病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論組員：池潔吳燕潔鐘娜周溦周魁魁呂婷沈煒娣張婧Case1

姓名：俞XX性別：男年齡46歲尸檢號：A627【主訴】六年前曾患傳染性肝炎，一直未愈。入院前一天晚上突然嘔血及黑便多次?！粳F病史】患者于1967年1月因發(fā)熱去某醫(yī)院就診，發(fā)現黃疸及肝功能損害，診斷為病毒性肝炎住院治療。住院四個月，經保肝治療病情緩解，但SGPT仍在100單位以上，以后患者牙齦常發(fā)生出血，自覺乏力、食欲減退癥狀。肝功能時好時壞，病情一直不穩(wěn)定。72年3月15日又因鼻出血、神志恍惚，診斷為慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢進及伴早期昏迷而入院，經中西醫(yī)結合治療，癥狀改善，但肝功能仍未能恢復正常，住院二個月而出院。近日，因食胎盤、肉類等高蛋白飲食后，感腹脹不適。昨晚突然嘔鮮血，伴黑便多次，并有少尿，今日神志不清來院急診，傍晚病人煩躁不安大喊大叫，診斷為肝昏迷及上消化退出而入院。如果我們把課堂比作一個幼小的生命的話，那么，激情就是乳汁.乳汁豐盛了，幼兒就能茁壯成長，反之，就會面黃肌瘦，奄奄一息.一位外國學者曾說過：“知識需要融入情景之中，才能顯示出活力和美感.”多么精辟的理論，寥寥數語，道出了真諦.的確，課堂需要激情，就像禾苗需要甘露，有激情的課堂才能激發(fā)學生的能動性，使之能積極動手，動腦，促使他們主動參與，產生強烈的求知欲，只有充滿生機和活力的課堂，才能使學生獲得精神上的滿足，也才能真正地提高課堂教學效果，促進學生的全面發(fā)展.那么，怎樣才能創(chuàng)設教學激情呢？筆者現結合個人教學實際談幾點體會.一、激情導入課前導入是一節(jié)課成功的關建.心理學研究表明：“如果一個人對某一項活動有濃厚興趣，那么活動效率就高，而且不易產生疲勞和負擔過重的感覺.”故而，生動有趣，引人入勝的新課導入，能充分激發(fā)學生學習的熱情和求知欲，促使學生深入思考，無論是語言描述，還是實物演示，無論是問答討論還是制造懸念.只要能調動學生的學習興趣就行，當然，導入的形式多種多樣，主要根據學生的心理特點，針對不同年級，不同教學內容，不同條件，不同環(huán)境，不同時間，選擇不同的方法.如我在教學“認識乘法”的時候是這樣導入的：“同學們，今天我們來進行一次比賽好嗎？”師生進行繞口令比賽：一只青蛙，一張嘴，二只眼睛四條腿；二只青蛙，二張嘴，四只眼睛，八條腿……漸漸地學生跟不上了，老師便問：“你們想知道老師為什么能夠很快地說出這些數嗎？你們也想學嗎？”便很自然地激起了學生的求知欲，進入了新課.二、激情展開教學不是給予，是由學生主動，積極地調動自己已有的知識，通過新舊知識的相互作用來形成、豐富和調整自己的認知結構，從而使自己的知識系統(tǒng)得到重組.那么，如何實現這種建構呢？作為教師最重要的就是著力營造教學激情.根據教學內容，以形象為主體，創(chuàng)設出富有感情色彩的氛圍，以此激起學生的學習興趣.數學知識來源于實踐，又服務于實踐，數學教學是把學生在生活中發(fā)現的數學問題轉化為數學模型，再提出較深的數學問題，最后回歸生活問題的遷移過程.在這個過程中要處理好以下幾個方面的問題：1.要解決的數學問題必須鮮明2.提出的數學問題要有價值，要有啟發(fā)性，要由淺入深層層誘導盡量達到一波三折，扣人心弦.另外，要注意問題的難度適中，要盡量接近學生的“最近發(fā)展區(qū)”，若過高，學生無法完成，若過低，學生會覺得沒意思，這樣反而會使學生喪失學習激情.3.允許學生得出錯誤的結論錯誤的結論不是一件壞事，相反能使學生更深地解決問題.但在學生得出錯誤結論時，教師要著力引導，幫助學生找出錯誤原因，尋求解決問題的辦法.這樣，不僅能讓學生真正學到知識，而且能增強他們的自信心.4.注重激勵評價對于一名學生來說，特別是學困生，一次小小的成功，都能給他們帶來無窮的喜悅，及時發(fā)現學生的點滴進步，給予表揚，哪怕是一個眼神，一個手勢，都能讓他們的內心得到滿足.這樣，無形中增強了他們學習的積極性，樹立了他們的自信心，同時也增強了師生之間的情感交流.5.大力培養(yǎng)學生之間的競爭意識好強、好勝是孩子的天性，教師一定要把握時機，在教學中安排一些競爭場面，如：“比一比”、“拼一拼”等，故意挑起學生的辯論，適當時給予點撥，使學生在辯論中得出正確的結論，讓他們深層次的理解問題.三、激情練習練習是課堂教學中的一個重要環(huán)節(jié)，是新課的延伸和繼續(xù)，多變的練習可以提高學生的綜合分析能力.故而，練習要具有代表性，要具有挑戰(zhàn)性和誘惑性，要能激發(fā)學生的創(chuàng)新意識，讓他們在懸念中求知，在復雜中辨真?zhèn)?在設計練習時盡量做到，一題多問，一題多解，一題多變，從而促進學生思維能力的提高四、激情歸納精心設計一個好的開頭固然重要，而設計一個好的結尾同樣精彩.因為組織學生對當節(jié)知識內容的歸納和總結，就是將學生零散的知識歸納成完整的知識體系，在學生的頭腦中形成一次完整的再現過程.好的結尾不但能啟發(fā)學生對新知識的探索，還能培養(yǎng)學生的歸納概括能力.從而增強記憶，使之產生繼續(xù)探究的愿望，達到“欲窮千里目，更上一層樓”的境界.總之，一節(jié)成功的課就是要讓學生在激情中去自主學習，合作交流，分析探究，在激情中去練習，去歸納和總結.蘇霍姆林斯基曾說過：“有激情的課堂教學，能夠使學生帶著一種高漲的、激動的情緒從事學習和思考，對面前展示的內容感到驚奇甚至震驚，學生在學習中能感受到自己的智慧和能量，體驗到創(chuàng)造的歡樂，為人的智慧和意志的偉大而驕傲.”讓我們的課堂充滿激情吧！在終身教育背景下的高質量的幼兒教育，首先強調就是要精心呵護和培養(yǎng)幼兒對周圍事物和現象的好奇心和探究欲望，使他們從小就善于觀察和發(fā)現，讓他們感到“科學并不遙遠，科學就在身邊”。我園地處農村，那么如何在農村開展幼兒園科學教育呢？一、靈活運用教材，讓幼兒感受到科學教育活動的樂趣以往在教材的使用上，我們都是按照參考書的指導與提示，枯燥的向幼兒講解與灌輸，最好的教具也就是教師模仿教材畫一張范例提供給幼兒。強迫幼兒記憶一些知識性的東西，重視活動的結果，忽視活動的過程。孩子們機械的模仿、記憶。嚴重阻礙了幼兒思維的發(fā)展，探索的欲望。通過學習《綱要》，我園教師在思想上有了新的認識。把教材與農村的大自然相結合，讓孩子們走出活動室走進寬廣的大自然，感受自然界的奇妙和植物頑強的生命力；培養(yǎng)幼兒的好奇心和探究的欲望；關愛與呵護對動植物的情感；也培養(yǎng)了幼兒愛勞動的情感。二、變廢為寶，創(chuàng)設農村特色的科學活動區(qū)科學探究的材料，除了一些必要的精密工具儀器外，更多的應該是身邊易得的材料，當地特有的資料，資源和安全衛(wèi)生的廢舊物品，這樣，科學教育不僅能使幼兒通過操作獲得相關的科學知識經驗；還能讓孩子學會勤儉；學會珍惜和利用資源；能讓幼兒真切體會到科學就在身邊，從而真正的樂于探究，樂于學習，樂于創(chuàng)造。我們在做好家長工作的基礎上共同收集各種廢舊物品。如廢舊的牛皮紙，舊掛歷，紙杯；吃過的貝殼；各種樹葉、秫秸、花生殼、蛋殼，布條；廢舊的塑料桶、可樂瓶、洗發(fā)劑瓶等等讓幼兒重新建構，組合發(fā)揮他們的想象力和創(chuàng)造力。充分挖掘其科學教育價值。1.布置科學活動區(qū)教師用廢舊的牛皮紙做成樹干，粘貼在活動區(qū)的墻面，然后讓幼兒動手操作把廢舊的掛歷紙折成風箏、千紙鶴、飛鏢等，最后師幼一起把廢舊的日歷剪成各種形狀做成小樹葉，增加孩子們對數字和對星期的了解。用廢舊的紙杯做成小燕子懸掛在樹上飛來飛去；把玉米棒戴上草帽，貼上眼睛，畫上嘴，粘上胡須就成了一位老爺爺；我們把各種農作物，農產品都擬人化，形象化來吸引幼兒，美化活動區(qū)；讓幼兒感覺到科學活動區(qū)的溫馨，喜歡在這里活動。2.提供充足的活動材料，培養(yǎng)幼兒的想象力和創(chuàng)造力（1）為幼兒提供布條用各種碎布條折成小細長方形后縫好，在一邊鎖成扣眼，另一邊釘上扣子，掛在活動區(qū)想象系成各種物品，有的系成套環(huán)，有的系成花，有的系成高山，有的系成甘蔗，還有的系成大樹……小朋友想了很多，系了很多。幼兒在玩布條時，充分動腦，動手，動口，去想象，去操作，去表達，他們的思維能力，動手操作能力和口語表達能力都得到了發(fā)展。（2）為幼兒提供秫秸穰兒小珠子農村幼兒園與城市幼兒園相比，農村幼兒園有一個得天獨厚的優(yōu)越之處，那就是可以尋找自然材料做游戲材料，充分發(fā)揮幼兒的想象力和創(chuàng)造力。為此，我們準備了五種顏色的小珠子，每種200個，共1000個。每個秫秸穰都是精心挑選好留下來的，扒皮，用刀切成一個個小圓柱體，涂色，曬干，扎眼。小珠子做好后和串珠用的繩一起放在活動區(qū)供幼兒玩。有的小朋友串成紅綠白紅綠白，有的串成黃黃白黃黃白，有的是串成藍紅藍紅，有的串成白綠綠白綠綠，還有的串成紅紅紅綠紅紅紅綠。在活動中幼兒掌握了按規(guī)律排序，發(fā)展了幼兒的智力，提高了能力。為了發(fā)展幼兒的空間想象力我們用秫秸穰做了很多正方體，分別涂上不同的顏色，讓幼兒想象著玩，孩子們用它擺成了各種圖形和形狀，還做出了各種各樣的物品，如小娃娃、手槍、梯子、大橋、飛機等。（3）為幼兒計算提供工具，形成數、形、時空等基本概念杏核、桃核、雪糕棍、秫秸稈可用作幼兒計數的工具，石頭可用來讓幼兒感知大小，把甘蔗、玉米稈、麥稈放在一起，可讓幼兒比較粗細、長短，幼兒串各種顏色的樹葉，可進行排序的訓練。在時間與空間上充分地開放、在內容與方式上充分地多元化，使幼兒能盡興地探索、盡興地活動。讓幼兒真正成為學習主人的時候，幼兒身上迸發(fā)出來的想象力和創(chuàng)造力，是成人難以想象的。三、科學活動應重視最大限度地發(fā)揮環(huán)境的教育作用《幼兒園教育指導綱要（試行）》總則明確指出：“城鄉(xiāng)各類幼兒園都應從實際出發(fā)，因地制宜地實施素質教育，為幼兒一生的發(fā)展打好基礎。”陳鶴琴先生曾指出：“大自然、大社會是知識的主要源泉?！币虼宋页浞职l(fā)揮農村環(huán)境的優(yōu)勢對幼兒進行科學教育。春天，我?guī)е⒆觽冄刂镩g小路，邊散步，邊觀察，邊講解，讓孩子們親眼看到河里的冰兒融化了，和小朋友一起撈蝌蚪，觀察它們。夏天，我和孩子們一起捉蜻蜓、螞蚱、蛐蛐等，再作成標本固定在衣服盒里。通過觀察，孩子們掌握了這些標本的名稱和外形特征，同時也培養(yǎng)了幼兒從小愛護小動物的情感。秋天，我?guī)е⒆觽兊教镆袄?，一起撿高粱、玉米、黃豆、花生，培養(yǎng)了幼兒珍惜勞動人民的成果，從小養(yǎng)成愛惜糧食，進餐不掉飯粒的好習慣。實踐證明，只有挖掘、利用鄉(xiāng)土資源，為幼兒創(chuàng)設探索、實踐、創(chuàng)造的自主環(huán)境，開展豐富多彩的、具有本土特色的教育教學活動，才能實現農村幼兒生活的真正價值，才能適應未來的社會。病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論1病理消化系統(tǒng)病例討論課件2病理消化系統(tǒng)病例討論課件3病理消化系統(tǒng)病例討論課件4病理消化系統(tǒng)病例討論課件5Case1

【討論題】1．本例的病理診斷是什么？2．討論本病例各病理變化間的相互關系。3．本例病變的發(fā)生發(fā)展過程及其對機體的影響。4.本病例有哪些臨床癥狀可用已發(fā)現的病理變化來解釋？如何進一步體會疾病的形態(tài)改變與功能變化之間的關系？5．本例的主要死亡原因是什么？Case1

【討論題】6撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關節(jié)固定手掌向背側伸展，手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動踝陣攣是腱反射高度增強的指征，它們可發(fā)生在任何有腱反射增強的場合，也包括神經系統(tǒng)無器質性病變時。在神經官能癥和全身生理反射亢進時的陣攣和器質性病變的陣攣不同，前者通常不恒定，兩側表現程度一般相等，不伴有器質性癥狀。兩則反射不對稱，則表示有器質性疾病。在神經根或脊髓灰質中的反射弧損壞，或者一側反射增強，說明錐體束損害。撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關節(jié)固定手掌向背71．本例的病理診斷是什么？根據病人的病史以及尸檢可以懷疑為：慢性肝炎引起的壞死后性肝硬化并發(fā)肝性腦病。1．本例的病理診斷是什么？83．本例病變的發(fā)生發(fā)展過程及其對機體的影響。發(fā)展過程：病毒性肝炎慢性肝炎壞死后性肝硬化肝昏迷3．本例病變的發(fā)生發(fā)展過程及其對機體的影響。9病毒性肝炎的發(fā)生肝炎病毒進入人體后侵襲肝細胞，在其中復制繁殖，然后從肝細胞中逸出，此過程并不引起肝細胞的損害，而是在肝細胞膜表面上形成特異性的病毒抗原。從肝細胞逸出的病毒進入血循環(huán)后可刺激免疫系統(tǒng)產生致敏淋巴細胞和特異性抗體。進入血液循環(huán)的病毒被具有免疫活性的T淋巴細胞識別后者致敏增生。此種致敏淋巴細胞與肝細胞膜表面上的病毒抗原相結合，使致敏淋巴細胞釋放出各種體液因子如淋巴毒素、細胞毒因子、趨化因子移動抑制因子、轉移因子等，結果將病毒殺滅的同時肝細胞亦遭受損害，引起壞死和炎癥反應。免疫反應強烈的患者可能發(fā)生急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）細胞免疫功能低下者，感染HBV后易演變?yōu)槁愿窝谆驍y帶者；免疫功能正常且侵及肝細胞的病毒量較多時，臨床表現多為一般的急性黃疸型肝炎病毒性肝炎的發(fā)生肝炎病毒進入人體后侵襲肝細胞，在其中復制繁10病毒性肝炎的發(fā)展肝細胞反復變性壞死壞死區(qū)膠原纖維增生形成纖維間隔肝細胞結節(jié)狀再生網狀支架塌陷包繞肝小葉血液循環(huán)途徑改建肝纖維化假小葉形成壞死后性肝硬化病毒性肝炎的發(fā)展肝細胞反復變性壞死11病毒性肝炎的影響

病毒性肝炎的基本病理變化：以肝細胞變性壞死為主的變質性炎，伴有不同程度的炎性細胞浸潤、肝細胞再生和纖維組織增生，有時有明顯橋接性壞死，乙肝病毒感染時可見毛玻璃樣肝細胞和砂狀核。病毒性肝炎的主要癥狀為乏力、食欲不振、肝功能異常部分病人可有發(fā)熱及黃疽等，有的病程遷延或反復發(fā)作成為慢性;少數人發(fā)展成為重癥肝炎。重癥肝炎病情兇險死亡率高。死亡原因主要為肝昏迷、肝功能衰竭電解質紊亂及繼發(fā)性感染。病毒性肝炎的影響病毒性肝炎的基本病理變化：以肝細胞變性壞死12壞死后性肝硬化的發(fā)生發(fā)展肝硬化的病理變化：肉眼：體積縮小，重量減輕，質地變硬。肝表面、切面彌漫分布大小懸殊的結節(jié)，結節(jié)直徑多為1-3cm，可大至6cm。結節(jié)間纖維間隔較寬，且厚薄不均勻鏡下：假小葉形成，假小葉內肝細胞表現不同程度的變性壞死。纖維間隔較寬，寬窄不一。炎細胞浸潤、小膽管增生比門脈性明顯。

壞死后性肝硬化的發(fā)生發(fā)展肝硬化的病理變化：13肝硬化對機體的影響肝硬化的臨床表現分為肝功能代償期和肝功能失代償期。肝功能代償期以乏力、消化不良為主癥，表現為食欲減退、腹脹、惡心、腹瀉、右上腹隱痛、體重減輕等癥狀。肝功能失代償期食欲減退為最常見的癥狀，有時伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。后期因門脈高壓可引起胃底及食道等靜脈曲張破裂而發(fā)生消化道出血（嘔血或黑便）。并可出現發(fā)熱、黃疸、腹水、肝昏迷等肝功能衰竭的表現。肝硬化對機體的影響肝硬化的臨床表現分為肝功能代償期和肝功能失14肝硬化的其他并發(fā)癥狀上消化道大出血是最常見的并發(fā)癥，特別是食管靜脈曲張破裂出血，常常是搶救不及，有些肝硬化患者嘔血，黑便（柏油便），是由于胃粘膜糜爛或潰瘍所致。大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以大便潛血陽性表現，出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色，如出血后血液在胃內儲留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色，即黑便。上消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，表現為頭昏、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷。大量出血后，多數病人在24小時內常出現低熱。發(fā)病的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。此外上消化出血患者可出現不同程度的氮質血癥．一般在出血的情況下，氮質血癥可持續(xù)3～4天以上。肝硬化的其他并發(fā)癥狀上消化道大出血是最常見的并發(fā)癥，特別是食15伴發(fā)感染：并發(fā)感染患者抵抗力低，腸道淤血，細菌容易進入門靜脈，因此易發(fā)生氣管炎、肺炎、腸道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等，若并發(fā)腹膜炎，患者有腹痛腹脹，發(fā)熱，惡心嘔吐，腹水增多，腹水中血細胞和白細胞均增多。肝腎綜合征：肝硬化合并頑固性腹水持續(xù)時間長，或合并感染，原有肝病加重等因素，出現少尿、無尿、氮質血癥、低血鈉、低尿鈉，初始腎臟往往無器質性病變，故而稱為功能性腎功能衰竭。此并發(fā)癥預后極差。肝性腦病(肝昏迷)：是最常見的死亡原因，見后。肝硬化的其他并發(fā)癥狀伴發(fā)感染：并發(fā)感染患者抵抗力低，腸道淤血，細菌容易進入門靜脈163.本例的主要死亡原因是什么？肝性腦?。菏歉斡不颊咦畛Ｒ姷乃劳鲈?也稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合病征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。是由于體內有毒物質過多所致的腦組織的代謝和功能障礙。3.本例的主要死亡原因是什么？17肝性腦病的發(fā)病機制：

發(fā)病機制：（一）氨中毒學說：正常情況下，氨的生成和清除保持著動態(tài)平衡，從而使血氨水平維持正常。肝功能嚴重受損時，血氨水平可升高。血氨水平升高可以是氨生成增多或氨清除不足所致.血液中有更多的游離氨、黃體酮和血管活性腸多肽(VIP)在體內聚積，透過血一腦脊液屏障進入腦組織，直接刺激中樞。另一方面，嚴重嘔吐，可致H、cl大量丟失導致低氯性堿中毒。腎臟排氯同時也排H，而增加對碳酸氫根的回收，故血中碳酸氫根增多，氧離曲線左移，腦血管收縮，腦組織缺血缺氧，從而誘發(fā)肝性腦病。（二）假性神經遞質學說：兒茶酚胺如去甲腎上腺素和多巴胺是神經系統(tǒng)中正常的神經遞質，通常血液中的兒茶酚胺不能通過血腦屏障，故腦內兒茶酚胺必須依靠神經組織自身合成。蛋白質飲食中帶有苯環(huán)的氨基酸如苯丙氨酸和酪氨酸，它們在腸道中經細菌的脫坡作用可形成苯乙胺和酪胺，此類生物胺被腸道吸收后由門靜脈人肝。（三）血漿氨基酸失衡學說：正常情況下，血漿中各種氨基酸的含量保持較適當的比例。AAA（芳香族氨基酸）大量進入細胞，使假性神經遞質生成增多，并抑制正常神經遞質的合成，最終導致肝性腦病的發(fā)生。血漿氨基酸失衡學說是假性神經遞質學說的補充和發(fā)展。肝性腦病的發(fā)病機制：

發(fā)病機制：18昏迷是肝功能衰竭的一種嚴重表現，預后不良。引起肝昏迷的誘因如下。(1)肝硬變所致門靜脈高壓引起食管胃底靜脈破裂出血。大出血后，一方面血容量減少使紅細胞減少而攜氧不足，可直接使腦細胞缺血缺氧，引起昏迷；另一方面由于腸道積血在細菌作用下，引起血氨升高，促發(fā)肝昏迷。(2)大量放腹水或利尿之后致電解質紊亂，蛋白質丟失過多，誘發(fā)昏迷(3)肝硬變病人極易合并感染，細菌和其它毒素侵入肝臟的機會和途徑增多，加重了肝細胞的變性壞死，促進肝昏迷。肝性腦病誘因昏迷是肝功能衰竭的一種嚴重表現，預后不良。肝性腦病誘因19肝性腦病的診斷標準在已確診嚴重肝病和肝功異常；如發(fā)現抑制狀態(tài)；或興奮狀態(tài)，或昏睡、譫妄向昏迷移行時，血氨增高時排除引起精神障礙的其他病因后，就可作為肝性腦病的診斷。a急性或慢性肝病患者出現精神錯亂,昏睡或昏迷。b有明顯肝功能損害的體征或實驗室檢查結果。c腦電圖改變。肝性腦病的診斷標準20肝性腦病自輕微的精神改變到深度昏述分為4期：

一期（前驅期）輕度性格改變和行為矢常，例如欣快激動或淡漠少言．衣冠個整或隨地便溺，應答尚準確，但吐字不清較緩慢，可有撲鼻樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關節(jié)固定手掌向背側伸展，手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數正常，此期歷時數日或數周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重．走向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂．不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積木、射亢進、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可

引出，肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）神志完全喪夫，個能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，雕防射和肌張力仍力進；由于患者個能合作，撲鼻樣震顫人法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，…出現陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

肝性腦病的臨床癥狀和分期肝性腦病自輕微的精神改變到深度昏述分為4期：

一期（前驅期21Thanku！Thanku！226、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識。——西班牙

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。——塞內加

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。——赫爾普斯

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經痛-治療三叉神經痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾23病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論組員：池潔吳燕潔鐘娜周溦周魁魁呂婷沈煒娣張婧Case1

姓名：俞XX性別：男年齡46歲尸檢號：A627【主訴】六年前曾患傳染性肝炎，一直未愈。入院前一天晚上突然嘔血及黑便多次?！粳F病史】患者于1967年1月因發(fā)熱去某醫(yī)院就診，發(fā)現黃疸及肝功能損害，診斷為病毒性肝炎住院治療。住院四個月，經保肝治療病情緩解，但SGPT仍在100單位以上，以后患者牙齦常發(fā)生出血，自覺乏力、食欲減退癥狀。肝功能時好時壞，病情一直不穩(wěn)定。72年3月15日又因鼻出血、神志恍惚，診斷為慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢進及伴早期昏迷而入院，經中西醫(yī)結合治療，癥狀改善，但肝功能仍未能恢復正常，住院二個月而出院。近日，因食胎盤、肉類等高蛋白飲食后，感腹脹不適。昨晚突然嘔鮮血，伴黑便多次，并有少尿，今日神志不清來院急診，傍晚病人煩躁不安大喊大叫，診斷為肝昏迷及上消化退出而入院。如果我們把課堂比作一個幼小的生命的話，那么，激情就是乳汁.乳汁豐盛了，幼兒就能茁壯成長，反之，就會面黃肌瘦，奄奄一息.一位外國學者曾說過：“知識需要融入情景之中，才能顯示出活力和美感.”多么精辟的理論，寥寥數語，道出了真諦.的確，課堂需要激情，就像禾苗需要甘露，有激情的課堂才能激發(fā)學生的能動性，使之能積極動手，動腦，促使他們主動參與，產生強烈的求知欲，只有充滿生機和活力的課堂，才能使學生獲得精神上的滿足，也才能真正地提高課堂教學效果，促進學生的全面發(fā)展.那么，怎樣才能創(chuàng)設教學激情呢？筆者現結合個人教學實際談幾點體會.一、激情導入課前導入是一節(jié)課成功的關建.心理學研究表明：“如果一個人對某一項活動有濃厚興趣，那么活動效率就高，而且不易產生疲勞和負擔過重的感覺.”故而，生動有趣，引人入勝的新課導入，能充分激發(fā)學生學習的熱情和求知欲，促使學生深入思考，無論是語言描述，還是實物演示，無論是問答討論還是制造懸念.只要能調動學生的學習興趣就行，當然，導入的形式多種多樣，主要根據學生的心理特點，針對不同年級，不同教學內容，不同條件，不同環(huán)境，不同時間，選擇不同的方法.如我在教學“認識乘法”的時候是這樣導入的：“同學們，今天我們來進行一次比賽好嗎？”師生進行繞口令比賽：一只青蛙，一張嘴，二只眼睛四條腿；二只青蛙，二張嘴，四只眼睛，八條腿……漸漸地學生跟不上了，老師便問：“你們想知道老師為什么能夠很快地說出這些數嗎？你們也想學嗎？”便很自然地激起了學生的求知欲，進入了新課.二、激情展開教學不是給予，是由學生主動，積極地調動自己已有的知識，通過新舊知識的相互作用來形成、豐富和調整自己的認知結構，從而使自己的知識系統(tǒng)得到重組.那么，如何實現這種建構呢？作為教師最重要的就是著力營造教學激情.根據教學內容，以形象為主體，創(chuàng)設出富有感情色彩的氛圍，以此激起學生的學習興趣.數學知識來源于實踐，又服務于實踐，數學教學是把學生在生活中發(fā)現的數學問題轉化為數學模型，再提出較深的數學問題，最后回歸生活問題的遷移過程.在這個過程中要處理好以下幾個方面的問題：1.要解決的數學問題必須鮮明2.提出的數學問題要有價值，要有啟發(fā)性，要由淺入深層層誘導盡量達到一波三折，扣人心弦.另外，要注意問題的難度適中，要盡量接近學生的“最近發(fā)展區(qū)”，若過高，學生無法完成，若過低，學生會覺得沒意思，這樣反而會使學生喪失學習激情.3.允許學生得出錯誤的結論錯誤的結論不是一件壞事，相反能使學生更深地解決問題.但在學生得出錯誤結論時，教師要著力引導，幫助學生找出錯誤原因，尋求解決問題的辦法.這樣，不僅能讓學生真正學到知識，而且能增強他們的自信心.4.注重激勵評價對于一名學生來說，特別是學困生，一次小小的成功，都能給他們帶來無窮的喜悅，及時發(fā)現學生的點滴進步，給予表揚，哪怕是一個眼神，一個手勢，都能讓他們的內心得到滿足.這樣，無形中增強了他們學習的積極性，樹立了他們的自信心，同時也增強了師生之間的情感交流.5.大力培養(yǎng)學生之間的競爭意識好強、好勝是孩子的天性，教師一定要把握時機，在教學中安排一些競爭場面，如：“比一比”、“拼一拼”等，故意挑起學生的辯論，適當時給予點撥，使學生在辯論中得出正確的結論，讓他們深層次的理解問題.三、激情練習練習是課堂教學中的一個重要環(huán)節(jié)，是新課的延伸和繼續(xù)，多變的練習可以提高學生的綜合分析能力.故而，練習要具有代表性，要具有挑戰(zhàn)性和誘惑性，要能激發(fā)學生的創(chuàng)新意識，讓他們在懸念中求知，在復雜中辨真?zhèn)?在設計練習時盡量做到，一題多問，一題多解，一題多變，從而促進學生思維能力的提高四、激情歸納精心設計一個好的開頭固然重要，而設計一個好的結尾同樣精彩.因為組織學生對當節(jié)知識內容的歸納和總結，就是將學生零散的知識歸納成完整的知識體系，在學生的頭腦中形成一次完整的再現過程.好的結尾不但能啟發(fā)學生對新知識的探索，還能培養(yǎng)學生的歸納概括能力.從而增強記憶，使之產生繼續(xù)探究的愿望，達到“欲窮千里目，更上一層樓”的境界.總之，一節(jié)成功的課就是要讓學生在激情中去自主學習，合作交流，分析探究，在激情中去練習，去歸納和總結.蘇霍姆林斯基曾說過：“有激情的課堂教學，能夠使學生帶著一種高漲的、激動的情緒從事學習和思考，對面前展示的內容感到驚奇甚至震驚，學生在學習中能感受到自己的智慧和能量，體驗到創(chuàng)造的歡樂，為人的智慧和意志的偉大而驕傲.”讓我們的課堂充滿激情吧！在終身教育背景下的高質量的幼兒教育，首先強調就是要精心呵護和培養(yǎng)幼兒對周圍事物和現象的好奇心和探究欲望，使他們從小就善于觀察和發(fā)現，讓他們感到“科學并不遙遠，科學就在身邊”。我園地處農村，那么如何在農村開展幼兒園科學教育呢？一、靈活運用教材，讓幼兒感受到科學教育活動的樂趣以往在教材的使用上，我們都是按照參考書的指導與提示，枯燥的向幼兒講解與灌輸，最好的教具也就是教師模仿教材畫一張范例提供給幼兒。強迫幼兒記憶一些知識性的東西，重視活動的結果，忽視活動的過程。孩子們機械的模仿、記憶。嚴重阻礙了幼兒思維的發(fā)展，探索的欲望。通過學習《綱要》，我園教師在思想上有了新的認識。把教材與農村的大自然相結合，讓孩子們走出活動室走進寬廣的大自然，感受自然界的奇妙和植物頑強的生命力；培養(yǎng)幼兒的好奇心和探究的欲望；關愛與呵護對動植物的情感；也培養(yǎng)了幼兒愛勞動的情感。二、變廢為寶，創(chuàng)設農村特色的科學活動區(qū)科學探究的材料，除了一些必要的精密工具儀器外，更多的應該是身邊易得的材料，當地特有的資料，資源和安全衛(wèi)生的廢舊物品，這樣，科學教育不僅能使幼兒通過操作獲得相關的科學知識經驗；還能讓孩子學會勤儉；學會珍惜和利用資源；能讓幼兒真切體會到科學就在身邊，從而真正的樂于探究，樂于學習，樂于創(chuàng)造。我們在做好家長工作的基礎上共同收集各種廢舊物品。如廢舊的牛皮紙，舊掛歷，紙杯；吃過的貝殼；各種樹葉、秫秸、花生殼、蛋殼，布條；廢舊的塑料桶、可樂瓶、洗發(fā)劑瓶等等讓幼兒重新建構，組合發(fā)揮他們的想象力和創(chuàng)造力。充分挖掘其科學教育價值。1.布置科學活動區(qū)教師用廢舊的牛皮紙做成樹干，粘貼在活動區(qū)的墻面，然后讓幼兒動手操作把廢舊的掛歷紙折成風箏、千紙鶴、飛鏢等，最后師幼一起把廢舊的日歷剪成各種形狀做成小樹葉，增加孩子們對數字和對星期的了解。用廢舊的紙杯做成小燕子懸掛在樹上飛來飛去；把玉米棒戴上草帽，貼上眼睛，畫上嘴，粘上胡須就成了一位老爺爺；我們把各種農作物，農產品都擬人化，形象化來吸引幼兒，美化活動區(qū)；讓幼兒感覺到科學活動區(qū)的溫馨，喜歡在這里活動。2.提供充足的活動材料，培養(yǎng)幼兒的想象力和創(chuàng)造力（1）為幼兒提供布條用各種碎布條折成小細長方形后縫好，在一邊鎖成扣眼，另一邊釘上扣子，掛在活動區(qū)想象系成各種物品，有的系成套環(huán)，有的系成花，有的系成高山，有的系成甘蔗，還有的系成大樹……小朋友想了很多，系了很多。幼兒在玩布條時，充分動腦，動手，動口，去想象，去操作，去表達，他們的思維能力，動手操作能力和口語表達能力都得到了發(fā)展。（2）為幼兒提供秫秸穰兒小珠子農村幼兒園與城市幼兒園相比，農村幼兒園有一個得天獨厚的優(yōu)越之處，那就是可以尋找自然材料做游戲材料，充分發(fā)揮幼兒的想象力和創(chuàng)造力。為此，我們準備了五種顏色的小珠子，每種200個，共1000個。每個秫秸穰都是精心挑選好留下來的，扒皮，用刀切成一個個小圓柱體，涂色，曬干，扎眼。小珠子做好后和串珠用的繩一起放在活動區(qū)供幼兒玩。有的小朋友串成紅綠白紅綠白，有的串成黃黃白黃黃白，有的是串成藍紅藍紅，有的串成白綠綠白綠綠，還有的串成紅紅紅綠紅紅紅綠。在活動中幼兒掌握了按規(guī)律排序，發(fā)展了幼兒的智力，提高了能力。為了發(fā)展幼兒的空間想象力我們用秫秸穰做了很多正方體，分別涂上不同的顏色，讓幼兒想象著玩，孩子們用它擺成了各種圖形和形狀，還做出了各種各樣的物品，如小娃娃、手槍、梯子、大橋、飛機等。（3）為幼兒計算提供工具，形成數、形、時空等基本概念杏核、桃核、雪糕棍、秫秸稈可用作幼兒計數的工具，石頭可用來讓幼兒感知大小，把甘蔗、玉米稈、麥稈放在一起，可讓幼兒比較粗細、長短，幼兒串各種顏色的樹葉，可進行排序的訓練。在時間與空間上充分地開放、在內容與方式上充分地多元化，使幼兒能盡興地探索、盡興地活動。讓幼兒真正成為學習主人的時候，幼兒身上迸發(fā)出來的想象力和創(chuàng)造力，是成人難以想象的。三、科學活動應重視最大限度地發(fā)揮環(huán)境的教育作用《幼兒園教育指導綱要（試行）》總則明確指出：“城鄉(xiāng)各類幼兒園都應從實際出發(fā)，因地制宜地實施素質教育，為幼兒一生的發(fā)展打好基礎?！标慂Q琴先生曾指出：“大自然、大社會是知識的主要源泉?！币虼宋页浞职l(fā)揮農村環(huán)境的優(yōu)勢對幼兒進行科學教育。春天，我?guī)е⒆觽冄刂镩g小路，邊散步，邊觀察，邊講解，讓孩子們親眼看到河里的冰兒融化了，和小朋友一起撈蝌蚪，觀察它們。夏天，我和孩子們一起捉蜻蜓、螞蚱、蛐蛐等，再作成標本固定在衣服盒里。通過觀察，孩子們掌握了這些標本的名稱和外形特征，同時也培養(yǎng)了幼兒從小愛護小動物的情感。秋天，我?guī)е⒆觽兊教镆袄铮黄饟旄吡?、玉米、黃豆、花生，培養(yǎng)了幼兒珍惜勞動人民的成果，從小養(yǎng)成愛惜糧食，進餐不掉飯粒的好習慣。實踐證明，只有挖掘、利用鄉(xiāng)土資源，為幼兒創(chuàng)設探索、實踐、創(chuàng)造的自主環(huán)境，開展豐富多彩的、具有本土特色的教育教學活動，才能實現農村幼兒生活的真正價值，才能適應未來的社會。病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論病理消化系統(tǒng)病例討論24病理消化系統(tǒng)病例討論課件25病理消化系統(tǒng)病例討論課件26病理消化系統(tǒng)病例討論課件27病理消化系統(tǒng)病例討論課件28Case1

【討論題】1．本例的病理診斷是什么？2．討論本病例各病理變化間的相互關系。3．本例病變的發(fā)生發(fā)展過程及其對機體的影響。4.本病例有哪些臨床癥狀可用已發(fā)現的病理變化來解釋？如何進一步體會疾病的形態(tài)改變與功能變化之間的關系？5．本例的主要死亡原因是什么？Case1

【討論題】29撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關節(jié)固定手掌向背側伸展，手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動踝陣攣是腱反射高度增強的指征，它們可發(fā)生在任何有腱反射增強的場合，也包括神經系統(tǒng)無器質性病變時。在神經官能癥和全身生理反射亢進時的陣攣和器質性病變的陣攣不同，前者通常不恒定，兩側表現程度一般相等，不伴有器質性癥狀。兩則反射不對稱，則表示有器質性疾病。在神經根或脊髓灰質中的反射弧損壞，或者一側反射增強，說明錐體束損害。撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關節(jié)固定手掌向背301．本例的病理診斷是什么？根據病人的病史以及尸檢可以懷疑為：慢性肝炎引起的壞死后性肝硬化并發(fā)肝性腦病。1．本例的病理診斷是什么？313．本例病變的發(fā)生發(fā)展過程及其對機體的影響。發(fā)展過程：病毒性肝炎慢性肝炎壞死后性肝硬化肝昏迷3．本例病變的發(fā)生發(fā)展過程及其對機體的影響。32病毒性肝炎的發(fā)生肝炎病毒進入人體后侵襲肝細胞，在其中復制繁殖，然后從肝細胞中逸出，此過程并不引起肝細胞的損害，而是在肝細胞膜表面上形成特異性的病毒抗原。從肝細胞逸出的病毒進入血循環(huán)后可刺激免疫系統(tǒng)產生致敏淋巴細胞和特異性抗體。進入血液循環(huán)的病毒被具有免疫活性的T淋巴細胞識別后者致敏增生。此種致敏淋巴細胞與肝細胞膜表面上的病毒抗原相結合，使致敏淋巴細胞釋放出各種體液因子如淋巴毒素、細胞毒因子、趨化因子移動抑制因子、轉移因子等，結果將病毒殺滅的同時肝細胞亦遭受損害，引起壞死和炎癥反應。免疫反應強烈的患者可能發(fā)生急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）細胞免疫功能低下者，感染HBV后易演變?yōu)槁愿窝谆驍y帶者；免疫功能正常且侵及肝細胞的病毒量較多時，臨床表現多為一般的急性黃疸型肝炎病毒性肝炎的發(fā)生肝炎病毒進入人體后侵襲肝細胞，在其中復制繁33病毒性肝炎的發(fā)展肝細胞反復變性壞死壞死區(qū)膠原纖維增生形成纖維間隔肝細胞結節(jié)狀再生網狀支架塌陷包繞肝小葉血液循環(huán)途徑改建肝纖維化假小葉形成壞死后性肝硬化病毒性肝炎的發(fā)展肝細胞反復變性壞死34病毒性肝炎的影響

病毒性肝炎的基本病理變化：以肝細胞變性壞死為主的變質性炎，伴有不同程度的炎性細胞浸潤、肝細胞再生和纖維組織增生，有時有明顯橋接性壞死，乙肝病毒感染時可見毛玻璃樣肝細胞和砂狀核。病毒性肝炎的主要癥狀為乏力、食欲不振、肝功能異常部分病人可有發(fā)熱及黃疽等，有的病程遷延或反復發(fā)作成為慢性;少數人發(fā)展成為重癥肝炎。重癥肝炎病情兇險死亡率高。死亡原因主要為肝昏迷、肝功能衰竭電解質紊亂及繼發(fā)性感染。病毒性肝炎的影響病毒性肝炎的基本病理變化：以肝細胞變性壞死35壞死后性肝硬化的發(fā)生發(fā)展肝硬化的病理變化：肉眼：體積縮小，重量減輕，質地變硬。肝表面、切面彌漫分布大小懸殊的結節(jié)，結節(jié)直徑多為1-3cm，可大至6cm。結節(jié)間纖維間隔較寬，且厚薄不均勻鏡下：假小葉形成，假小葉內肝細胞表現不同程度的變性壞死。纖維間隔較寬，寬窄不一。炎細胞浸潤、小膽管增生比門脈性明顯。

壞死后性肝硬化的發(fā)生發(fā)展肝硬化的病理變化：36肝硬化對機體的影響肝硬化的臨床表現分為肝功能代償期和肝功能失代償期。肝功能代償期以乏力、消化不良為主癥，表現為食欲減退、腹脹、惡心、腹瀉、右上腹隱痛、體重減輕等癥狀。肝功能失代償期食欲減退為最常見的癥狀，有時伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。后期因門脈高壓可引起胃底及食道等靜脈曲張破裂而發(fā)生消化道出血（嘔血或黑便）。并可出現發(fā)熱、黃疸、腹水、肝昏迷等肝功能衰竭的表現。肝硬化對機體的影響肝硬化的臨床表現分為肝功能代償期和肝功能失37肝硬化的其他并發(fā)癥狀上消化道大出血是最常見的并發(fā)癥，特別是食管靜脈曲張破裂出血，常常是搶救不及，有些肝硬化患者嘔血，黑便（柏油便），是由于胃粘膜糜爛或潰瘍所致。大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以大便潛血陽性表現，出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色，如出血后血液在胃內儲留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色，即黑便。上消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，表現為頭昏、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷。大量出血后，多數病人在24小時內常出現低熱。發(fā)病的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭，血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。此外上消化出血患者可出現不同程度的氮質血癥．一般在出血的情況下，氮質血癥可持續(xù)3～4天以上。肝硬化的其他并發(fā)癥狀上消化道大出血是最常見的并發(fā)癥，特別是食38伴發(fā)感染：并發(fā)感染患者抵抗力低，腸道淤血，細菌容易進入門靜脈，因此易發(fā)生氣管炎、肺炎、腸道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等，若并發(fā)腹膜炎，患者有腹痛腹脹，發(fā)熱，惡心嘔吐，腹水增多，腹水中血細胞和白細胞均增多。肝腎綜合征：肝硬化合并頑固性腹水持續(xù)時間長，或合并感染，原有肝病加重等因素，出現少尿、無尿、氮質血癥、低血鈉、低尿鈉，初始腎臟往往無器質性病變，故而稱為功能性腎功能衰竭。此并發(fā)癥預后極差。肝性腦病(肝昏迷)：是最常見的死亡原因，見后。肝硬化的其他并發(fā)癥狀伴發(fā)感染：并發(fā)感染患者抵抗力低，腸道淤血，細菌容易進入門靜脈393.本例的主要死亡原因是什么？肝性腦病：是肝硬化患者最常見的死亡原因.也稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合病征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。是由于體內有毒物質過多所致的腦組織的代謝和功能障礙。3.本例的主要死亡原因是什么？40肝性腦