機(jī)械通氣的并發(fā)癥內(nèi)部培訓(xùn)用2018年9月機(jī)械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)并發(fā)癥:導(dǎo)管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血?dú)夤芮虚_(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥，包括早期、后期并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥VILI、VAP、氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響心血管系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)功能、腦功能使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管易位：插管過(guò)深或固定不佳均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管插管過(guò)深易進(jìn)入右主支氣管可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸插管后應(yīng)立即聽(tīng)診雙肺，如一側(cè)肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置氣道損傷：困難插管和急診插管容易損傷聲門(mén)和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常、氣道松弛注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短，可減少類(lèi)似并發(fā)癥的發(fā)生氣囊充氣過(guò)多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過(guò)高，監(jiān)測(cè)氣囊壓力使之低于25cmH2O能減少這類(lèi)并發(fā)癥人工氣道梗阻:

常見(jiàn)原因有：導(dǎo)管扭曲氣囊疝出嵌頓于導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口痰栓或異物阻塞管道管道塌陷管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管防止氣道梗阻措施：認(rèn)真護(hù)理、密切觀察、及時(shí)更換管道及有效人工氣道護(hù)理,對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置，抽出氣囊內(nèi)氣體，試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開(kāi)管，然后重新建立人工氣道氣道出血：建立人工氣道的患者若出現(xiàn)氣道出血，特別是大出血時(shí)，需緊急處理氣道出血的常見(jiàn)原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應(yīng)針對(duì)原因及時(shí)處理氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥：與氣管插管相比,氣管切開(kāi)具有下列許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理患者耐受性好早期并發(fā)癥：指氣管切開(kāi)24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括:①出血：出血部位可能來(lái)自切口和氣管壁氣管切開(kāi)部位過(guò)低，如損傷無(wú)名動(dòng)脈則可引起致命性大出血切口的動(dòng)脈性出血需打開(kāi)切口行手術(shù)止血非動(dòng)脈性出血可通過(guò)油紗條等壓迫止血,一般24h內(nèi)可改善②氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見(jiàn)于兒童、肺氣腫、COPD患者③空氣栓塞：較為少見(jiàn)，與氣管切開(kāi)時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞④皮下氣腫和縱隔氣腫:較常見(jiàn)?？赡馨榘l(fā)張力性氣胸,需密切觀察后期并發(fā)發(fā)癥：指指氣管切切開(kāi)24～48h后出現(xiàn)的的并發(fā)癥癥,發(fā)生率高高達(dá)40%。主要包包括:①切口感染染②氣管切切開(kāi)后期期出血：：與感染染組織腐腐蝕切口口周?chē)苡嘘P(guān)關(guān)。當(dāng)切切口偏低低或無(wú)名名動(dòng)脈位位置較高高時(shí),感染組織織腐蝕及及管道摩摩擦易導(dǎo)導(dǎo)致無(wú)名名動(dòng)脈破破裂出血血，為致致死性并并發(fā)癥③氣道梗梗阻：原原因有氣管切開(kāi)開(kāi)管被黏黏稠分泌泌物附著著或形成成結(jié)痂氣囊偏心心疝入管管道遠(yuǎn)端端氣管切開(kāi)開(kāi)管遠(yuǎn)端端開(kāi)口頂頂住氣管管壁肉芽組織織增生等等原因均均可導(dǎo)致致氣道梗梗阻一旦發(fā)生生，可能能危及生生命，需需緊急處處理④吞咽困困難：與與氣囊壓壓迫食道道或管道道對(duì)軟組組織牽拉拉影響吞吞咽反射射有關(guān)，，氣囊放放氣后或或拔除氣氣管切開(kāi)開(kāi)管后可可緩解⑤氣管食食管瘺：：主要與與氣囊壓壓迫及低低血壓引引起局部部低灌注注有關(guān)⑥氣管軟軟化：見(jiàn)見(jiàn)于氣管管壁長(zhǎng)期期壓迫、、氣管軟軟骨退行行性變、、軟骨萎萎縮而失失去彈性性正壓通氣氣相關(guān)的的并發(fā)癥癥VILI：包括氣氣壓傷、、容積傷傷、萎陷陷傷和生生物傷氣壓傷是由于氣氣道壓力力過(guò)高導(dǎo)導(dǎo)致肺泡泡破裂因程度不不同，臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)為肺間間質(zhì)氣腫腫、皮下下氣腫、、縱隔氣氣腫、心心包積氣氣、氣胸胸等一旦發(fā)生生張力性性氣胸，，可危及及患者生生命，必必須立即即處理容積傷指過(guò)大的的EILV對(duì)肺泡上上皮和血血管內(nèi)皮皮的損傷傷臨床表現(xiàn)現(xiàn)為氣壓壓傷和高高通透性性肺水腫腫萎陷傷指肺泡周周期性開(kāi)開(kāi)放和塌塌陷產(chǎn)生生的剪切切力引起起的肺損損傷生物傷即以上機(jī)機(jī)械及生生物因素素使肺泡泡上皮和和血管內(nèi)內(nèi)皮損傷傷,激活炎癥癥反應(yīng)導(dǎo)導(dǎo)致的肺肺損傷,其對(duì)VILI的發(fā)展和和預(yù)后產(chǎn)產(chǎn)生重要要影響以上不同同類(lèi)型的的VILI相互聯(lián)系系、相互互影響,不同原因因呼衰患患者可產(chǎn)產(chǎn)生不同同程度的的損傷為了避免免和減少少VILI的發(fā)生，，機(jī)械通通氣時(shí)應(yīng)應(yīng)避免高高VT和高平臺(tái)臺(tái)壓，吸吸氣末平平臺(tái)壓不不超過(guò)30～35cmH2O,以避免氣氣壓傷和和容積傷傷，同時(shí)時(shí)設(shè)定合合適的PEEP，以預(yù)防防萎陷傷傷VAP：VAP在機(jī)械通通氣48h后發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道道大約28%的機(jī)械通通氣患者者發(fā)生VAP氣管插管管或氣管管切開(kāi)導(dǎo)導(dǎo)致聲門(mén)門(mén)關(guān)閉功功能喪失失，機(jī)械械通氣患患者胃腸腸內(nèi)容物物反流誤誤吸是發(fā)發(fā)生VAP的主要原原因一旦發(fā)生生VAP，會(huì)明顯顯延長(zhǎng)住住院時(shí)間間，增加加住院費(fèi)費(fèi)用，顯顯著增加加病死率率明確VAP的危險(xiǎn)因因素將有有助于預(yù)預(yù)防VAP的發(fā)生高齡、高高APACHEⅡ評(píng)分、急急慢性肺肺部疾病病、格拉拉斯哥昏昏迷評(píng)分分(GCS)<9分、長(zhǎng)時(shí)時(shí)間機(jī)械械通氣、、誤吸、、過(guò)度鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜、平平臥位等等均為VAP的高危因因素措施：機(jī)機(jī)械通氣氣患者沒(méi)沒(méi)有體位位改變的的禁忌證證時(shí)應(yīng)予予半臥位位，避免免鎮(zhèn)靜時(shí)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)和程度度過(guò)深，，避免誤誤吸，盡盡早撤機(jī)機(jī)，以減減少VAP的發(fā)生氧中毒：：氧中毒毒即長(zhǎng)時(shí)時(shí)間吸入入高濃度度氧導(dǎo)致致的肺損損傷FiO2越高，肺肺損傷越越重目前尚無(wú)無(wú)FiO2為0.50引起肺損損傷的證證據(jù),即可認(rèn)為為FiO2為0.50是安全的的當(dāng)患者病病情嚴(yán)重重必須吸吸入高濃濃度氧時(shí)時(shí),應(yīng)避免長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間吸吸入,盡量使FiO2不超過(guò)0.60呼吸機(jī)相相關(guān)的膈膈肌功能能不全：：特指在在長(zhǎng)時(shí)間間機(jī)械通通氣過(guò)程程中膈肌肌收縮能能力下降降大約1%～5%的機(jī)械通通氣患者者存在撤撤機(jī)困難難,其原因很很多,其中呼吸吸肌無(wú)力力和疲勞勞是重要要原因之之一動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證明，，機(jī)械通通氣可以以導(dǎo)致膈膈肌功能能不全臨床上多多種因素素（休克克、全身身性感染染、營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不良、、電解質(zhì)質(zhì)紊亂、、神經(jīng)肌肌肉疾病病、藥物物等）可可導(dǎo)致膈膈肌功能能不全，，診斷呼呼吸機(jī)相相關(guān)的膈膈肌功能能不全很很困難保留自主主呼吸可可以保護(hù)護(hù)膈肌功功能。研究表明明，實(shí)施施CV時(shí)，膈肌肌肌電圖圖顯示肌肌肉活動(dòng)動(dòng)減少，，且具有有時(shí)間依依賴(lài)性，，隨著時(shí)時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)，損傷傷明顯加加重，而而保留自自主呼吸吸部分可可以減輕輕呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)的的膈肌功功能不全全機(jī)械通氣氣患者使使用肌松松劑和大大劑量糖糖皮質(zhì)激激素可以以導(dǎo)致肌肌病的發(fā)發(fā)生患者肌肉肉活檢顯顯示肌纖纖維萎縮縮、壞死死和結(jié)構(gòu)構(gòu)破壞,以及肌纖纖維中空空泡形成成機(jī)械通氣氣患者應(yīng)應(yīng)盡量避避免使用用肌松劑劑和糖皮皮質(zhì)激素素,以免加重重膈肌功功能不全全總之，呼呼吸機(jī)相相關(guān)的膈膈肌功能能不全可可導(dǎo)致撤撤機(jī)困難難,延長(zhǎng)機(jī)械械通氣和和住院時(shí)時(shí)間，使使機(jī)械通通氣患者者盡可能能保留自自主呼吸吸，加強(qiáng)強(qiáng)呼吸肌肌鍛煉，，以增加加肌肉的的強(qiáng)度和和耐力，，同時(shí)，，加強(qiáng)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持持可以增增強(qiáng)或改改善呼吸吸肌功能能對(duì)肺外器器官功能能的影響響心血管系系統(tǒng)的影影響：①低血壓與與休克：：胸腔內(nèi)壓壓升高，，靜脈回回流減少少，CO和血壓降降低機(jī)械通氣氣可導(dǎo)致致肺血管管阻力增增加,肺動(dòng)脈壓壓力升高高,影響右心心室功能能由于左心心室充盈盈不足,導(dǎo)致室間間隔左偏偏,又損害左左心室功功能②心律失失常：室性和房房性早搏搏多見(jiàn)發(fā)生原因因與低血血壓休克克、缺氧氧、酸中中毒、堿堿中毒、、電解質(zhì)質(zhì)紊亂及及煩燥等等因素有有關(guān)出現(xiàn)心律律失常時(shí)時(shí)應(yīng)積極極尋找原原因,進(jìn)行針對(duì)對(duì)性治療療腎功功能能不不全全胸腔腔內(nèi)內(nèi)壓壓升升高高，，靜靜脈脈回回流流減減少少，，ADH釋放放增增加加，，機(jī)機(jī)體體水水鈉鈉潴潴留留靜脈脈回回流流減減少少，，前前負(fù)負(fù)荷荷降降低低，，CO降低低，，腎腎灌灌注注減減少少，，同同時(shí)時(shí)腎腎小小球球?yàn)V濾過(guò)過(guò)率率下下降降，，導(dǎo)導(dǎo)致致腎腎功功能能不不全全消化化系系統(tǒng)統(tǒng)功功能能不不全全臥床床及及應(yīng)應(yīng)用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑、、肌肌松松劑劑等等原原因因可可引引起起腸腸道道蠕蠕動(dòng)動(dòng)降降低低和和便便秘秘，，導(dǎo)導(dǎo)致致腹腹脹脹咽喉喉部部刺刺激激和和腹腹脹脹可可引引起起嘔嘔吐吐，，腸腸道道缺缺血血和和應(yīng)應(yīng)激激等等因因素素可可導(dǎo)導(dǎo)致致消消化化道道潰潰瘍瘍和和出出血血PEEP的應(yīng)應(yīng)用用可可導(dǎo)導(dǎo)致致肝肝臟臟血血液液回回流流障障礙礙和和膽膽汁汁排排泄泄障障礙礙,可出出現(xiàn)現(xiàn)高高膽膽紅紅素素血血癥癥和和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨氨酶酶輕輕度度升升高高精神神障障礙礙極常常見(jiàn)見(jiàn)，，表表現(xiàn)現(xiàn)為為緊緊張張、、焦焦慮慮、、恐恐懼懼主要要與與睡睡眠眠差差、、疼疼痛痛、、恐恐懼懼、、交交流流困困難難及及對(duì)對(duì)呼呼吸吸治治療療的的恐恐懼懼和和呼呼吸吸道道管管理理造造成成的的強(qiáng)強(qiáng)烈烈刺刺激激有有關(guān)關(guān)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行行耐耐心心細(xì)細(xì)致致的的說(shuō)說(shuō)明明工工作作，，必必要要時(shí)時(shí)可可應(yīng)應(yīng)用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑和和抗抗焦焦慮慮藥藥物物使用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑與與肌肌松松劑劑相相關(guān)關(guān)的的并并發(fā)發(fā)癥癥鎮(zhèn)靜靜劑劑的的應(yīng)應(yīng)用用導(dǎo)致致血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張、、CO降低低、、血血壓壓降降低低、、心心率率加加快快鎮(zhèn)靜靜過(guò)過(guò)度度可可抑抑制制咳咳嗽嗽反反射射,使氣氣道道分分泌泌物物易易發(fā)發(fā)生生潴潴留留而而導(dǎo)導(dǎo)致致肺肺不不張張和和肺肺部部感感染染故使使用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑時(shí)時(shí),應(yīng)對(duì)對(duì)鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜效效果果進(jìn)進(jìn)行行評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)肌松松劑劑的的應(yīng)應(yīng)用用抑制制患患者者運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)和和咳咳嗽嗽反反射射,易引引起起分分泌泌物物潴潴留留,導(dǎo)致致或或加加重重肺肺部部感感染染部分分肌肌松松劑劑可可引引起起組組胺胺釋釋放放，，誘誘發(fā)發(fā)或或加加重重支支氣氣管管哮哮喘喘，，故故對(duì)對(duì)哮哮喘喘患患者者應(yīng)應(yīng)選選擇擇組組胺胺釋釋放放較較弱弱的的肌肌松松劑劑應(yīng)用用肌肌松松劑劑時(shí)時(shí)，，患患者者須須處處于于充充分分的的鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜狀狀態(tài)態(tài)，，禁禁止止單單用用肌肌松松劑劑應(yīng)用用肌肌松松劑劑的的患患者者，，通通氣氣完完全全依依賴(lài)賴(lài)呼呼吸吸機(jī)機(jī)，，一一