1子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防

11子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防

1定義：子宮內膜息肉是由于子宮內膜腺體和纖維間質局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可發(fā)生于青春期后任何年齡，常見于35歲以上的婦女危險因素：年齡(中年后)高血壓肥胖他莫昔芬的使用等AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists.JMinimInvasiveGynecol.2012Jan-Feb;19(1):3-10子宮內膜息肉概述定義：AmericanAssociationofGyn2臨床表現(xiàn)單發(fā)較小的子宮內膜息肉可無癥狀多發(fā)性彌漫型者常見月經過多及經期延長出現(xiàn)癥狀的子宮內膜息肉患者多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經前異常子宮出血的婦女中10%-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內膜息肉不孕臨床表現(xiàn)3

子宮息肉引起不孕的機制如下

（1）息肉充塞宮腔，妨礙孕卵著床。（2）息肉合并感染，改變宮腔內環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活。（3）息肉妨礙胎盤植入和胚胎發(fā)育。（4）合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無排卵性不孕。

子宮息肉引起不孕的機制如下4炎癥子宮內膜腺上皮和間質細胞致炎因子和血管形成因子表達上調，血管形成增加，炎癥細胞浸潤，內膜持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導致子宮內膜息肉的發(fā)生激素環(huán)境紊亂局部高雌激素環(huán)境局部ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)表達失衡細胞因子及其受體失調生長因子及其受體通過自分泌和/或旁分泌機制作用于子宮內膜，介導和調節(jié)類固醇激素對內膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表達異常可引起子宮良、惡性病變細胞增殖調亡失衡等細胞增殖凋亡失衡可導致子宮內膜重構或脫落過程異常，引起子宮內膜息肉的生長焦雪,等.中華婦產科雜志,2011,46(6):469-471.子宮內膜息肉的病因與發(fā)病機制炎癥焦雪,等.中華婦產科雜志,2011,46(6):5

子宮內膜息肉病理

大體觀察最常見的類型是局限性的內膜腫物突出于子宮腔內，單個或多發(fā)，，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5-2cm之間。小的僅有1-2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細、長短不一，長者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉，則發(fā)生出血性梗死。惡變率0.5%-4.8%

子宮內膜息肉病理

6子宮內膜息肉病理

鏡檢子宮內膜息肉由子宮內膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。息肉惡變的病理診斷標準是：①必須看到整個息肉的形態(tài)；②惡變限于息肉內；③息肉周圍的內膜無癌變。應注意與子宮內膜腺癌呈息肉狀生長相鑒別。

子宮內膜息肉病理

鏡檢7常用診斷方法有如下幾種：陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲，是最常用的診斷方法呂瑩,吳效科.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016(22).生理鹽水灌注超生造影(SIS)：包括二維、三維SIS子宮碘油造影：超聲造影劑被引入宮腔，使宮腔在熒光下顯影成像，利于觀察子宮內膜及其病變形態(tài)宮腔鏡檢查：是診斷子宮內膜息肉的金標準子宮內膜息肉的診斷常用診斷方法有如下幾種：陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲8二維超聲表現(xiàn)（1）單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內不均勻低回聲團或增強回聲團，呈水滴狀，在內膜較厚時，可見內膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內膜間界限清晰可辨，當息肉中間囊性變時，中部可見液性暗區(qū)，

二維超聲表9子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防課件10子宮內膜息肉囊性變子宮內膜息肉囊性變11多發(fā)內膜息肉表現(xiàn)為子宮內膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發(fā)現(xiàn)內膜內有不規(guī)則團簇狀高回聲斑，與正常內膜界限模糊

多發(fā)內膜息肉表現(xiàn)為子宮內膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發(fā)現(xiàn)內膜12子宮內膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯示得更清晰子宮內膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成13子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，少數(shù)病例可在息肉蒂部顯示點狀或短條狀彩色血流信號，并可記錄到中等阻力（RI>0.40）動脈血流頻譜，以及低流速（4-8cm/s）靜脈血流頻譜。子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，少數(shù)病例可在14子宮內膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為：

子宮內膜內的強回聲團，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，伴或不伴宮腔積液；CDFI：可見血流信號。但子宮內膜息肉的聲像圖也可表現(xiàn)不典型，呈低回聲、雜亂回聲；當息肉中間囊性變時，其內可見液性小暗區(qū)。在內膜較厚時，可見內膜形態(tài)不對稱或回聲欠均。宮腔內有實質性強回聲光團或充盈缺損，且宮腔形態(tài)異常，內膜線不規(guī)整，HSG子宮內出現(xiàn)充盈缺損。經陰道超聲檢查對子宮內膜息肉的檢出率較經腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診、漏診率，但目前還是診斷子宮內膜息肉的首要方法。子宮內膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為：

子宮內膜內的強回聲團，15子宮內膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、病因與發(fā)病機制、診斷）子宮內膜息肉的治療觀察隨診手術治療復發(fā)預防主要內容子宮內膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、病因與發(fā)病機制、16觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術后復發(fā)風險3.7%-10.0%)無生育需求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發(fā)：對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術后用COC預防近期復發(fā)對近期無生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術后復發(fā)風險中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內分泌學組.中華婦產科雜志,2014,49(11):801-806.子宮內膜息肉的治療觀察隨診：中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內分泌學組.中華婦產科17Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內膜息肉的無癥狀者定期進行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(宮腔鏡子宮內膜息肉切除術)，59例免于手術處理3不過要注意：研究對象入組時均為無癥狀的子宮內膜息肉患者呂瑩,吳效科.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016(22).樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.Perez-MedinaT,etal.JAmAssocGynecolLaparasc,1999,6:71-74一部分息肉為功能性息肉，可隨體內性激素的變化發(fā)生周期性改變，有可能隨月經血脫落1，2子宮內膜息肉的治療－期待療法Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內膜息肉的無癥狀者定期進行18樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.子宮內膜息肉的治療主要采用手術方法以往多采取非直視下盲刮宮腔，誤診及漏診率較高有學者認為，即使經驗豐富的醫(yī)師也只能刮到宮腔的70%-80%，難于準確定位而完全刮凈體積過大或過小的息肉更易漏刮。Bakour等報道，刮宮可使50-85%的子宮內膜息肉漏診宮腔鏡才是診斷子宮內膜息肉的金標準子宮內膜息肉的治療－刮宮術樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.子宮19近年來TCRP術大大提高了子宮內膜息肉的成功治療率。已成為目前治療子宮內膜息肉的最佳方法1接受單純宮腔鏡下刮宮術的患者，復發(fā)率高于TCRP術?？赡苁乔罢邔ο⑷饣撞考爸車鷥饶で宄粡氐?，使原本增殖活性較高的部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉2有研究者報道對有生育需求的患者，可單純行TCRP術，切除息肉的同時切除息肉旁淺層內膜，內膜層重新修復后更有利于受精卵著床，保留了患者的生育能力3孔偉,范玉蘭.中國醫(yī)藥指南,2013(33):176-177.樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.丁巖,等.中華婦產科雜志,2006,41(4):258-260.子宮內膜息肉的治療－TCRP術近年來TCRP術大大提高了子宮內膜息肉的成功治療率。已成為目20研究納入220例子宮內膜息肉患者，根據(jù)術式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術組(n=112)；比較2組患者手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112(%)108(%)手術時間(min)46.3±10.931.6±10.6*術中出血量(ml)63.5±23.139.6±16.2*手術一次性成功101(90.2)108(100.0)月經改善92(82.1)103(95.4)*術后并發(fā)癥10(8.9)0#復發(fā)15(13.4)2(1.9)#注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05，#P<0.01王曉虹.臨床合理用藥雜志,2014(22):107-108.TCRP治療子宮內膜息肉療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術研究納入220例子宮內膜息肉患者，根據(jù)術式分為兩組：TCRP2122難題2222難題22子宮內膜息肉的復發(fā)子宮內膜息肉的復發(fā)23于淑穎.內蒙古民族大學學報(自然漢文版),2014(2):217-218.閆彩平，等.海南醫(yī)學.2011.22(10):75-77不同的手術方式復發(fā)率不同，刮宮術后息肉殘留率和復發(fā)率高達50%-60%1息肉多發(fā)、他莫昔芬治療史與高復發(fā)率有關，當息肉臨近內膜有異常增生或子宮內膜增殖時復發(fā)率增加2術后藥物預防可降低復發(fā)率2子宮內膜息肉的復發(fā)預防于淑穎.內蒙古民族大學學報(自然漢文版),2014(2)24子宮內膜息肉復發(fā)的預防25中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內分泌學組.中華婦產科雜志,2014,49(11):801-806.COC對近期可能有生育需求的患者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮用COC減少復發(fā)風險COC可通過抑制HPO軸，抑制子宮內膜的增殖，從而預防術后復發(fā)對于近期無生育需求者，息肉摘除后可考慮LNG-IUS以減少術后復發(fā)風險LNG-IUS可從疾病的源頭上多途徑預防子宮內膜息肉的復發(fā)，長期疾病管理LNG-IUS25子宮內膜息肉復發(fā)的預防25中華薛暉,金力.中國婦幼保健,2009,24(19):2746-2747.陰道流血時間(天)P<0.05研究共納入89例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口服COC3個周期，對照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術后陰道流血情況TCRP術后口服COC減少出血薛暉,金力.中國婦幼保健,2009,24(19):226王威,王曉曄.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-251.研究共納入116例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為3組34例術后1個月開始口服COC12個月(COC組)，39例術后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(對照組)術后隨訪12個月，比較3組的復發(fā)率以及月經量及血紅蛋白情況TCRP術后口服COC或放置LNG-IUS減少息肉復發(fā)3組間P=0.0133組間P=0.000***與對照組相比P<0.05息肉復發(fā)率(%)血紅蛋白水平(g/L)少量月經者的比例(%)王威,王曉曄.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3)27子宮內膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機理2孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率局部釋放孕激素，對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用下調子宮內膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達細胞因子及其受體失調炎癥激素環(huán)境紊亂細胞增殖調亡失衡等下調細胞增殖因子Ki-67、增高細胞凋亡因子bcl-2等的表達焦雪,等.中華婦產科雜志,2011,46(6):469-471.蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.LNG-IUS預防子宮內膜息肉復發(fā)的作用機理子宮內膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機理2孕激素增厚宮頸28劉衛(wèi)平,等.中國醫(yī)藥指南,2014(1):53-54.1年復發(fā)率(%)P<0.05研究共納入48例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后隨機分為2組觀察組術后立即放置LNG-IUS(24例)，對照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年，觀察2組的復發(fā)情況TCRP術后放置LNG-IUS減少復發(fā)劉衛(wèi)平,等.中國醫(yī)藥指南,2014(1):53-54.129ER染色積分：A:3分，B:0分治療前治療1年后PR染色積分：A:2分，B:0分蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.研究共納入21例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內膜組織，對內膜組織ER、PR、Ki-67與bcl-2、bax進行免疫組化半定量分析TCRP術后放置LNG-IUS減少子宮內膜息肉周圍組織中ER、PR的表達ER染色積分：A:3分，B:0分治療前治療1年后PR染色積分30蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.息肉周邊內膜組織LNG-IUS治療后內膜組織免疫組化染色積分P均<0.05局部ER的異常高表達導致子宮內膜異常增生形成息肉，息肉中PR、ER的表達明顯高于周圍正常內膜組織LNG-IUS治療1年后，子宮內膜組織中ER、PR的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內膜組織明顯降低Ki-67為細胞增殖因子，bcl-2和bax為細胞凋亡因子；LNG-IUS可能通過抑制ER的表達，導致Ki-67表達水平降低，同時誘導bcl-2/bax的表達水平升高，從而促進細胞凋亡LNG-IUS治療1年后，Ki-67的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內膜組織明顯降低；bcl-2和bax的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內膜組織明顯增高TCRP術后放置LNG-IUS對子宮內膜的影響蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):2031ArnesM,etal.AnticancerRes.2014May;34(5):2319-24.LNG-IUS可治療子宮內膜增生性息肉研究共納入59例子宮內膜息肉患者，采用3種不同的方式進行治療，18例放置LNG-IUS，21例口服醋酸甲羥孕酮(MPA)6個月，21例只觀察隨訪，比較3種方法治療子宮內膜息肉的情況研究結果有力指出，LNG-IUS或可有效治療子宮內膜增生性息肉，這一作用優(yōu)于口服孕酮或觀察隨訪子宮內膜增生性息肉消失的患者比例ArnesM,etal.AnticancerRes32鄭慶紅,等，中國婦幼保健.2012.27(2):236-23833發(fā)生子宮內膜息肉(%)P=0.02隨診103例圍絕經期及絕經后因乳腺癌服用他莫昔芬的婦女，隨機分為2組，55例在服用他莫昔芬前放置LNG-IUS，48例作為對照組。治療前及他莫昔芬治療12個月后，檢查子宮內膜厚度及病理LNG-IUS預防他莫昔芬所致子宮內膜息肉33鄭慶紅,等，中國婦幼保健.2012.27(2):236-2結果LNG-IUS組對照組P診斷不清（取樣太少）4(5.7％)4(5.5％)>0.05萎縮28(40％)46(64％)<0.05增殖/分泌4(5.6％)4(6％)>0.05蛻膜樣變30(43％)－<0.05子宮內膜息肉4(5.7％)14(19％)<0.05內膜增生（非不典型子宮內膜增生)－4(5.5%)<0.05KesimMD,etal.Climacteric.2008Jun;11(3):252-7.對照研究，共納入142例正在接受他莫昔芬治療的女性，70例置入LNG-IUS，72例為對照組，隨訪3年LNG-IUS顯著降低他莫昔芬誘發(fā)子宮內膜息肉風險結果LNG-IUS組對照組P診斷不清4(5.7％)4(5.534其他需要注意的事項：

35絕經期子宮內膜息肉

子宮內膜息肉也是引起絕經期異常子宮出血和子宮內膜厚的常見原因之一。絕經后內膜息肉的組織學改變與絕經后子宮內膜不同，前者較少隨卵巢功能的衰退表現(xiàn)萎縮，息肉大部分仍表現(xiàn)為不同程度的增生，因此，對絕經期子宮內膜息肉應選擇手術治療(宮腔鏡電切)。乳腺癌內膜息肉

乳腺癌術后為預防復發(fā)，很多患者服用三苯氧胺(也叫他莫昔芬，TMX)，長期服藥可使子宮內膜癌的罹患風險成倍增加。有研究顯示，乳癌術后長期(2.5年以上)服用TMX的患者，子宮內膜息肉的發(fā)生率高達23％，子宮內膜癌的發(fā)生率達4.71％。減少發(fā)生可用定期黃體酮撤退或放置曼月樂環(huán)。35其他需要注意的事項：

35絕經期子宮內膜息肉

子病例分享病例分享36陳XX,23歲，宮內異?；芈暟椴辉?年

2015.5.20宮腔鏡檢查：多發(fā)內膜息肉伴增生處理：孕激素試驗性治療2個周期2015.8.2：藥物治療無效，宮腔鏡內膜息肉切除術處理：宮腔放置曼月樂3個月后復查宮腔鏡內膜息肉復發(fā)，繼續(xù)放置曼月樂6個月后復查宮腔鏡：宮腔完全正常，取環(huán)試孕陳XX,23歲，宮內異?；芈暟椴辉?年

2015.5.237李X,37歲，乳癌術后服三苯氧胺2年

在服藥期間，因月經量多伴內膜增厚在外院行診刮病理報告：子宮內膜復雜性增生伴不典型增生處理：宮腔放置曼月樂3個月后復查月經量明顯減少，宮腔鏡診刮病理報告：子宮內膜單純性增生6個月后復查已停經2個月復查宮腔鏡、診刮：宮腔完全正常，子宮內膜萎縮性改變。繼續(xù)放環(huán)李X,37歲，乳癌術后服三苯氧胺2年在服藥期間，因月經量38

總結目前宮腔鏡檢查是診斷子宮內膜息肉的金標準，子宮內膜息肉術后復發(fā)風險為3.7%-10.0%對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術后用COC預防近期復發(fā)；COC可通過抑制HPO軸，抑制子宮內膜的增殖，從而預防術后復發(fā)對近期無生育需求者可考慮用LNG-IUS減少術后復發(fā)風險，長期疾病管理；LNG-IUS可通過降低炎癥、釋放孕激素抑制子宮內膜、下調雌激素受體表達、調節(jié)細胞增殖及凋亡來預防子宮內膜息肉的復發(fā)總39子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防課件40子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防課件41身體健康家庭幸福身體健康家庭幸福42ThankyouforattentionThankyouforattention4344子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防

441子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防

1定義：子宮內膜息肉是由于子宮內膜腺體和纖維間質局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可發(fā)生于青春期后任何年齡，常見于35歲以上的婦女危險因素：年齡(中年后)高血壓肥胖他莫昔芬的使用等AmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists.JMinimInvasiveGynecol.2012Jan-Feb;19(1):3-10子宮內膜息肉概述定義：AmericanAssociationofGyn45臨床表現(xiàn)單發(fā)較小的子宮內膜息肉可無癥狀多發(fā)性彌漫型者常見月經過多及經期延長出現(xiàn)癥狀的子宮內膜息肉患者多表現(xiàn)為異常子宮出血，絕經前異常子宮出血的婦女中10%-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內膜息肉不孕臨床表現(xiàn)46

子宮息肉引起不孕的機制如下

（1）息肉充塞宮腔，妨礙孕卵著床。（2）息肉合并感染，改變宮腔內環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活。（3）息肉妨礙胎盤植入和胚胎發(fā)育。（4）合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無排卵性不孕。

子宮息肉引起不孕的機制如下47炎癥子宮內膜腺上皮和間質細胞致炎因子和血管形成因子表達上調，血管形成增加，炎癥細胞浸潤，內膜持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，導致子宮內膜息肉的發(fā)生激素環(huán)境紊亂局部高雌激素環(huán)境局部ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)表達失衡細胞因子及其受體失調生長因子及其受體通過自分泌和/或旁分泌機制作用于子宮內膜，介導和調節(jié)類固醇激素對內膜增殖和分化的作用，其分泌和/或表達異?？梢鹱訉m良、惡性病變細胞增殖調亡失衡等細胞增殖凋亡失衡可導致子宮內膜重構或脫落過程異常，引起子宮內膜息肉的生長焦雪,等.中華婦產科雜志,2011,46(6):469-471.子宮內膜息肉的病因與發(fā)病機制炎癥焦雪,等.中華婦產科雜志,2011,46(6):48

子宮內膜息肉病理

大體觀察最常見的類型是局限性的內膜腫物突出于子宮腔內，單個或多發(fā)，，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5-2cm之間。小的僅有1-2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細、長短不一，長者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉，則發(fā)生出血性梗死。惡變率0.5%-4.8%

子宮內膜息肉病理

49子宮內膜息肉病理

鏡檢子宮內膜息肉由子宮內膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。息肉惡變的病理診斷標準是：①必須看到整個息肉的形態(tài)；②惡變限于息肉內；③息肉周圍的內膜無癌變。應注意與子宮內膜腺癌呈息肉狀生長相鑒別。

子宮內膜息肉病理

鏡檢50常用診斷方法有如下幾種：陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲，是最常用的診斷方法呂瑩,吳效科.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016(22).生理鹽水灌注超生造影(SIS)：包括二維、三維SIS子宮碘油造影：超聲造影劑被引入宮腔，使宮腔在熒光下顯影成像，利于觀察子宮內膜及其病變形態(tài)宮腔鏡檢查：是診斷子宮內膜息肉的金標準子宮內膜息肉的診斷常用診斷方法有如下幾種：陰道超聲檢查：包括二維、三維陰道超聲51二維超聲表現(xiàn)（1）單發(fā)息肉表現(xiàn)為宮腔內不均勻低回聲團或增強回聲團，呈水滴狀，在內膜較厚時，可見內膜形態(tài)不對稱，息肉與正常內膜間界限清晰可辨，當息肉中間囊性變時，中部可見液性暗區(qū)，

二維超聲表52子宮內膜息肉的診治和復發(fā)的預防課件53子宮內膜息肉囊性變子宮內膜息肉囊性變54多發(fā)內膜息肉表現(xiàn)為子宮內膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發(fā)現(xiàn)內膜內有不規(guī)則團簇狀高回聲斑，與正常內膜界限模糊

多發(fā)內膜息肉表現(xiàn)為子宮內膜增厚，回聲不均，仔細辨認可發(fā)現(xiàn)內膜55子宮內膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成自然宮腔造影，息肉顯示得更清晰子宮內膜基底層與肌層分界清楚，無變形，若合并宮腔積液，則形成56子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，少數(shù)病例可在息肉蒂部顯示點狀或短條狀彩色血流信號，并可記錄到中等阻力（RI>0.40）動脈血流頻譜，以及低流速（4-8cm/s）靜脈血流頻譜。子宮動脈的血流頻譜、子宮肌層血流信號無異常改變，少數(shù)病例可在57子宮內膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為：

子宮內膜內的強回聲團，形態(tài)規(guī)則，呈圓形、橢圓形、乳頭狀、水滴狀或條索狀，伴或不伴宮腔積液；CDFI：可見血流信號。但子宮內膜息肉的聲像圖也可表現(xiàn)不典型，呈低回聲、雜亂回聲；當息肉中間囊性變時，其內可見液性小暗區(qū)。在內膜較厚時，可見內膜形態(tài)不對稱或回聲欠均。宮腔內有實質性強回聲光團或充盈缺損，且宮腔形態(tài)異常，內膜線不規(guī)整，HSG子宮內出現(xiàn)充盈缺損。經陰道超聲檢查對子宮內膜息肉的檢出率較經腹超聲明顯提高，雖然還有較大的誤診、漏診率，但目前還是診斷子宮內膜息肉的首要方法。子宮內膜息肉的典型超聲表現(xiàn)為：

子宮內膜內的強回聲團，58子宮內膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、病因與發(fā)病機制、診斷）子宮內膜息肉的治療觀察隨診手術治療復發(fā)預防主要內容子宮內膜息肉概述（定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、病因與發(fā)病機制、59觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術后復發(fā)風險3.7%-10.0%)無生育需求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發(fā)：對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術后用COC預防近期復發(fā)對近期無生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術后復發(fā)風險中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內分泌學組.中華婦產科雜志,2014,49(11):801-806.子宮內膜息肉的治療觀察隨診：中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內分泌學組.中華婦產科60Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內膜息肉的無癥狀者定期進行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(宮腔鏡子宮內膜息肉切除術)，59例免于手術處理3不過要注意：研究對象入組時均為無癥狀的子宮內膜息肉患者呂瑩,吳效科.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2016(22).樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.Perez-MedinaT,etal.JAmAssocGynecolLaparasc,1999,6:71-74一部分息肉為功能性息肉，可隨體內性激素的變化發(fā)生周期性改變，有可能隨月經血脫落1，2子宮內膜息肉的治療－期待療法Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內膜息肉的無癥狀者定期進行61樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.子宮內膜息肉的治療主要采用手術方法以往多采取非直視下盲刮宮腔，誤診及漏診率較高有學者認為，即使經驗豐富的醫(yī)師也只能刮到宮腔的70%-80%，難于準確定位而完全刮凈體積過大或過小的息肉更易漏刮。Bakour等報道，刮宮可使50-85%的子宮內膜息肉漏診宮腔鏡才是診斷子宮內膜息肉的金標準子宮內膜息肉的治療－刮宮術樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.子宮62近年來TCRP術大大提高了子宮內膜息肉的成功治療率。已成為目前治療子宮內膜息肉的最佳方法1接受單純宮腔鏡下刮宮術的患者，復發(fā)率高于TCRP術?？赡苁乔罢邔ο⑷饣撞考爸車鷥饶で宄粡氐?，使原本增殖活性較高的部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉2有研究者報道對有生育需求的患者，可單純行TCRP術，切除息肉的同時切除息肉旁淺層內膜，內膜層重新修復后更有利于受精卵著床，保留了患者的生育能力3孔偉,范玉蘭.中國醫(yī)藥指南,2013(33):176-177.樓卓鑫,等.浙江省醫(yī)學會微創(chuàng)外科學年會.2006.丁巖,等.中華婦產科雜志,2006,41(4):258-260.子宮內膜息肉的治療－TCRP術近年來TCRP術大大提高了子宮內膜息肉的成功治療率。已成為目63研究納入220例子宮內膜息肉患者，根據(jù)術式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術組(n=112)；比較2組患者手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112(%)108(%)手術時間(min)46.3±10.931.6±10.6*術中出血量(ml)63.5±23.139.6±16.2*手術一次性成功101(90.2)108(100.0)月經改善92(82.1)103(95.4)*術后并發(fā)癥10(8.9)0#復發(fā)15(13.4)2(1.9)#注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05，#P<0.01王曉虹.臨床合理用藥雜志,2014(22):107-108.TCRP治療子宮內膜息肉療效顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術研究納入220例子宮內膜息肉患者，根據(jù)術式分為兩組：TCRP6465難題6522難題22子宮內膜息肉的復發(fā)子宮內膜息肉的復發(fā)66于淑穎.內蒙古民族大學學報(自然漢文版),2014(2):217-218.閆彩平，等.海南醫(yī)學.2011.22(10):75-77不同的手術方式復發(fā)率不同，刮宮術后息肉殘留率和復發(fā)率高達50%-60%1息肉多發(fā)、他莫昔芬治療史與高復發(fā)率有關，當息肉臨近內膜有異常增生或子宮內膜增殖時復發(fā)率增加2術后藥物預防可降低復發(fā)率2子宮內膜息肉的復發(fā)預防于淑穎.內蒙古民族大學學報(自然漢文版),2014(2)67子宮內膜息肉復發(fā)的預防68中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科內分泌學組.中華婦產科雜志,2014,49(11):801-806.COC對近期可能有生育需求的患者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮用COC減少復發(fā)風險COC可通過抑制HPO軸，抑制子宮內膜的增殖，從而預防術后復發(fā)對于近期無生育需求者，息肉摘除后可考慮LNG-IUS以減少術后復發(fā)風險LNG-IUS可從疾病的源頭上多途徑預防子宮內膜息肉的復發(fā)，長期疾病管理LNG-IUS68子宮內膜息肉復發(fā)的預防25中華薛暉,金力.中國婦幼保健,2009,24(19):2746-2747.陰道流血時間(天)P<0.05研究共納入89例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口服COC3個周期，對照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術后陰道流血情況TCRP術后口服COC減少出血薛暉,金力.中國婦幼保健,2009,24(19):269王威,王曉曄.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-251.研究共納入116例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后根據(jù)患者意愿分為3組34例術后1個月開始口服COC12個月(COC組)，39例術后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(對照組)術后隨訪12個月，比較3組的復發(fā)率以及月經量及血紅蛋白情況TCRP術后口服COC或放置LNG-IUS減少息肉復發(fā)3組間P=0.0133組間P=0.000***與對照組相比P<0.05息肉復發(fā)率(%)血紅蛋白水平(g/L)少量月經者的比例(%)王威,王曉曄.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3)70子宮內膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機理2孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率局部釋放孕激素，對抗雌激素對子宮內膜的增殖作用下調子宮內膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達細胞因子及其受體失調炎癥激素環(huán)境紊亂細胞增殖調亡失衡等下調細胞增殖因子Ki-67、增高細胞凋亡因子bcl-2等的表達焦雪,等.中華婦產科雜志,2011,46(6):469-471.蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.LNG-IUS預防子宮內膜息肉復發(fā)的作用機理子宮內膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機理2孕激素增厚宮頸71劉衛(wèi)平,等.中國醫(yī)藥指南,2014(1):53-54.1年復發(fā)率(%)P<0.05研究共納入48例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后隨機分為2組觀察組術后立即放置LNG-IUS(24例)，對照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年，觀察2組的復發(fā)情況TCRP術后放置LNG-IUS減少復發(fā)劉衛(wèi)平,等.中國醫(yī)藥指南,2014(1):53-54.172ER染色積分：A:3分，B:0分治療前治療1年后PR染色積分：A:2分，B:0分蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.研究共納入21例行TCRP術的子宮內膜息肉患者，術后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內膜組織，對內膜組織ER、PR、Ki-67與bcl-2、bax進行免疫組化半定量分析TCRP術后放置LNG-IUS減少子宮內膜息肉周圍組織中ER、PR的表達ER染色積分：A:3分，B:0分治療前治療1年后PR染色積分73蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.息肉周邊內膜組織LNG-IUS治療后內膜組織免疫組化染色積分P均<0.05局部ER的異常高表達導致子宮內膜異常增生形成息肉，息肉中PR、ER的表達明顯高于周圍正常內膜組織LNG-IUS治療1年后，子宮內膜組織中ER、PR的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內膜組織明顯降低Ki-67為細胞增殖因子，bcl-2和bax為細胞凋亡因子；LNG-IUS可能通過抑制ER的表達，導致Ki-67表達水平降低，同時誘導bcl-2/bax的表達水平升高，從而促進細胞凋亡LNG-IUS治療1年后，Ki-67的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內膜組織明顯降低；bcl-2和bax的免疫組化染色積分較使用前息肉周邊內膜組織明顯增高TCRP術后放置LNG-IUS對子宮內膜的影響蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):2074ArnesM,etal.AnticancerRes.2014May;34(5):2319-24.LNG-IUS可治療子宮內膜增生性息肉研究共納入59例子宮內膜息肉患者，采用3種不同的方式進行治療，18例放置LNG-IUS，21例口服醋酸甲羥孕酮(MPA)6個月，21例只觀察隨訪，比較3種方法治療子宮內膜息肉的情況研究結果有力指出，LNG-IUS或可有效治療子宮內膜增生性息肉，這一作用優(yōu)于口服孕酮或觀察隨訪子宮內膜增生性息肉消失的患者比例ArnesM,etal.AnticancerRes75鄭慶紅,等，中國婦幼保健.2012.27(2):236-23876發(fā)生子宮內膜息肉(%)