冠脈循環(huán)特點(diǎn)(了解)1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟→在心肌收縮時(shí)受到壓迫。2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血冠狀A(yù)在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)收縮時(shí)→強(qiáng)烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓→收縮期供血少(1/4)舒張時(shí)→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑→舒張期供血多(3/4)心率↑→由于心動(dòng)周期的縮短→故冠脈血流量↓主要是心室舒張期縮短1.冠脈循環(huán)特點(diǎn)(了解)1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入

心絞痛是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致局部心臟供血不足，心肌短暫急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。2.心絞痛是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致局部心臟臨床表現(xiàn)特征病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射心前區(qū)至左肩、左上肢。疼痛時(shí)間1-5min(<15min)，休息或用藥物治療后常可緩解3.臨床表現(xiàn)特征病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、臨床分型勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛

勞累、激動(dòng)等誘發(fā)，與心肌耗氧增加有關(guān)自發(fā)性(變異性)心絞痛

休息、夜間發(fā)作，與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)混合型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)4.臨床分型勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛4.心肌收縮力心室壁張力心率

病理生理機(jī)制心肌需氧增加：心肌暫時(shí)性缺血缺氧冠脈痙攣：心肌供血減少冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成)心肌耗氧量5.心肌收縮力冠脈狹窄供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心絞痛冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力增加心肌收縮力增加心率加快6.冠脈狹窄心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組影響心肌供氧與耗氧的主要因素：心肌收縮力心率室壁張力射血時(shí)間冠脈血流量冠脈灌注壓心肌側(cè)支循環(huán)舒張時(shí)間耗氧供氧7.影響心肌供氧與耗氧的主要因素：心肌收縮力冠脈血流量耗氧供氧71.降低心肌耗氧

降低室壁張力、減慢心率、減弱心肌收縮力

舒張動(dòng)脈、靜脈→降低前后負(fù)荷

2.增加冠脈血流

舒張冠狀動(dòng)脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成

3.抗血小板聚集，抗血栓形成治療原則:恢復(fù)氧供需平衡8.1.降低心肌耗氧

降低室壁張力、減慢心率、減弱心肌收治療原則

：恢復(fù)氧供需平衡耗氧室壁張力心率心肌收縮力心臟負(fù)荷冠脈血流量側(cè)枝循環(huán)心舒張時(shí)間供氧〓9.治療原則：恢復(fù)氧供需平衡耗氧室壁張力心率心肌收縮力心臟負(fù)荷擴(kuò)張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥硝酸酯類10.擴(kuò)張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrateesters)（二）β受體阻斷藥（三）鈣通道阻滯藥11.常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrateesters)（硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯類(nitrateesters)12.硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（iso硝酸甘油（nitroglycerin）13.硝酸甘油（nitroglycerin）13.舌下含服首過(guò)消除1~2min起效，血漿半衰期為1~4min[體內(nèi)過(guò)程]14.[體內(nèi)過(guò)程]14.[藥理作用]2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量3保護(hù)缺血心肌細(xì)胞，減輕缺血性損傷15.[藥理作用]2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴(kuò)張血舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室容積縮小心室壁張力下降耗氧量下降血壓下降心率反射性加快（缺點(diǎn)）16.舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注1選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管2降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性3刺激側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)的灌注17.改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注1選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)開放缺血區(qū)供血增加血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū)18.輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)硝酸酯類擴(kuò)張血管作用機(jī)制19.硝酸酯類擴(kuò)張血管19.松弛血管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKGC

cGMP硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶20.松弛血管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCK各型心絞痛急性心肌梗死

心衰硝酸甘油[臨床應(yīng)用]21.各型心絞痛急性心肌梗死心衰硝酸甘油[臨[不良反應(yīng)及耐受性]

機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中造成-SH耗竭有關(guān)。停藥后敏感性逐漸恢復(fù)。搏動(dòng)性頭痛皮膚潮紅體位性低血壓耐受性22.[不良反應(yīng)及耐受性]機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO其他硝酸酯類的臨床應(yīng)用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預(yù)防心絞痛發(fā)作23.其他硝酸酯類的臨床應(yīng)用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預(yù)防

（二）β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾（atenolol）拉貝洛爾（labetalol）24.（二）β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)普萘洛爾(Propranolol)【藥理作用】(-)－R心率↓心肌收縮力↓血壓↓心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：阻斷受體25.普萘洛爾(Propranolol)【藥理作用】(-)－注意：缺點(diǎn)心肌收縮力射血時(shí)間心室容積心肌耗氧2.改善心肌缺血區(qū)供血1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血流量；2）心率↓→舒張期↑→血流從心外膜進(jìn)入內(nèi)膜↑；3）增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)。26.注意：缺點(diǎn)心肌收縮力射血時(shí)間心室容積心肌耗氧2.改善心肌缺3.抑制脂肪分解酶活性，減少游離脂肪酸含量；改善心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，降低耗氧量。4.促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離→心肌供氧增加。27.27.1穩(wěn)定型心絞痛（伴有心律失常及高血壓者）2變異型心絞痛：不宜應(yīng)用3心肌梗死：不宜常用【臨床應(yīng)用】28.1穩(wěn)定型心絞痛（伴有心律失常及高血壓者）2變異型心絞痛：不宜

β受體阻斷藥和硝酸酯類合用治療心絞痛效果更好。普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，能協(xié)同降低心肌耗氧量；β受體阻斷藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快，硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短；減少各自用量和副作用。但應(yīng)注意，此兩類藥都可降壓，如血壓下降過(guò)多，冠脈流量減少，對(duì)心絞痛不利。29.β受體阻斷藥和硝酸酯類合用治療心絞痛效果更好。普萘洛爾與硝

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)

作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯類+β受體阻斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓心率

↑↓↓心肌收縮力

↑↓抑制或不變射血時(shí)間縮短延長(zhǎng)不變舒張期灌流時(shí)間

縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)左室舒張末壓

↓

↑不變或降低心臟容積

↓

↑不變或縮小30.硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)30.（三）鈣通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地爾硫?(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)31.（三）鈣通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量1）擴(kuò)血管：減輕后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收縮力減弱；心率減慢：阻斷心肌細(xì)胞Ca2+通道，抑制NA釋放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供應(yīng)1）舒張冠脈血管，尤其是痙攣狀態(tài)的，增加冠脈流量；2）促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。保護(hù)缺血心肌細(xì)胞減輕“Ca2+超載”。32.【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量32.對(duì)變異型心絞痛療效好，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等都有效?！九R床應(yīng)用】33.對(duì)變異型心絞痛療效好，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等【臨床應(yīng)用】硝苯地平：對(duì)變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，與-受體阻斷藥合用有協(xié)同作用。維拉帕米：對(duì)變異型和穩(wěn)定型心絞痛都有較好療效，可解除冠脈痙攣，但與-受體阻斷藥合用應(yīng)非常慎重（抑制心臟作用強(qiáng)，引起心衰）。地爾硫卓：變異型心絞痛，不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用。34.【臨床應(yīng)用】硝苯地平：對(duì)變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型其他抗心絞痛藥（了解）一些新型抗心絞痛藥物：擴(kuò)血管藥物：尼可地爾：可促K通道開放，擴(kuò)血管嗎多明：鈣拮抗劑，擴(kuò)張靜脈作用強(qiáng)，各型適用。ACEI：血管保護(hù)作用，抗粥樣硬化，抗血小板聚集。適度降壓也可減少發(fā)作次數(shù)?？寡ㄋ幬铮喊⑺酒チ?、肝素等35.其他抗心絞痛藥（了解）一些新型抗心絞痛藥物：35.1.硝酸甘油沒(méi)有下列哪一種作用A.擴(kuò)張靜脈B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌張力E.降低前負(fù)荷2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是A.減慢心率B.縮小心室容積C.擴(kuò)張冠脈D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收縮力答案答案36.1.硝酸甘油沒(méi)有下列哪一種作用2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地3.硝酸甘油不擴(kuò)張下列哪類血管A.小動(dòng)脈B.小靜脈C.冠狀動(dòng)脈的輸送血管D.冠狀動(dòng)脈的側(cè)支血管E.冠狀動(dòng)脈的小阻力血管4.不具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物是A.硝酸甘油B.硝苯地平C.維拉帕米D.硝酸異山梨酯E.普萘洛爾答案答案37.3.硝酸甘油不擴(kuò)張下列哪類血管4.不具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物是5.下述哪種不良反應(yīng)與硝酸甘油擴(kuò)張血管的作用無(wú)關(guān)A.心率加快B.博動(dòng)性頭痛C.直立性低血壓D.面部皮膚潮紅E.高鐵血紅蛋白血癥6.關(guān)于硝酸甘油的作用，錯(cuò)誤的是A.擴(kuò)張腦血管B.擴(kuò)張冠狀血管C.心率減慢D.擴(kuò)張靜脈E.降低外周阻力答案答案38.5.下述哪種不良反應(yīng)與硝酸甘油擴(kuò)張血管的作用無(wú)關(guān)6.關(guān)于硝酸7.對(duì)變異型心絞痛療效最好的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.硫氮卓酮E.維拉帕米8.最常用的硝酸酯類藥是A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯C.單硝酸異山梨酯D.戊四硝酯E.亞硝酸異戊酯答案答案39.7.對(duì)變異型心絞痛療效最好的藥物是8.最常用的硝酸酯類藥是答9.硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點(diǎn)是A.縮小心臟體積B.減慢心率C.抑制心肌收縮力D.降低室壁張力E.增強(qiáng)心肌收縮力10.具有抗心絞痛和抗心律失常的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝酸異山梨酯D.5-單硝酸異山梨酯E.硝苯地平答案答案40.9.硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點(diǎn)是10.具有抗心絞痛A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.維拉帕米E.尼可地爾11.通過(guò)釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)張血管的藥物是12.對(duì)變異型心絞痛最有效的藥物是13.伴有哮喘的心絞痛病人不宜選用的藥物是14.口服后肝臟首關(guān)消除最多的藥物是15.阻滯鈣通道的藥物是答案答案41.A.硝酸甘油11.通過(guò)釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)張血管的藥物是答案答案416.硝酸甘油可使A.心率加快B.外周阻力升高C.室壁張力降低D.心臟前負(fù)荷降低E.心臟后負(fù)荷降低17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)果是A.協(xié)同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快C.縮小增加的左心容積D.減少硝酸甘油的用量E.消除低血壓答案答案42.16.硝酸甘油可使17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)18.硝酸甘油的不良反應(yīng)有A.面部皮膚潮紅B.直立性低血壓C.心率加快D.搏動(dòng)性頭痛E.胃腸反應(yīng)19.普萘洛爾的作用有A.抗交感作用B.抑制腎素分泌C.抗心律失常D.抗高血壓E.抗心絞痛答案答案43.18.硝酸甘油的不良反應(yīng)有19.普萘洛爾的作用有答案答案4320.硝酸甘油可經(jīng)哪些途徑給藥A.舌下B.吸入C.脈注射D.口服E.經(jīng)皮給藥21.硝苯地平的適應(yīng)癥是A.穩(wěn)定型心絞痛B.不穩(wěn)定型心絞痛C.膽交痛D.腦血管病E.變異型心絞痛答案答案44.20.硝酸甘油可經(jīng)哪些途徑給藥21.硝苯地平的適應(yīng)癥是答案答22.藥物緩解心絞痛的途徑是A.舒張冠狀動(dòng)脈B.促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成C.降低前后負(fù)荷D.減慢心率E.降低收縮力23.硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制是A.降低前后負(fù)荷B.降低室壁張力C.減慢心率D.舒張心外膜血管E.增加缺血區(qū)的供血答案答案45.22.藥物緩解心絞痛的途徑是23.硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制是答24.硝酸甘油的臨床應(yīng)用有A.高血壓B.心絞痛C.慢性心功能不全D.外周血管痙攣性疾病E.抗休克25.普萘洛爾的藥理作用是A.減弱心肌收縮力B.慢心率C.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈D.改善缺血區(qū)的供血E.促進(jìn)氧自血紅蛋白解離答案答案46.24.硝酸甘油的臨床應(yīng)用有25.普萘洛爾的藥理作用是答案答案1.簡(jiǎn)述硝酸甘油抗心絞痛的作用及作用機(jī)制。2.與β受體阻斷藥相比鈣拮抗藥在治療心絞痛方面的優(yōu)點(diǎn)有哪些？3.硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的理由是什么？4.簡(jiǎn)述硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐受性的機(jī)制及防治措施。47.1.簡(jiǎn)述硝酸甘油抗心絞痛的作用及作用機(jī)制。47.選擇題答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE48.選擇題答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A1.硝酸甘油主要通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌張力而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，減少射血時(shí)間而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張較大的冠狀血管(輸送血管和側(cè)枝血管，對(duì)小的阻力血管作用弱)而增加缺血區(qū)心肌供血和供氧量；同時(shí)，由于室壁肌張力降低，對(duì)垂直穿透心肌的冠狀血管的機(jī)械性壓迫力減少，而增加心內(nèi)膜缺血區(qū)的供血。硝酸酯類藥物進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞后與巰基化合物反應(yīng)產(chǎn)生NO，直接或間接(以硝基硫醇的形式)激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cGMP含量增加，最終使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+減少并抑制收縮蛋白導(dǎo)致血管舒張。內(nèi)源性NO的產(chǎn)生則是以L-精氨酸為前體物質(zhì)，在NO合成酶的作用下在內(nèi)皮細(xì)胞生成NO，引起血管擴(kuò)張。49.1.硝酸甘油主要通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌張2.鈣拮抗劑較β受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)在于①可松弛支氣管平滑肌，對(duì)伴有哮喘的心絞痛有效；②舒張冠脈，特別對(duì)痙攣的冠脈，有強(qiáng)大的舒張作用；③能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特別是硝苯地平類藥物由于舒張外周血管，降低射血阻抗及血壓下降反射性加強(qiáng)心收縮力，可增強(qiáng)心臟泵血功能；④舒張外周血管，適用于外周血管痙攣性疾病，如間歇性跛行、脈管炎患者。50.2.鈣拮抗劑較β受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)在于50.

冠脈循環(huán)特點(diǎn)(了解)1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟→在心肌收縮時(shí)受到壓迫。2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血冠狀A(yù)在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)收縮時(shí)→強(qiáng)烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓→收縮期供血少(1/4)舒張時(shí)→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑→舒張期供血多(3/4)心率↑→由于心動(dòng)周期的縮短→故冠脈血流量↓主要是心室舒張期縮短51.冠脈循環(huán)特點(diǎn)(了解)1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入

心絞痛是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致局部心臟供血不足，心肌短暫急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。52.心絞痛是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致局部心臟臨床表現(xiàn)特征病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射心前區(qū)至左肩、左上肢。疼痛時(shí)間1-5min(<15min)，休息或用藥物治療后?？删徑?3.臨床表現(xiàn)特征病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、臨床分型勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛

勞累、激動(dòng)等誘發(fā)，與心肌耗氧增加有關(guān)自發(fā)性(變異性)心絞痛

休息、夜間發(fā)作，與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)混合型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)54.臨床分型勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛4.心肌收縮力心室壁張力心率

病理生理機(jī)制心肌需氧增加：心肌暫時(shí)性缺血缺氧冠脈痙攣：心肌供血減少冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成)心肌耗氧量55.心肌收縮力冠脈狹窄供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心絞痛冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力增加心肌收縮力增加心率加快56.冠脈狹窄心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組影響心肌供氧與耗氧的主要因素：心肌收縮力心率室壁張力射血時(shí)間冠脈血流量冠脈灌注壓心肌側(cè)支循環(huán)舒張時(shí)間耗氧供氧57.影響心肌供氧與耗氧的主要因素：心肌收縮力冠脈血流量耗氧供氧71.降低心肌耗氧

降低室壁張力、減慢心率、減弱心肌收縮力

舒張動(dòng)脈、靜脈→降低前后負(fù)荷

2.增加冠脈血流

舒張冠狀動(dòng)脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成

3.抗血小板聚集，抗血栓形成治療原則:恢復(fù)氧供需平衡58.1.降低心肌耗氧

降低室壁張力、減慢心率、減弱心肌收治療原則

：恢復(fù)氧供需平衡耗氧室壁張力心率心肌收縮力心臟負(fù)荷冠脈血流量側(cè)枝循環(huán)心舒張時(shí)間供氧〓59.治療原則：恢復(fù)氧供需平衡耗氧室壁張力心率心肌收縮力心臟負(fù)荷擴(kuò)張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體阻斷藥硝酸酯類60.擴(kuò)張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥β受體常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrateesters)（二）β受體阻斷藥（三）鈣通道阻滯藥61.常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrateesters)（硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯類(nitrateesters)62.硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯（iso硝酸甘油（nitroglycerin）63.硝酸甘油（nitroglycerin）13.舌下含服首過(guò)消除1~2min起效，血漿半衰期為1~4min[體內(nèi)過(guò)程]64.[體內(nèi)過(guò)程]14.[藥理作用]2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量3保護(hù)缺血心肌細(xì)胞，減輕缺血性損傷65.[藥理作用]2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴(kuò)張血舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室容積縮小心室壁張力下降耗氧量下降血壓下降心率反射性加快（缺點(diǎn)）66.舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動(dòng)脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注1選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管2降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性3刺激側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)的灌注67.改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注1選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)開放缺血區(qū)供血增加血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū)68.輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)硝酸酯類擴(kuò)張血管作用機(jī)制69.硝酸酯類擴(kuò)張血管19.松弛血管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKGC

cGMP硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶70.松弛血管機(jī)制Ca2+MLCK-MLCK各型心絞痛急性心肌梗死

心衰硝酸甘油[臨床應(yīng)用]71.各型心絞痛急性心肌梗死心衰硝酸甘油[臨[不良反應(yīng)及耐受性]

機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中造成-SH耗竭有關(guān)。停藥后敏感性逐漸恢復(fù)。搏動(dòng)性頭痛皮膚潮紅體位性低血壓耐受性72.[不良反應(yīng)及耐受性]機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO其他硝酸酯類的臨床應(yīng)用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預(yù)防心絞痛發(fā)作73.其他硝酸酯類的臨床應(yīng)用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預(yù)防

（二）β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾（atenolol）拉貝洛爾（labetalol）74.（二）β受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)普萘洛爾(Propranolol)【藥理作用】(-)－R心率↓心肌收縮力↓血壓↓心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：阻斷受體75.普萘洛爾(Propranolol)【藥理作用】(-)－注意：缺點(diǎn)心肌收縮力射血時(shí)間心室容積心肌耗氧2.改善心肌缺血區(qū)供血1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血流量；2）心率↓→舒張期↑→血流從心外膜進(jìn)入內(nèi)膜↑；3）增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)。76.注意：缺點(diǎn)心肌收縮力射血時(shí)間心室容積心肌耗氧2.改善心肌缺3.抑制脂肪分解酶活性，減少游離脂肪酸含量；改善心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，降低耗氧量。4.促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離→心肌供氧增加。77.27.1穩(wěn)定型心絞痛（伴有心律失常及高血壓者）2變異型心絞痛：不宜應(yīng)用3心肌梗死：不宜常用【臨床應(yīng)用】78.1穩(wěn)定型心絞痛（伴有心律失常及高血壓者）2變異型心絞痛：不宜

β受體阻斷藥和硝酸酯類合用治療心絞痛效果更好。普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，能協(xié)同降低心肌耗氧量；β受體阻斷藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快，硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短；減少各自用量和副作用。但應(yīng)注意，此兩類藥都可降壓，如血壓下降過(guò)多，冠脈流量減少，對(duì)心絞痛不利。79.β受體阻斷藥和硝酸酯類合用治療心絞痛效果更好。普萘洛爾與硝

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)

作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯類+β受體阻斷藥動(dòng)脈壓↓↓↓↓心率

↑↓↓心肌收縮力

↑↓抑制或不變射血時(shí)間縮短延長(zhǎng)不變舒張期灌流時(shí)間

縮短延長(zhǎng)延長(zhǎng)左室舒張末壓

↓

↑不變或降低心臟容積

↓

↑不變或縮小80.硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)30.（三）鈣通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地爾硫?(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)81.（三）鈣通道阻滯藥維拉帕米(verapamil)硝苯【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量1）擴(kuò)血管：減輕后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收縮力減弱；心率減慢：阻斷心肌細(xì)胞Ca2+通道，抑制NA釋放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供應(yīng)1）舒張冠脈血管，尤其是痙攣狀態(tài)的，增加冠脈流量；2）促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。保護(hù)缺血心肌細(xì)胞減輕“Ca2+超載”。82.【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量32.對(duì)變異型心絞痛療效好，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等都有效。【臨床應(yīng)用】83.對(duì)變異型心絞痛療效好，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等【臨床應(yīng)用】硝苯地平：對(duì)變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，與-受體阻斷藥合用有協(xié)同作用。維拉帕米：對(duì)變異型和穩(wěn)定型心絞痛都有較好療效，可解除冠脈痙攣，但與-受體阻斷藥合用應(yīng)非常慎重（抑制心臟作用強(qiáng)，引起心衰）。地爾硫卓：變異型心絞痛，不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用。84.【臨床應(yīng)用】硝苯地平：對(duì)變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型其他抗心絞痛藥（了解）一些新型抗心絞痛藥物：擴(kuò)血管藥物：尼可地爾：可促K通道開放，擴(kuò)血管嗎多明：鈣拮抗劑，擴(kuò)張靜脈作用強(qiáng)，各型適用。ACEI：血管保護(hù)作用，抗粥樣硬化，抗血小板聚集。適度降壓也可減少發(fā)作次數(shù)?？寡ㄋ幬铮喊⑺酒チ?、肝素等85.其他抗心絞痛藥（了解）一些新型抗心絞痛藥物：35.1.硝酸甘油沒(méi)有下列哪一種作用A.擴(kuò)張靜脈B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌張力E.降低前負(fù)荷2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是A.減慢心率B.縮小心室容積C.擴(kuò)張冠脈D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收縮力答案答案86.1.硝酸甘油沒(méi)有下列哪一種作用2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地3.硝酸甘油不擴(kuò)張下列哪類血管A.小動(dòng)脈B.小靜脈C.冠狀動(dòng)脈的輸送血管D.冠狀動(dòng)脈的側(cè)支血管E.冠狀動(dòng)脈的小阻力血管4.不具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物是A.硝酸甘油B.硝苯地平C.維拉帕米D.硝酸異山梨酯E.普萘洛爾答案答案87.3.硝酸甘油不擴(kuò)張下列哪類血管4.不具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物是5.下述哪種不良反應(yīng)與硝酸甘油擴(kuò)張血管的作用無(wú)關(guān)A.心率加快B.博動(dòng)性頭痛C.直立性低血壓D.面部皮膚潮紅E.高鐵血紅蛋白血癥6.關(guān)于硝酸甘油的作用，錯(cuò)誤的是A.擴(kuò)張腦血管B.擴(kuò)張冠狀血管C.心率減慢D.擴(kuò)張靜脈E.降低外周阻力答案答案88.5.下述哪種不良反應(yīng)與硝酸甘油擴(kuò)張血管的作用無(wú)關(guān)6.關(guān)于硝酸7.對(duì)變異型心絞痛療效最好的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.硫氮卓酮E.維拉帕米8.最常用的硝酸酯類藥是A.硝酸甘油B.硝酸異山梨酯C.單硝酸異山梨酯D.戊四硝酯E.亞硝酸異戊酯答案答案89.7.對(duì)變異型心絞痛療效最好的藥物是8.最常用的硝酸酯類藥是答9.硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點(diǎn)是A.縮小心臟體積B.減慢心率C.抑制心肌收縮力D.降低室壁張力E.增強(qiáng)心肌收縮力10.具有抗心絞痛和抗心律失常的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝酸異山梨酯D.5-單硝酸異山梨酯E.硝苯地平答案答案90.9.硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點(diǎn)是10.具有抗心絞痛A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.維拉帕米E.尼可地爾11.通過(guò)釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)張血管的藥物是12.對(duì)變異型心絞痛最有效的藥物是13.伴有哮喘的心絞痛病人不宜選用的藥物是14.口服后肝臟首關(guān)消除最多的藥物是15.阻滯鈣通道的藥物是答案答案91.A.硝酸甘油11.通過(guò)釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)張血管的藥物是答案答案416.硝酸甘油可使A.心率加快B.外周阻力升高C.室壁張力降低D.心臟前負(fù)荷降低E.心臟后負(fù)荷降低17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)果是A.協(xié)同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快C.縮小增加的左心容積D.減少硝酸甘油的用量E.消除低血壓答案答案92.16.硝酸甘油可使17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)18.硝酸甘油的不良反應(yīng)有A