：3．感覺(jué)異常：指沒(méi)有外界刺激而發(fā)生的感覺(jué)。例如：麻木感、癢感、沉重感、冷或熱感、蟻行感、電擊感、束帶感等。4．感覺(jué)過(guò)敏：5．感覺(jué)過(guò)度：

刺激性癥狀：63（四）感覺(jué)損害的定位：1、周?chē)窠?jīng)：?jiǎn)紊窠?jīng)受損：支配皮膚區(qū)感覺(jué)缺失。多發(fā)性神經(jīng)病：手套、襪子型。2、后根：相應(yīng)節(jié)段內(nèi)的感覺(jué)障礙，常伴有根性疼痛。（四）感覺(jué)損害的定位：643、脊髓：橫貫性損害：平面下各種感覺(jué)喪失、癱瘓、大小便障礙。半切損害：平面以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)痛、溫度覺(jué)喪失。3、脊髓：654、腦干：延髓外側(cè)損害：交叉性痛溫覺(jué)障礙：病側(cè)面部，對(duì)側(cè)半身痛溫覺(jué)。5、丘腦型：對(duì)側(cè)感覺(jué)減退或消失，常出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏。6、內(nèi)囊型：對(duì)側(cè)感覺(jué)減退或消失。7、皮質(zhì)型：對(duì)側(cè)單肢感覺(jué)減退或消失，還有皮質(zhì)覺(jué)障礙。刺激性病灶可引起感覺(jué)型癲癇發(fā)作。4、腦干：66定位定性診斷原則第三次用67二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：（一）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成、通路及定位診斷１、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成：

大腦皮層神經(jīng)元、皮質(zhì)腦干束及皮質(zhì)脊髓束。

除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束支配外，其它各核還受同側(cè)皮質(zhì)核束的支配二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：68２．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成及通路：包括脊髓前角細(xì)胞、顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的軸突。２．下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的組成及通路：69

內(nèi)囊膝部?jī)?nèi)囊后支在相應(yīng)平面交叉至對(duì)側(cè)

皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核多數(shù)在延髓錐體處交叉至對(duì)側(cè)脊髓前角脊神經(jīng)顱神經(jīng)額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)巨錐體細(xì)胞內(nèi)703.上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別診斷：癱瘓分布整個(gè)肢體為主(單癱、偏癱、截癱）個(gè)別或幾個(gè)肌群為主肌萎縮明顯肌張力減低（軟癱）腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射一般陽(yáng)性陰性體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

征(中樞性癱瘓）（周?chē)园c瘓）痙攣性增高（硬癱）無(wú)或輕微廢用性萎縮3.上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別診斷：癱瘓分布整個(gè)肢體為71４、上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：按發(fā)生機(jī)理不同，將癥狀分為四類：缺失癥狀：即損害后，正常功能喪失。釋放癥狀：高級(jí)中樞損害后，低級(jí)中樞失去抑制，產(chǎn)生正常狀態(tài)下沒(méi)有的癥狀刺激癥狀：神經(jīng)受刺激后產(chǎn)生過(guò)度興奮休克癥狀：中樞神經(jīng)急性、局部、嚴(yán)重病變，引起遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失４、上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：72(1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：①皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)：對(duì)側(cè)一個(gè)肢體或面部的

皮質(zhì)癱。也可為局限性癲癇。②內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏癱，常伴有對(duì)側(cè)偏身感

覺(jué)障礙及對(duì)側(cè)同向偏盲，稱“三偏”征③腦干：病變側(cè)有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性顱神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

稱交叉性癱瘓。④脊髓：脊髓橫貫性病變時(shí)：(1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：73受損平面：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。受損平面以下：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。受損平面：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。74①Weber綜合征②Millard-Gubler綜合征③Foville綜合征④Jackson綜合征⑤Wallenberg綜合征

①Weber綜合征75定位定性診斷原則第三次用76(2)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：①脊髓前角：支配區(qū)節(jié)段性弛緩性癱瘓，肌萎縮，常有肌束顫動(dòng)。②前根：同上。但常合并后根損害。③神經(jīng)叢：一個(gè)肢體多數(shù)周?chē)窠?jīng)癱瘓，伴感覺(jué)障礙。④周?chē)窠?jīng)：支配區(qū)軟癱及感覺(jué)障礙。(2)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷：77(二)錐體外系統(tǒng)：指紋狀體系統(tǒng)，包括:紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核等。臨床表現(xiàn)及定位：１．蒼白球、黑質(zhì)損害：

肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少及不自主的靜止性震顫。２．新紋狀體（尾狀核、殼核）損害：

肌張力減低或游走性肌張力增高及減低，不自主運(yùn)動(dòng)增多。(二)錐體外系統(tǒng)：指紋狀體系統(tǒng)，78定位定性診斷原則第三次用79(三)共濟(jì)失調(diào)1.小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)不穩(wěn)、左右搖擺、步基增寬；辯距不良、意向性震顫、大寫(xiě)征；爆發(fā)式和吟詩(shī)樣語(yǔ)言；粗大眼震；張力低2.大腦性共濟(jì)失調(diào)額葉性共濟(jì)失調(diào)頂葉性共濟(jì)失調(diào)顳葉性共濟(jì)失調(diào)(三)共濟(jì)失調(diào)803.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)脊髓后索病變，閉目難立征陽(yáng)性4.前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭損害，向病側(cè)傾倒，轉(zhuǎn)頭加重，眩暈、嘔吐、眼震3.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)81三、反射：１．淺反射：

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，均可導(dǎo)致淺反射減弱或消失。２．深反射（腱反射）：（１）減弱或消失