杭州市基本醫(yī)療保障

政策宣講1主要內(nèi)容第一部分《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》解讀第二部分《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理試行辦法》解讀第三部分監(jiān)督管理（協(xié)議解讀）第四部分《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核辦法》解讀第五部分《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》解讀2第一部分《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》解讀3基本特點(diǎn)之一——整合制度體系新的杭州市基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療困難救助等多層次的醫(yī)療保障體系（即3+1醫(yī)療保障體系）。制度之間有層次，能選擇，能銜接，能轉(zhuǎn)換。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高，主要覆蓋本市所有用人單位的在職職工和退休人員，以及有一定繳費(fèi)能力的法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇次之，主要覆蓋本市城鎮(zhèn)老年居民、少年兒童以及繳費(fèi)能力相對(duì)較弱的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇較低，主要覆蓋農(nóng)村居民以及繳費(fèi)能力更弱的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。醫(yī)療救助主要針對(duì)困難家庭或醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的參保職工。5基本特點(diǎn)之二——?dú)w并管理職能市勞動(dòng)保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。根據(jù)這個(gè)要求，原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合、民政部門管理的醫(yī)療救助工作將統(tǒng)一調(diào)整到勞動(dòng)保障部門，從而有利于政事分開，管辦分離，便于政策的銜接和各項(xiàng)具體制度之間的選擇和轉(zhuǎn)換，同時(shí)也可降低管理成本，防止財(cái)政資金的重復(fù)投入。6基本特點(diǎn)之三——加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)為加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)，市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心工作人員增加至120名（原為62名），機(jī)構(gòu)升格為副局級(jí)并更名為“杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局”，內(nèi)設(shè)12個(gè)處室。按照“人隨事走、上下聯(lián)動(dòng)”、“先調(diào)整職能和機(jī)構(gòu)，再逐步完善政策”的原則，市編委辦公室要求在2007年底前劃轉(zhuǎn)管理和經(jīng)辦的職能，2008年1季度完成機(jī)構(gòu)和人員的調(diào)整工作。整合管理經(jīng)辦資源后，將統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，有利于日常服務(wù)和監(jiān)督管理，從而加大政策的執(zhí)行力度。7主要做法之一——擴(kuò)大政策覆蓋一是允許本市農(nóng)民參加職工醫(yī)保。已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的本市農(nóng)村居民也可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。8三是允許外地戶籍人員以個(gè)人身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保。非杭州市區(qū)戶籍人員，與原單位終止解除勞動(dòng)關(guān)系后，若已參加市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并累計(jì)繳費(fèi)滿10年，允許其以靈活就業(yè)人員的身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保。擴(kuò)大政策覆蓋10五是擴(kuò)大少年兒童的參保范圍。原政策允許在中小學(xué)校就讀的外來務(wù)工人員子女參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，新政策進(jìn)一步擴(kuò)大到“父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)年限滿5年的外來務(wù)工人員子女中的學(xué)齡前兒童”。擴(kuò)大政策覆蓋12主要做法之三——打通制度通道符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)可參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中非從業(yè)人員可以按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。即參加職工醫(yī)保的非從業(yè)人員也可轉(zhuǎn)為參加城居醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合；參加城居醫(yī)保的非從業(yè)人員也可轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合；參加新農(nóng)合的法定年齡內(nèi)的農(nóng)民也可轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保；農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保也可選擇按照農(nóng)民工辦法參加醫(yī)保。為避免逆向選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)，《辦法》規(guī)定，參保險(xiǎn)種選擇由低到高的，有6個(gè)月的待遇等待期，等待期內(nèi)享受原醫(yī)保待遇。14主要做法之四——均衡待遇水平為均衡參保人員待遇，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)受益面，提高參保的積極性，從而吸引更多的城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)居民增加門診醫(yī)療保障，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)約為50%。15主要做法之五——統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)，規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)為基本架構(gòu)，在此基礎(chǔ)上加載新增人群的參保信息，統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。16主要做法之六——完善配套辦法轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，注重服務(wù)延伸和服務(wù)下沉，充分利用街道社區(qū)的勞動(dòng)保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，方便居民參保。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作，與《辦法》同步實(shí)施的包括實(shí)施意見、違規(guī)行為處理辦法、檢查考核辦法等。為落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)管理，杭州市政府將出臺(tái)社會(huì)保障責(zé)任目標(biāo)考核辦法，以進(jìn)一步明確各級(jí)黨委政府的責(zé)任。17主要做法之七——調(diào)整基金結(jié)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.2%充實(shí)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金。同時(shí)，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑制度，從每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)。181、各類用人單位及其在職職工；2、按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員）；3、市區(qū)戶籍，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的其他城鄉(xiāng)居民，以及非市區(qū)戶籍，原已參加市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；4、按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已辦理按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金（退休費(fèi)）手續(xù)的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）。參保范圍和對(duì)象20籌資和基金管理規(guī)定（表1）21個(gè)人帳戶管理23企業(yè)在職人員門診統(tǒng)籌個(gè)人帳戶支付方法24職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方法

（靈活就業(yè)人員兩段式）26門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上

共付階段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例27規(guī)定（特殊）病種醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（特殊）病種疾病是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療。門診治療規(guī)定（特殊）病種疾病的相關(guān)費(fèi)用按主要由住院統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。28二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)30參保對(duì)象符合職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)也可參加“低繳費(fèi)、保當(dāng)期、保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。31農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以當(dāng)月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)由單位按月繳納3%。農(nóng)民工個(gè)人不繳納，不建立個(gè)人帳戶。用人單位每月應(yīng)按當(dāng)月全部職工工資總額的11.5%申報(bào)和計(jì)算單位當(dāng)月繳費(fèi)額，其按農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)比例與按職工醫(yī)保繳費(fèi)比例繳納的差額部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（按城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定計(jì)算）的8.5%計(jì)算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)予以扣除。32農(nóng)民工醫(yī)保的結(jié)算規(guī)定發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。33三、城居醫(yī)保34參保范圍（一）杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生和其父母一方已參加杭州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的學(xué)齡前兒童（少年兒童）；（二）市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過法定退休年齡，未參加市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會(huì)保險(xiǎn)的老年居民，其中，2007年1月1日后戶籍關(guān)系遷入市區(qū)的，應(yīng)當(dāng)自戶籍遷入之日起，具有市區(qū)非農(nóng)戶籍滿5年（老年居民）；（三）市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（非從業(yè)人員）。35參保規(guī)定符合參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶?個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其中新符合參保條件并辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，只能參加下一結(jié)算年度的城居醫(yī)保，并從下一結(jié)算年度首月起的6個(gè)月后享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。36居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳備注：1、同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。2、參保人員繳納的城居醫(yī)保費(fèi)，可由參保人員供（撫）養(yǎng)人所在單位給予補(bǔ)助。37少年兒童住院和規(guī)定病種

門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)表在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。38其他居民住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)表在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。39城居醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方法40四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療41五、醫(yī)療困難救助的標(biāo)準(zhǔn)42六、就醫(yī)憑證管理市民卡（社會(huì)保障卡）作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要的就醫(yī)憑證，由市民卡服務(wù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的其它證（卡）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以校驗(yàn)。43七、登記備案管理規(guī)定44規(guī)定（特殊）病種醫(yī)療保險(xiǎn)各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病、以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規(guī)定病種范圍由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。門診治療規(guī)定（特殊）病種疾病的相關(guān)費(fèi)用按主要由住院統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。45規(guī)定病種門診治療建議書46駐外、異地居住登記規(guī)范

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員長(zhǎng)住外地三個(gè)月（含）以上的，須攜帶單位證明（異地居住人員須攜帶本人戶籍證明或暫住證證明），至市醫(yī)保中心醫(yī)管部或各區(qū)醫(yī)保辦填寫《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)駐外人員、異地安置人員登記表》，辦理駐外或異地居住登記手續(xù)。47駐外、異地安置人員登記表駐外、異地安置人員登記表48急診登記規(guī)范參保人員因急診在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須在3日內(nèi)（節(jié)假日順延）持急診住院證明，到市醫(yī)保中心醫(yī)管科或各區(qū)醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。參保人員臨時(shí)外出期間因急診住院的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾患曳菭I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在入院起15日內(nèi)持急診住院證明，到市醫(yī)保中心醫(yī)管科或各區(qū)醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。49急診住院登記表50轉(zhuǎn)外醫(yī)療登記備案規(guī)范參保人員因病需轉(zhuǎn)省外（僅限上海、北京）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由三級(jí)及相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院治療建議書并填寫《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外地診治審批表》，經(jīng)單位蓋章核實(shí)后，送交市醫(yī)保中心醫(yī)管科核準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)省外就診。51轉(zhuǎn)外治療登記表52七、參保人員就醫(yī)結(jié)算管理（圖）項(xiàng)目結(jié)算配藥定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)藥店經(jīng)辦機(jī)構(gòu)項(xiàng)目結(jié)算就醫(yī)53醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜尼t(yī)療費(fèi)范圍在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；未經(jīng)登記備案在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的；因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的;出國(guó)、出境期間發(fā)生的；交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；納入工傷保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；納入生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；其它應(yīng)當(dāng)由賠償責(zé)任者支付的。54乙類目錄管理參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法的有關(guān)規(guī)定辦理。非長(zhǎng)住外地參保人員在本市以外直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理10%后，再按本辦法的有關(guān)規(guī)定辦理。55就醫(yī)過程中個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)：是指不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的費(fèi)用。如：生活用品費(fèi)、陪客費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)等。自理：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)的乙類項(xiàng)目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個(gè)人支付一定比例的費(fèi)用。如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中CT檢查費(fèi)5%、磁共振掃描（MRI）10％，藥品目錄中頭孢拉定5％等。自負(fù)：是指普通門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分以及普通門診、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人按比例承擔(dān)的部分費(fèi)用。56醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算規(guī)定1、應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。2、應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。3、按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，由參保人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。4、參保人員有異常就診情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其結(jié)算方式。5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有嚴(yán)重違規(guī)情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫停撥付醫(yī)保基金。57第二部分杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理試行辦法58家庭病床管理辦法（1）建床機(jī)構(gòu)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具備家庭服務(wù)管理能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。建床條件：腦血管意外、肢體肌力在3級(jí)及以下者；骨折牽引固定需臥床治療者；惡性腫瘤晚期者；長(zhǎng)期臥床不起或80周歲（含）以上老人患慢性病需要連續(xù)治療者。符合以上條件之一者，可申請(qǐng)建立醫(yī)保家庭病床。59家庭病床管理辦法（2）申請(qǐng)流程建床機(jī)構(gòu)申請(qǐng)流程：具備家庭病床服務(wù)管理能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可根據(jù)參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，向市勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)?jiān)O(shè)置家庭病床，并就服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算等具體問題與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議，成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合醫(yī)保家庭病床建床條件的參保人員，可由建床機(jī)構(gòu)家床責(zé)任醫(yī)師填寫《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床建床登記表》，加蓋建床機(jī)構(gòu)公章后，附參保人員證歷本、市民卡（醫(yī)?？ǎ┑结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理建床登記手續(xù)。60家庭病床管理辦法（3）家床的費(fèi)用結(jié)算和管理（一）醫(yī)保家庭病床每一建床周期一般不超過90天，確需繼續(xù)建床治療的，須重新辦理登記手續(xù)，但每一自然結(jié)算年度累計(jì)不超過180天。（二）建床期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，按一次住院結(jié)算，由住院統(tǒng)籌基金與個(gè)人共同分擔(dān)，并不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，該類病人年度內(nèi)最高限額包括家庭病床醫(yī)療費(fèi)、規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。（三）建床機(jī)構(gòu)為患者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍外藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)事前征求患者或其家屬意見并簽字后方可使用，否則患者有權(quán)拒付該項(xiàng)費(fèi)用。（四）建床期間，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策。建床機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為患者建立完整的病歷檔案，記錄巡診、檢查、治療等情況，建床結(jié)束應(yīng)及時(shí)書寫撤床小結(jié)。（五）參保人員在建床期間，因建床機(jī)構(gòu)條件限制，無法提供有關(guān)檢查、治療和藥品的，可由建床機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療，其費(fèi)用由建床機(jī)構(gòu)報(bào)銷并記入家庭病床費(fèi)用。（六）參保人員在建床治療期間，如病情需要進(jìn)行住院治療的應(yīng)予轉(zhuǎn)診，并終止其醫(yī)保家庭病床建床并記錄撤床小結(jié)。住院治療結(jié)束后，需重新進(jìn)行家庭病床治療的，應(yīng)按規(guī)定重新辦理登記手續(xù)。61第三部分監(jiān)督管理62基本原則杭州市勞動(dòng)保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障工作，各級(jí)醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常管理工作。經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督、教育、工商、審計(jì)、人事、公安、人口計(jì)生等部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。建立健全由政府部門、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。63基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理（1）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，均可向本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核確定后，向社會(huì)公布。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生資源配置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。64醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理和定點(diǎn)服務(wù)情況等，建立動(dòng)態(tài)信用等級(jí)管理制度和醫(yī)保協(xié)議醫(yī)生制度。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布?；踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理（2）65定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議解讀基礎(chǔ)管理（組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、標(biāo)牌資料、處方管理、政策宣傳）服務(wù)管理（證卡管理、價(jià)格管理、夜間售藥）用藥管理（藥品匹配、備藥率、配藥服務(wù)、藥品質(zhì)量）診療服務(wù)管理（特殊檢查、治療和用藥的管理，入、出院的管理，ICU、CCU、層流病房管理）信息管理（系統(tǒng)建設(shè)、軟件改造、信息上傳、聯(lián)網(wǎng)情況）費(fèi)用給付違反協(xié)議的處理66第四部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核辦法67定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核辦法（1）68定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核辦法（2）年度考核等級(jí)分為優(yōu)秀、合格、不合格，其中優(yōu)秀單位占檢查總數(shù)的6%左右。檢查考核年度內(nèi)，因醫(yī)療服務(wù)、藥品管理、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等方面問題被市勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門通報(bào)批評(píng)累計(jì)3次或行政處罰2次以上，或年度檢查考核成績(jī)低于120分的，為不合格單位。當(dāng)年檢查考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次年度仍作為被定期檢查單位；連續(xù)兩次檢查考核等級(jí)不合格，或發(fā)生串換生活用品、保健滋補(bǔ)品和其他物品，或套取現(xiàn)金等特別嚴(yán)重情況的，由勞動(dòng)保障部門按規(guī)定取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)。69定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)解讀（1）70定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)解讀（2）71定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)解讀（3）72定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)解讀（4）73定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)解讀（5）74定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)解讀（6）75第五部分《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》

解讀76總則制定依據(jù)：《中華人民共和國(guó)行政處罰法》等有關(guān)法律法規(guī)。制度體系：包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療困難救助制度。管轄權(quán)限：市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保障的日常管理工作。

衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、價(jià)格、食品藥品監(jiān)管、教育、工商、審計(jì)、公安等行政管理部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

勞動(dòng)保障行政部門可以委托本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格及基本醫(yī)療保障服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督檢查，對(duì)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查和處罰。77參保單位違規(guī)處理規(guī)定參加基本醫(yī)療保障的單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）偽造證明、提供虛假證明或虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)用人單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人分別處以500元以上2000元以下的罰款。

78基本醫(yī)療保障參保人員

違規(guī)處理規(guī)定基本醫(yī)療保障參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）及其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并由勞動(dòng)保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款：

（一）將本人的基本醫(yī)療保障證（卡）出借給他人使用，或?qū)⒈救嘶踞t(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)給他人享受的；

（二）偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保障證（卡）就診的；

（三）通過重復(fù)就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書等手段，配取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的藥品、藥械，或超量配取藥品、藥械，或騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保障制度規(guī)定不符的醫(yī)療服務(wù)的；

（四）變賣基本醫(yī)療保障藥品目錄內(nèi)藥品、藥械，或變賣基本醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)醫(yī)用材料、服務(wù)項(xiàng)目的；

（五）拒不配合勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

（六）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。79定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員

違規(guī)處理規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并按其違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，扣除其當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)外，情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)其法定代表人和直接責(zé)任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節(jié)特別嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門并處取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）診治、記賬時(shí)不校驗(yàn)基本醫(yī)療保障證（卡）的；

（二）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的；

（三）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

（五）接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥，或非因診療需要進(jìn)行檢查、治療，或重復(fù)檢查、治療的；

（六）接診時(shí)不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（七）由于價(jià)格違法行為造成基本醫(yī)療保障基金損失的；

（八）不按處方管理規(guī)定開具處方，或超量配給藥品、藥械的；

（九）向患者提供假冒偽劣藥品、藥械或醫(yī)用材料的；

（十）拒不配合勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫(yī)療文書等資料的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有套取現(xiàn)金，或?qū)⑸钣闷?、保健滋補(bǔ)品等非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍行為，或通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報(bào)表等手段騙取基本醫(yī)療保障基金的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。80定點(diǎn)零售藥店及其工作人員

違規(guī)處理規(guī)定定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保障基金，并按其違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，扣除其當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)外，情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門對(duì)其法定代表人和直接責(zé)任人分別處以500元以上2000元以下的罰款，情節(jié)特別嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門并處取消其定點(diǎn)零售藥店資格：

（一）不校驗(yàn)基本醫(yī)療保障證（卡）的；

（二）不按處方規(guī)定配（售）藥品、藥械，或