肺炎

Pneumonia

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津市海河醫(yī)院

肺炎

Pneumonia

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1參考文獻(xiàn)內(nèi)科學(xué)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22:201-203.AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital2acquired,ventilator2associated,andhealthcare2associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005,171:3882416.周新.美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中國實用內(nèi)科雜志,2006,4曹彬,蔡柏薔.美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會對醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治指南的修訂.中華內(nèi)科雜志,2005,12參考文獻(xiàn)內(nèi)科學(xué)2定義病原微生物:細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學(xué)免疫損傷過敏、藥物終末氣道+肺泡+肺間質(zhì)定義病原微生物:細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲3WHO:MortalityinfutureCardiovasculardiseaseCerebrovasculardiseaseLowerrespiratoryinfectionsDiarrheaPerinataldiseaseCOPDTuberculosisMorbilliTrafficaccidentsLungcancer19902020■■■■■

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■■■■■■■■■■■■■WHO:MortalityinfutureCardio4宿主藥物病原體宿主藥物病原體5病原體引起肺炎的途徑空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延定植菌誤吸病原體引起肺炎的途徑空氣吸入6解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管浸潤

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延7

大葉性肺炎

右肺中葉實變,均勻密度增高,水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚,為葉間積液大葉8

支氣管肺炎

男性,49歲,肝硬化術(shù)后,發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影,紋理增重、模糊支氣管肺炎

男性,49歲,肝硬化術(shù)后,發(fā)熱9

間質(zhì)性肺炎男性67歲,雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影成人社區(qū)獲得性肺炎處理指南【課件】10病原體分類細(xì)菌性肺炎:多見,80%需氧菌G+球菌厭氧菌G-桿菌非典型肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲性肺炎:立克次氏體、弓形體、肺吸蟲病原體分類細(xì)菌性肺炎:多見,80%11按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)性獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎護(hù)理院獲得性肺炎免疫低下宿主肺炎按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)性獲得性肺炎12社區(qū)性獲得性肺炎

communityacquiredpneumoniaCAP社區(qū)性獲得性肺炎

communityacquiredp13社區(qū)獲得性肺炎(CAP)許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南1999-中華呼吸病分會2004-衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2006-中華呼吸病分會1993–CIDS1993–ATS1993–BTS1998–IDSA2000–IDSA/CDC2000–CIDS/CTS2001–ATS2003–IDSA2005–ERS2006-JRS我國1999年版指南在缺少國內(nèi)資料的情況下,主要參照國外資料和集中國內(nèi)專家意見寫成對指南的遵循和執(zhí)行尚待提高社區(qū)獲得性肺炎(CAP)許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制14

死亡(1-2)

ICU(1-2)因患肺炎而住院的患者(20)

社區(qū)內(nèi)診斷肺炎的患者(100)

社區(qū)內(nèi)患急性下呼吸道感染應(yīng)用抗生素治療的患者(2000)

因急性下呼吸道感染的癥狀就診的患者(8000)

社區(qū)內(nèi)患急性下呼吸道感染的人群(24000)

社區(qū)下呼吸道感染的“金字塔”

(EurRespirRev2000;10:71,156～160)醫(yī)院內(nèi)治療社區(qū)內(nèi)治療 死亡(1-2)醫(yī)院內(nèi)15CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病16新指南修改的主要內(nèi)容(1)新增病原學(xué)診斷方法的選擇(2)初始經(jīng)驗性抗菌治療的選擇,增加了對感染特定病原體危險因素和患者易感狀態(tài)的評估(3)鑒于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高,且多呈高水平耐藥,新版指南指出在懷疑肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類(4)給予某些新抗菌藥物如呼吸喹諾酮、厄他培南等恰當(dāng)?shù)亩ㄎ?5)強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)盡早開始(診斷后4h內(nèi))(6)新增加了出院標(biāo)準(zhǔn)(7)新增加了預(yù)防一節(jié)新指南修改的主要內(nèi)容(1)新增病原學(xué)診斷方法的選擇17病原學(xué)50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體沒有一種可適用于一切病原體的檢測方法成人常見CAP病原譜的地理差別不大,但藥敏差別可以很大病原學(xué)50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體18病原學(xué)檢查方法2003年ATS/IDSA同意在門診治療的CAP患者不作病原體檢測是一種“標(biāo)準(zhǔn)方法”門診治療的輕、中度患者不必行病原學(xué)檢查,只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療無效時才進(jìn)行住院患者應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。有胸腔積液者,應(yīng)抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查方法2003年ATS/IDSA同意在門診治療的CA19病原學(xué)檢查侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者:①經(jīng)驗性治療無效或病情仍進(jìn)展者,特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時②懷疑特殊病原體感染,而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者病原學(xué)檢查侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者:20侵襲性診斷技術(shù)環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引TTA經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引ETA防污染樣本毛刷PSB支氣管肺泡灌洗BAL經(jīng)胸壁穿刺肺吸引LA侵襲性診斷技術(shù)環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引TTA21肺炎病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本采集:抗菌治療前,指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰送檢送檢:<2h,或保留4℃、<24h, (肺炎鏈球菌不在此例)實驗室處理:鏡檢篩選合格標(biāo)本:

鱗狀上皮細(xì)胞<10/LPF,或多核白細(xì)胞>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基:血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)肺炎病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本22肺炎病原學(xué)診斷——確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本:細(xì)菌>105cfu/ml(2+)BALF:細(xì)菌≥104cfu/ml(1-2+) PSB、PBALF:細(xì)菌>103cfu/ml(1+)呼吸道培養(yǎng)出:肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度升高≥4倍,支原體≥1:64、衣原體≥1:32、嗜肺軍團(tuán)菌≥1:128嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原檢測(+)血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗體滴度升高≥4倍肺炎鏈球菌尿抗原檢測(+)

肺炎病原學(xué)診斷——確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌23肺炎病原學(xué)診斷——有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌≥3+細(xì)菌少量生長,但與鏡檢結(jié)果一致(肺鏈、流感、卡他)入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體IgG抗體升高≥1:512或IgM≥1:16LP試管凝集抗體升高≥1:320(ELISA)或間接熒光抗體≥1:1024

肺炎病原學(xué)診斷——有意義24肺炎病原學(xué)診斷——無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌(草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)

多種病原菌少量生長<+++)不符上述確定、有意義中任何一項肺炎病原學(xué)診斷——無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌25上呼吸道指喉以上的呼吸通道,是200多種細(xì)菌的寄殖部位。每毫升唾液中含有約108－109個細(xì)菌,厭氧菌和需氧菌的比例接近10氣管切開病人術(shù)后24小時下呼吸道既有細(xì)菌寄殖,慢性肺病患者的情況與此相似。這些病人下呼吸道細(xì)菌大量寄殖的風(fēng)險升高上呼吸道指喉以上的呼吸通道,是200多種細(xì)菌的寄殖部位。每毫26新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲近3個月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療酗酒多種臨床合并癥免疫抑制性疾病接觸日托中心的兒童新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素耐藥肺炎鏈球菌27新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素軍團(tuán)菌屬吸煙細(xì)胞免疫缺陷:如器官移植患者腎功能衰竭或肝功能衰竭糖尿病惡性腫瘤新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素軍團(tuán)菌屬28新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院心、肺基礎(chǔ)病多種臨床合并癥近期應(yīng)用過抗生素治療新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素腸道革蘭陰性桿菌29新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支擴(kuò)、肺囊腫、DPB等)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d)過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d營養(yǎng)不良外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)<1×109/L

新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素銅綠假單胞菌30某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體酗酒:肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院:肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感:金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類:鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素:厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病:(支擴(kuò)、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素:耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體酗酒:肺炎鏈球菌(包31病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一年齡≥65歲存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一①慢性阻塞性肺疾?、谔悄虿、勐孕?、腎功能不全④惡性實體腫瘤或血液?、莴@得性免疫缺陷綜合征(AIDS)⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院⑧精神狀態(tài)異常⑨脾切除術(shù)后⑩器官移植術(shù)后;慢性酗酒或營養(yǎng)不良;長期應(yīng)用免疫抑制劑病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一32病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一存在以下異常體征之一:①呼吸頻率≥30次/min②脈搏≥120次/min③動脈收縮壓<90mmHg

④T≥40℃或<35℃⑤意識障礙⑥存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一33病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一WBC>20109/L或<4109/L或中性粒細(xì)胞<1109/L呼吸空氣時PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg

血肌酐(SCr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/LHb<90g/L或HCT<30%有敗血癥或DIC證據(jù)血漿白蛋白<25g/L病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一34病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):X線胸片病變受累一個肺葉以上出現(xiàn)空洞病變迅速擴(kuò)展出現(xiàn)胸腔積液病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):X線胸片35病情嚴(yán)重程度的判斷重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象之一(1)意識障礙(2)呼吸頻率≥30次/min(3)PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣治療(4)動脈收縮壓<90mmHg(5)并發(fā)膿毒性休克(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%(7)少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療病情嚴(yán)重程度的判斷重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象之一36CAP治療建議我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異,CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致,需要進(jìn)一步研究和積累資料,因此治療建議僅是原則性的,須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。CAP治療建議我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很37我國流行病調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌是我國CAP最常見的病原體,占所分離病原菌的10.7%和31％耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)比例不高,分別為2.9％和9.1％非典型病原體感染比例較高,肺炎衣原體分別為20.7％和39.2％;肺炎支原體分別為6.6％和11.6％;嗜肺軍團(tuán)菌分別5.1％和4％往往合并細(xì)菌和非典型病原體或病毒感染我國流行病調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌是我國CAP最常見的病原體,占所38主要修改內(nèi)容鑒于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高,且呈高耐水平,對懷疑肺炎鏈球菌感染的不建議單獨使用,但對于非典型性病原體仍然有效給某些新抗菌藥物,如呼吸喹諾酮、厄他培南等恰當(dāng)?shù)匚粡?qiáng)調(diào)經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)盡早開始(診斷4H內(nèi))主要修改內(nèi)容鑒于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高,且39對于抗生素使用的一些建議PK/PD對臨床用藥的指導(dǎo)大環(huán)內(nèi)脂類的使用現(xiàn)狀對于新喹諾酮類的一些爭議對于抗生素使用的一些建議PK/PD對臨床用藥的指導(dǎo)40T>MIC定義超過MIC的時間%=x100%xy*Dosinginterval血清游離抗生素

的濃度給藥時間*血清游離抗生素

的濃度時間*血清游離抗生素

的濃度給藥時間*TaboveMIC(x)y給藥時間*血清游離抗生素的濃度MICMICMICT>MIC定義超過MIC的時間%=x41Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時間段,用%表示

內(nèi)酰胺類

(青霉素

頭孢菌素

安曲南

碳青霉烯類)

克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素 克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC42Beta-Lactams:OptimizingExposureTheoptimumlevelofexposurevariesfordifferentagentswithinthe-lactamclassRequired%T>MICformaximalefficacy:~60%–70%forcephalosporins~50%forpenicillins~40%forcarbapenemsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.Beta-Lactams:OptimizingExpos43Optimizing-lactamTherapy:MaximizingPercentT>MICHigherdoseIncreaseddosingfrequencyIncreaseddurationofinfusionContinuousinfusion

Administerbolusdose,thengivetotaldailydoseIVover24hrperiodProlongedinfusion

Samedoseanddosinginterval,however,changedurationofinfusion(0.5hr3hr)Optimizing-lactamTherapy:M44提示指南更新保留了青霉素和I代頭孢菌素,是因為目前國內(nèi)PRSP發(fā)生率不高,且各地經(jīng)濟(jì)及用藥水平差別大,這類藥物仍然可以作為CAP的治療選擇對于β-內(nèi)酰胺類等濃度依賴型抗生素,根據(jù)PK/PD,T>MIC原理,每天1～2次給藥是不合理的提示指南更新保留了青霉素和I代頭孢菌素,是因為目前國內(nèi)PRS45提示我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高,因此在指南更新中不推薦單獨使用但是對于非典型性致病菌,大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍然有良好的療效提示我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高,因此在指南更新中不46新喹諾酮類新喹諾酮類47新喹諾酮類抗生素的特點口服吸收高肺組織分布濃度高覆蓋常見的社區(qū)獲得性感染致病菌包括非典型性病原體,因此有被喻為“呼吸喹諾酮”能誘導(dǎo)細(xì)菌主動泵出機(jī)制,造成對大多數(shù)抗菌素耐藥18歲以下兒童無適應(yīng)癥新喹諾酮類抗生素的特點口服吸收高48初始經(jīng)驗性抗感染治療建議青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)(3)大環(huán)內(nèi)酯類(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫西沙星等)初始經(jīng)驗性抗感染治療建議青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者49初始經(jīng)驗性抗感染治療建議老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議老年人或有基礎(chǔ)疾病患者50初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入院治療、但不必收住ICU的患者51初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者A組:無銅綠52初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌(1)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類(2)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者B組:有銅綠53初始經(jīng)驗性抗感染治療建議療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5d停藥,不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細(xì)菌性感染,如肺炎鏈球菌,用藥至患者熱退后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染,建議抗菌藥物療程≥2周對于非典型病原體,療程應(yīng)略長,如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10~14d,軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10~21d初始經(jīng)驗性抗感染治療建議療程54CAP初始治療后評價與處理初始治療后48~72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降,呼吸道癥狀亦可以有改善白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲癥狀顯著改善后,胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥,采用序貫治療CAP初始治療后評價與處理初始治療后48~72h應(yīng)對病情55CAP初始治療后評價與處理初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化,視為治療無效(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥(2)特殊病原體感染,如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌等(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)(4)CAP診斷有誤CAP初始治療后評價與處理初始治療72h后癥狀無改善或一度56出院標(biāo)準(zhǔn)同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時,可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)(1)體溫正常超過24h(2)平靜時心率≤100次/min(3)平靜時呼吸≤24次/min(4)收縮壓≥90mmHg(5)不吸氧情況下,動脈血氧飽和度正常(6)可以接受口服藥物治療,無精神障礙等情況出院標(biāo)準(zhǔn)同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時,可以出院(原有基礎(chǔ)57體會指南對CAP診治和預(yù)防全過程作出簡要但又非常重要和基本的規(guī)定強(qiáng)調(diào)掌握和運用指南,但要結(jié)合當(dāng)?shù)氐馁Y料,特別是藥敏資料應(yīng)用抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)理論,指導(dǎo)臨床合理用藥指南雖然不是強(qiáng)制性的,但具有一定的約束力和指導(dǎo)作用,在某些不同觀點未達(dá)到統(tǒng)一前,執(zhí)行是基本的和首位的體會指南對CAP診治和預(yù)防全過程作出簡要但又非常重要和基本的58醫(yī)院獲得性肺炎

hospitalacquiredpneumoniaHAP

nosocomialpneumoniaNP醫(yī)院獲得性肺炎

hospitalacquiredpne59HAP定義患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院≥48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)棟)內(nèi)發(fā)生的肺炎

無氣管插管患者HAP定義患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院≥60

HCAP(healthcare-associatedpneumonia)本次感染前90d內(nèi)因急性病住院治療且住院時間超過2d者住在養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者本次感染前30d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者

HCAP(healthcare-61VAP氣管插管48~72h后發(fā)生的肺炎VAP氣管插管48~72h后發(fā)生的肺炎62

HAP的流行病學(xué)HAP在中國醫(yī)院內(nèi)感染中占第1位HAP在美國醫(yī)院內(nèi)感染中占第2位教學(xué)醫(yī)院;ICU;胸腹部手術(shù);機(jī)械通氣早期的HAP:住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎,通常由敏感菌引起,預(yù)后好晚期的HAP是指住院≥5d發(fā)生的肺炎,致病菌常是多藥耐藥菌(MDR),病死率高

HAP的流行病學(xué)HAP在中國醫(yī)院內(nèi)感染中占第1位63

HAP的病原學(xué)非免疫缺陷者通常由細(xì)菌感染引起,可能為多種細(xì)菌的混合感染常見的致病菌有需氧革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌由真菌和病毒引起的感染少見HAP的病原學(xué)非免疫缺陷者64HAP的病原學(xué)免疫缺陷者和部分免疫正常者口咽部定植菌化膿鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌奈瑟菌屬、棒狀桿菌屬HAP的病原學(xué)免疫缺陷者和部分免疫正常者65HAP的危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染．糖尿病、腎衰竭銅綠假單胞菌:長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS軍團(tuán)菌:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素厭氧菌:腹部手術(shù)、可見的吸入HAP的危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌:昏迷、頭66HAP的病原學(xué)主要的MDR包括:MRSA、銅綠假單胞菌不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌HAP:MRSA和肺炎克雷伯菌更多見VAP:銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌更多見HAP的病原學(xué)主要的MDR包括:67

MDR病原菌引起HAP的危險因素90d內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間≥5d所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險因素-90d內(nèi)住院時間≥2d-居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院-家庭輸液治療(包括抗生素治療)-30d內(nèi)進(jìn)行慢性透析-家庭清創(chuàng)-家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和(或)治療

MDR病原菌引起HAP的危險因素90d內(nèi)用過抗生素治68

HAP發(fā)生的危險因素氣管插管與機(jī)械通氣平臥位引起誤吸胃腸內(nèi)外營養(yǎng)口咽部細(xì)菌定植H2受體拮抗劑或制酸劑異體血的輸注:去除白細(xì)胞,僅輸紅細(xì)胞則發(fā)生感染的危險性下降血糖HAP發(fā)生的危險因素氣管插管與機(jī)械通氣69HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10％－20％患者X線檢查完全正常HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP70HAP的臨床診斷特點當(dāng)患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽性,但影像學(xué)沒有新出現(xiàn)的浸潤影,故只能診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎影像學(xué)加兩項臨床表現(xiàn)是目前最準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)一項都不存在時,HAP的可能性很小警惕HAP的可能:并發(fā)ARDS難以解釋的血流動力學(xué)不穩(wěn)定機(jī)械通氣過程中動脈血氧分壓的下降HAP的臨床診斷特點當(dāng)患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或71HAP的抗生素治療

——早發(fā)且無MDR病原菌危險因素可能致病菌推薦抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或左氧氟、莫西或環(huán)丙MSSA或氨芐西林及舒巴坦抗生素敏感的革蘭陰性腸桿菌屬或厄他培南大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌不動桿菌屬沙雷菌

HAP的抗生素治療

——早發(fā)且無MDR病原菌危險因素可能72HAP的抗生素治療

——晚發(fā)且有MDR病原菌危險因素上表中致病菌,加上MDR有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢他啶,頭孢吡肟)或銅綠假單胞菌有抗綠膿活性的碳青酶烯類(伊米配能,卡巴培能)或肺炎克雷伯菌(產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)酰胺酶)β2內(nèi)酰胺類和(或)β2內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/三唑巴坦)

加上不動桿菌屬有抗綠膿活性的氟喹喏酮類(環(huán)丙沙星,左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素)加上MRSA利奈唑烷,或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌HAP的抗生素治療

——晚發(fā)且有MDR病原菌危險因素上表中致73初始抗生素治療無效原因診斷錯誤肺栓塞、肺不張、肺泡出血、ARDS、肺腫瘤宿主原因高齡、機(jī)械通氣時間長、呼吸衰竭、潛在致死性疾病、雙側(cè)肺浸潤、抗生素治療史等細(xì)菌因素

初始治療未覆蓋某些耐藥菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬

少見病原,如結(jié)核分枝桿菌、真菌、呼吸道病毒等在治療過程中可能出現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)熱的并發(fā)癥如鼻竇炎、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、偽膜性腸炎、泌尿系感染等初始抗生素治療無效原因診斷錯誤74免疫低下宿主肺炎ICHP免疫低下宿主肺炎ICHP75ICHP臨床特點起病大多隱匿高熱常見咳嗽、咳痰少見病變大多雙側(cè)PCP表現(xiàn)差異真菌性感染的炎癥反應(yīng)較弱ICHP臨床特點起病大多隱匿76真菌性肺炎的臨床特點多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎:持續(xù)發(fā)熱,痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀,胸片常見片狀浸潤和融合,常有空洞侵襲性肺曲霉菌病:發(fā)熱、咳嗽、胸痛,咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征,可有空洞肺隱球菌病:發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣,常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),常有空洞形成肺毛霉菌病:高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實變,常有空洞形成真菌性肺炎的臨床特點多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生77

肺炎鏈球菌streptococcalpneumonia

78病因

菌體外莢膜多糖體具有特異性抗原性86個亞型第3型致病性最強(qiáng)上呼吸道寄殖菌病因79發(fā)病機(jī)制冬季、春季發(fā)病原健康青壯年(大葉性肺炎):實變

誘因受涼、醉酒、麻醉

致病力高分子多糖體的莢膜不產(chǎn)生毒素老年人、嬰幼兒(小葉性肺炎):防御性低,易膿胸,肺外感染發(fā)病機(jī)制冬季、春季發(fā)病80病理大葉性肺炎

充血期紅肝樣變期重疊

灰肝變期多不典型

消散期多無痕跡少有疤痕機(jī)化性肺炎病理大葉性肺炎81臨床表現(xiàn)癥狀誘因稽留熱胸痛鐵銹色痰體征急病容單純性皰疹V/Q敗血癥肺部體征望觸叩聽嚴(yán)重感染:休克、DIC、ARDS、神經(jīng)癥狀自然病程1~2W治療有效1~3天臨床表現(xiàn)癥狀82非典型肺炎相對于經(jīng)典的大葉性肺炎而言,早年肺炎支原體肺炎病原體尚未完全明確時,因其表現(xiàn)不夠典型而用此稱。也曾泛指通常細(xì)菌以外的病原體所致肺炎?，F(xiàn)主要指肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)桿菌引起的肺炎,這些病原體亦稱非典型病原體。倡用此稱在于它的治療選擇,即大環(huán)內(nèi)酯類抗生素非常有效。但”非典型肺炎”之稱在概念上有欠準(zhǔn)確和規(guī)范,仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)具體的病原學(xué)診斷。非典型肺炎相對于經(jīng)典的大葉性肺炎而言,早年肺炎支原體肺炎病原83非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主,痰少,肺外癥狀較常見肺部羅音和實變征較輕白細(xì)胞增高不明顯,以中性粒細(xì)胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主,痰少,肺外癥狀較84軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā),可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病,稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯,常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高,血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高,尿抗原陽性胸部X線:病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性;大片、斑片、斑點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影;可出現(xiàn)空洞軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā),可聚集發(fā)病85肺炎支原體肺炎青年、兒童易感,秋季多發(fā),可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀,發(fā)熱一般在38℃左右,偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線:浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實變影白細(xì)胞正常或略增高,以中性粒細(xì)胞為主冷凝集試驗陽性,支原體抗體檢查陽性肺炎支原體肺炎青年、兒童易感,秋季多發(fā),可有小的爆發(fā)86衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微,成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽,痰可呈膿性,常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線:小片浸潤影、實變影衣原體抗體效價升高衣原體肺炎兒童及青年為易感人群87不明原因肺炎的定義

同時具備以下4條,不能明確診斷為其他疾病的肺炎病例:發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)具有肺炎的影像學(xué)特征發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5天病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重不明原因肺炎的定義同時具備以下4條,不能明確診斷為其他疾病88聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性≥2例不明原因肺炎病例聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性89流行病學(xué)相關(guān)性病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其他情況流行病學(xué)相關(guān)性病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一90問答題重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)不明原因肺炎的定義問答題重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)91謝謝！謝謝！92肺炎

Pneumonia

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津市海河醫(yī)院

肺炎

Pneumonia

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院93參考文獻(xiàn)內(nèi)科學(xué)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22:201-203.AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital2acquired,ventilator2associated,andhealthcare2associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005,171:3882416.周新.美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中國實用內(nèi)科雜志,2006,4曹彬,蔡柏薔.美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會對醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治指南的修訂.中華內(nèi)科雜志,2005,12參考文獻(xiàn)內(nèi)科學(xué)94定義病原微生物:細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學(xué)免疫損傷過敏、藥物終末氣道+肺泡+肺間質(zhì)定義病原微生物:細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲95WHO:MortalityinfutureCardiovasculardiseaseCerebrovasculardiseaseLowerrespiratoryinfectionsDiarrheaPerinataldiseaseCOPDTuberculosisMorbilliTrafficaccidentsLungcancer19902020■■■■■

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■■■■■■■■■■■■■WHO:MortalityinfutureCardio96宿主藥物病原體宿主藥物病原體97病原體引起肺炎的途徑空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延定植菌誤吸病原體引起肺炎的途徑空氣吸入98解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管浸潤

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延99

大葉性肺炎

右肺中葉實變,均勻密度增高,水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚,為葉間積液大葉100

支氣管肺炎

男性,49歲,肝硬化術(shù)后,發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影,紋理增重、模糊支氣管肺炎

男性,49歲,肝硬化術(shù)后,發(fā)熱101

間質(zhì)性肺炎男性67歲,雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影成人社區(qū)獲得性肺炎處理指南【課件】102病原體分類細(xì)菌性肺炎:多見,80%需氧菌G+球菌厭氧菌G-桿菌非典型肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲性肺炎:立克次氏體、弓形體、肺吸蟲病原體分類細(xì)菌性肺炎:多見,80%103按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)性獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎護(hù)理院獲得性肺炎免疫低下宿主肺炎按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)性獲得性肺炎104社區(qū)性獲得性肺炎

communityacquiredpneumoniaCAP社區(qū)性獲得性肺炎

communityacquiredp105社區(qū)獲得性肺炎(CAP)許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南1999-中華呼吸病分會2004-衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2006-中華呼吸病分會1993–CIDS1993–ATS1993–BTS1998–IDSA2000–IDSA/CDC2000–CIDS/CTS2001–ATS2003–IDSA2005–ERS2006-JRS我國1999年版指南在缺少國內(nèi)資料的情況下,主要參照國外資料和集中國內(nèi)專家意見寫成對指南的遵循和執(zhí)行尚待提高社區(qū)獲得性肺炎(CAP)許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制106

死亡(1-2)

ICU(1-2)因患肺炎而住院的患者(20)

社區(qū)內(nèi)診斷肺炎的患者(100)

社區(qū)內(nèi)患急性下呼吸道感染應(yīng)用抗生素治療的患者(2000)

因急性下呼吸道感染的癥狀就診的患者(8000)

社區(qū)內(nèi)患急性下呼吸道感染的人群(24000)

社區(qū)下呼吸道感染的“金字塔”

(EurRespirRev2000;10:71,156～160)醫(yī)院內(nèi)治療社區(qū)內(nèi)治療 死亡(1-2)醫(yī)院內(nèi)107CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病108新指南修改的主要內(nèi)容(1)新增病原學(xué)診斷方法的選擇(2)初始經(jīng)驗性抗菌治療的選擇,增加了對感染特定病原體危險因素和患者易感狀態(tài)的評估(3)鑒于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高,且多呈高水平耐藥,新版指南指出在懷疑肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類(4)給予某些新抗菌藥物如呼吸喹諾酮、厄他培南等恰當(dāng)?shù)亩ㄎ?5)強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)盡早開始(診斷后4h內(nèi))(6)新增加了出院標(biāo)準(zhǔn)(7)新增加了預(yù)防一節(jié)新指南修改的主要內(nèi)容(1)新增病原學(xué)診斷方法的選擇109病原學(xué)50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體沒有一種可適用于一切病原體的檢測方法成人常見CAP病原譜的地理差別不大,但藥敏差別可以很大病原學(xué)50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體110病原學(xué)檢查方法2003年ATS/IDSA同意在門診治療的CAP患者不作病原體檢測是一種“標(biāo)準(zhǔn)方法”門診治療的輕、中度患者不必行病原學(xué)檢查,只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療無效時才進(jìn)行住院患者應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。有胸腔積液者,應(yīng)抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查方法2003年ATS/IDSA同意在門診治療的CA111病原學(xué)檢查侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者:①經(jīng)驗性治療無效或病情仍進(jìn)展者,特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時②懷疑特殊病原體感染,而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者病原學(xué)檢查侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者:112侵襲性診斷技術(shù)環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引TTA經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引ETA防污染樣本毛刷PSB支氣管肺泡灌洗BAL經(jīng)胸壁穿刺肺吸引LA侵襲性診斷技術(shù)環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引TTA113肺炎病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本采集:抗菌治療前,指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰送檢送檢:<2h,或保留4℃、<24h, (肺炎鏈球菌不在此例)實驗室處理:鏡檢篩選合格標(biāo)本:

鱗狀上皮細(xì)胞<10/LPF,或多核白細(xì)胞>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基:血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)肺炎病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本114肺炎病原學(xué)診斷——確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本:細(xì)菌>105cfu/ml(2+)BALF:細(xì)菌≥104cfu/ml(1-2+) PSB、PBALF:細(xì)菌>103cfu/ml(1+)呼吸道培養(yǎng)出:肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度升高≥4倍,支原體≥1:64、衣原體≥1:32、嗜肺軍團(tuán)菌≥1:128嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原檢測(+)血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗體滴度升高≥4倍肺炎鏈球菌尿抗原檢測(+)

肺炎病原學(xué)診斷——確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌115肺炎病原學(xué)診斷——有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌≥3+細(xì)菌少量生長,但與鏡檢結(jié)果一致(肺鏈、流感、卡他)入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體IgG抗體升高≥1:512或IgM≥1:16LP試管凝集抗體升高≥1:320(ELISA)或間接熒光抗體≥1:1024

肺炎病原學(xué)診斷——有意義116肺炎病原學(xué)診斷——無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌(草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)

多種病原菌少量生長<+++)不符上述確定、有意義中任何一項肺炎病原學(xué)診斷——無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌117上呼吸道指喉以上的呼吸通道,是200多種細(xì)菌的寄殖部位。每毫升唾液中含有約108－109個細(xì)菌,厭氧菌和需氧菌的比例接近10氣管切開病人術(shù)后24小時下呼吸道既有細(xì)菌寄殖,慢性肺病患者的情況與此相似。這些病人下呼吸道細(xì)菌大量寄殖的風(fēng)險升高上呼吸道指喉以上的呼吸通道,是200多種細(xì)菌的寄殖部位。每毫118新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲近3個月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療酗酒多種臨床合并癥免疫抑制性疾病接觸日托中心的兒童新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素耐藥肺炎鏈球菌119新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素軍團(tuán)菌屬吸煙細(xì)胞免疫缺陷:如器官移植患者腎功能衰竭或肝功能衰竭糖尿病惡性腫瘤新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素軍團(tuán)菌屬120新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院心、肺基礎(chǔ)病多種臨床合并癥近期應(yīng)用過抗生素治療新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素腸道革蘭陰性桿菌121新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如:支擴(kuò)、肺囊腫、DPB等)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d)過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d營養(yǎng)不良外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)<1×109/L

新版CAP指南

特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素銅綠假單胞菌122某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體酗酒:肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院:肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感:金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類:鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素:厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病:(支擴(kuò)、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素:耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體酗酒:肺炎鏈球菌(包123病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一年齡≥65歲存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一①慢性阻塞性肺疾病②糖尿?、勐孕摹⒛I功能不全④惡性實體腫瘤或血液?、莴@得性免疫缺陷綜合征(AIDS)⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院⑧精神狀態(tài)異常⑨脾切除術(shù)后⑩器官移植術(shù)后;慢性酗酒或營養(yǎng)不良;長期應(yīng)用免疫抑制劑病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一124病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一存在以下異常體征之一:①呼吸頻率≥30次/min②脈搏≥120次/min③動脈收縮壓<90mmHg

④T≥40℃或<35℃⑤意識障礙⑥存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一125病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一WBC>20109/L或<4109/L或中性粒細(xì)胞<1109/L呼吸空氣時PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg

血肌酐(SCr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/LHb<90g/L或HCT<30%有敗血癥或DIC證據(jù)血漿白蛋白<25g/L病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一126病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):X線胸片病變受累一個肺葉以上出現(xiàn)空洞病變迅速擴(kuò)展出現(xiàn)胸腔積液病情嚴(yán)重程度的判斷住院治療標(biāo)準(zhǔn):X線胸片127病情嚴(yán)重程度的判斷重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象之一(1)意識障礙(2)呼吸頻率≥30次/min(3)PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣治療(4)動脈收縮壓<90mmHg(5)并發(fā)膿毒性休克(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%(7)少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療病情嚴(yán)重程度的判斷重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象之一128CAP治療建議我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異,CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致,需要進(jìn)一步研究和積累資料,因此治療建議僅是原則性的,須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。CAP治療建議我國幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很129我國流行病調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌是我國CAP最常見的病原體,占所分離病原菌的10.7%和31％耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)比例不高,分別為2.9％和9.1％非典型病原體感染比例較高,肺炎衣原體分別為20.7％和39.2％;肺炎支原體分別為6.6％和11.6％;嗜肺軍團(tuán)菌分別5.1％和4％往往合并細(xì)菌和非典型病原體或病毒感染我國流行病調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌是我國CAP最常見的病原體,占所130主要修改內(nèi)容鑒于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高,且呈高耐水平,對懷疑肺炎鏈球菌感染的不建議單獨使用,但對于非典型性病原體仍然有效給某些新抗菌藥物,如呼吸喹諾酮、厄他培南等恰當(dāng)?shù)匚粡?qiáng)調(diào)經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)盡早開始(診斷4H內(nèi))主要修改內(nèi)容鑒于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高,且131對于抗生素使用的一些建議PK/PD對臨床用藥的指導(dǎo)大環(huán)內(nèi)脂類的使用現(xiàn)狀對于新喹諾酮類的一些爭議對于抗生素使用的一些建議PK/PD對臨床用藥的指導(dǎo)132T>MIC定義超過MIC的時間%=x100%xy*Dosinginterval血清游離抗生素

的濃度給藥時間*血清游離抗生素

的濃度時間*血清游離抗生素

的濃度給藥時間*TaboveMIC(x)y給藥時間*血清游離抗生素的濃度MICMICMICT>MIC定義超過MIC的時間%=x133Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時間段,用%表示

內(nèi)酰胺類

(青霉素

頭孢菌素

安曲南

碳青霉烯類)

克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素 克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC134Beta-Lactams:OptimizingExposureTheoptimumlevelofexposurevariesfordifferentagentswithinthe-lactamclassRequired%T>MICformaximalefficacy:~60%–70%forcephalosporins~50%forpenicillins~40%forcarbapenemsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.Beta-Lactams:OptimizingExpos135Optimizing-lactamTherapy:MaximizingPercentT>MICHigherdoseIncreaseddosingfrequencyIncreaseddurationofinfusionContinuousinfusion

Administerbolusdose,thengivetotaldailydoseIVover24hrperiodProlongedinfusion

Samedoseanddosinginterval,however,changedurationofinfusion(0.5hr3hr)Optimizing-lactamTherapy:M136提示指南更新保留了青霉素和I代頭孢菌素,是因為目前國內(nèi)PRSP發(fā)生率不高,且各地經(jīng)濟(jì)及用藥水平差別大,這類藥物仍然可以作為CAP的治療選擇對于β-內(nèi)酰胺類等濃度依賴型抗生素,根據(jù)PK/PD,T>MIC原理,每天1～2次給藥是不合理的提示指南更新保留了青霉素和I代頭孢菌素,是因為目前國內(nèi)PRS137提示我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高,因此在指南更新中不推薦單獨使用但是對于非典型性致病菌,大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍然有良好的療效提示我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高,因此在指南更新中不138新喹諾酮類新喹諾酮類139新喹諾酮類抗生素的特點口服吸收高肺組織分布濃度高覆蓋常見的社區(qū)獲得性感染致病菌包括非典型性病原體,因此有被喻為“呼吸喹諾酮”能誘導(dǎo)細(xì)菌主動泵出機(jī)制,造成對大多數(shù)抗菌素耐藥18歲以下兒童無適應(yīng)癥新喹諾酮類抗生素的特點口服吸收高140初始經(jīng)驗性抗感染治療建議青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)(3)大環(huán)內(nèi)酯類(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫西沙星等)初始經(jīng)驗性抗感染治療建議青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者141初始經(jīng)驗性抗感染治療建議老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(3)呼吸喹諾酮類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議老年人或有基礎(chǔ)疾病患者142初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入院治療、但不必收住ICU的患者143初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者A組:無銅綠144初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌(1)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類(2)具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類初始經(jīng)驗性抗感染治療建議需入住ICU的重癥患者B組:有銅綠145初始經(jīng)驗性抗感染治療建議療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5d停藥,不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細(xì)菌性感染,如肺炎鏈球菌,用藥至患者熱退后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染,建議抗菌藥物療程≥2周對于非典型病原體,療程應(yīng)略長,如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10~14d,軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10~21d初始經(jīng)驗性抗感染治療建議療程146CAP初始治療后評價與處理初始治療后48~72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降,呼吸道癥狀亦可以有改善白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲癥狀顯著改善后,胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥,采用序貫治療CAP初始治療后評價與處理初始治療后48~72h應(yīng)對病情147CAP初始治療后評價與處理初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化,視為治療無效(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥(2)特殊病原體感染,如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌等(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)(4)CAP診斷有誤CAP初始治療后評價與處理初始治療72h后癥狀無改善或一度148出院標(biāo)準(zhǔn)同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時,可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)(1)體溫正常超過24h(2)平靜時心率≤100次/min(3)平靜時呼吸≤24次/min(4)收縮壓≥90mmHg(5)不吸氧情況下,動脈血氧飽和度正常(6)可以接受口服藥物治療,無精神障礙等情況出院標(biāo)準(zhǔn)同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時,可以出院(原有基礎(chǔ)149體會指南對CAP診治和預(yù)防全過程作出簡要但又非常重要和基本的規(guī)定強(qiáng)調(diào)掌握和運用指南,但要結(jié)合當(dāng)?shù)氐馁Y料,特別是藥敏資料應(yīng)用抗菌藥物藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)理論,指導(dǎo)臨床合理用藥指南雖然不是強(qiáng)制性的,但具有一定的約束力和指導(dǎo)作用,在某些不同觀點未達(dá)到統(tǒng)一前,執(zhí)行是基本的和首位的體會指南對CAP診治和預(yù)防全過程作出簡要但又非常重要和基本的150醫(yī)院獲得性肺炎

hospitalacquiredpneumoniaHAP

nosocomialpneumoniaNP醫(yī)院獲得性肺炎

hospitalacquiredpne151HAP定義患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院≥48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)棟)內(nèi)發(fā)生的肺炎

無氣管插管患者HAP定義患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院≥152

HCAP(healthcare-associatedpneumonia)本次感染前90d內(nèi)因急性病住院治療且住院時間超過2d者住