劉婷艷作品跌倒應(yīng)急預(yù)案WWW.COMPANYSITE.COM|INFO@COMPANYSITE.COM|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY人的一生不是在生活里就是在職場(chǎng)中。在生活里你感受過風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)嗎？在工作中你具備風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)意識(shí)嗎？那么，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)，你如何思考？如何應(yīng)對(duì)？如何規(guī)避？2ORWHOYOUARE?WHOWEAREWWW.COMPANYSITE.COM|INFO@COMPANYSITE.COM|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY先讓我們沉重地反思……3OURLONGLISTOFSERVICESWHATWEDOWWW.COMPANYSITE.COM|INFO@COMPANYSITE.COM|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY4指導(dǎo)：饒曉華袁立群佘潔瓊STUDYCASE導(dǎo)演：

劉婷艷

旁白：

謝姍利實(shí)景演示

主演：奠若海佘潔瓊陳嵐黃智慧劉丹粟浪子李素媛WWW.COMPANYSITE.COM|INFO@COMPANYSITE.COM|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY現(xiàn)在讓我們嚴(yán)肅地思考……5OURLONGLISTOFSERVICESWHATWEDO根據(jù)RCA根本原因分析法進(jìn)行WWW.COMPANYSITE.COM|INFO@COMPANYSITE.COM|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY11根本原因：導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果原因的流程。執(zhí)行偏差：

包括造成超過預(yù)期及非如所愿的不良結(jié)果，包括警訊事件，也可用于探索跡近措施發(fā)生的原因，作為改善措施重新設(shè)計(jì)時(shí)的依據(jù)。RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定及分析問題原因，找出問題的解決方法，并制定問題的預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個(gè)人問題SOMERANDOMSUBTITLERCA根本原因分析法7高血壓史，通知手術(shù)后緊張引起血壓升高，經(jīng)處理后P班無特殊凌晨3:30患者因獨(dú)自上廁所跌倒，測(cè)生命體征正常凌晨4：20患者大汗，測(cè)血糖8.8mmol/L7:00報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師及護(hù)士長查看病人，未予特殊處理，囑繼觀事件回顧21:30交班詢問患者19:00服磷酸鈉鹽后仍未解大便，訴腹脹8:40醫(yī)囑予手術(shù)取消8患者跌倒護(hù)士立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行必要檢查，傷情認(rèn)定對(duì)癥處理嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄并詳細(xì)交班強(qiáng)化健康教育填寫跌倒/墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部正

確程序心理社會(huì)因素人員因素年齡因素藥物因素環(huán)境因素醫(yī)護(hù)人員患者及陪人75歲老年患者磷酸鈉鹽可引起頭暈、乏力夜間固執(zhí)急躁緊張光線不足跌倒WWW.COMPANYSITE.COM|INFO@COMPANYSITE.COM|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY原因：1.患者跌倒后，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，擅自處理整改措施：患者發(fā)生病情變化或特殊情況時(shí)需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，不能擅自處理10原因：2.護(hù)士對(duì)磷酸鈉鹽的作用和副作用了解不夠整改措施：55歲以上患者和醫(yī)生溝通，慎用全科統(tǒng)一學(xué)習(xí)常用藥物的作用和副作用，并加入科室考試范圍原因：3.臨時(shí)換班后，搭班護(hù)士均為三年內(nèi)，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)跌倒高危預(yù)估不足（PS：本科在職護(hù)理人員13人，其中護(hù)士長為15年以上；10年以下3人；五年內(nèi)6人；一年內(nèi)3人）整改措施：不管是否換班，嚴(yán)格遵循新老搭配排班原因及整改措施WWW.COMPANYSITE.COM|INFO@COMPANYSITE.COM|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY原因：4.護(hù)士對(duì)患者病情不熟悉不了解整改措施：晚夜班護(hù)士對(duì)特殊患者（危重患者、新病人、手術(shù)及備術(shù)患者）的病情做到心中有數(shù)，護(hù)士長夜查房時(shí)不定時(shí)抽查11原因：5.巡視不足整改措施：加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別要求巡視，特別加強(qiáng)重點(diǎn)病人的巡視工作原因：6.主動(dòng)服務(wù)意識(shí)欠佳，對(duì)于這些特殊患者沒有進(jìn)行有針對(duì)性的巡視，也沒有主動(dòng)去為病人著想整改措施：加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，比如：主動(dòng)提供便器、和同房患者進(jìn)行溝通，盡量給此類患者如廁提供方便原因及整改措施不足及整改措施原因：7.宣教未到位，白班、P班、N班宣教不全面整改措施：加強(qiáng)宣教，特別是老年病人，要與在陪的家屬同