多尿（diuresis）內(nèi)分泌小講課2012-1-31

每天24小時(shí)排尿多于2500ml稱為多尿。定義病因1.內(nèi)分泌與代謝疾病(1)尿崩癥：因下丘腦-神經(jīng)垂體功能減退，抗利尿激素分泌減少，引起腎小管再吸收功能下降而引起多尿。(2)糖尿?。阂蜓沁^(guò)高尿中有大量糖排出，可引起溶質(zhì)性利尿;由于血糖升高機(jī)體為了代謝增加飲水量，以便稀釋血液也是引起多尿的原因。病因

(4)高鈣血癥：在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí)或多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，血鈣升高損害腎小管，使其再吸收功能下降表現(xiàn)多尿;亦易形成泌尿系結(jié)石，使腎小管功能進(jìn)一步受損加重病情。病因

2.腎臟疾病引起的多尿見(jiàn)于慢性腎衰竭的早期，此時(shí)以夜尿量增加為其特點(diǎn)。急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭都可表現(xiàn)多尿，是腎小管濃縮功能障礙的表現(xiàn)。各型腎小管性酸中毒一般都存在多尿。各型腎小管酸中毒的共性是：煩渴多尿，代謝性酸中毒，堿性尿，尿的pH值在6以上。病因

3.溶質(zhì)性多尿因治療原因須用甘露醇，山梨醇，高血糖可表現(xiàn)多尿，若同時(shí)應(yīng)用利尿藥物則多尿更顯著。病因4.原發(fā)性多飲或精神性煩渴：有時(shí)很難與尿崩癥鑒別，有時(shí)可兩種形式都存在，長(zhǎng)期水?dāng)z入過(guò)多導(dǎo)致低滲性多尿，易與尿崩癥相混淆，但這些病人的多飲、多尿常常不穩(wěn)定的，且無(wú)夜間多尿。結(jié)合血尿滲透壓之間的關(guān)系常可做出鑒別診斷。問(wèn)題臨床上遇到一個(gè)多尿?yàn)橹髟V的病人，我們需要重點(diǎn)問(wèn)什么呢？伴隨癥狀①多尿伴有煩渴多飲，排低比重尿見(jiàn)于尿崩癥。②多尿伴有多飲多食和消瘦見(jiàn)于糖尿病。③多尿伴有高血壓，低血鉀和周期性麻痹見(jiàn)于原發(fā)性醛固酮增多癥。④多尿伴有酸中毒，骨痛和肌麻痹見(jiàn)于。腎小管性酸中毒。問(wèn)題對(duì)于一個(gè)多尿的病人我們應(yīng)該查些什么呢？實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)（尿比重），尿糖，血糖（除外糖尿病）。血電解質(zhì)測(cè)定（注意血鈣和血鉀）。血抗利尿激素測(cè)定。

檢驗(yàn)結(jié)果判定(1)尿常規(guī)檢查：尿比重降低，提示可能為尿崩癥引起的多尿。(2)尿糖及血糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性，血糖升高，提示為糖尿病引起的多尿。檢驗(yàn)結(jié)果判定(3)血電解質(zhì)測(cè)定：血鈣增高，提示可能為甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的多尿;血鉀降低，提示為低血鉀疾病引起的多尿。(4)血抗利尿激素測(cè)定：降低，提示為尿崩癥性多尿。尿崩癥尿崩癥（diabetesinsipindus）是指血管加壓素（vasopressin，VP）又稱抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥），或腎臟對(duì)血管加壓素反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。分類2.腎性尿崩癥：分先天性和獲得性兩種。a、先天性腎性尿崩癥：由于腎小管對(duì)精氨酸血管加壓素?zé)o反應(yīng)所致，常有家族性積聚的特點(diǎn)，呈X-連鎖隱性遺傳，女性遺傳，男性發(fā)病，禁水時(shí)可濃縮尿液，用大量的脫氨加壓素治療有效。b、獲得性腎性尿崩癥：多繼發(fā)于腎小管損害，如慢性腎盂腎炎、腎小管壞死、淀粉樣變等，代謝紊亂，如低鉀、高鈣等，鋰中毒等。均可影響腎臟濃縮功能，而引起多尿、口渴等癥狀，但有相應(yīng)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)且多尿的程度也較輕。該患者無(wú)上述癥狀，暫不支持。問(wèn)題若高度懷疑為尿崩癥患者，需做什么試驗(yàn)進(jìn)一步明確，該怎么做（具體方法）？終止試驗(yàn)的指標(biāo)③當(dāng)尿比重大于1.020或尿滲透壓明顯高于正常滲透壓或連續(xù)2次尿量變化不大，尿滲透壓變化＜30mOsm/L時(shí)，抽血查血滲透壓；④試驗(yàn)中如患者極度煩渴或體重下降超過(guò)5％，血壓下降，應(yīng)終止試驗(yàn)；加壓

⑤達(dá)到上述指標(biāo)時(shí)，抽血測(cè)血滲透壓，之后可皮下注射垂體加壓素5U，再每1h收集尿比重、尿滲透壓、血滲透壓觀察連續(xù)2小時(shí)。注意事項(xiàng)試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的血壓等，以免發(fā)生嚴(yán)重脫水。病例分享44/M，主因：“多飲、多尿30余年，加重半年余。”入院。無(wú)明顯誘因于幼兒時(shí)即有多飲（涼水或熱水均可），常感口渴，伴多汗，約30分鐘至1小時(shí)飲水一次，每次飲水量約200-500ml，日間每2小時(shí)左右排尿一次，夜間排尿3-5次，每次尿量約500ml，為清亮尿液，無(wú)其他不適?；颊呙咳漳蛄靠蛇_(dá)10L左右。直到去年就診時(shí)即有“巨膀胱、巨輸尿管”。病例個(gè)人史：患者既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。家族史：家族中其母親、哥哥、女兒均有多飲、多尿癥狀。母親有高血壓、糖尿病病史（中年起病）。問(wèn)題通過(guò)問(wèn)診大家首先考慮該患者為什么病呢？入院診斷多尿原因待查尿崩癥可能性大雙腎及雙側(cè)輸尿管積水恥骨上膀胱造瘺術(shù)后試驗(yàn)該患者8:00起行禁水-加壓試驗(yàn)，至晚22：00結(jié)束。（14小時(shí)）結(jié)果如下表：時(shí)間體重血壓心率血滲透壓尿滲透壓尿比重血鈉尿量kgmmHgbpmOsm/kgOsm/kgmmol/Lml8:0073.0130/8596304941.006146.29:0071.0110/7688未測(cè)851.003未測(cè)60010:0070.5110/7876未測(cè)781.001未測(cè)50011:0070105/7678未測(cè)951.002未測(cè)40012:0069.5110/8078未測(cè)1481.002未測(cè)20013:0069115/8082未測(cè)1441.003未測(cè)20014:0068112/8078未測(cè)1691.002未測(cè)19015:0068115/7582未測(cè)1891.004未測(cè)15016:0068115/8578未測(cè)1961.004未測(cè)12017:0068120/8076未測(cè)2131.004未測(cè)11018:0069125/8074未測(cè)2261.005未測(cè)11019:0069126/8276未測(cè)2541.005未測(cè)8020:0069130/80863152681.006未測(cè)80予垂體加壓素5u皮下注射21:0069120/83783052951.007未測(cè)5022:0068125/85763083141.008未測(cè)40試驗(yàn)結(jié)果

患者應(yīng)用垂體加壓素5U后，1h尿滲透壓升高10.07%，2h尿滲透壓升高17.16%，尿滲透壓＞血滲透壓，尿量較前減少，尿比重及尿滲透壓上升，考慮患者為先天性中樞性完全性尿崩癥。診療為明確中樞性尿