重新審識腎動脈狹窄的介入治療精品PPT重新審識腎動脈狹窄的介入治療精品PPT

腎動脈狹窄支架植入標(biāo)準(zhǔn)？精品PPT腎動脈狹窄支架植入標(biāo)準(zhǔn)？精品PPT

怎么辦？

腎動脈直徑狹窄>70%支架答案：不一定精品PPT怎么辦？腎動脈直徑狹窄>腎動脈狹窄常見病因動脈粥樣硬化大動脈炎肌纖維結(jié)構(gòu)異常90%精品PPT腎動脈狹窄常見病因動脈粥樣硬化大動脈炎肌纖腎動脈狹窄（RAS）臨床表現(xiàn)高血壓，尤其30歲前發(fā)生高血壓(大動脈炎或FMD)和55歲后發(fā)生重度高血壓，或高血壓近期加劇以及難治性和惡性高血壓等。另外，高血壓患者使用血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或腎上腺素能受體結(jié)合劑(ARB)類降壓藥后新近出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或腎功能惡化。難以解釋的單腎萎縮或雙側(cè)腎不等大超過15mm。難以解釋突發(fā)肺水腫，尤其在腎功能不全。難以解釋的腎功能不全。動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈多支病變，或下肢動脈廣泛AS病變等。

精品PPT腎動脈狹窄（RAS）臨床表現(xiàn)高血壓，尤其30歲前發(fā)RAS的診斷方法彩色多普勒超聲判斷指標(biāo)主要有腎動脈主干血流速度收縮期峰值>180cm／s和腎動脈：主動脈收縮期峰值比>3．5：1。符合率在80％以上。CTA與MRA是較傳統(tǒng)血管造影更微創(chuàng)的血管成像方法，診斷符合率都在90％一95％。CTA時注意造影劑對腎臟的損傷。MRA使用較少量含釓對比劑，對腎功能不會造成損傷。血管造影(DSA)仍然是診斷RAS和評價狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

精品PPTRAS的診斷方法彩色多普勒超聲腎動脈造影方法首先行標(biāo)準(zhǔn)腹主動脈造影(腎功能不全者可省略)選擇性雙側(cè)腎動脈造影(腎功能不全患者可只做患側(cè))

精品PPT腎動脈造影方法首先行標(biāo)準(zhǔn)腹主動脈造影(腎功能不全者可省略動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議(2010)

*動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic

renalarterialstenosis，ARAS)是指由于動脈粥樣

硬化引起的腎動脈管腔狹窄。*當(dāng)局限性管腔狹窄程度≥50％時，才是有臨床

意義的腎動脈狹窄。*ARAS的血管狹窄病變多累及腎動脈開口和近段1／3部位，病變進(jìn)展可致腎動脈完全閉塞和腎內(nèi)動脈彌漫性硬化，可出現(xiàn)缺血性腎病。

精品PPT動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議(2010)

*動脈

介入治療的適應(yīng)癥

一般認(rèn)為，當(dāng)血管直徑狹窄≥70％，跨狹窄收縮壓差>20mmHg時有血運重建指征。最重要的步驟是評估腎動脈狹窄與臨床癥狀之間是否存在因果關(guān)系。即除了有血流動力學(xué)異常的腎動脈狹窄外，還需要伴有以下1項以上的臨床情況，才考慮行介入治療。

精品PPT介入治療的適應(yīng)癥一般認(rèn)為，當(dāng)介入治療的適應(yīng)癥血流動力學(xué)異常+以下一項情況行介入治療高血壓3級突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴有不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配

精品PPT介入治療的適應(yīng)癥血流動力學(xué)異常+以下一項情況行介入治療精品P

腎動脈狹窄血運重建目的解除狹窄，恢復(fù)血流目標(biāo)主要改善高血壓、保護(hù)腎功能或治療嚴(yán)重腎動脈狹窄的病理生理效應(yīng)，包括充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫及心絞痛等；次要減少降壓藥物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI類藥物

精品PPT腎動脈狹窄血運重建目的解除狹窄，恢復(fù)血流精品介入方法的選擇動脈粥樣硬化開口部位的狹窄，建議直接置入支架。肌纖維結(jié)構(gòu)異常首選PTA（球囊擴張），支架僅用于擴張術(shù)中發(fā)生急性閉塞時。大動脈炎尤其青少兒，應(yīng)首選PTA。僅用于擴張不成功，術(shù)中急性閉塞和PTA術(shù)后近期再狹窄病例。精品PPT介入方法的選擇動脈粥樣硬化開口部位的狹窄，建議直接置入支架。下列情況不建議介入患側(cè)腎臟已明顯萎縮，長徑<7.0cm和(或)腎內(nèi)段動脈阻力指數(shù)>0.8患者已有明確的對比劑過敏史或膽固醇栓塞病史伴隨嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療病變腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮介入治療病變腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)雖然適合經(jīng)皮介入治療，但支架置入后可能會嚴(yán)重影響其他重要的后續(xù)治療者

精品PPT下列情況不建議介入患側(cè)腎臟已明顯萎縮，長徑<7.0cm和(介入相對禁忌癥精品PPT介入相對禁忌癥精品PPT介入相關(guān)并發(fā)癥腎功能損害腎動脈栓塞

腎動脈破裂

腎動脈穿孔

腎動脈夾層

總并發(fā)癥發(fā)生率<10%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<3%精品PPT介入相關(guān)并發(fā)癥腎功能損害腎動脈栓塞

腎動脈破裂

腎動脈穿孔

腎血管狹窄介入雙抗血小板精品PPT腎血管狹窄介入雙抗血小板精品PPT腎血管狹窄介入治療再狹窄率After1year16％--17％，有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，再狹窄率可低于15％。

精品PPT腎血管狹窄介入治療再狹窄率精品PPT腎血管狹窄介入治療再狹窄判定精品PPT腎血管狹窄介入治療再狹窄判定精品PPTARAS為進(jìn)展性疾病精品PPTARAS為進(jìn)展性疾病精品PPTARAS生存率

狹窄50%4年生存率70%75%95%68%48%精品PPTARAS生存率狹窄50%4年生臨床療效評價高血壓：高血壓完全治愈(140／90mmHg以下)可能性較小，只有10％左右。大部分高血壓患者獲益表現(xiàn)在高血壓不同程度的降低，和(或)降壓藥物數(shù)量和(或)劑量減少。文獻(xiàn)報道腎動脈重建后高血壓獲益在70％左右。

精品PPT臨床療效評價高血壓：高血壓完全治愈(臨床療效評價腎功能：RAS血流重建后腎功能不全獲益

可定義為：①腎功能改善，即sCr降低20％以上。②腎功能惡化，即sCr增加20％以上。③兩者之間可稱為腎功能穩(wěn)定。目前多數(shù)學(xué)者將腎動脈血流重建后腎功能改善和穩(wěn)定都?xì)w為腎功能獲益。據(jù)此定義，文獻(xiàn)報道有80％左右腎動脈血流重建后腎功能獲益，20％左右腎動脈血流重建后腎功能惡化。精品PPT臨床療效評價腎功能：RAS血流重建后腎功ASTRAL和STAR試驗兩個隨機試驗血管成型術(shù)和支架治療腎動脈狹窄實驗（ASTRAL）和支架植入術(shù)治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄和腎功能損傷患者實驗（STAR）比較支架成型術(shù)結(jié)合藥物治療和單純運用藥物治療對血壓的影響，結(jié)果顯示未能證明有顯著的差異。但在ASTRAL試驗中，介入治療使每日的用藥劑量減少。研究結(jié)果表明，盡管成功重建了腎動脈血運，但腎功能的惡化仍在進(jìn)展。精品PPTASTRAL和STAR試驗兩個隨機試驗血管成型術(shù)CORAL研究最近發(fā)表的CORAL研究結(jié)果顯示：服用兩種及以上降壓藥物，血壓控制仍不達(dá)標(biāo)或慢性腎臟病3期的中重度ARAS患者中，與單純藥物治療相比，藥物治療加腎動脈支架植入在預(yù)防心血管及腎臟事件（心血管或腎臟原因?qū)е碌乃劳觥⑿募」Ｈ?、腦卒中、因充血性心力衰竭而住院、進(jìn)展性腎功能不全或腎臟需替代治療的復(fù)合終點事件）方面并不能提供額外的獲益。在CORAL研究后時代，ARAS有中重度狹窄而與功能無明確因果關(guān)系的病變進(jìn)行腎動脈支架術(shù)并無額外獲益；而對于有適應(yīng)癥的患者，腎動脈支架術(shù)的作用并未因CORAL研究的結(jié)果而動搖。精品PPTCORAL研究最近發(fā)表的CORAL研究結(jié)果顯示：ESC2011關(guān)于腎動脈疾病的指南精品PPTESC2011關(guān)于腎動脈疾病的指南精品PPTExperimentalprotocol.Afterrenalangiography,a0.014-inchpressureguidewire(RADIMedicalSystems,Uppsala,Sweden)wasadvancedintotherenalarterythroughtheguidingcatheter.Afterequalizationofpressures,thepressuretransducerwasadvancedthroughthestenosisandRSGwasmeasured.Next,a30-mgbolusdoseofpapaverinewasadministereddirectlyinto

therenalarterytoinducehyperemia,aspreviouslyreported.Afterpapaverineinjection,theguidingcatheterwasretractedfromtheostiumof

therenalarterytopreventdampeningofpressures,andthenHSG,FFR,andHMGweremeasured.

壓力階差的測量方法

30mg罌粟堿（30mgpapaverine）注入腎動脈精品PPTExperimentalprotocol.AfterrFrom:JAmCollCardiol,2009,53(25):2363-2371.精品PPTFrom:JAmCollCardiol,2009,Bloodpressureimprovementafterstentingofrenalarterystenosis精品PPTBloodpressureimprovementaftMedicationsandSerumCreatinineafterstentingofrenalarterystenosis精品PPTMedicationsandSerumCreatini精品PPT精品PPT精品PPT精品PPT2014年8月美國心血管造影和介入學(xué)會發(fā)布的腎動脈支架植入術(shù)專家共識精品PPT2014年8月美國心血管造影和介入學(xué)會發(fā)布的腎動脈支架植入術(shù)Summary個體化，針對個體的風(fēng)險和收益分析選擇最優(yōu)的治療方案。在注重解剖指征直徑狹窄70%的同時，應(yīng)加強血流動力學(xué)的檢測，跨狹窄收縮壓差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狹窄收縮壓差)。只有血流動力學(xué)意義的狹窄+臨床癥狀，介入才能獲益。從長遠(yuǎn)看，腎動脈狹窄介入治療對血壓和腎功能的改善并不像我們憧憬的理想。

精品PPTSummary個體化，針對個體的風(fēng)險和收益分析選擇最優(yōu)的治療病例分享精品PPT病例分享精品PPT病情概述患者女性，57歲。反復(fù)胸悶、胸痛3年，勞累時加重。有高血壓病史16年，最高血壓220/90mmHg。住院期間服用雷米普利，美托洛爾，硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90mmHg左右。心電圖無明顯異常。入院診斷：1.冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛

心功能Ⅰ級2.高血壓病3級極高危組精品PPT病情概述患者女性，57歲。反復(fù)胸悶、胸痛3年，勞累時加重。有腎臟彩超雙腎大小正常，左腎動脈血流速度加快。精品PPT腎臟彩超雙腎大小正常，左腎動脈血流速度加快。精品PPT實驗室輔助檢查血清尿素氮4.6mmol/L肌酐54.2mmol/L尿常規(guī)正常精品PPT實驗室輔助檢查血清尿素氮4.6mmol/L精品PPT冠狀動脈造影精品PPT冠狀動脈造影精品PPT冠狀動脈造影精品PPT冠狀動脈造影精品PPT冠狀動脈造影精品PPT冠狀動脈造影精品PPT冠狀動脈造影精品PPT冠狀動脈造影精品PPT腎動脈造影精品PPT腎動脈造影精品PPT腎動脈造影精品PPT腎動脈造影精品PPT治療策略

首先冠脈介入還是腎動脈介入精品PPT治療策略精品PPTcomment高血壓3級不穩(wěn)定型心絞痛血管直徑狹窄≥70％（本例80%）依據(jù)《動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議2010》介入治療的適應(yīng)證符合++腎動脈介入精品PPTcomment高血壓3級血管直徑狹窄≥70％（本例80%）依腎動脈介入Stent8*17mm精品PPT腎動脈介入Stent8*17mm精品PPT腎動脈介入精品PPT腎動脈介入精品PPT患者經(jīng)濟緊張未行冠脈介入治療精品PPT患者經(jīng)濟緊張未行冠脈介入治療精品PPT隨訪（2年后）電話隨訪基本情況良好血壓控制在收縮壓140mmHg左右，服用三種降壓藥（替米沙坦片，硝苯地平控釋片，美托洛爾）日常活動無心絞痛發(fā)作。今年還收麥子。精品PPT隨訪（2年后）電話隨訪精品PPTThankyou!精品PPTThankyou!精品PPT重新審識腎動脈狹窄的介入治療精品PPT重新審識腎動脈狹窄的介入治療精品PPT

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怎么辦？

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精品PPT腎動脈狹窄（RAS）臨床表現(xiàn)高血壓，尤其30歲前發(fā)RAS的診斷方法彩色多普勒超聲判斷指標(biāo)主要有腎動脈主干血流速度收縮期峰值>180cm／s和腎動脈：主動脈收縮期峰值比>3．5：1。符合率在80％以上。CTA與MRA是較傳統(tǒng)血管造影更微創(chuàng)的血管成像方法，診斷符合率都在90％一95％。CTA時注意造影劑對腎臟的損傷。MRA使用較少量含釓對比劑，對腎功能不會造成損傷。血管造影(DSA)仍然是診斷RAS和評價狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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精品PPT腎動脈造影方法首先行標(biāo)準(zhǔn)腹主動脈造影(腎功能不全者可省略動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議(2010)

*動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic

renalarterialstenosis，ARAS)是指由于動脈粥樣

硬化引起的腎動脈管腔狹窄。*當(dāng)局限性管腔狹窄程度≥50％時，才是有臨床

意義的腎動脈狹窄。*ARAS的血管狹窄病變多累及腎動脈開口和近段1／3部位，病變進(jìn)展可致腎動脈完全閉塞和腎內(nèi)動脈彌漫性硬化，可出現(xiàn)缺血性腎病。

精品PPT動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議(2010)

*動脈

介入治療的適應(yīng)癥

一般認(rèn)為，當(dāng)血管直徑狹窄≥70％，跨狹窄收縮壓差>20mmHg時有血運重建指征。最重要的步驟是評估腎動脈狹窄與臨床癥狀之間是否存在因果關(guān)系。即除了有血流動力學(xué)異常的腎動脈狹窄外，還需要伴有以下1項以上的臨床情況，才考慮行介入治療。

精品PPT介入治療的適應(yīng)癥一般認(rèn)為，當(dāng)介入治療的適應(yīng)癥血流動力學(xué)異常+以下一項情況行介入治療高血壓3級突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無法用其他原因解釋短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴有不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配

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腎動脈破裂

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腎動脈破裂

腎動脈穿孔

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狹窄50%4年生存率70%75%95%68%48%精品PPTARAS生存率狹窄50%4年生臨床療效評價高血壓：高血壓完全治愈(140／90mmHg以下)可能性較小，只有10％左右。大部分高血壓患者獲益表現(xiàn)在高血壓不同程度的降低，和(或)降壓藥物數(shù)量和(或)劑量減少。文獻(xiàn)報道腎動脈重建后高血壓獲益在70％左右。

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可定義為：①腎功能改善，即sCr降低20％以上。②腎功能惡化，即sCr增加20％以上。③兩者之間可稱為腎功能穩(wěn)定。目前多數(shù)學(xué)者將腎動脈血流重建后腎功能改善和穩(wěn)定都?xì)w為腎功能獲益。據(jù)此定義，文獻(xiàn)報道有80％左右腎動脈血流重建后腎功能獲益，20％左右腎動脈血流重建后腎功能惡化。精品PPT臨床療效評價腎功能：RAS血流重建后腎功ASTRAL和STAR試驗兩個隨機試驗血管成型術(shù)和支架治療腎動脈狹窄實驗（ASTRAL）和支架植入術(shù)治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄和腎功能損傷患者實驗（STAR）比較支架成型術(shù)結(jié)合藥物治療和單純運用藥物治療對血壓的影響，結(jié)果顯示未能證明有顯著的差異。但在ASTRAL試驗中，介入治療使每日的用藥劑量減少。研究結(jié)果表明，盡管成功重建了腎動脈血運，但腎功能的惡化仍在進(jìn)展。精品PPTASTRAL和STAR試驗兩個隨機試驗血管成型術(shù)CORAL研究最近發(fā)表的CORAL研究結(jié)果顯示：服用兩種及以上降壓藥物，血壓控制仍不達(dá)標(biāo)或慢性腎臟病3期的中重度ARAS患者中，與單純藥物治療相比，藥物治療加腎動脈支架植入在預(yù)防心血管及腎臟事件（心血管或腎臟原因?qū)е碌乃劳?、心肌梗塞、腦卒中、因充血性心力衰竭而住院、進(jìn)展性腎功能不全或腎臟需替代治療的復(fù)合終點事件）方面并不能提供額外的獲益。在CORAL研究后時代，ARAS有中重度狹窄而與功能無明確因果關(guān)系的病變進(jìn)行腎動脈支架術(shù)并無額外獲益；而對于有適應(yīng)癥的患者，腎動脈支架術(shù)的作用并未因CORAL研究的結(jié)果而動搖。精品PPTCORAL研究最近發(fā)表的CORAL研究結(jié)果顯示：ESC2011關(guān)于腎動脈疾病的指南精品PPTESC2011關(guān)于腎動脈疾病的指南精品PPTExperimentalprotocol.Afterrenalangiography,a0.014-inchpressureguidewire(RADIMedicalSystems,Uppsala,Sweden)wasadvancedintotherenalarterythroughtheguidingcatheter.Afterequalizationofpressures,thepressuretransducerwasadvancedthroughthestenosisandRSGwasmeasured.Next,a30-mgbolusdoseofpapaverinewasadministereddirectlyinto

therenalarterytoinducehyperemia,aspreviouslyreported.Afterpapaverineinjection,theguidingcatheterwasretractedfromtheostiumof

therenalarterytopreventdampeningofpressures,andthenHSG,FFR,andHMGweremeasured.

壓力階差的測量方法

30mg罌粟堿（30mgpapaverine）注入腎動脈精品PPTExperimentalprotocol.AfterrFrom:JAmCollCardiol,2009,53(25):2363-2371.精品PPTFrom:JAmCollCardiol,2009,Bloodpressureimprovementafterstentingofrenalarterystenosis精品PPTBloodpressureimprovementaftMedicationsandSerumCreatinineafterstentingofrenalarterystenosis精品PPTMedicationsandSerumCreatini精品PPT精品PPT精品PPT精品PPT2014年8月美國心血管造影和介入學(xué)會發(fā)布的腎動脈支架植入術(shù)專家共識精品P