重疾險(xiǎn)理賠與

既往病史調(diào)查講師：XXX20XX.10.05重疾險(xiǎn)理賠與

既往病史調(diào)查講師：XXX20XX.10.0512重疾險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)與保險(xiǎn)1常見重疾險(xiǎn)理賠類型3疾病史調(diào)查渠道4常見證據(jù)及調(diào)查取證5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查目錄CONTENTS2重疾險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)與保險(xiǎn)1常見重疾險(xiǎn)理賠類型3疾病史調(diào)查渠道42重疾險(xiǎn)詐騙及

理賠調(diào)查重疾險(xiǎn)詐騙及

理賠調(diào)查3重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)4重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)5重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)6重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)7隨著我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，特別是互聯(lián)網(wǎng)金融日益普及以來，保險(xiǎn)詐騙案件呈上升趨勢(shì)，相比財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的詐騙，人身保險(xiǎn)詐騙更具有隱蔽性、危害性和社會(huì)認(rèn)知度較低的特點(diǎn)，危害的是被保險(xiǎn)人的身體乃至生命，而社會(huì)大眾對(duì)人身保險(xiǎn)詐騙不理解甚至盲從的特點(diǎn)。人身險(xiǎn)欺詐隨著我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，特別是互聯(lián)網(wǎng)金融日益普及以來，保險(xiǎn)詐8重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)9刑法第一百九十八條保險(xiǎn)詐騙罪有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)：（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；（二）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的；（三）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；（四）投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；（五）投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。有前款第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所列行為，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。單位犯第一款罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人、財(cái)產(chǎn)評(píng)估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙的共犯論處。刑法第一百九十八條保險(xiǎn)詐騙罪10重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)111992年在蒙特利爾召開的國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議定義：“保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)故意利用保險(xiǎn)合約謀取利益的行動(dòng)，這一行動(dòng)基于被保險(xiǎn)方的不正當(dāng)?shù)哪康?。中?guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)的定義“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，在沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，或者故意制造保險(xiǎn)事故，或者在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險(xiǎn)人提出索賠或給付請(qǐng)求的行為?！?992年在蒙特利爾召開的國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議定義：“保險(xiǎn)欺詐是12DC

AB冒名頂替帶病投保偽造病歷不如實(shí)告知重疾險(xiǎn)常見欺詐形式DC

AB冒名頂替帶病投保偽造病歷不如實(shí)告知重疾險(xiǎn)常見欺詐形13重疾險(xiǎn)欺詐醫(yī)學(xué)調(diào)查要點(diǎn)首診與確診重大疾病時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)確性的核查不能忽視重要醫(yī)學(xué)報(bào)告的核查如病理報(bào)告等細(xì)致的現(xiàn)病史,既往病史,手術(shù)史,重要生化核查細(xì)致的病案管理數(shù)據(jù)庫的核查及病歷首頁核查病史中的手術(shù)切口疤痕記錄,是手術(shù)史的重要見證手術(shù)記錄核查疾病性質(zhì)有重要的作用醫(yī)療住院費(fèi)用清單、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、體溫單不能忽視病歷簽名文件與詢問記錄等對(duì)照核查重視醫(yī)療文件內(nèi)聯(lián)系人及聯(lián)系方式的核查重疾險(xiǎn)欺詐醫(yī)學(xué)調(diào)查要點(diǎn)首診與確診重大疾病時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)確性的核查14發(fā)生幾率最高的是帶病投?；蛭慈鐚?shí)告知投保人和被保險(xiǎn)人在投保人身保險(xiǎn)時(shí)，已經(jīng)明知自己患有嚴(yán)重疾病，在填寫投保資料過程中，隱瞞了自己患有嚴(yán)重疾病的事實(shí)?？蛻舨蝗鐚?shí)告知出險(xiǎn)后涂改病歷的做法已經(jīng)越來越少，取而代之的是投保前冒名就診然后有選擇性的投保，隨后進(jìn)行名正言順的索賠。一些不良客戶在長(zhǎng)期的保險(xiǎn)欺詐過程也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)；另外可能的原因是隨著監(jiān)管環(huán)境的進(jìn)一步加強(qiáng)，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)進(jìn)一步規(guī)范，一些劣質(zhì)業(yè)務(wù)員尤其具有道德風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)人員逐漸被清除出保險(xiǎn)公司，但這些人員了解保險(xiǎn)公司的基本運(yùn)營(yíng)作業(yè)流程，熟知核保核賠作業(yè)規(guī)則，他們參與了一些保險(xiǎn)欺詐案件的策劃和實(shí)施，但這些人員往往是欺詐案例中投保人和被保人的親屬或朋友。發(fā)生幾率最高的是帶病投保或未如實(shí)告知投保人和被保險(xiǎn)人在投保人15重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)16投保前冒名就診形式是人身保險(xiǎn)欺詐的典型手法之一被保險(xiǎn)人以其他任意若干姓名就醫(yī)，待確診身患重大疾病后，對(duì)保險(xiǎn)公司隱瞞病史，實(shí)施匿病投保。大多對(duì)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款、承保規(guī)則及理賠流程非常熟悉常見形式：1、改名投保此類欺詐是在確診某種疾病后，到公安機(jī)關(guān)變更姓名領(lǐng)取新身份證后投保高額保險(xiǎn)。2、冒用他人姓名治療，一般冒用親屬、朋友等關(guān)系密切人姓名住院，冒用他人姓名住院目的是獲得醫(yī)保報(bào)銷，治療后投保商業(yè)保險(xiǎn)。3、化名住院治療，此類欺詐是在投保前確診某種重大疾病后，化名住院治療，再投高額保險(xiǎn)4、其他如雙戶籍，一人兩名兩個(gè)身份證，為戶籍管理漏洞造成。投保前冒名就診形式是人身保險(xiǎn)欺詐的典型手法之一17李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案01李某，清遠(yuǎn)市X縣。2019年3月30日為自己重大疾病保險(xiǎn)50萬。2019年12月27日-2020年1月5日李因肝占位、肝癌在中山腫瘤醫(yī)院住院治療。排查同業(yè)投保記錄為2019年2月份投保，重大疾病保額為30萬。2019年12月27日在中山腫瘤醫(yī)院住院報(bào)銷記錄，2019年12月23日在縣第二人民醫(yī)院住院報(bào)銷信息，其余無記錄。醫(yī)院排查，縣一院、二院、中醫(yī)院病案室未找到投保前住院病歷，縣人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科調(diào)取到2018年7月6日在X縣人民醫(yī)院門診感染內(nèi)科繳費(fèi)記錄，項(xiàng)目為乙肝兩對(duì)半試驗(yàn)、靜脈采血，總花費(fèi)為64元，其余無門診繳費(fèi)記錄。在檢驗(yàn)科調(diào)取到檢驗(yàn)報(bào)告單，檢驗(yàn)結(jié)果HBsAg乙肝表面抗原陽性，HBCAB乙肝核心抗體陽性調(diào)查員認(rèn)為已獲取投保前乙肝證據(jù)，案件取得突破。李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案01李某，清遠(yuǎn)市X縣。2019年318李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案02復(fù)核調(diào)查：1、門診檢查，信息不全，證據(jù)不充分，需要補(bǔ)充證據(jù)；2、舍近求遠(yuǎn)，選擇中山腫瘤醫(yī)院就醫(yī)，審核中山腫瘤醫(yī)院病歷，現(xiàn)病史：右上腹疼痛不適1月余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)肝占位而求診；既往史記載干凈，無任何既往史記錄；調(diào)取中山腫瘤醫(yī)院首次CT影像，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)肝臟CT顯示有介入治療栓塞痕跡。3、了解投保動(dòng)機(jī)，系主動(dòng)投保。返回調(diào)查未見發(fā)現(xiàn)有效證據(jù)，組成專案調(diào)查1、縣內(nèi)三家醫(yī)院，以李某父親、兒子姓名排查均未發(fā)現(xiàn)住院病歷，調(diào)取2018年9月-2019年3月肝癌患者上百份住院信息比對(duì)，未發(fā)現(xiàn)符合信息病歷。2、再次審核已知資料，發(fā)現(xiàn)投保單留投保電話為廣東深圳，委托深圳排查無果3、再次走訪，圍繞背景進(jìn)行調(diào)查，獲悉李某有一哥哥李G，光棍，長(zhǎng)期外出打工；以李G名排查未獲得住院信息，農(nóng)合排查李G，發(fā)現(xiàn)李G因肝癌多次住院信息，分別在上海解放軍、二附院住院治療，調(diào)取相關(guān)病歷，獲得突破。李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案02復(fù)核調(diào)查：19案件調(diào)查經(jīng)驗(yàn)總結(jié)側(cè)訪工作的重要性，通過對(duì)其工作單位、居住地相關(guān)人員的側(cè)訪，初步了解掌握其既往疾病治療病史，再有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。背景調(diào)查的重要性，了解家庭生活工作經(jīng)歷，綜合分析綜合判斷。?加強(qiáng)與醫(yī)院農(nóng)合等外協(xié)的合作關(guān)系，醫(yī)療資料的調(diào)查一定要取得醫(yī)院相關(guān)部門的大力配合，本案中，調(diào)查人員想方設(shè)法取得了醫(yī)院、農(nóng)合人員的大力配合，不厭其煩的往返調(diào)查。案件調(diào)查經(jīng)驗(yàn)總結(jié)側(cè)訪工作的重要性，通過對(duì)其工作單位、居住地相20冒名頂替被保險(xiǎn)人案冒名頂替被保險(xiǎn)人，又稱冒名騙賠,是指行為人不參加投保或不全部投保,一旦出了事故便設(shè)法冒用已參加投保的單位或個(gè)人的戶名向保險(xiǎn)公司騙賠的情況

，人身險(xiǎn)既往多建于團(tuán)體險(xiǎn)種；冒名頂替這種“移花接木”的詐騙方式，主要是利用沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，將其他沒有參加保險(xiǎn)的人所發(fā)生的事故“張冠李戴”，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠?？蛻舨辉敢庖娒妫愿鞣N理由退卻；關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，如醫(yī)護(hù)人員。冒名頂替被保險(xiǎn)人案冒名頂替被保險(xiǎn)人，又稱冒名騙賠,是指行為21冒名頂替被保險(xiǎn)人案經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)出險(xiǎn)人身份核實(shí)，調(diào)查人員要認(rèn)真核實(shí)出險(xiǎn)人的身份，核實(shí)身份證件，確保出險(xiǎn)人與身份證件相符；核實(shí)傷情，確保受傷情況與事故過程相符。對(duì)于出險(xiǎn)人死亡的，要到相關(guān)證明材料出具部門核實(shí)證明材料的真?zhèn)巍?突破思維定式，及時(shí)調(diào)整調(diào)查思路認(rèn)真調(diào)查事故經(jīng)過?一方面，應(yīng)圍繞出險(xiǎn)事故，向投保人、被保險(xiǎn)人、受益人及目擊者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過、原因等事故有關(guān)的情況進(jìn)行詳細(xì)詢問，背景調(diào)查的重要性，堅(jiān)持調(diào)查不達(dá)目的不罷休。冒名頂替被保險(xiǎn)人案經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)出險(xiǎn)人身份核實(shí)，調(diào)查人員要認(rèn)真核實(shí)22偽造證明材料與無病詐病欺詐人往往利用各種不當(dāng)手段偽造、變?cè)熳C明材料，以達(dá)到隱瞞事實(shí)、混淆視聽的目的，進(jìn)而騙取保險(xiǎn)賠償金。偽造、涂改有關(guān)理賠證明材料，如病理報(bào)告、大病歷；無病詐病，購買整套的病歷材料；未達(dá)到重疾，篡改病歷材料；非重大疾病，醫(yī)患溝通，移花接木；與司法鑒定機(jī)構(gòu)串通，出具符合重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的司法鑒定書。偽造證明材料與無病詐病欺詐人往往利用各種不當(dāng)手段偽造、變?cè)熳C23偽造證明材料案件調(diào)查被保險(xiǎn)人信息：王某，女，52歲，廣東省X縣人。投保重大疾病保險(xiǎn)20萬，保險(xiǎn)期限由2015年3月1日至終身。2018年3月王某因胃癌申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金，提供北京某腫瘤醫(yī)院醫(yī)院整套的胃癌住院病歷索賠。經(jīng)排查，王某曾因膽結(jié)石、子宮肌瘤手術(shù)住院治療，2017年因婦科疾病301住院治療，未發(fā)現(xiàn)王某胃癌報(bào)銷記錄。審核北京某腫瘤醫(yī)院報(bào)告發(fā)現(xiàn)：病理標(biāo)本為胃腫物，病理內(nèi)容出現(xiàn)支氣管殘端未見異常?顯然有手術(shù)病史，而被保險(xiǎn)人上腹部未見任何手術(shù)疤痕？稱是在301醫(yī)院經(jīng)胃鏡手術(shù)切除的腫瘤？北京調(diào)查證實(shí)，王某提供胃癌住院病歷系偽造。未發(fā)生保險(xiǎn)事故而謊稱發(fā)生，偽造或編造虛假證明材料意圖騙取保險(xiǎn)金。偽造證明材料案件調(diào)查被保險(xiǎn)人信息：王某，女，52歲，廣東省X24串通司法鑒定趙某腦中風(fēng)后遺癥案被保險(xiǎn)人信息：趙某，男，42歲，廣東省潮州市人。2017投保重大疾病保險(xiǎn)30萬，2019年因腦梗塞、椎動(dòng)脈閉塞住院治療，2019年年底司法鑒定，申請(qǐng)腦中風(fēng)后遺癥索賠。鑒定報(bào)告與出院小結(jié)記載不符；見人發(fā)現(xiàn)有偽裝詐殘嫌疑，但不確定。24小時(shí)蹲點(diǎn)跟拍，確定詐殘。司法鑒定所要求調(diào)取鑒定依據(jù)等影像材料，無。保險(xiǎn)拒賠，家屬12378投訴、鬧事。廣東省司法廳投訴鑒定機(jī)構(gòu)，要求撤銷司法鑒定報(bào)告。串通司法鑒定趙某腦中風(fēng)后遺癥案被保險(xiǎn)人信息：趙某，男，42歲25調(diào)查經(jīng)驗(yàn)分享對(duì)已獲取資料仔細(xì)審不放過任何細(xì)節(jié)需要掌握必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)正視客戶投訴、鬧事用證據(jù)說話維護(hù)保險(xiǎn)公司的品牌聲譽(yù)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)分享對(duì)已獲取資料仔細(xì)審26謝謝觀賞XXX謝謝觀賞XXX27重疾險(xiǎn)理賠與

既往病史調(diào)查講師：XXX20XX.10.05重疾險(xiǎn)理賠與

既往病史調(diào)查講師：XXX20XX.10.05282重疾險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)與保險(xiǎn)1常見重疾險(xiǎn)理賠類型3疾病史調(diào)查渠道4常見證據(jù)及調(diào)查取證5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查目錄CONTENTS2重疾險(xiǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)與保險(xiǎn)1常見重疾險(xiǎn)理賠類型3疾病史調(diào)查渠道429重疾險(xiǎn)詐騙及

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理賠調(diào)查30重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)31重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)32重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)33重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)34隨著我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，特別是互聯(lián)網(wǎng)金融日益普及以來，保險(xiǎn)詐騙案件呈上升趨勢(shì)，相比財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的詐騙，人身保險(xiǎn)詐騙更具有隱蔽性、危害性和社會(huì)認(rèn)知度較低的特點(diǎn)，危害的是被保險(xiǎn)人的身體乃至生命，而社會(huì)大眾對(duì)人身保險(xiǎn)詐騙不理解甚至盲從的特點(diǎn)。人身險(xiǎn)欺詐隨著我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，特別是互聯(lián)網(wǎng)金融日益普及以來，保險(xiǎn)詐35重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)36刑法第一百九十八條保險(xiǎn)詐騙罪有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)：（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；（二）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的；（三）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；（四）投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；（五）投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。有前款第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所列行為，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。單位犯第一款罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人、財(cái)產(chǎn)評(píng)估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙的共犯論處。刑法第一百九十八條保險(xiǎn)詐騙罪37重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)381992年在蒙特利爾召開的國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議定義：“保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)故意利用保險(xiǎn)合約謀取利益的行動(dòng)，這一行動(dòng)基于被保險(xiǎn)方的不正當(dāng)?shù)哪康摹Ｖ袊?guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)的定義“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，在沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，或者故意制造保險(xiǎn)事故，或者在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險(xiǎn)人提出索賠或給付請(qǐng)求的行為?！?992年在蒙特利爾召開的國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議定義：“保險(xiǎn)欺詐是39DC

AB冒名頂替帶病投保偽造病歷不如實(shí)告知重疾險(xiǎn)常見欺詐形式DC

AB冒名頂替帶病投保偽造病歷不如實(shí)告知重疾險(xiǎn)常見欺詐形40重疾險(xiǎn)欺詐醫(yī)學(xué)調(diào)查要點(diǎn)首診與確診重大疾病時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)確性的核查不能忽視重要醫(yī)學(xué)報(bào)告的核查如病理報(bào)告等細(xì)致的現(xiàn)病史,既往病史,手術(shù)史,重要生化核查細(xì)致的病案管理數(shù)據(jù)庫的核查及病歷首頁核查病史中的手術(shù)切口疤痕記錄,是手術(shù)史的重要見證手術(shù)記錄核查疾病性質(zhì)有重要的作用醫(yī)療住院費(fèi)用清單、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、體溫單不能忽視病歷簽名文件與詢問記錄等對(duì)照核查重視醫(yī)療文件內(nèi)聯(lián)系人及聯(lián)系方式的核查重疾險(xiǎn)欺詐醫(yī)學(xué)調(diào)查要點(diǎn)首診與確診重大疾病時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)確性的核查41發(fā)生幾率最高的是帶病投保或未如實(shí)告知投保人和被保險(xiǎn)人在投保人身保險(xiǎn)時(shí)，已經(jīng)明知自己患有嚴(yán)重疾病，在填寫投保資料過程中，隱瞞了自己患有嚴(yán)重疾病的事實(shí)?？蛻舨蝗鐚?shí)告知出險(xiǎn)后涂改病歷的做法已經(jīng)越來越少，取而代之的是投保前冒名就診然后有選擇性的投保，隨后進(jìn)行名正言順的索賠。一些不良客戶在長(zhǎng)期的保險(xiǎn)欺詐過程也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)；另外可能的原因是隨著監(jiān)管環(huán)境的進(jìn)一步加強(qiáng)，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)進(jìn)一步規(guī)范，一些劣質(zhì)業(yè)務(wù)員尤其具有道德風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)人員逐漸被清除出保險(xiǎn)公司，但這些人員了解保險(xiǎn)公司的基本運(yùn)營(yíng)作業(yè)流程，熟知核保核賠作業(yè)規(guī)則，他們參與了一些保險(xiǎn)欺詐案件的策劃和實(shí)施，但這些人員往往是欺詐案例中投保人和被保人的親屬或朋友。發(fā)生幾率最高的是帶病投保或未如實(shí)告知投保人和被保險(xiǎn)人在投保人42重疾險(xiǎn)理賠與既往病史調(diào)查5重疾險(xiǎn)詐騙及理賠調(diào)查(培訓(xùn)課件)43投保前冒名就診形式是人身保險(xiǎn)欺詐的典型手法之一被保險(xiǎn)人以其他任意若干姓名就醫(yī)，待確診身患重大疾病后，對(duì)保險(xiǎn)公司隱瞞病史，實(shí)施匿病投保。大多對(duì)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款、承保規(guī)則及理賠流程非常熟悉常見形式：1、改名投保此類欺詐是在確診某種疾病后，到公安機(jī)關(guān)變更姓名領(lǐng)取新身份證后投保高額保險(xiǎn)。2、冒用他人姓名治療，一般冒用親屬、朋友等關(guān)系密切人姓名住院，冒用他人姓名住院目的是獲得醫(yī)保報(bào)銷，治療后投保商業(yè)保險(xiǎn)。3、化名住院治療，此類欺詐是在投保前確診某種重大疾病后，化名住院治療，再投高額保險(xiǎn)4、其他如雙戶籍，一人兩名兩個(gè)身份證，為戶籍管理漏洞造成。投保前冒名就診形式是人身保險(xiǎn)欺詐的典型手法之一44李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案01李某，清遠(yuǎn)市X縣。2019年3月30日為自己重大疾病保險(xiǎn)50萬。2019年12月27日-2020年1月5日李因肝占位、肝癌在中山腫瘤醫(yī)院住院治療。排查同業(yè)投保記錄為2019年2月份投保，重大疾病保額為30萬。2019年12月27日在中山腫瘤醫(yī)院住院報(bào)銷記錄，2019年12月23日在縣第二人民醫(yī)院住院報(bào)銷信息，其余無記錄。醫(yī)院排查，縣一院、二院、中醫(yī)院病案室未找到投保前住院病歷，縣人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科調(diào)取到2018年7月6日在X縣人民醫(yī)院門診感染內(nèi)科繳費(fèi)記錄，項(xiàng)目為乙肝兩對(duì)半試驗(yàn)、靜脈采血，總花費(fèi)為64元，其余無門診繳費(fèi)記錄。在檢驗(yàn)科調(diào)取到檢驗(yàn)報(bào)告單，檢驗(yàn)結(jié)果HBsAg乙肝表面抗原陽性，HBCAB乙肝核心抗體陽性調(diào)查員認(rèn)為已獲取投保前乙肝證據(jù)，案件取得突破。李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案01李某，清遠(yuǎn)市X縣。2019年345李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案02復(fù)核調(diào)查：1、門診檢查，信息不全，證據(jù)不充分，需要補(bǔ)充證據(jù)；2、舍近求遠(yuǎn)，選擇中山腫瘤醫(yī)院就醫(yī)，審核中山腫瘤醫(yī)院病歷，現(xiàn)病史：右上腹疼痛不適1月余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)肝占位而求診；既往史記載干凈，無任何既往史記錄；調(diào)取中山腫瘤醫(yī)院首次CT影像，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)肝臟CT顯示有介入治療栓塞痕跡。3、了解投保動(dòng)機(jī)，系主動(dòng)投保。返回調(diào)查未見發(fā)現(xiàn)有效證據(jù)，組成專案調(diào)查1、縣內(nèi)三家醫(yī)院，以李某父親、兒子姓名排查均未發(fā)現(xiàn)住院病歷，調(diào)取2018年9月-2019年3月肝癌患者上百份住院信息比對(duì)，未發(fā)現(xiàn)符合信息病歷。2、再次審核已知資料，發(fā)現(xiàn)投保單留投保電話為廣東深圳，委托深圳排查無果3、再次走訪，圍繞背景進(jìn)行調(diào)查，獲悉李某有一哥哥李G，光棍，長(zhǎng)期外出打工；以李G名排查未獲得住院信息，農(nóng)合排查李G，發(fā)現(xiàn)李G因肝癌多次住院信息，分別在上海解放軍、二附院住院治療，調(diào)取相關(guān)病歷，獲得突破。李某投保后患肝癌匿名就醫(yī)案02復(fù)核調(diào)查：46案件調(diào)查經(jīng)驗(yàn)總結(jié)側(cè)訪工作的重要性，通過對(duì)其工作單位、居住地相關(guān)人員的側(cè)訪，初步了解掌握其既往疾病治療病史，再有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。背景調(diào)查的重要性，了解家庭生活工作經(jīng)歷，綜合分析綜合判斷。?加強(qiáng)與醫(yī)院農(nóng)合等外協(xié)的合作關(guān)系，醫(yī)療資料的調(diào)查一定要取得醫(yī)院相關(guān)部門的大力配合，本案中，調(diào)查人員想方設(shè)法取得了醫(yī)院、農(nóng)合人員的大力配合，不厭其煩的往返調(diào)查。案件調(diào)查經(jīng)驗(yàn)總結(jié)側(cè)訪工作的重要性，通過對(duì)其工作單位、居住地相47冒名頂替被保險(xiǎn)人案冒名頂替被保險(xiǎn)人，又稱冒名騙賠,是指行為人不參加投保或不全部投保,一旦出了事故便設(shè)法冒用已參加投保的單位或個(gè)人的戶名向保險(xiǎn)公司騙賠的情況

，人身險(xiǎn)既往多建于團(tuán)體險(xiǎn)種；冒名頂替這種“移花接木”的詐騙方式，主要是利用沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)，將其他沒有參加保險(xiǎn)的人所發(fā)生的事故“張冠李戴”，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠?？蛻舨辉敢庖娒妫愿鞣N理由退卻；關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，如醫(yī)護(hù)人員。冒名頂替被保險(xiǎn)人案冒名頂替被保險(xiǎn)人，又稱冒名騙賠,是指行為48冒名頂替被保險(xiǎn)人案經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)出險(xiǎn)人身份核實(shí)，調(diào)查人員要認(rèn)真核實(shí)出險(xiǎn)人的身份，核實(shí)身份證件，確保出險(xiǎn)人與身份證件相符；核實(shí)傷情，確保受傷情況與事故過程相符。對(duì)于出險(xiǎn)人死亡的，要到相關(guān)證明材料出具部門核實(shí)證明材料的真?zhèn)巍?突破思維定式，及時(shí)調(diào)整調(diào)查思路認(rèn)真調(diào)查事故經(jīng)過?一方面，應(yīng)圍繞出險(xiǎn)事故，向投保人、被保險(xiǎn)人、受益人及目擊者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過、原因等事故有