失眠的評(píng)估與治療

胡新平

2016.12.162016年中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南失眠的評(píng)估與治療

胡新平

2016.12.162016年中1目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療03目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療032睡眠：生理需要人類

1/3時(shí)間睡眠

(3,000hrs/year)睡眠是恢復(fù)精力的過程（軀體與心理）睡眠：生理需要3失眠現(xiàn)代社會(huì)的常見問題45.4%的中國(guó)人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠2006年出版了《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)》2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組組織專家制定《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》中國(guó)睡眠研究會(huì)組織編寫《2016年中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》失眠現(xiàn)代社會(huì)的常見問題4失眠的分類

根據(jù)病程分為急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個(gè)月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個(gè)月）

《2016年中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》的慢性失眠是指（病程等于或大于或等于3個(gè)月）失眠的分類根據(jù)病程分為5失眠：全球性公共衛(wèi)生問題SoldatosCR,etal.SleepMed.2005Jan;6(1):5-132002年全球10個(gè)國(guó)家失眠流行病學(xué)研究（35,327份問卷調(diào)查），根據(jù)雅典失眠量表(AIS)進(jìn)行自我評(píng)估全球受調(diào)查者中31.6%的個(gè)體患有失眠，17.5%處于亞閾值失眠中國(guó)人群報(bào)告以頻繁夜間覺醒為主睡眠不好（AIS評(píng)分：<4）亞閾值失眠（AIS評(píng)分：4~5）失眠（AIS評(píng)分：≥6）比例（%）失眠：全球性公共衛(wèi)生問題SoldatosCR,etal.62006年中國(guó)6城市睡眠情況調(diào)查：普通成年人在一年內(nèi)有過失眠者比例高達(dá)57%,其中53%癥狀超過1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問題中國(guó)失眠現(xiàn)狀上海62%北京60%廣州68%南京49%總計(jì)57%天津44%杭州62%2006年中國(guó)6城市睡眠情況調(diào)查：普通成年人在一年內(nèi)有過失眠7目錄內(nèi)容失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療03目錄內(nèi)容失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療038臨床評(píng)估和診斷臨床評(píng)估：病史采集量表測(cè)評(píng)客觀評(píng)估臨床評(píng)估和診斷臨床評(píng)估：9病史采集主訴與系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病01是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙02藥物或物質(zhì)應(yīng)用史03過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況04進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估05對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾病06病史采集主訴與系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病0110

表1失眠的常見危險(xiǎn)因素

（CunningtonD,JungeM.2016）表1失眠的常見危險(xiǎn)因素11失眠的病因：精神障礙居首精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征軀體疾病藥物或酒精N=216*BuysseDJ,etal.AmJPsychiatry1994;151:1351-1360.失眠的病因：精神障礙居首精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延12睡眠日記睡眠日記13

表2采集睡眠病史時(shí)需要詢問的問題（CunningtonD,JungeM.2016）表2采集睡眠病史時(shí)需要詢問的問題14Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI生活質(zhì)量問卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問卷狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷量表測(cè)評(píng)Beck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI生活質(zhì)15客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)01多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）02體動(dòng)記錄儀（actigraphy）03主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查04客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)0116目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療03目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療0317失眠的治療目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加睡眠時(shí)間總體目標(biāo)消除失眠相關(guān)的心境障礙恢復(fù)社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量避免藥物干預(yù)帶來的后續(xù)負(fù)面效應(yīng)

失眠的治療目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加睡眠時(shí)間總體消除失眠相關(guān)18失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療19心理行為治療治療方式

治療說明認(rèn)知治療糾正患者的功能紊亂理念及關(guān)于睡眠和失眠的錯(cuò)誤理解放松訓(xùn)練上床后避免盯著時(shí)鐘，減少睡覺時(shí)產(chǎn)生生理和認(rèn)知的喚醒方法：逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反饋訓(xùn)練睡眠限制通過限制躺床的時(shí)間來促進(jìn)睡眠的連續(xù)性刺激控制僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺的地方BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41心理行為治療治療方式治療說明認(rèn)知治療糾正患者的功能紊亂理念20睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶、抽煙等）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物睡前至少1小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時(shí)間睡眠衛(wèi)生教育睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶、抽煙等）睡前不要飲21藥物治療苯二氮卓受體激動(dòng)劑：BZDs，non-BZDs褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜性抗抑郁劑抗精神病藥物藥物治療苯二氮卓受體激動(dòng)劑：BZDs，non-BZDs褪黑素2220世紀(jì)60年代開始使用主要特征非選擇性激動(dòng)GABA-BZDA復(fù)合物的不同α亞基，氯離子流入神經(jīng)元增加，改變突觸后膜電位，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期苯二氮卓類藥物(BZDs)20世紀(jì)60年代開始使用主要特征非選擇性激動(dòng)GABA-BZD23非苯二氮卓類藥物（N-BZDs)20世紀(jì)80年代問世主要藥物：唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆主要特征選擇性拮抗GABA-BZDA復(fù)合體，催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)半衰期短，宿醉效應(yīng)明顯降低，無明顯日間困倦，不易產(chǎn)生藥物依賴治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征非苯二氮卓類藥物（N-BZDs)20世紀(jì)80年代問世主要藥物24“Z藥”的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6“Z藥”的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來普隆唑吡坦IR唑吡坦常用催眠藥物的不良反應(yīng)中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-540常用催眠藥物的不良反應(yīng)中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)26褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑27褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙作為不能耐受BZDs藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑28失眠的治療--抗抑郁藥TCA：小劑量的多塞平(3-6mg/d)因有專一性抗組胺機(jī)制近年來國(guó)外已作為失眠治療的推薦藥物之一SSRIs：無明確催眠作用，通過治療抑郁和焦慮改善失眠SNRIs：與SSRIs類似其他抗抑郁藥：米氮平及曲唑酮NaSSA、SARIs：米氮平、曲唑酮，小劑量曲唑酮具有鎮(zhèn)靜作用，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈

中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-540.失眠的治療--抗抑郁藥TCA：小劑量的多塞平(3-6mg/d29抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平（3～6mg/d）專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物30常用抗抑郁藥物失眠的發(fā)生率激活5-HT2受體的SSRIs/SNRIs，引起失眠和睡眠結(jié)構(gòu)的改變?cè)黾佑X醒次數(shù)，減少慢波睡眠減少睡眠時(shí)間，降低睡眠效率失眠平均發(fā)生率常用抗抑郁藥物失眠的發(fā)生率激活5-HT2受體的SSRIs/31美國(guó)成人用于失眠的處方藥物：1999-2010常用于失眠的處方藥物苯二氮受體激動(dòng)劑：右佐匹克隆、唑吡坦、艾司唑侖、三唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮）巴比妥類：異戊巴比妥、水合氯醛多塞平、喹硫平、雷美替胺、曲唑酮（美時(shí)玉）3%的成年人在此前一月使用過這些藥物曲唑酮和唑吡坦是最常用的失眠藥物2009-2010年較1999-2000使用量明顯增加合并使用另一種鎮(zhèn)靜藥物比例升高，占55%以上，有3%超過3種鎮(zhèn)靜藥物同時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物和阿片類物質(zhì)24%，合并非鎮(zhèn)靜催眠藥物占95%BertischSM.Sleep.2014,37(2):343-9美國(guó)成人用于失眠的處方藥物：1999-2010常用于失眠的處32藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無效時(shí)的處理藥物治療的具體建議給藥方式33給藥方式藥物連續(xù)治療non-BZDs藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用給藥方式藥物連續(xù)治療34療程應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估必要時(shí)變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療（II級(jí)推薦）

療程應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間35變更藥物推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個(gè)月高危人群變更藥物推薦的治療劑量無效36終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)37藥物治療無效時(shí)的處理藥物治療無效部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過性的睡眠改善同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段（I級(jí)推薦）藥物治療無效時(shí)的處理藥物治療無效38推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者（II級(jí)推薦）BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級(jí)推薦）老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴39推薦的藥物治療策略抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續(xù)治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時(shí)建議每4周進(jìn)行一次評(píng)估推薦的藥物治療策略抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非40特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期及哺乳期患者圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者41特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者42特殊類型失眠患者的藥物治療妊娠期及哺乳期患者針對(duì)妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠特殊類型失眠患者的藥物治療妊娠期及哺乳期患者43特殊類型失眠患者的藥物治療圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療特殊類型失眠患者的藥物治療圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者44特殊類型失眠患者的藥物治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者特殊類型失眠患者的藥物治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者45特殊類型失眠患者的藥物治療共病精神障礙患者CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠特殊類型失眠患者的藥物治療共病精神障礙患者46特殊類型失眠患者的藥物治療神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者治療應(yīng)關(guān)注原發(fā)病病情及用藥情況，以及是否伴發(fā)抑郁BZDs藥物因其可以引起日間困倦和認(rèn)知功能減退等，不推薦使用對(duì)癥治療：必要時(shí)睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物特殊類型失眠患者的藥物治療神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者47沒有任何一種治療慢性失眠的藥物是完美的，藥物的選擇應(yīng)基于患者的具體癥狀、共病及當(dāng)前所使用的藥物。沒有任何一種治療慢性失眠的藥物是完美的，藥物的選擇應(yīng)基于患者48THANKSTHANKS49失眠的評(píng)估與治療

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2016.12.162016年中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南失眠的評(píng)估與治療

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2016.12.162016年中50目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療03目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療0351睡眠：生理需要人類

1/3時(shí)間睡眠

(3,000hrs/year)睡眠是恢復(fù)精力的過程（軀體與心理）睡眠：生理需要52失眠現(xiàn)代社會(huì)的常見問題45.4%的中國(guó)人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠2006年出版了《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)》2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組組織專家制定《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》中國(guó)睡眠研究會(huì)組織編寫《2016年中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》失眠現(xiàn)代社會(huì)的常見問題53失眠的分類

根據(jù)病程分為急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個(gè)月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6個(gè)月）

《2016年中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南》的慢性失眠是指（病程等于或大于或等于3個(gè)月）失眠的分類根據(jù)病程分為54失眠：全球性公共衛(wèi)生問題SoldatosCR,etal.SleepMed.2005Jan;6(1):5-132002年全球10個(gè)國(guó)家失眠流行病學(xué)研究（35,327份問卷調(diào)查），根據(jù)雅典失眠量表(AIS)進(jìn)行自我評(píng)估全球受調(diào)查者中31.6%的個(gè)體患有失眠，17.5%處于亞閾值失眠中國(guó)人群報(bào)告以頻繁夜間覺醒為主睡眠不好（AIS評(píng)分：<4）亞閾值失眠（AIS評(píng)分：4~5）失眠（AIS評(píng)分：≥6）比例（%）失眠：全球性公共衛(wèi)生問題SoldatosCR,etal.552006年中國(guó)6城市睡眠情況調(diào)查：普通成年人在一年內(nèi)有過失眠者比例高達(dá)57%,其中53%癥狀超過1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問題中國(guó)失眠現(xiàn)狀上海62%北京60%廣州68%南京49%總計(jì)57%天津44%杭州62%2006年中國(guó)6城市睡眠情況調(diào)查：普通成年人在一年內(nèi)有過失眠56目錄內(nèi)容失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療03目錄內(nèi)容失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療0357臨床評(píng)估和診斷臨床評(píng)估：病史采集量表測(cè)評(píng)客觀評(píng)估臨床評(píng)估和診斷臨床評(píng)估：58病史采集主訴與系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病01是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙02藥物或物質(zhì)應(yīng)用史03過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況04進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估05對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾病06病史采集主訴與系統(tǒng)回顧明確是否存在其它各種類型的軀體疾病0159

表1失眠的常見危險(xiǎn)因素

（CunningtonD,JungeM.2016）表1失眠的常見危險(xiǎn)因素60失眠的病因：精神障礙居首精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征軀體疾病藥物或酒精N=216*BuysseDJ,etal.AmJPsychiatry1994;151:1351-1360.失眠的病因：精神障礙居首精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延61睡眠日記睡眠日記62

表2采集睡眠病史時(shí)需要詢問的問題（CunningtonD,JungeM.2016）表2采集睡眠病史時(shí)需要詢問的問題63Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI生活質(zhì)量問卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問卷狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷量表測(cè)評(píng)Beck抑郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI生活質(zhì)64客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)01多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）02體動(dòng)記錄儀（actigraphy）03主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查04客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)0165目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療03目錄失眠的概述01慢性失眠的評(píng)估02慢性失眠的治療0366失眠的治療目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加睡眠時(shí)間總體目標(biāo)消除失眠相關(guān)的心境障礙恢復(fù)社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量避免藥物干預(yù)帶來的后續(xù)負(fù)面效應(yīng)

失眠的治療目標(biāo)改善睡眠質(zhì)量和/或增加睡眠時(shí)間總體消除失眠相關(guān)67失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療（CBT-I）傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療68心理行為治療治療方式

治療說明認(rèn)知治療糾正患者的功能紊亂理念及關(guān)于睡眠和失眠的錯(cuò)誤理解放松訓(xùn)練上床后避免盯著時(shí)鐘，減少睡覺時(shí)產(chǎn)生生理和認(rèn)知的喚醒方法：逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反饋訓(xùn)練睡眠限制通過限制躺床的時(shí)間來促進(jìn)睡眠的連續(xù)性刺激控制僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺的地方BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41心理行為治療治療方式治療說明認(rèn)知治療糾正患者的功能紊亂理念69睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶、抽煙等）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物睡前至少1小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時(shí)間睡眠衛(wèi)生教育睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶、抽煙等）睡前不要飲70藥物治療苯二氮卓受體激動(dòng)劑：BZDs，non-BZDs褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜性抗抑郁劑抗精神病藥物藥物治療苯二氮卓受體激動(dòng)劑：BZDs，non-BZDs褪黑素7120世紀(jì)60年代開始使用主要特征非選擇性激動(dòng)GABA-BZDA復(fù)合物的不同α亞基，氯離子流入神經(jīng)元增加，改變突觸后膜電位，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期苯二氮卓類藥物(BZDs)20世紀(jì)60年代開始使用主要特征非選擇性激動(dòng)GABA-BZD72非苯二氮卓類藥物（N-BZDs)20世紀(jì)80年代問世主要藥物：唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆主要特征選擇性拮抗GABA-BZDA復(fù)合體，催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)半衰期短，宿醉效應(yīng)明顯降低，無明顯日間困倦，不易產(chǎn)生藥物依賴治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征非苯二氮卓類藥物（N-BZDs)20世紀(jì)80年代問世主要藥物73“Z藥”的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6“Z藥”的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來普隆唑吡坦IR唑吡坦常用催眠藥物的不良反應(yīng)中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-540常用催眠藥物的不良反應(yīng)中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)75褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑76褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙作為不能耐受BZDs藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑77失眠的治療--抗抑郁藥TCA：小劑量的多塞平(3-6mg/d)因有專一性抗組胺機(jī)制近年來國(guó)外已作為失眠治療的推薦藥物之一SSRIs：無明確催眠作用，通過治療抑郁和焦慮改善失眠SNRIs：與SSRIs類似其他抗抑郁藥：米氮平及曲唑酮NaSSA、SARIs：米氮平、曲唑酮，小劑量曲唑酮具有鎮(zhèn)靜作用，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈

中國(guó)成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-540.失眠的治療--抗抑郁藥TCA：小劑量的多塞平(3-6mg/d78抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平（3～6mg/d）專一性抗組胺機(jī)制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物79常用抗抑郁藥物失眠的發(fā)生率激活5-HT2受體的SSRIs/SNRIs，引起失眠和睡眠結(jié)構(gòu)的改變?cè)黾佑X醒次數(shù)，減少慢波睡眠減少睡眠時(shí)間，降低睡眠效率失眠平均發(fā)生率常用抗抑郁藥物失眠的發(fā)生率激活5-HT2受體的SSRIs/80美國(guó)成人用于失眠的處方藥物：1999-2010常用于失眠的處方藥物苯二氮受體激動(dòng)劑：右佐匹克隆、唑吡坦、艾司唑侖、三唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮）巴比妥類：異戊巴比妥、水合氯醛多塞平、喹硫平、雷美替胺、曲唑酮（美時(shí)玉）3%的成年人在此前一月使用過這些藥物曲唑酮和唑吡坦是最常用的失眠藥物2009-2010年較1999-2000使用量明顯增加合并使用另一種鎮(zhèn)靜藥物比例升高，占55%以上，有3%超過3種鎮(zhèn)靜藥物同時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物和阿片類物質(zhì)24%，合并非鎮(zhèn)靜催眠藥物占95%BertischSM.Sleep.2014,37(2):343-9美國(guó)成人用于失眠的處方藥物：1999-2010常用于失眠的處81藥物治療的具體建議給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無效時(shí)的處理藥物治療的具體建議給藥方式82給藥方式藥物連續(xù)治療non-BZDs藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用給藥方式藥物連續(xù)治療83療程應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估必要時(shí)變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療（II級(jí)推薦）

療程應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間84變更藥物推薦的治療劑量無效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個(gè)月高危人群變更藥物推薦的治療劑量無效85終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)86藥物治療無效時(shí)的處理藥物治療無效部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過性的睡眠改善同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段（I級(jí)推薦）藥物治療無效時(shí)的處理藥物治療無效87推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者（II級(jí)推薦）BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級(jí)推