重型內(nèi)開放性顱腦損傷

護(hù)理查房1重型內(nèi)開放性顱腦損傷

護(hù)理查房1病歷介紹石建伍，男，61歲。2014年7月日入院。主訴：顱腦外傷術(shù)后2天?，F(xiàn)病史：患者因“頭部外傷后人事不知伴嘔吐1小時(shí)”于7月日入院。查體：T：36.7℃、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg.?？茩z查：神志不清，呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，四肢活動(dòng)尚可。2病歷介紹石建伍，男，61歲。2014年7月日病歷介紹輔助檢查：

7月日

頭顱CT示左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，右側(cè)額、枕葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦梗塞。胸部CT示右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)鎖骨、肋骨骨折。上腹部CT未見異常。3病歷介紹輔助檢查：3病歷介紹初步診斷：一、內(nèi)開放性顱腦損傷（重度）二、腦梗死三、右側(cè)肋骨骨折、右側(cè)肺挫傷、右側(cè)鎖骨骨折診療計(jì)劃：1、危重患者護(hù)理常規(guī)

2、給予清創(chuàng)縫合、降顱壓、止血等治療。

3、氧療、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管。

4、完善各項(xiàng)輔助檢查。

4病歷介紹初步診斷：一、內(nèi)開放性顱腦損傷（重度）4診療經(jīng)過入院給予降顱壓、止血、改善腦循環(huán)、抗癲癇等治療。于7月30日因腦水腫明顯18:00急診在全麻下行“左前開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，當(dāng)日時(shí)患者術(shù)畢安返病房，硬膜外置引流管一根。術(shù)后繼續(xù)給予脫水降顱壓、抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持、氧療及烏拉地爾mg/h泵入治療。7月31日給予留置鼻飼管。5診療經(jīng)過入院給予降顱壓、止血、改善腦循環(huán)、抗癲癇等治療。于7今日查體現(xiàn)患者呈淺昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg.管道：硬膜外引流管、鼻飼管、保留導(dǎo)尿管、吸氧管6今日查體現(xiàn)患者呈淺昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm顱腦外傷的概念

顱腦外傷：是指暴力作用于頭顱而產(chǎn)生的損傷.包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折和腦損傷。腦損傷后果最為嚴(yán)重。7顱腦外傷的概念

7直接損傷分類加速性損傷

減速性損傷

擠壓性損傷當(dāng)暴力作用在完全靜止或被固定的頭部，其著力部位損傷明顯加重，對(duì)沖性損傷較輕。在特定的條件下打擊頭部．如拳擊、格斗局部沖擊性損傷輕微，而對(duì)沖性損傷較重。8直接損傷分類加速性損傷

加速性損傷（沖擊傷）9加速性損傷（沖擊傷）9腦對(duì)沖傷機(jī)理10腦對(duì)沖傷機(jī)理10減速性損傷（對(duì)沖傷）11減速性損傷（對(duì)沖傷）11

擠壓性損傷產(chǎn)傷機(jī)理A：額與枕受壓B：頂與顱底受壓12擠壓性損傷產(chǎn)傷機(jī)理12旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)引起的腦損傷13旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)引起的腦損傷13旋轉(zhuǎn)性損傷14旋轉(zhuǎn)性損傷14護(hù)理診斷1意識(shí)障礙2低效型呼吸型態(tài)3血壓過高4體溫升高5有感染的危險(xiǎn)6有誤吸的危險(xiǎn)7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9潛在并發(fā)癥：腦疝15護(hù)理診斷15意識(shí)障礙：與腦水腫、腦缺氧、顱內(nèi)壓升高有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生意外傷害。1）評(píng)估并監(jiān)測(cè)病人意識(shí)障礙程度，生命體征以及相關(guān)疾病的病情情況。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和記錄。2）保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。3）保持呼吸道通暢。4）預(yù)防繼發(fā)性損傷：a以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。b病人眼瞼閉合不全者，以眼藥水滴眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免

發(fā)生暴露性角膜炎；c妥善固定各管道，防止滑出。5）指導(dǎo)病人及家屬如何預(yù)防受傷，做好保護(hù)性護(hù)理；教給家屬判斷意識(shí)障礙的簡(jiǎn)單方法及有關(guān)的護(hù)理技巧?，F(xiàn)已落實(shí)安全防護(hù)措施。

16意識(shí)障礙：與腦水腫、腦缺氧、顱內(nèi)壓升高有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)低效型呼吸型態(tài)：與意識(shí)障礙、肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新：每日開窗通風(fēng)、定時(shí)消毒。溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)給予吸痰。4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建議醫(yī)生及早行氣管切開。4）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意PO2的變化。4）有效氧氣吸入，并觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫等。5）遵囑予抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。17低效型呼吸型態(tài)：與意識(shí)障礙、肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼血壓過高：與水鈉潴留、高血壓、顱內(nèi)壓增高等

有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：維持血壓穩(wěn)定1）嚴(yán)密觀察血壓變化，使用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)。2）觀察有無意識(shí)障礙加深、一側(cè)瞳孔散大等顱內(nèi)壓增高的癥狀、體征。3）遵醫(yī)囑盡早降壓藥或脫水劑。4）根據(jù)血壓高低及時(shí)調(diào)整烏拉地爾泵入速度，維持血壓穩(wěn)定。5）積極查找血壓過高原因采取措施予以控制。現(xiàn)患者血壓維持在mmhg。18血壓過高：與水鈉潴留、高血壓、顱內(nèi)壓增高等

體溫升高：中樞性高熱、感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38.5度以下。1）保持室溫在18-22度，每日通風(fēng)、消毒，減少陪護(hù)。2）每日四小時(shí)測(cè)T、P、R并記錄。3）體溫高于38度時(shí)給予降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)。4）降溫方法可采用：a減少衣被；b溫水擦?。籧頭枕冰袋、全身大動(dòng)脈處置冰袋（冰袋應(yīng)以雙層棉布

或雙層布套包裹）；d控溫毯；e4度冰鹽水灌腸；f必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫5）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病?/p>

受涼。現(xiàn)患者T：度。19體溫升高：中樞性高熱、感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38有感染的危險(xiǎn)（口腔、肺部、顱內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染）：與機(jī)體抵抗力下降、侵襲性操作等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：降低感染的機(jī)會(huì)。1）保持病室每日通風(fēng)、消毒。2）限制探視人數(shù)。3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生。4）每日兩次口腔、會(huì)陰護(hù)理；定時(shí)翻身叩背吸痰。5）做好各種引流管的護(hù)理。6）遵醫(yī)囑給予抗炎治療。7）定期做實(shí)驗(yàn)室檢查?，F(xiàn)患者有低熱。20有感染的危險(xiǎn)（口腔、肺部、顱內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染）：與機(jī)體抵抗力下有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、咳嗽和嘔吐反射降

低、鼻飼飲食等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生誤吸。1）床頭備吸引器一套。2）取床頭高位30度，頭偏向一側(cè)。3）定時(shí)翻身叩背及時(shí)排痰，必要時(shí)吸痰。4）鼻飼時(shí)應(yīng)做到：a進(jìn)食前檢查鼻飼位置是否正確；b鼻飼間隔一般超過2h，保持胃內(nèi)殘余物不超過100ml；c呼吸道分泌物和顏色與所進(jìn)食物顏色類似，提示有誤吸可能，及時(shí)清理呼吸道，必要時(shí)更換胃管?，F(xiàn)患者未發(fā)生誤吸。21有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、咳嗽和嘔吐反射降

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難、鼻飼流

質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。床頭抬高30-50度，防止誤吸。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。5）做好飲食知識(shí)的宣教，和家屬商量提供經(jīng)濟(jì)合理的膳食?；颊攥F(xiàn)呈淺昏迷，于鼻飼流質(zhì)，家屬尚不能描述營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食結(jié)構(gòu)。22營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難、鼻飼流

皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無破損23皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高、腦水腫、顱

內(nèi)出血有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生腦疝。1）避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因，如避免劇烈搬動(dòng)；保持呼吸道通暢；避免劇烈咳嗽；保持大便通暢；避免擠壓傷口引流管等。2）嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量氧療。3）醫(yī)囑定時(shí)定量使用脫水劑和利尿劑。4）保持硬模外引流管通暢。5）做好搶救準(zhǔn)備?，F(xiàn)患者未形成腦疝。24潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高、腦水腫、顱

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護(hù)理查房26重型內(nèi)開放性顱腦損傷

護(hù)理查房1病歷介紹石建伍，男，61歲。2014年7月日入院。主訴：顱腦外傷術(shù)后2天?，F(xiàn)病史：患者因“頭部外傷后人事不知伴嘔吐1小時(shí)”于7月日入院。查體：T：36.7℃、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg.?？茩z查：神志不清，呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，四肢活動(dòng)尚可。27病歷介紹石建伍，男，61歲。2014年7月日病歷介紹輔助檢查：

7月日

頭顱CT示左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，右側(cè)額、枕葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦梗塞。胸部CT示右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)鎖骨、肋骨骨折。上腹部CT未見異常。28病歷介紹輔助檢查：3病歷介紹初步診斷：一、內(nèi)開放性顱腦損傷（重度）二、腦梗死三、右側(cè)肋骨骨折、右側(cè)肺挫傷、右側(cè)鎖骨骨折診療計(jì)劃：1、危重患者護(hù)理常規(guī)

2、給予清創(chuàng)縫合、降顱壓、止血等治療。

3、氧療、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿管。

4、完善各項(xiàng)輔助檢查。

29病歷介紹初步診斷：一、內(nèi)開放性顱腦損傷（重度）4診療經(jīng)過入院給予降顱壓、止血、改善腦循環(huán)、抗癲癇等治療。于7月30日因腦水腫明顯18:00急診在全麻下行“左前開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，當(dāng)日時(shí)患者術(shù)畢安返病房，硬膜外置引流管一根。術(shù)后繼續(xù)給予脫水降顱壓、抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持、氧療及烏拉地爾mg/h泵入治療。7月31日給予留置鼻飼管。30診療經(jīng)過入院給予降顱壓、止血、改善腦循環(huán)、抗癲癇等治療。于7今日查體現(xiàn)患者呈淺昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg.管道：硬膜外引流管、鼻飼管、保留導(dǎo)尿管、吸氧管31今日查體現(xiàn)患者呈淺昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm顱腦外傷的概念

顱腦外傷：是指暴力作用于頭顱而產(chǎn)生的損傷.包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折和腦損傷。腦損傷后果最為嚴(yán)重。32顱腦外傷的概念

7直接損傷分類加速性損傷

減速性損傷

擠壓性損傷當(dāng)暴力作用在完全靜止或被固定的頭部，其著力部位損傷明顯加重，對(duì)沖性損傷較輕。在特定的條件下打擊頭部．如拳擊、格斗局部沖擊性損傷輕微，而對(duì)沖性損傷較重。33直接損傷分類加速性損傷

加速性損傷（沖擊傷）34加速性損傷（沖擊傷）9腦對(duì)沖傷機(jī)理35腦對(duì)沖傷機(jī)理10減速性損傷（對(duì)沖傷）36減速性損傷（對(duì)沖傷）11

擠壓性損傷產(chǎn)傷機(jī)理A：額與枕受壓B：頂與顱底受壓37擠壓性損傷產(chǎn)傷機(jī)理12旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)引起的腦損傷38旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)引起的腦損傷13旋轉(zhuǎn)性損傷39旋轉(zhuǎn)性損傷14護(hù)理診斷1意識(shí)障礙2低效型呼吸型態(tài)3血壓過高4體溫升高5有感染的危險(xiǎn)6有誤吸的危險(xiǎn)7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9潛在并發(fā)癥：腦疝40護(hù)理診斷15意識(shí)障礙：與腦水腫、腦缺氧、顱內(nèi)壓升高有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生意外傷害。1）評(píng)估并監(jiān)測(cè)病人意識(shí)障礙程度，生命體征以及相關(guān)疾病的病情情況。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和記錄。2）保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。3）保持呼吸道通暢。4）預(yù)防繼發(fā)性損傷：a以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。b病人眼瞼閉合不全者，以眼藥水滴眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免

發(fā)生暴露性角膜炎；c妥善固定各管道，防止滑出。5）指導(dǎo)病人及家屬如何預(yù)防受傷，做好保護(hù)性護(hù)理；教給家屬判斷意識(shí)障礙的簡(jiǎn)單方法及有關(guān)的護(hù)理技巧?，F(xiàn)已落實(shí)安全防護(hù)措施。

41意識(shí)障礙：與腦水腫、腦缺氧、顱內(nèi)壓升高有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)低效型呼吸型態(tài)：與意識(shí)障礙、肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新：每日開窗通風(fēng)、定時(shí)消毒。溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)給予吸痰。4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建議醫(yī)生及早行氣管切開。4）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意PO2的變化。4）有效氧氣吸入，并觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫等。5）遵囑予抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。42低效型呼吸型態(tài)：與意識(shí)障礙、肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼血壓過高：與水鈉潴留、高血壓、顱內(nèi)壓增高等

有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：維持血壓穩(wěn)定1）嚴(yán)密觀察血壓變化，使用心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)。2）觀察有無意識(shí)障礙加深、一側(cè)瞳孔散大等顱內(nèi)壓增高的癥狀、體征。3）遵醫(yī)囑盡早降壓藥或脫水劑。4）根據(jù)血壓高低及時(shí)調(diào)整烏拉地爾泵入速度，維持血壓穩(wěn)定。5）積極查找血壓過高原因采取措施予以控制?，F(xiàn)患者血壓維持在mmhg。43血壓過高：與水鈉潴留、高血壓、顱內(nèi)壓增高等

體溫升高：中樞性高熱、感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38.5度以下。1）保持室溫在18-22度，每日通風(fēng)、消毒，減少陪護(hù)。2）每日四小時(shí)測(cè)T、P、R并記錄。3）體溫高于38度時(shí)給予降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)。4）降溫方法可采用：a減少衣被；b溫水擦浴；c頭枕冰袋、全身大動(dòng)脈處置冰袋（冰袋應(yīng)以雙層棉布

或雙層布套包裹）；d控溫毯；e4度冰鹽水灌腸；f必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫5）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病?/p>

受涼?，F(xiàn)患者T：度。44體溫升高：中樞性高熱、感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38有感染的危險(xiǎn)（口腔、肺部、顱內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染）：與機(jī)體抵抗力下降、侵襲性操作等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：降低感染的機(jī)會(huì)。1）保持病室每日通風(fēng)、消毒。2）限制探視人數(shù)。3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生。4）每日兩次口腔、會(huì)陰護(hù)理；定時(shí)翻身叩背吸痰。5）做好各種引流管的護(hù)理。6）遵醫(yī)囑給予抗炎治療。7）定期做實(shí)驗(yàn)室檢查?，F(xiàn)患者有低熱。45有感染的危險(xiǎn)（口腔、肺部、顱內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染）：與機(jī)體抵抗力下有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、咳嗽和嘔吐反射降

低、鼻飼飲食等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生誤吸。1）床頭備吸引器一套。2）取床頭高位30度，頭偏向一側(cè)。3）定時(shí)翻身叩背及時(shí)排痰，必要時(shí)吸痰。4）鼻飼時(shí)應(yīng)做到：a進(jìn)食前檢查鼻飼位置是否正確；b鼻飼間隔一般超過2h，保持胃內(nèi)殘余物不超過100ml；c呼吸道分泌物和顏色與所進(jìn)食物