H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識國家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識：一、病原學及相關(guān)檢測（留取標本送指定機構(gòu)檢測。（一）優(yōu)點是簡便易行，部分檢測試劑可用在診室或病床旁完成1520-70%H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。二是本方法不能確定流感病毒的?型，但不會影響抗病毒藥物的早期使用。（二）H7N9核酸檢測。H7N9禽流感病毒核酸進行檢測，診斷敏感性高、特異性強，推薦臨床首選使用。受條件和設各限制，本診斷方例應進行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷。由于病毒復制過程中，血凝素抗原及神mRNA含量不同，在標本檢測中可能會出現(xiàn)H7N9H7高的H7（三）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒，為實驗室診斷的金標準，應當在符合P3級生物安全要求的實驗室開展。（四）特異性抗體檢測。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。二、胸部影像學檢查人感染H7N9X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學表現(xiàn)符合以下一項時，提示病變嚴重。3個肺野。50%天行胸片檢查。（三）急性呼吸窘迫綜合征。當胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS。重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS60%占比例增大的患者。ARDS的典型征象。常規(guī)體位CT典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學征象。（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識別早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進行診治：圖1有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識別流程圖（一）對于發(fā)熱病例，應當進行血常規(guī)檢查，必要時行胸部Ⅹ線平片和（或）CT平掃檢查。（二）H7N9禽流感病原學檢測。具各PCR檢測條件的，應行H7N9或H7不具各PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。甲型流感或H7N9度懷疑的病例，仍應當行抗病毒治療。四、重癥病例的診斷（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1.年齡>60歲；瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；發(fā)病后持續(xù)高熱3天以上；淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；、LDH及CK持續(xù)增高；胸部影像學提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。（二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標準。人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：148>50%；>24次分；升Sp02<92%ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征五、重癥病例的治療對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持應治療。（一）氧療。1.Sp<92%；2.平臥位時，患者呼吸頻率增快（>24bpm，呼吸困難或窘迫。（二）呼吸功能支持。1.機械通氣：患者經(jīng)氧療（5升分鐘<=92%，ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應當引起注意。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）有創(chuàng)正壓通氣。給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時后，出現(xiàn)下列情況之一，應及時改行有創(chuàng)正壓通氣：①氧合指數(shù)（0I）仍小于150；②呼吸困難或窘迫改善不明顯；③影像學檢查顯示，病變進展迅速。ARDSARDS（2。肺保護性通氣策略為：①小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；②合理選擇PEEP的水平（10-20cmH20。在上述措施不能達到滿意的氧合水平（Sp02<=92%）時，應盡快考慮應用挽救性治療措施：①肺復張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。②俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響；③高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣；④體外膜氧合。應用ECMO指征為：經(jīng)過積極的機械通氣治療，包括采用挽救性治療措施后，仍未能達到滿意的氧合；在 PEEP15-20cmH20條件下，0I<80mmHg和pH<=7.20（呼吸性酸中毒引起，持6小時以上。圖2ARDS呼吸支持治療（三）循環(huán)支持。加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。合理使用血管活性藥物。有條件的，可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意液體平衡。（四）抗病毒治療。爭取早期應用，盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重癥患者，根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測結(jié)果可適當延長療程，并可根據(jù)病情酌情加量，但應注意藥物的不良反應。（五療無效時，可使用。（六口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。（七）其他治療。人工器官支持：持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）∶CRRT，不推薦使用間歇血液透析?；?，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細菌感染征象或存在細菌感染的高危因素，應選擇抗菌藥物治療。早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保持腸道微生態(tài)平衡。（八）重癥患者轉(zhuǎn)運與集中救治。對于重癥患者，建議集中在當?shù)鼐吒骶戎螚l件的定點醫(yī)安全的基礎上，可考慮轉(zhuǎn)到具各良好救治和隔離條件的定點醫(yī)院進行救治。六、預后H7N957%ARDS。影響預后的因素包括高齡、合并基礎疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》起草專家名單杜斌趙偉曹彬顧勤

中國工程院院士，廣州呼吸疾病研究所所長中國工程院院士，浙江大學附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會主任委員，中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院副院長北京友誼醫(yī)院放射科主任醫(yī)師北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科主任醫(yī)師北京中醫(yī)醫(yī)