放射性肺損傷概念肺組織受到一定劑量的照射，造成不同程度的放射損傷。并發(fā)癥—急性放射性肺炎、放射性肺纖維化相關因素—放療劑量、照射體積、基礎肺功能、化療藥物、年齡、吸煙等發(fā)病機制形態(tài)學改變病理改變分為滲出期、肉芽生長期、纖維增生期和膠原化期。肺內(nèi)充血、肺泡間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)充滿滲出液氣體交換障礙炎性細胞浸潤、肺泡上皮細胞脫落間質(zhì)肺水腫轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維肺泡間隔增厚肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道都存在不同程度炎癥，在炎癥損傷和修復過程中逐漸形成肺纖維化。發(fā)病機制分子生物學

細胞損傷后一系列細胞因子合成增加細胞因子的放大效應遺傳因素導致內(nèi)在反應性差異炎性因子介導的急性自發(fā)性免疫樣反應肺Ⅱ型細胞和內(nèi)皮細胞釋放促炎性細胞因子（IL-1β、IL-6、TNFα）巨噬細胞釋放促纖維化因子（TGFβ、PDGF）通過自分泌、旁分泌過程刺激成纖維細胞增生，合成細胞基質(zhì)蛋白TGFβ是多功能細胞因子細胞生長調(diào)節(jié)作用：抑制腫瘤細胞生長，促進間質(zhì)細胞（成纖維細胞、成骨細胞）增殖免疫抑制活性：抑制T、B、NK細胞的生長和免疫球蛋白的生成調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)：刺激細胞外基質(zhì)合成，減低基質(zhì)降解蛋白酶生成，增加蛋白酶抑制因子生成目前認為放射性肺炎是一種由免疫介導引起的淋巴細胞性肺泡炎，是由于大量T淋巴細胞受到激活，發(fā)生免疫應答反應。炎性細胞因子介導—“遠地伴隨效應”相關因素生物學因素致炎因子上皮相關標志物血管相關因子纖維增生因子

RTOG9311試驗以V20作為三維治療計劃主要劑量體積限制因素進行劑量爬坡

照射肺體積劑量

V20＜25%從70.9Gy增至90.3GyV20＜25%-36%從70.9Gy增至77.4GyV20≥37%提前關閉結論：V20值穩(wěn)定前提下，放療劑量提高重度放射性肺炎發(fā)生率并未明顯上升近年來，越來越多研究提示放射性肺損傷的發(fā)生于低劑量區(qū)體積密切相關。MSKCC報道了78例NSCLC患者，采用增量放療，分析顯示全肺和同側肺V5-40均與重度放射性肺炎發(fā)生相關，關系最密切的是同側肺V5-13。Anderson中心研究發(fā)現(xiàn)雙肺V5是多因素分析中3級以上放射性肺炎發(fā)生的唯一因素。Sephenwoodle等提出V13是最好的預測放射性肺炎的Vdose參數(shù)。診斷臨床表現(xiàn)一般可表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸悶等非特異性呼吸道癥狀。重者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、持續(xù)性干咳、少量白痰或痰中帶血絲等。肺部體征多不明顯，有時聽診可發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音、叩診濁音等。急性期過后，臨床癥狀減輕但組織學改變將繼續(xù)發(fā)展，逐漸進入纖維化期。診斷肺功能

①肺活量和肺容量下降，小氣道阻力增加，肺順應性降低；②彌撒功能障礙，氣血屏障增加彌撒功能是最敏感的指標診斷影像學檢查急性放射性肺炎：急性期主要為毛玻璃樣改變，放射肺野內(nèi)片狀均勻絮狀模糊影，病變密度淡，內(nèi)可見肺紋理。與正常組織分界不清，周圍胸膜無改變。炎癥一般按肺段分布，邊緣模糊，密度較淡，內(nèi)可見支氣管充氣征。放射性肺纖維化：肺放射野內(nèi)為較纖細的網(wǎng)狀或細索條陰影，可逐漸增多，密度增高，病變范圍擴大，可融合成致密的塊狀影放射性肺炎密度較高，與正常組織分界清楚，可跨段分布。纖維索條影為慢性期表現(xiàn)。包括含氣不全征和濃密纖維化。含氣不全征：照射野內(nèi)跨肺葉段分布的條形或三角形致密影，邊緣整齊，內(nèi)可見支氣管充氣征。濃密纖維化：放射野內(nèi)正常肺和照射野之間常形成銳利的邊緣，出現(xiàn)“刀切樣”改變，肺容積縮小，內(nèi)可見支氣管擴張伴同側胸膜肥厚及支氣管、肺門和縱隔的牽拉移位。對側肺野出現(xiàn)代償性肺氣腫。

治療目前認為放射性肺炎可以是一種由免疫介導引起的超敏反應。急性放射性肺損傷及時給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療能減少肺實質(zhì)損傷的程度。糖皮質(zhì)激素①抗炎作用，能抑制多種原因造成的炎癥反應⒈炎癥初期：增高血管緊張性，減輕充血、降低毛細血管通透性，減少各種炎癥因子（TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等）釋放，減輕滲出、水腫。⒉炎癥后期：抑制毛細血管和成纖維細胞增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成、肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。潑尼松或等效劑量其他糖皮質(zhì)激素，每天0.5mg/Kg，連用4周，逐漸減量，每3-5天按20%劑量遞減，直至最小有效維持量。經(jīng)觀察病情已穩(wěn)定不再活動者，可停藥。反跳現(xiàn)象：患者對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快，致使原病復發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、停藥。阿米福汀(amifostine)在分次放射治療時,能增加肺組織對放射性損傷的耐受。放線菌素D具有改善肺纖維化作用。非甾類消炎藥阿司匹林、乙胺嗪、布洛芬、消炎喜定等可降低放射性肺損傷的死亡率。丹參制劑具有抗血小板聚集，改善肺內(nèi)循環(huán)、增加肺血流量、抑制自由基產(chǎn)生，防止細胞膜的脂質(zhì)過氧化、保護脂質(zhì)等細胞成分，維護細胞膜的完整性。病例討論患者，女，47歲，9+月前診斷“左上肺腺癌，縱膈淋巴結轉(zhuǎn)移（2R、4R/L、7、10R/L區(qū)）轉(zhuǎn)移，左側惡性胸腔積液，雙肺轉(zhuǎn)移，T1N3M1Ⅳ期”，予IL-2胸腔灌注1次（2014年03月10日，300萬單位），治療后胸腔積液控制可，行5周期“培美曲塞+順鉑”方案化療（2014年03月08日-2014年06月11日），4周期“多西他賽+恩度”方案化療（2014年07月31-2014年11月05日），同期完成肺部病灶+縱膈腫大淋巴結放療DT：58Gy/32f（2014年08月06日-2014年09月12日），療效評價為NC。2天前患者出現(xiàn)活動后氣促，咳嗽、咳白色黏痰，胸部CT示雙肺感染征象。

放療后即刻9.10放療后2月11.5

（地塞米松10mg）V5=70%，V20=32%，MLD=1853.2cGy激素治療后1周11.11

（潑尼松50mg-40mg）激素減量后1周11.27

（潑尼松40mg-50mg）激素加量后1周12.1

（潑尼松50mg）激素治療后1月，放療