2011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseases2011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/1顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈病變?cè)\治指南指南簡(jiǎn)介課件12顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾病（extracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。歐美研究顯示發(fā)達(dá)國(guó)家中超過(guò)三分之一的缺血性腦卒中是由顱外頸動(dòng)脈狹窄引起，隨著我國(guó)人口的老齡化，動(dòng)脈硬化性疾病、糖尿病和高血壓病的發(fā)病率也越來(lái)越高，腦卒中目前已成為我國(guó)人群的主要致死原因之一，其在總死亡病例中所占比例，城市為20％，農(nóng)村為19％，因此顱外頸動(dòng)脈狹窄的規(guī)范性預(yù)防和治療具有重要的意義。

顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial

caroti3美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南編寫(xiě)委員會(huì)協(xié)同全美14個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)或者協(xié)會(huì)，在心臟、血管、神經(jīng)、介入、放射、護(hù)理和基礎(chǔ)研究等多學(xué)科協(xié)作下，根據(jù)2010年的版本，參考了748篇文獻(xiàn)而得出。目標(biāo)病變除顱外段頸動(dòng)脈外，還納入了椎動(dòng)脈疾病的治療，結(jié)果同步發(fā)表于Stroke、Circulation及Journal

of

the

American

College

of

Cardiology等雜志。美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南編4一、顱外血管病變的藥物治療藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，包括：高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、肥胖/代謝綜合征等。

一、顱外血管病變的藥物治療藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的51．血壓每降低10mmHg，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可減少30-45％。對(duì)于無(wú)癥狀顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦將血壓控制在140/90mmg以下（Class

I/Level

A）；除超急性期外，對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，建議控制血壓（140/90mmg以下）（Class

IIa/

Level

C），但對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，因存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制目標(biāo)尚未明確。

2．吸煙可增加腦卒中發(fā)生率達(dá)25-50％。推薦戒煙以延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，降低腦卒中發(fā)生率（Class

I/Level

A）。

3．控制高血脂，對(duì)于所有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（Class

I/Level

B）；對(duì)于有缺血性腦卒中史的高?；颊撸扑]將LDL-C降至70mg/dL以下（Class

IIa/

Level

B）；對(duì)于不能耐受他汀類藥物的患者，可選用膽汁酸螯合劑（膽汁酸螯合劑為堿性陰離子交換樹(shù)脂，難溶于水，不易被消化酶破壞。是一類安全有效的降血漿TC和LDL-C藥物。常用的藥有考來(lái)烯胺（chlestyramine，消膽胺）或煙酸等代替（Class

IIa/

Level

B）。

1．血壓每降低10mmHg，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可減少30-45％。64．糖尿病可增加2-5倍的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄患者，推薦通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖治療控制血糖（Class

IIa/

Level

A）；同時(shí)應(yīng)用他汀類藥物將LDL-C控制在70mg/dL以下（Class

IIa/

Level

B）。5．抗栓是藥物治療的重點(diǎn)，對(duì)于顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林75-325mg/d（Class

I/Level

A）；對(duì)于有癥狀患者，推薦單純應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和潘生丁（25mg和200mg，一天兩次）。4．糖尿病可增加2-5倍的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病的顱外頸7藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，包括：高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、肥胖/代謝綜合征等。4．當(dāng)有癥狀患者具有血管再通治療指證，且沒(méi)有相應(yīng)禁忌證時(shí)，應(yīng)在TIA或腦卒中發(fā)生的2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療（Class

IIa/

Level

B）對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）不推薦在急性缺血性腦卒中和TIA患者中應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療（Class

III/

Level

B），同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)不推薦氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（Class

III/

Level

B）。對(duì)于慢性完全閉塞性病變，不推薦針對(duì)閉塞病變的血管再通術(shù)（Class

III/

Level

C）；在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。CEAvsCAS(解讀)嚴(yán)重的肺部疾病（COPD、FEV1＜20％）；推薦在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（Class

I/

Level

C）；介入血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)在這種情況下似乎是CEA的一種合理替代選擇，但經(jīng)導(dǎo)管頸動(dòng)脈介入治療需要利用強(qiáng)效抗血小板藥進(jìn)行圍手術(shù)期治療，如氯吡格雷，這會(huì)大幅增高與CABG手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，而延遲抗血小板治療則會(huì)增高支架置入后血栓形成和卒中風(fēng)險(xiǎn)。(LevelofEvidence:C)圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞發(fā)生在優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)時(shí)，該椎動(dòng)脈的血流逆轉(zhuǎn)可能會(huì)減少基底動(dòng)脈灌注并導(dǎo)致后循環(huán)供血不足。除超急性期外，對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，建議控制血壓（140/90mmg以下）（Class

IIa/

Level

C），但對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，因存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制目標(biāo)尚未明確。手術(shù)修復(fù)通常可降低殘疾和死亡發(fā)生而且長(zhǎng)期通暢性良好。對(duì)于有癥狀的患者，擬行血管重建手術(shù)前，建議行血管造影檢查（IIa/C）圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.再狹窄程度<70%，且無(wú)癥狀者，不推薦再次行CEA或CAS（III/C）顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾病（extracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。推薦對(duì)椎動(dòng)脈血管病變進(jìn)行相應(yīng)的藥物和終生危險(xiǎn)因素控制治療（I/B）上述治療方案優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（Class

I/Level

B）；與抗凝治療相比，有癥狀患者（Class

I/Level

B）或無(wú)癥狀患者（Class

I/Level

C）均首推抗血小板治療；對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗劑（如華法林），INR控制在2.5左右（Class

IIa/

Level

C）；如患者使用阿司匹林存在禁忌，可使用氯吡格雷（75mg/d）或噻氯吡啶（250mg，一天兩次）（Class

IIa/

Level

C）；不推薦在急性缺血性腦卒中和TIA患者中應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療（Class

III/

Level

B），同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)不推薦氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（Class

III/

Level

B）。藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，包括：高血壓8二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月內(nèi)有TIA或非致殘性缺血性腦卒中的患者，如果手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中等或較輕，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期腦卒中或死亡率小于6％，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查提示狹窄程度>70％（Class

I/

Level

A）或血管造影提示狹窄程度>50％時(shí)（Class

I/

Level

B），推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。而頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）也可作為CEA的候選措施（Class

I/

Level

B）。

2．無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄是否需進(jìn)行血管再通手術(shù)，需結(jié)合患者伴發(fā)疾病、預(yù)期壽命等因素，全面衡量風(fēng)險(xiǎn)與收益，嚴(yán)格選擇病例（Class

I/

Level

C）。如果無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70％，且圍手術(shù)期腦卒中、心梗和死亡率較低時(shí)，建議實(shí)施CEA（Class

IIa/

Level

A）。3．在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選CEA（Class

IIa/

Level

B）；對(duì)于頸部解剖條件不適合CEA手術(shù)的患者，建議首選CAS（Class

IIa/

Level

B）。二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月94．當(dāng)有癥狀患者具有血管再通治療指證，且沒(méi)有相應(yīng)禁忌證時(shí)，應(yīng)在TIA或腦卒中發(fā)生的2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療（Class

IIa/

Level

B）

5．對(duì)于血管造影提示頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)60％，或者超聲提示狹窄程度超過(guò)70％的無(wú)癥狀患者，可考慮行預(yù)防性CAS，但是目前尚未證實(shí)CAS與單純藥物治療存在差異（Class

IIb/

Level

B）。

6．對(duì)于具有頸動(dòng)脈再通手術(shù)高危因素的患者，目前尚未證實(shí)手術(shù)（CEA或CAS）與單純藥物治療存在差異（Class

IIb/

Level

B）。

7．如果頸動(dòng)脈狹窄程度低于50％，非特殊情況不推薦血管再通術(shù)（Class

III/

Level

A）；對(duì)于慢性完全閉塞性病變，不推薦針對(duì)閉塞病變的血管再通術(shù)（Class

III/

Level

C）；對(duì)于因腦卒中導(dǎo)致嚴(yán)重的腦功能障礙，術(shù)后也不能保存有用的大腦功能的患者，不推薦血管再通術(shù)（Class

III/

Level

C）。4．當(dāng)有癥狀患者具有血管再通治療指證，且沒(méi)有相應(yīng)禁忌證時(shí)，應(yīng)10Carotidrevascularizationisnotrecommendedforpatientswithseveredisabilitycausedbycerebralinfarctionthatprecludespreservationofusefulfunction.(LevelofEvidence:C)Carotidrevascularizationisn11CREST研究在2010年發(fā)表的結(jié)果部分回答了這個(gè)問(wèn)題。CEAvsCAS(解讀)顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾病（extracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。5．對(duì)于血管造影提示頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)60％，或者超聲提示狹窄程度超過(guò)70％的無(wú)癥狀患者，可考慮行預(yù)防性CAS，但是目前尚未證實(shí)CAS與單純藥物治療存在差異（Class

IIb/

Level

B）。3．在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選CEA（Class

IIa/

Level

B）；在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）(LevelofEvidence:C)美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南編寫(xiě)委員會(huì)協(xié)同全美14個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)或者協(xié)會(huì)，在心臟、血管、神經(jīng)、介入、放射、護(hù)理和基礎(chǔ)研究等多學(xué)科協(xié)作下，根據(jù)2010年的版本，參考了748篇文獻(xiàn)而得出。在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。CEA的圍手術(shù)期死亡率為0.一些伴有輕度上肢疲勞的重度狹窄患者會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的形成而癥狀自動(dòng)消失。在癥狀性患者中，建議行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIa/C）對(duì)于已行椎動(dòng)脈血管重建的患者，建議定期隨診（同頸動(dòng)脈血管重建）（IIa/C）迄今尚未進(jìn)行過(guò)抗凝藥或抗血小板藥的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或比較抗凝與抗血小板治療的隨機(jī)試驗(yàn)。對(duì)比增強(qiáng)CTA、MRA和經(jīng)導(dǎo)管對(duì)比血管造影對(duì)于頸部動(dòng)脈夾層分離的診斷是有用的(C級(jí)證據(jù))。動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生較為少見(jiàn)，它會(huì)導(dǎo)致一種局灶性的同心圓性或管狀狹窄，類似于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。對(duì)于無(wú)癥狀顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦將血壓控制在140/90mmg以下（Class

I/Level

A）；4％（CREST），癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者為3.手術(shù)修復(fù)通常可降低殘疾和死亡發(fā)生而且長(zhǎng)期通暢性良好。推薦圍手術(shù)期抗高血壓藥物治療（Class

I/

Level

C）；三、CEA的相關(guān)內(nèi)容①伴發(fā)疾病：嚴(yán)重的心臟病變（充血性心力衰竭NYHA

III-IV級(jí)、EF＜30％、心絞痛III-IV級(jí)、冠狀動(dòng)脈脈左主干或多支病變、30天內(nèi)需要開(kāi)胸心臟手術(shù)等）；嚴(yán)重的肺部疾?。–OPD、FEV1＜20％）；年齡＞80歲②解剖因素：外科手術(shù)難以顯露的病變，如C2以上的高位頸動(dòng)脈狹窄或鎖骨平面以下的低位病變；CEA術(shù)后再狹窄；對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹；既往有頸部淋巴結(jié)清掃等手術(shù)史；氣管切開(kāi)；頸部放療史；對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞等。目前尚無(wú)充分研究確認(rèn)特定的手術(shù)高危因素，但是通常認(rèn)為，患者具有以下危險(xiǎn)因素時(shí)，更適合CAS，包括：CREST研究在2010年發(fā)表的結(jié)果部分回答了這個(gè)問(wèn)題。三、12CEA療效的術(shù)中影響因素：麻醉方式（全麻或頸叢麻醉）、轉(zhuǎn)流管的使用（常規(guī)或選擇性使用）對(duì)CEA的圍手術(shù)期療效沒(méi)有影響；手術(shù)方式（常規(guī)術(shù)式或翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除）對(duì)CEA術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和再狹窄率均無(wú)影響；多數(shù)研究結(jié)果顯示CEA術(shù)中行補(bǔ)片血管成形，遠(yuǎn)期療效較佳；女性患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)男性。CEA療效的術(shù)中影響因素：麻醉方式（全麻或頸叢麻醉）、轉(zhuǎn)流管13CEA手術(shù)的并發(fā)癥CEA的圍手術(shù)期死亡率為0.3-1％；圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.4％（CREST），癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者為3.2-3.3％（CREST及ICSS）；其他術(shù)后并發(fā)癥包括高灌注綜合征（1％）、顱神經(jīng)損傷（7％）、心肌梗塞（1％）、傷口感染（≤1％）、切口血腫（≤5％）等。CEA手術(shù)的并發(fā)癥CEA的圍手術(shù)期死亡率為0.3-1％；圍手14CEA的圍手術(shù)期及術(shù)后治療：術(shù)前推薦應(yīng)用阿司匹林（81-325mg/d），且術(shù)后可能需終身服用（Class

I/

Level

A）；術(shù)后1月推薦應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小劑量阿司匹林聯(lián)合潘生丁（25mg和200mg，一天兩次）作為長(zhǎng)期預(yù)防措施（Class

I/

Level

B）；建議圍手術(shù)期良好控制血壓（Class

I/

Level

C）；推薦在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（Class

I/

Level

C）；建議實(shí)施補(bǔ)片血管成形縫合頸動(dòng)脈切口（Class

IIa/

Level

B）；無(wú)論血脂水平如何，都建議術(shù)后應(yīng)用他汀類降脂藥物預(yù)防腦缺血事件（Class

IIa/

Level

B）；建議術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、每年進(jìn)行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)隨訪，直至患者不再需要血管干預(yù)（Class

IIa/

Level

C）。CEA手術(shù)還在雙抗嗎？CEA的圍手術(shù)期及術(shù)后治療：術(shù)前推薦應(yīng)用阿司匹林（81-3215四、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的要點(diǎn)1．CAS的圍手術(shù)期30天內(nèi)心肌梗塞、腦卒中和死亡發(fā)生率為6.3％；高?；颊咝g(shù)后大卒中或死亡發(fā)生率為2.9％；CREST研究比較了CAS與CEA對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)患者的療效，結(jié)果顯示CAS的圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率較高（4.1％

vs

2.3％），而CEA的圍手術(shù)期心梗發(fā)生率較高（2.3％

vs

1.1％）。四、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的要點(diǎn)1．CAS的圍手術(shù)期30天內(nèi)心肌梗162．CAS術(shù)后并發(fā)癥包括①心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：壓力感受器反射如心動(dòng)過(guò)緩，低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)（5-10％）（血管迷走神經(jīng)性疾病一般是指各類刺激由迷走神經(jīng)反射,引發(fā)內(nèi)臟血管突然擴(kuò)張和心跳放緩,進(jìn)而造成血壓降低、腦部缺氧甚至短暫昏迷等。）、動(dòng)脈夾層或血栓形成（<1％）、血管穿孔（<1％）、頸外動(dòng)脈狹窄或閉塞（5-10％）、腦血管痙攣（10-15％）；②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：TIA（1-2％）、顱內(nèi)出血（<1％）、器械故障（<1％）、入路血管損傷（5％）、

腹股溝感染（<1％）、假性動(dòng)脈瘤（1-2％）、造影劑腎病（<1％）。

2．CAS術(shù)后并發(fā)癥包括①心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：壓力感受器反射如173．CAS的圍手術(shù)期及術(shù)后治療：推薦術(shù)前及術(shù)后至少30天內(nèi)，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（81-325mg/d）及氯吡格雷（75mg/d)雙重抗血小板治療，如果患者不能耐受氯吡格雷，可使用噻氯吡啶（250mg，一天兩次）（Class

I/

Level

C）；推薦圍手術(shù)期抗高血壓藥物治療（Class

I/

Level

C）；推薦在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（Class

I/

Level

C）；建議術(shù)中應(yīng)用腦保護(hù)裝置（Class

IIa/

Level

C）；建議術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、每年進(jìn)行無(wú)創(chuàng)影像學(xué)隨訪（Class

IIa/

Level

C）。3．CAS的圍手術(shù)期及術(shù)后治療：18CEAvsCAS(解讀)與治療“金標(biāo)準(zhǔn)”CEA相比，CAS真正的價(jià)值是目前最受關(guān)注的焦點(diǎn)。CREST研究在2010年發(fā)表的結(jié)果部分回答了這個(gè)問(wèn)題。該研究是迄今為止樣本量最大的CAS與CEA多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究包括了有癥狀和無(wú)癥狀患者，研究主要終點(diǎn)包括圍手術(shù)期腦卒中、心梗或死亡，以及隨訪4年過(guò)程中術(shù)側(cè)大腦半球的腦卒中。2502例患者（平均隨訪2.5年），結(jié)果顯示CAS與CEA在腦卒中預(yù)防療效和安全性方面效果相同，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為7.2％和6.8％；CEAvsCAS(解讀)與治療“金標(biāo)準(zhǔn)”CEA相比，CA19與CAS組相比，CEA組術(shù)后30天心梗發(fā)生率較高（2.3％

vs

1.1％），而對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大的腦卒中發(fā)生率較低（2.3％

vs

4.1％）；CEA組顱神經(jīng)損傷發(fā)生率較高；年齡大于70歲者，CAS療效較佳，而年齡小于70歲者，CEA療效較佳。要客觀認(rèn)識(shí)到，SAPPHIRE研究和CREST研究的結(jié)果只能說(shuō)明CAS在腦卒中預(yù)防和手術(shù)安全性上與CEA相似，但目前并不能取代CEA。根據(jù)最新的臨床指南和各項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，明確CAS的危險(xiǎn)因素和手術(shù)適應(yīng)證，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于提高CEA和CAS此類預(yù)防性手術(shù)的療效并改善患者預(yù)后有重要意義。與CAS組相比，CEA組術(shù)后30天心梗發(fā)生率較高（2.3％

20CEAorCAS術(shù)后再狹窄的處理

1.

在癥狀性患者中，建議行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIa/C）2.

在隨診過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)再狹窄進(jìn)展迅速可能導(dǎo)致血管全閉塞時(shí)，建議再次行CEA或CAS（IIa/C）3.

在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）4.再狹窄程度<70%，且無(wú)癥狀者，不推薦再次行CEA或CAS（III/C）CEAorCAS術(shù)后再狹窄的處理

1.

在癥狀性患者中，21椎動(dòng)脈血管病變與頸動(dòng)脈成像方面的海量文獻(xiàn)相比，已發(fā)表的有關(guān)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)無(wú)創(chuàng)性成像的資料相對(duì)較少。椎動(dòng)脈血管病變與頸動(dòng)脈成像方面的海量文獻(xiàn)相比，已發(fā)表的有關(guān)椎22一些伴有輕度上肢疲勞的重度狹窄患者會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的形成而癥狀自動(dòng)消失。不推薦在急性缺血性腦卒中和TIA患者中應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療（Class

III/

Level

B），同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)不推薦氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（Class

III/

Level

B）。1．CAS的圍手術(shù)期30天內(nèi)心肌梗塞、腦卒中和死亡發(fā)生率為6.顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。3．CAS的圍手術(shù)期及術(shù)后治療：3％（CREST及ICSS）；除超急性期外，對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，建議控制血壓（140/90mmg以下）（Class

IIa/

Level

C），但對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，因存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制目標(biāo)尚未明確。對(duì)于有癥狀患者，推薦單純應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和潘生丁（25mg和200mg，一天兩次）。對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗劑（如華法林），INR控制在2.外科手術(shù)或血管內(nèi)血運(yùn)重建術(shù)僅適用于抗凝治療無(wú)效的癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的患者。對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）建議術(shù)中應(yīng)用腦保護(hù)裝置（Class

IIa/

Level

C）；5左右（Class

IIa/

Level

C）；對(duì)于無(wú)癥狀的雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、或Willis環(huán)不完整的患者，推薦行無(wú)創(chuàng)影響學(xué)檢查手段檢測(cè)椎動(dòng)脈狹窄病變（I/C）實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的主要外科手段是人造血管旁路移植術(shù)，它能效地將血液輸送至鎖骨下動(dòng)脈并恢復(fù)椎動(dòng)脈到基動(dòng)脈的前向血流。圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.如患者使用阿司匹林存在禁忌，可使用氯吡格雷（75mg/d）或噻氯吡啶（250mg，一天兩次）（Class

IIa/

Level

C）；美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南編寫(xiě)委員會(huì)協(xié)同全美14個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)或者協(xié)會(huì)，在心臟、血管、神經(jīng)、介入、放射、護(hù)理和基礎(chǔ)研究等多學(xué)科協(xié)作下，根據(jù)2010年的版本，參考了748篇文獻(xiàn)而得出。在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）外科血運(yùn)重建技術(shù)包括直接頸動(dòng)脈修復(fù)以及切除后以靜脈移植血管代替。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)注冊(cè)研究顯示，在407例后循環(huán)缺血患者中，只有80例患者存在>50％的顱外椎動(dòng)脈狹窄。有癥狀顱內(nèi)段椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄患者的年卒中發(fā)生率分別為8％和11％。407例有癥狀80例被檢出有椎動(dòng)脈狹窄有癥狀的椎基底動(dòng)脈狹窄患者8%和11%發(fā)生卒中一些伴有輕度上肢疲勞的重度狹窄患者會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的形成而癥狀23影像學(xué)檢查：1.

對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）2.

對(duì)于無(wú)癥狀的雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、或Willis環(huán)不完整的患者，推薦行無(wú)創(chuàng)影響學(xué)檢查手段檢測(cè)椎動(dòng)脈狹窄病變（I/C）3.

對(duì)于有癥狀的患者，推薦CTA、MRA，而非多普勒超聲作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）4.

對(duì)于有癥狀的患者，擬行血管重建手術(shù)前，建議行血管造影檢查（IIa/C）5.

對(duì)于已行椎動(dòng)脈血管重建的患者，建議定期隨診（同頸動(dòng)脈血管重建）（IIa/C）治療策略：1.

推薦對(duì)椎動(dòng)脈血管病變進(jìn)行相應(yīng)的藥物和終生危險(xiǎn)因素控制治療（I/B）2.

推薦對(duì)于無(wú)禁忌癥的椎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用抗血小板藥物，可選擇阿司匹林81-325mg/d,阿司匹林聯(lián)合潘生丁，或氯吡格雷75mg（I/B）影像學(xué)檢查：24一般來(lái)說(shuō)，盡管專門(mén)適用于椎動(dòng)脈疾病患者的證據(jù)相對(duì)稀少，但我們推薦其內(nèi)科治療應(yīng)遵循為頸動(dòng)脈疾病制定的指南，尤其是針對(duì)降低全身動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防其他血管床缺血并發(fā)癥的治療措施。一般來(lái)說(shuō)，盡管專門(mén)適用于椎動(dòng)脈疾病患者的證據(jù)相對(duì)稀少，但我們25鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈疾病1，鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的閉塞性疾病鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的閉塞性疾病相對(duì)少見(jiàn)，其病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、FMD以及放射誘導(dǎo)性動(dòng)脈病；其中，動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因。臨床表現(xiàn)取決于累及的血管和疾病的嚴(yán)重程度。癥狀可能表現(xiàn)為上肢缺血，如手臂或手部疲勞、感覺(jué)異?；蜢o止痛。鎖骨下動(dòng)脈狹窄的預(yù)后通常較好。一些伴有輕度上肢疲勞的重度狹窄患者會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的形成而癥狀自動(dòng)消失。鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈疾病1，鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的閉塞性疾病26鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈近端出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)，位于閉塞遠(yuǎn)端的分支可通過(guò)椎動(dòng)脈和內(nèi)乳動(dòng)脈的逆向血流成為上肢側(cè)支循環(huán)的來(lái)源。通常情況下，除了受累上肢的肌肉疲勞之外，這不會(huì)導(dǎo)致任何其他癥狀。因?yàn)樵谡Ｇ闆r下有2條椎動(dòng)脈向基底動(dòng)脈供血，其中1條椎動(dòng)脈的前向血流就足以維持后循環(huán)供血。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞發(fā)生在優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)時(shí)，該椎動(dòng)脈的血流逆轉(zhuǎn)可能會(huì)減少基底動(dòng)脈灌注并導(dǎo)致后循環(huán)供血不足。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈近端出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)，位于閉27在上肢運(yùn)動(dòng)會(huì)加重后循環(huán)供血不足癥狀的患者中，應(yīng)考慮到鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的診斷。在椎動(dòng)脈缺血型鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，可出現(xiàn)后循環(huán)或小腦低灌注的癥狀，包括頭暈、昏厥、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視以及運(yùn)動(dòng)功能缺損；患者也可出現(xiàn)上肢疲勞。雙功能超聲檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的逆向血流，主動(dòng)脈弓的CTA或MRA檢查可發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈狹窄。在上肢運(yùn)動(dòng)會(huì)加重后循環(huán)供血不足癥狀的患者中，應(yīng)考慮到鎖骨下動(dòng)28實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的主要外科手段是人造血管旁路移植術(shù)，它能效地將血液輸送至鎖骨下動(dòng)脈并恢復(fù)椎動(dòng)脈到基動(dòng)脈的前向血流。除頸動(dòng)脈一鎖骨下動(dòng)脈旁路手術(shù)外，常用的鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建方法包括用聚四氟乙烯或滌綸移植物進(jìn)行頸動(dòng)脈一腋動(dòng)脈腋動(dòng)脈一腋動(dòng)脈旁路手術(shù)以及鎖骨下動(dòng)脈一頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)。手術(shù)修復(fù)通常可降低殘疾和死亡發(fā)生而且長(zhǎng)期通暢性良好。鎖骨下動(dòng)脈狹窄也可采用球囊血管成形術(shù)、粥樣斑塊切除術(shù)和支架置入術(shù)治療。實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的主要外科手段是人造血管旁路移植術(shù)，它能效地將血29頸動(dòng)脈疾病與冠心病IIa級(jí)推薦1，對(duì)于年齡>65歲且伴有左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干狹窄、吸煙史、卒中或TIA史或頸動(dòng)脈雜音的患者，在行擇期CABG（冠脈搭橋）手術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈雙功能超聲篩查是合理的(C級(jí)證據(jù))。2，對(duì)于在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生同側(cè)視網(wǎng)膜或大腦半球腦缺血癥狀的頸動(dòng)脈狹窄(>80％)患者，在行心肌血運(yùn)重建術(shù)之前或同時(shí)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)是合理的(C級(jí)證據(jù))，（即CEA或栓子保護(hù)性CAS）。冠脈搭橋和血管重建哪個(gè)先做？頸動(dòng)脈疾病與冠心病IIa級(jí)推薦冠脈搭橋和血管重建哪個(gè)先做？30Ⅱb級(jí)推薦對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，即使是重度狹窄，在行心肌血運(yùn)重建術(shù)之前或同時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的安全性和療效尚不完全確定(c級(jí)證據(jù))。Ⅱb級(jí)推薦31在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。一些報(bào)道表明，與分階段手術(shù)相比，同時(shí)進(jìn)行CEA和CABG手術(shù)的MI、卒中和死亡發(fā)生率較低，但這種策略尚未在前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行過(guò)驗(yàn)證。在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前32介入血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)在這種情況下似乎是CEA的一種合理替代選擇，但經(jīng)導(dǎo)管頸動(dòng)脈介入治療需要利用強(qiáng)效抗血小板藥進(jìn)行圍手術(shù)期治療，如氯吡格雷，這會(huì)大幅增高與CABG手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，而延遲抗血小板治療則會(huì)增高支架置入后血栓形成和卒中風(fēng)險(xiǎn)。另一種策略是在頸動(dòng)脈介入治療之后立即繼續(xù)冠狀動(dòng)脈手術(shù)，在兩者之間靜脈應(yīng)用肝素，但對(duì)于需要干預(yù)的同時(shí)存在頸動(dòng)脈疾病和CAD（冠心病）的患者，這種做法以及最佳的血運(yùn)重建策略尚未進(jìn)行過(guò)適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。介入血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)在這種情況下似乎是CEA的一種合理33非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病FMD和頸部動(dòng)脈夾層FMD是英文fibromusculardysplasia的縮寫(xiě)，即動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良，屬于病因不明的一種全身性非動(dòng)脈硬化性疾病，患者腦血管造影上可呈現(xiàn)動(dòng)脈壁的梭形、臘腸狀或蛇樣擴(kuò)張，酷似動(dòng)脈瘤樣改變。此類疾病如發(fā)生在顱內(nèi)，也可以破裂出血、或形成動(dòng)脈夾層造成腦缺血。目前對(duì)此病無(wú)統(tǒng)一治療意見(jiàn)，但是FMD伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)也可以進(jìn)行手術(shù)或血管內(nèi)栓塞治療。非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病FMD和頸部動(dòng)脈夾層34FMD是一種以局灶性狹窄或多發(fā)性縮窄為特征的非動(dòng)脈粥樣硬化性和非炎性血管疾病，由動(dòng)脈壁其中一層的增厚所致?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多種組織學(xué)亞型，其中以動(dòng)脈中層纖維增生最為常見(jiàn)，導(dǎo)致頸動(dòng)脈呈現(xiàn)串珠樣外觀。動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生較為少見(jiàn)，它會(huì)導(dǎo)致一種局灶性的同心圓性或管狀狹窄，類似于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。這種疾病可影響頸部或顱內(nèi)動(dòng)脈的任何部分，但以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈受累最常見(jiàn)。頸動(dòng)脈FMD的發(fā)病率很低，好發(fā)于中年女性，可有癥狀或無(wú)癥狀。FMD的I臨床表現(xiàn)取決于動(dòng)脈狹窄的部位和范圍，卒中、TIA、頸動(dòng)脈夾層分離、Homer綜合征、腦神經(jīng)麻痹以及蛛網(wǎng)膜下腔出血等均已有過(guò)報(bào)道。FMD是一種以局灶性狹窄或多發(fā)性縮窄為特征的非動(dòng)脈粥樣硬化性35頸動(dòng)脈FMD的治療取決于患者是否存在癥狀。即使對(duì)于無(wú)癥狀患者，也通常推薦給予抗血小板治療，并定期進(jìn)行影像學(xué)檢查以監(jiān)測(cè)疾病范圍隨時(shí)間推移發(fā)生的改變。外科血運(yùn)重建術(shù)和血管內(nèi)介入治療已被成功地用于緩解頸動(dòng)脈FDM患者的缺血癥狀。已越來(lái)越提倡使用伴或不伴支架置入的經(jīng)皮血管成形術(shù)。頸動(dòng)脈FMD的治療取決于患者是否存在癥狀。363％），而CEA的圍手術(shù)期心梗發(fā)生率較高（2.如患者使用阿司匹林存在禁忌，可使用氯吡格雷（75mg/d）或噻氯吡啶（250mg，一天兩次）（Class

IIa/

Level

C）；(LevelofEvidence:C)Carotidrevascularizationisnotrecommendedforpatientswithseveredisabilitycausedbycerebralinfarctionthatprecludespreservationofusefulfunction.在隨診過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)再狹窄進(jìn)展迅速可能導(dǎo)致血管全閉塞時(shí)，建議再次行CEA或CAS（IIa/C）有癥狀顱內(nèi)段椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄患者的年卒中發(fā)生率分別為8％和11％。3．在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選CEA（Class

IIa/

Level

B）；在癥狀性患者中，建議行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIa/C）上述治療方案優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（Class

I/Level

B）；5．抗栓是藥物治療的重點(diǎn)，對(duì)于顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林75-325mg/d（Class

I/Level

A）；顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）建議實(shí)施補(bǔ)片血管成形縫合頸動(dòng)脈切口（Class

IIa/

Level

B）；對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。2502例患者（平均隨訪2.高?；颊咝g(shù)后大卒中或死亡發(fā)生率為2.建議術(shù)中應(yīng)用腦保護(hù)裝置（Class

IIa/

Level

C）；頸部動(dòng)脈夾層分離I級(jí)推薦對(duì)比增強(qiáng)CTA、MRA和經(jīng)導(dǎo)管對(duì)比血管造影對(duì)于頸部動(dòng)脈夾層分離的診斷是有用的(C級(jí)證據(jù))。11a級(jí)推薦對(duì)于伴有缺血性卒中或TIA的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層分離患者，使用抗凝藥(肝素、低分子肝素或華法林)或抗血小板藥(阿司匹林、氯吡格雷或緩釋型雙嘧達(dá)莫+阿司匹林)進(jìn)行至少3～6個(gè)月的抗栓治療(注：上述藥物并非按優(yōu)先順序排列)是合理的。3％），而CEA的圍手術(shù)期心梗發(fā)生率較高（2.頸部動(dòng)脈夾層分37病因：輕微創(chuàng)傷，如頸部過(guò)屈或過(guò)伸(所謂的“美容院卒中”)、頸椎指壓推拿、咳嗽和擤鼻涕，已被發(fā)現(xiàn)與頸動(dòng)脈夾層分離有關(guān)。在椎動(dòng)脈的4個(gè)節(jié)段中，V3段與頸椎活動(dòng)性高有關(guān)，這種機(jī)械弱點(diǎn)成為突然或過(guò)度頸部運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增高椎動(dòng)脈夾層分離風(fēng)險(xiǎn)的推論的基礎(chǔ)。病因：輕微創(chuàng)傷，如頸部過(guò)屈或過(guò)伸(所謂的“美容院卒中”)、頸38臨床表現(xiàn)：頸部動(dòng)脈夾層分離的臨床表現(xiàn)存在很大差異。有些患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的災(zāi)難性神經(jīng)系統(tǒng)事件。典型的臨床表現(xiàn)為一側(cè)頭部或頸部疼痛，伴有不對(duì)稱上瞼下垂、瞳孔縮小和無(wú)汗的Homer綜合征。在出現(xiàn)這些預(yù)兆癥狀之后，50％～95％的頸動(dòng)脈夾層分離患者會(huì)發(fā)生腦或視網(wǎng)膜缺血。椎動(dòng)脈夾層分離患者可表現(xiàn)為頭痛、頸痛、眩暈、惡心、視覺(jué)障礙或暈厥。臨床表現(xiàn)：頸部動(dòng)脈夾層分離的臨床表現(xiàn)存在很大差異。39一般采用保守治療：包括先進(jìn)行肝素抗凝，然后給予華法林治療；采用這種方法，預(yù)后通常較好。迄今尚未進(jìn)行過(guò)抗凝藥或抗血小板藥的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或比較抗凝與抗血小板治療的隨機(jī)試驗(yàn)。一般采用保守治療：40外科手術(shù)或血管內(nèi)血運(yùn)重建術(shù)僅適用于抗凝治療無(wú)效的癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的患者。外科血運(yùn)重建技術(shù)包括直接頸動(dòng)脈修復(fù)以及切除后以靜脈移植血管代替。血管內(nèi)支架成形術(shù)已被成功地應(yīng)用于少數(shù)患者，但另一些研究則顯示這種治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率較高。外科手術(shù)或血管內(nèi)血運(yùn)重建術(shù)僅適用于抗凝治療無(wú)效的癥狀持續(xù)或復(fù)41顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈病變?cè)\治指南指南簡(jiǎn)介課件142鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的閉塞性疾病相對(duì)少見(jiàn)，其病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、FMD以及放射誘導(dǎo)性動(dòng)脈病；CREST研究在2010年發(fā)表的結(jié)果部分回答了這個(gè)問(wèn)題。根據(jù)最新的臨床指南和各項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，明確CAS的危險(xiǎn)因素和手術(shù)適應(yīng)證，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于提高CEA和CAS此類預(yù)防性手術(shù)的療效并改善患者預(yù)后有重要意義。3．控制高血脂，對(duì)于所有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（Class

I/Level

B）；3．在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選CEA（Class

IIa/

Level

B）；手術(shù)修復(fù)通?？山档蜌埣埠退劳霭l(fā)生而且長(zhǎng)期通暢性良好。嚴(yán)重的肺部疾?。–OPD、FEV1＜20％）；對(duì)于因腦卒中導(dǎo)致嚴(yán)重的腦功能障礙，術(shù)后也不能保存有用的大腦功能的患者，不推薦血管再通術(shù)（Class

III/

Level

C）。在椎動(dòng)脈缺血型鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，可出現(xiàn)后循環(huán)或小腦低灌注的癥狀，包括頭暈、昏厥、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視以及運(yùn)動(dòng)功能缺損；圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗劑（如華法林），INR控制在2.推薦在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（Class

I/

Level

C）；①伴發(fā)疾?。簢?yán)重的心臟病變（充血性心力衰竭NYHA

III-IV級(jí)、EF＜30％、心絞痛III-IV級(jí)、冠狀動(dòng)脈脈左主干或多支病變、30天內(nèi)需要開(kāi)胸心臟手術(shù)等）；在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞發(fā)生在優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)時(shí)，該椎動(dòng)脈的血流逆轉(zhuǎn)可能會(huì)減少基底動(dòng)脈灌注并導(dǎo)致后循環(huán)供血不足。對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗劑（如華法林），INR控制在2.推薦在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（Class

I/

Level

C）；對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）對(duì)于無(wú)癥狀顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦將血壓控制在140/90mmg以下（Class

I/Level

A）；顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的閉塞性疾病相對(duì)少見(jiàn)，其病因包括動(dòng)脈粥樣43二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月內(nèi)有TIA或非致殘性缺血性腦卒中的患者，如果手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中等或較輕，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期腦卒中或死亡率小于6％，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查提示狹窄程度>70％（Class

I/

Level

A）或血管造影提示狹窄程度>50％時(shí)（Class

I/

Level

B），推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。而頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）也可作為CEA的候選措施（Class

I/

Level

B）。

2．無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄是否需進(jìn)行血管再通手術(shù)，需結(jié)合患者伴發(fā)疾病、預(yù)期壽命等因素，全面衡量風(fēng)險(xiǎn)與收益，嚴(yán)格選擇病例（Class

I/

Level

C）。如果無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70％，且圍手術(shù)期腦卒中、心梗和死亡率較低時(shí)，建議實(shí)施CEA（Class

IIa/

Level

A）。3．在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選CEA（Class

IIa/

Level

B）；對(duì)于頸部解剖條件不適合CEA手術(shù)的患者，建議首選CAS（Class

IIa/

Level

B）。二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月44Carotidrevascularizationisnotrecommendedforpatientswithseveredisabilitycausedbycerebralinfarctionthatprecludespreservationofusefulfunction.(LevelofEvidence:C)Carotidrevascularizationisn45CEA手術(shù)的并發(fā)癥CEA的圍手術(shù)期死亡率為0.3-1％；圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.4％（CREST），癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者為3.2-3.3％（CREST及ICSS）；其他術(shù)后并發(fā)癥包括高灌注綜合征（1％）、顱神經(jīng)損傷（7％）、心肌梗塞（1％）、傷口感染（≤1％）、切口血腫（≤5％）等。CEA手術(shù)的并發(fā)癥CEA的圍手術(shù)期死亡率為0.3-1％；圍手46對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，即使是重度狹窄，在行心肌血運(yùn)重建術(shù)之前或同時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的安全性和療效尚不完全確定(c級(jí)證據(jù))。對(duì)于有癥狀的患者，擬行血管重建手術(shù)前，建議行血管造影檢查（IIa/C）對(duì)于有癥狀患者，推薦單純應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和潘生丁（25mg和200mg，一天兩次）。鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈疾病對(duì)于頸部解剖條件不適合CEA手術(shù)的患者，建議首選CAS（Class

IIa/

Level

B）。1，對(duì)于年齡>65歲且伴有左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干狹窄、吸煙史、卒中或TIA史或頸動(dòng)脈雜音的患者，在行擇期CABG（冠脈搭橋）手術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈雙功能超聲篩查是合理的(C級(jí)證據(jù))。介入血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)在這種情況下似乎是CEA的一種合理替代選擇，但經(jīng)導(dǎo)管頸動(dòng)脈介入治療需要利用強(qiáng)效抗血小板藥進(jìn)行圍手術(shù)期治療，如氯吡格雷，這會(huì)大幅增高與CABG手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，而延遲抗血小板治療則會(huì)增高支架置入后血栓形成和卒中風(fēng)險(xiǎn)。有癥狀的椎基底動(dòng)脈狹窄患者2011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseases是一類安全有效的降血漿TC和LDL-C藥物。術(shù)后1月推薦應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小劑量阿司匹林聯(lián)合潘生丁（25mg和200mg，一天兩次）作為長(zhǎng)期預(yù)防措施（Class

I/

Level

B）；在癥狀性患者中，建議行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIa/C）1．血壓每降低10mmHg，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可減少30-45％。5左右（Class

IIa/

Level

C）；1，鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的閉塞性疾病對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，即使是重度狹窄，在行心肌血運(yùn)重建術(shù)之前或同時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的安全性和療效尚不完全確定(c級(jí)證據(jù))。CEA組顱神經(jīng)損傷發(fā)生率較高；嚴(yán)重的肺部疾病（COPD、FEV1＜20％）；如患者使用阿司匹林存在禁忌，可使用氯吡格雷（75mg/d）或噻氯吡啶（250mg，一天兩次）（Class

IIa/

Level

C）；一些伴有輕度上肢疲勞的重度狹窄患者會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的形成而癥狀自動(dòng)消失。對(duì)于伴有缺血性卒中或TIA的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層分離患者，使用抗凝藥(肝素、低分子肝素或華法林)或抗血小板藥(阿司匹林、氯吡格雷或緩釋型雙嘧達(dá)莫+阿司匹林)進(jìn)行至少3～6個(gè)月的抗栓治療(注：上述藥物并非按優(yōu)先順序排列)是合理的。推薦圍手術(shù)期抗高血壓藥物治療（Class

I/

Level

C）；四、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的要點(diǎn)1．CAS的圍手術(shù)期30天內(nèi)心肌梗塞、腦卒中和死亡發(fā)生率為6.3％；高?；颊咝g(shù)后大卒中或死亡發(fā)生率為2.9％；CREST研究比較了CAS與CEA對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)患者的療效，結(jié)果顯示CAS的圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率較高（4.1％

vs

2.3％），而CEA的圍手術(shù)期心梗發(fā)生率較高（2.3％

vs

1.1％）。對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，即使是重度狹窄，在行心肌血運(yùn)重建術(shù)47CEAorCAS術(shù)后再狹窄的處理

1.

在癥狀性患者中，建議行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIa/C）2.

在隨診過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)再狹窄進(jìn)展迅速可能導(dǎo)致血管全閉塞時(shí)，建議再次行CEA或CAS（IIa/C）3.

在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）4.再狹窄程度<70%，且無(wú)癥狀者，不推薦再次行CEA或CAS（III/C）CEAorCAS術(shù)后再狹窄的處理

1.

在癥狀性患者中，48影像學(xué)檢查：1.

對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）2.

對(duì)于無(wú)癥狀的雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、或Willis環(huán)不完整的患者，推薦行無(wú)創(chuàng)影響學(xué)檢查手段檢測(cè)椎動(dòng)脈狹窄病變（I/C）3.

對(duì)于有癥狀的患者，推薦CTA、MRA，而非多普勒超聲作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）4.

對(duì)于有癥狀的患者，擬行血管重建手術(shù)前，建議行血管造影檢查（IIa/C）5.

對(duì)于已行椎動(dòng)脈血管重建的患者，建議定期隨診（同頸動(dòng)脈血管重建）（IIa/C）治療策略：1.

推薦對(duì)椎動(dòng)脈血管病變進(jìn)行相應(yīng)的藥物和終生危險(xiǎn)因素控制治療（I/B）2.

推薦對(duì)于無(wú)禁忌癥的椎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用抗血小板藥物，可選擇阿司匹林81-325mg/d,阿司匹林聯(lián)合潘生丁，或氯吡格雷75mg（I/B）影像學(xué)檢查：49一般來(lái)說(shuō)，盡管專門(mén)適用于椎動(dòng)脈疾病患者的證據(jù)相對(duì)稀少，但我們推薦其內(nèi)科治療應(yīng)遵循為頸動(dòng)脈疾病制定的指南，尤其是針對(duì)降低全身動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防其他血管床缺血并發(fā)癥的治療措施。一般來(lái)說(shuō)，盡管專門(mén)適用于椎動(dòng)脈疾病患者的證據(jù)相對(duì)稀少，但我們50對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗劑（如華法林），INR控制在2.術(shù)后1月推薦應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小劑量阿司匹林聯(lián)合潘生?。?5mg和200mg，一天兩次）作為長(zhǎng)期預(yù)防措施（Class

I/

Level

B）；FMD是一種以局灶性狹窄或多發(fā)性縮窄為特征的非動(dòng)脈粥樣硬化性和非炎性血管疾病，由動(dòng)脈壁其中一層的增厚所致。①伴發(fā)疾?。簢?yán)重的心臟病變（充血性心力衰竭NYHA

III-IV級(jí)、EF＜30％、心絞痛III-IV級(jí)、冠狀動(dòng)脈脈左主干或多支病變、30天內(nèi)需要開(kāi)胸心臟手術(shù)等）；對(duì)于已行椎動(dòng)脈血管重建的患者，建議定期隨診（同頸動(dòng)脈血管重建）（IIa/C）對(duì)比增強(qiáng)CTA、MRA和經(jīng)導(dǎo)管對(duì)比血管造影對(duì)于頸部動(dòng)脈夾層分離的診斷是有用的(C級(jí)證據(jù))。對(duì)于無(wú)癥狀顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦將血壓控制在140/90mmg以下（Class

I/Level

A）；在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）5．抗栓是藥物治療的重點(diǎn)，對(duì)于顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林75-325mg/d（Class

I/Level

A）；6．對(duì)于具有頸動(dòng)脈再通手術(shù)高危因素的患者，目前尚未證實(shí)手術(shù)（CEA或CAS）與單純藥物治療存在差異（Class

IIb/

Level

B）。對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）CEA手術(shù)還在雙抗嗎？對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。2，對(duì)于在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生同側(cè)視網(wǎng)膜或大腦半球腦缺血癥狀的頸動(dòng)脈狹窄(>80％)患者，在行心肌血運(yùn)重建術(shù)之前或同時(shí)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)是合理的(C級(jí)證據(jù))，（即CEA或栓子保護(hù)性CAS）。圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.在無(wú)癥狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIb/C）對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）推薦在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（Class

I/

Level

C）；4．當(dāng)有癥狀患者具有血管再通治療指證，且沒(méi)有相應(yīng)禁忌證時(shí)，應(yīng)在TIA或腦卒中發(fā)生的2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療（Class

IIa/

Level

B）1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月內(nèi)有TIA或非致殘性缺血性腦卒中的患者，如果手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中等或較輕，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期腦卒中或死亡率小于6％，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查提示狹窄程度>70％（Class

I/

Level

A）或血管造影提示狹窄程度>50％時(shí)（Class

I/

Level

B），推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。有癥狀顱內(nèi)段椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄患者的年卒中發(fā)生率分別為8％和11％。多數(shù)研究結(jié)果顯示CEA術(shù)中行補(bǔ)片血管成形，遠(yuǎn)期療效較佳；對(duì)于有缺血性腦卒中史的高危患者，推薦將LDL-C降至70mg/dL以下（Class

IIa/

Level

B）；1，對(duì)于年齡>65歲且伴有左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干狹窄、吸煙史、卒中或TIA史或頸動(dòng)脈雜音的患者，在行擇期CABG（冠脈搭橋）手術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈雙功能超聲篩查是合理的(C級(jí)證據(jù))。1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月內(nèi)有TIA或非致殘性缺血性腦卒中的患者，如果手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中等或較輕，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期腦卒中或死亡率小于6％，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查提示狹窄程度>70％（Class

I/

Level

A）或血管造影提示狹窄程度>50％時(shí)（Class

I/

Level

B），推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。CREST研究在2010年發(fā)表的結(jié)果部分回答了這個(gè)問(wèn)題。圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.對(duì)于慢性完全閉塞性病變，不推薦針對(duì)閉塞病變的血管再通術(shù)（Class

III/

Level

C）；高?；颊咝g(shù)后大卒中或死亡發(fā)生率為2.迄今尚未進(jìn)行過(guò)抗凝藥或抗血小板藥的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或比較抗凝與抗血小板治療的隨機(jī)試驗(yàn)。圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.另一種策略是在頸動(dòng)脈介入治療之后立即繼續(xù)冠狀動(dòng)脈手術(shù)，在兩者之間靜脈應(yīng)用肝素，但對(duì)于需要干預(yù)的同時(shí)存在頸動(dòng)脈疾病和CAD（冠心?。┑幕颊撸@種做法以及最佳的血運(yùn)重建策略尚未進(jìn)行過(guò)適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。7．如果頸動(dòng)脈狹窄程度低于50％，非特殊情況不推薦血管再通術(shù)（Class

III/

Level

A）；手術(shù)修復(fù)通常可降低殘疾和死亡發(fā)生而且長(zhǎng)期通暢性良好。3％），而CEA的圍手術(shù)期心梗發(fā)生率較高（2.在癥狀性患者中，建議行再狹窄血管重建（參見(jiàn)原血管狹窄治療標(biāo)準(zhǔn)）（IIa/C）對(duì)于有缺血性腦卒中史的高危患者，推薦將LDL-C降至70mg/dL以下（Class

IIa/

Level

B）；一些伴有輕度上肢疲勞的重度狹窄患者會(huì)隨著側(cè)支循環(huán)的形成而癥狀自動(dòng)消失。有癥狀顱內(nèi)段椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄患者的年卒中發(fā)生率分別為8％和11％。其中，動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因。顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月內(nèi)有TIA或非致殘性缺血性腦卒中的患者，如果手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中等或較輕，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期腦卒中或死亡率小于6％，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查提示狹窄程度>70％（Class

I/

Level

A）或血管造影提示狹窄程度>50％時(shí)（Class

I/

Level

B），推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。病因：輕微創(chuàng)傷，如頸部過(guò)屈或過(guò)伸(所謂的“美容院卒中”)、頸椎指壓推拿、咳嗽和擤鼻涕，已被發(fā)現(xiàn)與頸動(dòng)脈夾層分離有關(guān)。6．對(duì)于具有頸動(dòng)脈再通手術(shù)高危因素的患者，目前尚未證實(shí)手術(shù)（CEA或CAS）與單純藥物治療存在差異（Class

IIb/

Level

B）。對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗劑（如華法林），INR控制在2.嚴(yán)重的肺部疾?。–OPD、FEV1＜20％）；介入血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)在這種情況下似乎是CEA的一種合理替代選擇，但經(jīng)導(dǎo)管頸動(dòng)脈介入治療需要利用強(qiáng)效抗血小板藥進(jìn)行圍手術(shù)期治療，如氯吡格雷，這會(huì)大幅增高與CABG手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，而延遲抗血小板治療則會(huì)增高支架置入后血栓形成和卒中風(fēng)險(xiǎn)。與治療“金標(biāo)準(zhǔn)”CEA相比，CAS真正的價(jià)值是目前最受關(guān)注的焦點(diǎn)。高?；颊咝g(shù)后大卒中或死亡發(fā)生率為2.術(shù)后1月推薦應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小劑量阿司匹林聯(lián)合潘生?。?5mg和200mg，一天兩次）作為長(zhǎng)期預(yù)防措施（Class

I/

Level

B）；血管內(nèi)支架成形術(shù)已被成功地應(yīng)用于少數(shù)患者，但另一些研究則顯示這種治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率較高。2011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseases2011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseases有些患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的災(zāi)難性神經(jīng)系統(tǒng)事件。除超急性期外，對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，建議控制血壓（140/90mmg以下）（Class

IIa/

Level

C），但對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，因存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制目標(biāo)尚未明確。根據(jù)最新的臨床指南和各項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，明確CAS的危險(xiǎn)因素和手術(shù)適應(yīng)證，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于提高CEA和CAS此類預(yù)防性手術(shù)的療效并改善患者預(yù)后有重要意義。臨床表現(xiàn)：頸部動(dòng)脈夾層分離的臨床表現(xiàn)存在很大差異。有些患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的災(zāi)難性神經(jīng)系統(tǒng)事件。典型的臨床表現(xiàn)為一側(cè)頭部或頸部疼痛，伴有不對(duì)稱上瞼下垂、瞳孔縮小和無(wú)汗的Homer綜合征。在出現(xiàn)這些預(yù)兆癥狀之后，50％～95％的頸動(dòng)脈夾層分離患者會(huì)發(fā)生腦或視網(wǎng)膜缺血。椎動(dòng)脈夾層分離患者可表現(xiàn)為頭痛、頸痛、眩暈、惡心、視覺(jué)障礙或暈厥。對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗512011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVSGuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseases2011STROKEASA/ACCF/AHA/AANN/52顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈病變?cè)\治指南指南簡(jiǎn)介課件153顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。歐美研究顯示發(fā)達(dá)國(guó)家中超過(guò)三分之一的缺血性腦卒中是由顱外頸動(dòng)脈狹窄引起，隨著我國(guó)人口的老齡化，動(dòng)脈硬化性疾病、糖尿病和高血壓病的發(fā)病率也越來(lái)越高，腦卒中目前已成為我國(guó)人群的主要致死原因之一，其在總死亡病例中所占比例，城市為20％，農(nóng)村為19％，因此顱外頸動(dòng)脈狹窄的規(guī)范性預(yù)防和治療具有重要的意義。

顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial

caroti54美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南編寫(xiě)委員會(huì)協(xié)同全美14個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)或者協(xié)會(huì)，在心臟、血管、神經(jīng)、介入、放射、護(hù)理和基礎(chǔ)研究等多學(xué)科協(xié)作下，根據(jù)2010年的版本，參考了748篇文獻(xiàn)而得出。目標(biāo)病變除顱外段頸動(dòng)脈外，還納入了椎動(dòng)脈疾病的治療，結(jié)果同步發(fā)表于Stroke、Circulation及Journal

of

the

American

College

of

Cardiology等雜志。美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南編55一、顱外血管病變的藥物治療藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，包括：高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、肥胖/代謝綜合征等。

一、顱外血管病變的藥物治療藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的561．血壓每降低10mmHg，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可減少30-45％。對(duì)于無(wú)癥狀顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦將血壓控制在140/90mmg以下（Class

I/Level

A）；除超急性期外，對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，建議控制血壓（140/90mmg以下）（Class

IIa/

Level

C），但對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，因存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制目標(biāo)尚未明確。

2．吸煙可增加腦卒中發(fā)生率達(dá)25-50％。推薦戒煙以延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，降低腦卒中發(fā)生率（Class

I/Level

A）。

3．控制高血脂，對(duì)于所有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（Class

I/Level

B）；對(duì)于有缺血性腦卒中史的高?；颊撸扑]將LDL-C降至70mg/dL以下（Class

IIa/

Level

B）；對(duì)于不能耐受他汀類藥物的患者，可選用膽汁酸螯合劑（膽汁酸螯合劑為堿性陰離子交換樹(shù)脂，難溶于水，不易被消化酶破壞。是一類安全有效的降血漿TC和LDL-C藥物。常用的藥有考來(lái)烯胺（chlestyramine，消膽胺）或煙酸等代替（Class

IIa/

Level

B）。

1．血壓每降低10mmHg，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可減少30-45％。574．糖尿病可增加2-5倍的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病的顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄患者，推薦通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖治療控制血糖（Class

IIa/

Level

A）；同時(shí)應(yīng)用他汀類藥物將LDL-C控制在70mg/dL以下（Class

IIa/

Level

B）。5．抗栓是藥物治療的重點(diǎn)，對(duì)于顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林75-325mg/d（Class

I/Level

A）；對(duì)于有癥狀患者，推薦單純應(yīng)用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和潘生?。?5mg和200mg，一天兩次）。4．糖尿病可增加2-5倍的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并糖尿病的顱外頸58藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，包括：高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、肥胖/代謝綜合征等。4．當(dāng)有癥狀患者具有血管再通治療指證，且沒(méi)有相應(yīng)禁忌證時(shí)，應(yīng)在TIA或腦卒中發(fā)生的2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療（Class

IIa/

Level

B）對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段評(píng)估后循環(huán)情況（I/C）不推薦在急性缺血性腦卒中和TIA患者中應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療（Class

III/

Level

B），同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)不推薦氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（Class

III/

Level

B）。對(duì)于慢性完全閉塞性病變，不推薦針對(duì)閉塞病變的血管再通術(shù)（Class

III/

Level

C）；在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，已發(fā)表的研究提示，在CABG手術(shù)前行CEA的卒中發(fā)生率較低，但致死性和非致死性MI的發(fā)生率較高。CEAvsCAS(解讀)嚴(yán)重的肺部疾?。–OPD、FEV1＜20％）；推薦在術(shù)前和術(shù)后24h內(nèi)記錄神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果（Class

I/

Level

C）；介入血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)在這種情況下似乎是CEA的一種合理替代選擇，但經(jīng)導(dǎo)管頸動(dòng)脈介入治療需要利用強(qiáng)效抗血小板藥進(jìn)行圍手術(shù)期治療，如氯吡格雷，這會(huì)大幅增高與CABG手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，而延遲抗血小板治療則會(huì)增高支架置入后血栓形成和卒中風(fēng)險(xiǎn)。(LevelofEvidence:C)圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞發(fā)生在優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)時(shí)，該椎動(dòng)脈的血流逆轉(zhuǎn)可能會(huì)減少基底動(dòng)脈灌注并導(dǎo)致后循環(huán)供血不足。除超急性期外，對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的患者，建議控制血壓（140/90mmg以下）（Class

IIa/

Level

C），但對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，因存在腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制目標(biāo)尚未明確。手術(shù)修復(fù)通常可降低殘疾和死亡發(fā)生而且長(zhǎng)期通暢性良好。對(duì)于有癥狀的患者，擬行血管重建手術(shù)前，建議行血管造影檢查（IIa/C）圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者為1.再狹窄程度<70%，且無(wú)癥狀者，不推薦再次行CEA或CAS（III/C）顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾病（extracranial

carotid

stenostic

disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞。推薦對(duì)椎動(dòng)脈血管病變進(jìn)行相應(yīng)的藥物和終生危險(xiǎn)因素控制治療（I/B）上述治療方案優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（Class

I/Level

B）；與抗凝治療相比，有癥狀患者（Class

I/Level

B）或無(wú)癥狀患者（Class

I/Level

C）均首推抗血小板治療；對(duì)于合并房顫、機(jī)械瓣等有抗凝指征的患者，建議應(yīng)用維生素K拮抗劑（如華法林），INR控制在2.5左右（Class

IIa/

Level

C）；如患者使用阿司匹林存在禁忌，可使用氯吡格雷（75mg/d）或噻氯吡啶（250mg，一天兩次）（Class

IIa/

Level

C）；不推薦在急性缺血性腦卒中和TIA患者中應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療（Class

III/

Level

B），同時(shí)在3個(gè)月內(nèi)不推薦氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（Class

III/

Level

B）。藥物治療的主要目的是控制導(dǎo)致卒中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，包括：高血壓59二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月內(nèi)有TIA或非致殘性缺血性腦卒中的患者，如果手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中等或較輕，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期腦卒中或死亡率小于6％，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查提示狹窄程度>70％（Class

I/

Level

A）或血管造影提示狹窄程度>50％時(shí)（Class

I/

Level

B），推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。而頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）也可作為CEA的候選措施（Class

I/

Level

B）。

2．無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄是否需進(jìn)行血管再通手術(shù)，需結(jié)合患者伴發(fā)疾病、預(yù)期壽命等因素，全面衡量風(fēng)險(xiǎn)與收益，嚴(yán)格選擇病例（Class

I/

Level

C）。如果無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70％，且圍手術(shù)期腦卒中、心梗和死亡率較低時(shí)，建議實(shí)施CEA（Class

IIa/

Level

A）。3．在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選CEA（Class

IIa/

Level

B）；對(duì)于頸部解剖條件不適合CEA手術(shù)的患者，建議首選CAS（Class

IIa/

Level

B）。二、顱外頸動(dòng)脈病變的血管再通治療1．癥狀性頸動(dòng)脈狹窄即6個(gè)月604．當(dāng)有癥狀患者具有血管再通治療指證，且沒(méi)有相應(yīng)禁忌證時(shí)，應(yīng)在TIA或腦卒中發(fā)生的2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療（Class

IIa/

Level

B）

5．對(duì)于血管造影提示頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)60％，或者超聲提示狹窄程度超過(guò)70％的無(wú)癥狀患者，可考慮行預(yù)防性CAS，但是目前尚未證實(shí)CAS與單純藥物治療存在差異（Class

IIb/

Level

B）。

6．對(duì)于具有頸動(dòng)脈再通手術(shù)高危因素的患者，目前尚未證實(shí)手術(shù)（CEA或CAS）與單純藥物治療存在差異（Class

IIb/

Level

B）。

7．如果頸動(dòng)脈狹窄程度低于50％，非特殊