新生兒氧療及其監(jiān)測

新生兒氧療及其監(jiān)測

NICU用的最多的藥物（氣體藥物）歷史性狀、規(guī)格---氣體，21％－100％適應(yīng)癥---缺氧/低氧作用機制---糾正細胞無氧代謝藥代動力學(xué)（氧的代謝）---與Hb的質(zhì)和量有關(guān)用法用量（用氧方式和氧濃度選擇）---氣道給予/混氧儀不良反應(yīng)監(jiān)測（檢測指標(biāo)和方法）---氧分壓/氧飽和度等毒副作用---氧中毒（不易監(jiān)測）注意事項（小結(jié)）氧療NICU用的最多的藥物（氣體藥物）氧療目標(biāo)把氧氣作為一種藥物新生兒自身特點決定了容易發(fā)生缺氧（氧的儲備少）低氧（缺氧）/高氧都會對新生兒和早產(chǎn)兒造成嚴(yán)重損害氧波動（缺氧－高氧－缺氧）對機體造成更大的傷害嚴(yán)密的氧療監(jiān)測是防止缺氧和/或高氧損傷的重要手段容許性低氧血癥是新的用氧策略目前對高氧損傷的理解和監(jiān)測還十分有限最佳的氧療策略目前還不是很清楚（或缺乏證據(jù)）目標(biāo)把氧氣作為一種藥物氧療的歷史世界上最早發(fā)現(xiàn)氧氣的是我國唐朝的煉丹家：馬和1774–J.Priestly發(fā)現(xiàn)的–“脫燃素空氣

”1776–A.L.Lavoisier把這一重要氣體定名–氧氣1800–Bonnaire給早產(chǎn)的“紫紺嬰兒”氧氣成功獲救1907–A.Lane發(fā)明鼻導(dǎo)管供氧1919–L.Hill發(fā)明氧氣面帳1920–氧療成為“患病新生兒”的常規(guī)治療氧療的歷史世界上最早發(fā)現(xiàn)氧氣的是我國唐朝的煉丹家：馬和氧療的歷史1948–美國政府：吸入純氧即便是長時間吸氧也不會造成損害1952–ROP流行，10,000嬰兒因ROP致盲1954－高氧是ROP的首要原因－－規(guī)定吸入氧濃度不能高于40％－－ROP下降氧療的歷史1948–美國政府：吸入純氧即便是長時間氧療的歷史1970－新生兒病死率、后遺癥率增加趨勢，因為FiO2

不超過40%避免醫(yī)療糾紛的考慮？認(rèn)為FiO2

而不是PaO2引起致盲大部分死于RDS/PPHN氧療的歷史1970－新生兒病死率、后遺癥率增加趨勢，因為怎樣最好的定義低氧/高氧血癥？

低PaO2<30mmHg影響或危及生命/生長發(fā)育肺動脈不易擴張更易發(fā)生氧飽和度下降低PaO2影響心輸出量

高PaO2>80mmHg↑ROP發(fā)生概率氧飽和度>94%與↑ROP,↑CLD有關(guān)100%O2

與氧化應(yīng)激有關(guān)怎樣最好的定義低氧/高氧血癥？氧療的歷史2010.8–氧氣是生命個體或單個細胞存活不可或缺的物質(zhì)之一（空氣和水）高等生物（人類）對低氧或無氧的耐受度更低缺氧或無氧造成的機體損害十分常見氧療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最重要的治療藥物和手段如同其他藥物一樣不恰當(dāng)?shù)挠醚跬瑯釉斐蓹C體不同程度的損害甚至死亡氧療的歷史2010.8–氧氣－性狀、規(guī)格生產(chǎn)天然存在的：海平面，20.947％（體積分?jǐn)?shù)）人工合成的：0％（無氧）－100％（純氧），高壓氧，氧吧特性：兩個氧原子結(jié)合形成氧氣，是一種無色無嗅無味的雙原子氣體，化學(xué)式為O2，英文：oxygen，清朝以前叫：養(yǎng)氣

儲存：天藍色鋼瓶氧氣－性狀、規(guī)格生產(chǎn)氧氧氣體在體內(nèi)的運輸大氣肺循環(huán)血液組織氧氣二氧化碳氣體在體內(nèi)的運輸大氣肺循環(huán)血液組織氧氣二氧化碳氧的運輸與體內(nèi)代謝外呼吸氧氣從空氣中到血液血液中氧的運送從血液到細胞內(nèi)內(nèi)呼吸氧消耗氧的運輸與體內(nèi)代謝外呼吸氣體在體內(nèi)的運輸氧的輸送量＝血氧含量×心輸出量Hb×SatO2CO心率×心搏量前負荷×心肌收縮力×后負荷血液肺循環(huán)氣體在體內(nèi)的運輸氧的輸送量＝血氧含量×心輸出量Hb×Sa氧含量血氧含量（CaO2）動脈血氧含量=與血紅蛋白結(jié)合氧+自由溶解血漿中的氧CaO2=(1.34x血紅蛋白xSaO2)+(0.0031xPaO2)每克血紅蛋白攜帶1.34ml氧；每mmHgPaO2可溶解0.0031ml/dl正常動脈血氧含量約20mlO2/dL氧含量血氧含量（CaO2）氧分壓氧氣交換的原動力組織氧合取決于血液和組織間氧分壓差胎兒Hb到成年Hb的過度自然過渡NICU住院期間的反復(fù)輸血治療氧分壓氧氣交換的原動力SaO295%，SvO275%

血氧含量－溶解的氧量

氧容量氧飽和度（Oxygensaturation，SO2）SO2＝×100%

影響因素：氧分壓血氧含量－溶解的氧量新生兒復(fù)蘇氧療課件定義氧傳輸（DO2）包括氧從肺到達微循環(huán)，依賴于心輸出量和動脈血氧含量

DO2(mL/min)=QxCaO2新生兒心輸出量為250ml/kg.min，因此，如果動脈血氧含量為20ml/dl時，

DO2為50ml/min。氧消耗（VO2）動靜脈血氧含量差

VO2=Qx(CaO2-CvO2)定義氧傳輸（DO2）氧療的作用機制改善組織缺氧，減少對高通氣的需要減少缺氧所致的心臟負荷增加，減少心肌作功及能量消耗糾正缺氧所致的細胞能量代謝障礙，維持腦、心、腎等重要器官和全身各系統(tǒng)正常生理功能糾正無氧代謝所致的酸中毒減少缺氧對細胞膜的損傷氧療的作用機制改善組織缺氧，減少對高通氣的需要氧療指征（適應(yīng)癥）所有缺氧的患兒（見下張幻燈片）缺氧的原因不一，治療也會有差異臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者氧療指征（適應(yīng)癥）所有缺氧的患兒（見下張幻燈片）血液性缺氧O2組織性缺氧O2O2O2O2供氧過程利用氧11低張性缺氧循環(huán)性缺氧中樞神經(jīng)系統(tǒng)Hb11血液性缺氧O2組織性缺氧O2O2O2O2供氧過程利用氧11低給氧原則“按需”給氧：是否缺氧？缺氧程度？按照新生兒復(fù)蘇指南，在生后復(fù)蘇這些緊急狀態(tài)下，可以給予100%的氧如果在復(fù)蘇后需要持續(xù)給氧，則應(yīng)加溫、加濕、并調(diào)節(jié)供氧濃度吸入氧濃度必須以氧濃度計持續(xù)監(jiān)測，或者至少每小時監(jiān)測一次，以最低的氧濃度維持適當(dāng)?shù)膭用}氧分壓給氧原則“按需”給氧：是否缺氧？缺氧程度？氧療目標(biāo)PaO2(kPa)氧飽和度范圍<32周早產(chǎn)兒6.5-9.088-92%≥32周早產(chǎn)兒8.0-10.090-95%足月/過期產(chǎn)兒8.0-12.090-100%

第一個24小時

95-100%CLD和糾正胎齡

36周8.0-10.090-95%氧療目標(biāo)PaO2(kPa)氧飽和度范圍<32周早產(chǎn)兒6.給氧原則胎兒－新生兒過度低氧到高氧的過程，生后吸入空氣（21％）就是高氧宮內(nèi)胎盤（臍靜脈）替代肺功能，存在臍靜脈－臍動脈（靜脈血）氧分壓梯度（主要由于胎兒Hb特性決定）生后第一次呼吸開始肺開始工作，取代胎盤功能，胎兒Hb向成人型Hb轉(zhuǎn)化，形成肺泡－肺靜脈血氧分壓梯度(與臍靜脈－臍動脈氧分壓梯度類似)生后動脈血氧分壓逐漸增高新生兒尤其是早產(chǎn)兒肺不成熟和胎兒Hb的特性或?qū)m內(nèi)窘迫使其更易發(fā)生缺氧，此時氧療從21％開始就已很高(sometimes,allIneedistheairthatIbreathe[andablender],有時候，我所需要的僅僅是我正常吸入的空氣而已或者混氧儀)給氧原則胎兒－新生兒過度21％還是100％氧？21%或100%的氧的臨床試驗純氧生后第一次呼吸明顯延遲建立正常規(guī)律呼吸時間延遲復(fù)蘇時間也會顯著延長出生時氧療和之后的淋巴細胞白血病相關(guān)為什么不是22％－100％之間任何一氧濃度？21％還是100％氧？21%或100%的氧的臨床試驗新生兒復(fù)蘇氧療課件新生兒復(fù)蘇氧療課件新生兒復(fù)蘇氧療課件胎兒-新生兒血氣過渡氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓pH臍動脈臍靜脈新生兒生后1小時動脈血新生兒生后24小時動脈血1525537.2630606065407.35909835-457.3-7.435-457.3-7.4胎兒-新生兒血氣過渡氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓pH臍動脈臍靜新生兒復(fù)蘇氧療課件出生前后氧飽和度的轉(zhuǎn)化已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個逐漸的過程，連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測足月健康新生兒在生后10分鐘才能使導(dǎo)管前血氧飽和度>95％，近1小時可達到導(dǎo)管后血氧飽和度>95％。出生前后氧飽和度的轉(zhuǎn)化已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個逐胎兒－新生兒過度胎兒－新生兒過度氧療氧解離曲線氧療氧解離曲線O2Sat(%)PaO2(mmHg)MinPaO2max9897969013695801209475120936510592609090587688506585456082304%46mmHgO2Sat(%)PaO2(mmHg)MinPaO2max9新生兒復(fù)蘇氧療課件給氧原則美國心臟學(xué)會、美國兒科學(xué)會2005年11月更新對足月兒復(fù)蘇時：如果出現(xiàn)紫紺或需要正壓通氣，建議使用100%氧但是，有研究顯示用低于100%氧復(fù)蘇也可以成功如果開始復(fù)蘇時使用低于100%的氧，如在90秒內(nèi)無改善，則應(yīng)增加至100%氧如果無條件提供氧氣，可使用室內(nèi)空氣復(fù)蘇及正壓通氣給氧原則美國心臟學(xué)會、美國兒科學(xué)會2005年11月更新給氧原則對于<32周早產(chǎn)兒，為了避免過度給氧，可選擇：在復(fù)蘇時使用空氧混合器(Blender)，和脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀如果開始使用正壓通氣，可使用從空氣到100%的氧，沒有任何研究證明開始時使用什么特定的氧濃度是合理的逐漸提高或降低氧濃度，使血紅蛋白氧合逐漸增加至90%，當(dāng)氧飽和度95%時需要降低氧濃度如果心率沒有迅速增加至>100次/分，則需改善通氣策略，用100%氧如果沒有空氧混合器和脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，也沒有足夠時間將孕婦轉(zhuǎn)送，可按足月兒來給氧復(fù)蘇。沒有足夠的證據(jù)證明在復(fù)蘇時短時間給100%氧可以導(dǎo)致早產(chǎn)兒損害給氧原則對于<32周早產(chǎn)兒，為了避免過度給氧，可選擇：氧療及呼吸支持方式（途徑）鼻導(dǎo)管面罩頭罩雙側(cè)鼻塞持續(xù)氣道正壓機械通氣體外膜肺高壓氧艙

氧療及呼吸支持方式（途徑）鼻導(dǎo)管氧療及呼吸支持方式頭罩、面罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧（需要混氧儀）用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40%左右的氧，10～20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調(diào)整如需長時間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時，應(yīng)考慮采用機械通氣輔助呼吸鼻導(dǎo)管給氧，氧流量一般為0.5-1.5L/min左右，不要超過3L/min頭罩給氧，氧流量一般6-8L/min，不要低于6L/min，防止CO2被再次吸入氧療及呼吸支持方式頭罩、面罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧（需要混氧儀

氧流量（LPM） 箱內(nèi)氧濃度

2 0.25—0.30 4 0.29—0.35 6 0.33--0.41 8 0.37—0.52 10 0.45—0.75 12 0.65—0.95箱式吸氧氧流量（LPM） 箱內(nèi)氧濃氧療及呼吸支持方式(途徑)鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）最重要的無創(chuàng)通氣模式早期應(yīng)用可減少機械通氣的需求及早撤機過渡到nCPAP可以減少呼吸機相關(guān)感染和損傷壓力4～6cmH2O，流量6～8L/min要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入氧療及呼吸支持方式(途徑)鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）氧療及呼吸支持方式(途徑)機械通氣當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫吸入氧濃度（FiO2）>0.4時，

PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg有其他機械通氣指征時需給予氣管插管機械通氣氧療及呼吸支持方式(途徑)機械通氣停止氧療指針和步驟（停藥）當(dāng)病情好轉(zhuǎn)足月兒PaO2>80mmHg或/和TcSO2調(diào)>97%，應(yīng)及時降低FiO2。早產(chǎn)兒PaO2>70mmHg或/和TcSO2調(diào)>95%時，應(yīng)及時降低FiO2。當(dāng)FiO2>0.6時，可按10％梯度遞減當(dāng)FiO2<0.6時，按5％梯度遞減當(dāng)FiO2<0.3時，按1-3％梯度遞減停止氧療指針和步驟（停藥）當(dāng)病情好轉(zhuǎn)氧療的監(jiān)測－血氣分析對于接受氧療或有缺氧危險因素的新生兒均要進行監(jiān)測，每一種檢測方法都具有其特定意義和一定的局限性動脈血氣監(jiān)測被認(rèn)為是對機體氧含量和氧療監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn),只有取動脈血標(biāo)本測血氣,才能正確分析新生兒的氧合狀況,監(jiān)測PaO2也是唯一能避免高氧血癥和減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病危險的方法但由于間歇采樣本，不能反映氧含量波動氧療的監(jiān)測－血氣分析對于接受氧療或有缺氧危險因素的新生兒均要氧療的監(jiān)測臍動脈插管監(jiān)測PaO2:主要用于極低出生體重兒,或用于吸氧時間長或病情重的患兒。外周動脈插管或間歇穿刺采血監(jiān)測PaO2:插管或穿刺部位包括橈動脈、尺動脈、脛后動脈及足背動脈等足跟毛細血管穿刺采血監(jiān)測PaO2:僅可對血pＨ及PCO2給予提示,但不準(zhǔn)確,且對評估PO2無作用。故勿頻繁重復(fù)此項既不精確、又沒多大作用的檢查氧療的監(jiān)測臍動脈插管監(jiān)測PaO2:主要用于極低出生體重兒,氧療的監(jiān)測誤差氣泡--采樣時有氣泡可影響準(zhǔn)確性，如果氣泡量大于血樣本量的1-2%就可以導(dǎo)致誤差，PO2升高和PCO2降低?？梢酝ㄟ^輕輕搖動排除氣泡和迅速檢測來降低此干擾肝素—可以影響pＨ和PCO2，因此需保持肝素的最低量，或者使用干肝素塑料注射器—氣體可以向塑料中彌散，導(dǎo)致結(jié)果誤差，但如果樣本在15分鐘內(nèi)檢測，或?qū)颖颈４姹?，這種誤差可以忽略氧療的監(jiān)測誤差氧療的監(jiān)測－氧分壓目標(biāo)動脈氧分壓：50--80mmHg正常出生1小時內(nèi)的新生兒和早產(chǎn)兒，其PaO250-60mmHg，24小時后大于70mmHg一般來說，PaO250～80mmHg足以維持機體代謝需要對于一些特殊情況（如先天性心臟?。㏄aO2維持在40～50mmHg也是可以接受的氧療的監(jiān)測－氧分壓目標(biāo)動脈氧分壓：50--80mmHg氧療的監(jiān)測經(jīng)皮血氣監(jiān)測PO2(ＴcPO2)經(jīng)皮血氣監(jiān)測除可監(jiān)測PO2外,尚可監(jiān)測PCO2可作為氧飽和度監(jiān)測的補充檢測時感應(yīng)器局部皮膚溫度可達43.5至44.0oC,有時會燙傷皮膚近10年來己被脈搏血氧飽和度計取代氧療的監(jiān)測經(jīng)皮血氣監(jiān)測PO2(ＴcPO2)氧療的監(jiān)測－氧飽和度脈搏血氧飽和度監(jiān)測(TcSO2)

根據(jù)Hb解離曲線的關(guān)系，通過測定TcSO2以間接反映PaO2,是目前最受歡迎的監(jiān)測方法任何氧療之新生兒均可作持續(xù)TcSO2監(jiān)測,其誤差約±2%。TcSO2被稱作“第五生命體征”氧療的監(jiān)測－氧飽和度脈搏血氧飽和度監(jiān)測(TcSO2)氧療的監(jiān)測－氧飽和度優(yōu)點無創(chuàng),可以實時連續(xù)監(jiān)測監(jiān)測時間短無組織損傷容易快速監(jiān)測到缺氧缺點隨患兒活動狀態(tài)的變化而變化受到組織水腫、光療和局部組織灌注的影響不易檢測到高氧氧療的監(jiān)測－氧飽和度優(yōu)點氧療的監(jiān)測－氧飽和度目標(biāo)脈搏氧飽和度：88-95%正常健康足月兒TcSO2平均為95%在疾病新生兒88-92%是安全范圍報警范圍一般設(shè)定在88-95%當(dāng)TcSO295%時，PaO2可能>90mmHg。所以在接受氧療的早產(chǎn)兒和接受機械通氣的情況下，PaO2監(jiān)測是必要的氧療的監(jiān)測－氧飽和度目標(biāo)脈搏氧飽和度：88-95%氧療的監(jiān)測－氧飽和度多中心研究表明：早產(chǎn)兒給氧達到高于目標(biāo)的氧飽和度，不能改善生長發(fā)育研究胎齡<30w早產(chǎn)兒，在TcSO291-94%和95-98%兩組中，在12個月大時，其體重、身長、頭圍及失明、腦癱等均無差異但高TcSO2組到糾正胎齡36周仍需依賴氧的比率更高（64%versus46%）、在家接受氧療的比率高（30%versus17%）、依賴氧療的時間更長（40天versus18天）氧療的監(jiān)測－氧飽和度多中心研究表明：早產(chǎn)兒給氧達到高于目標(biāo)的氧療的監(jiān)測－氧飽和度存在通過動脈導(dǎo)管右向左分流（PPHN）的情況時，右上肢PaO2較下肢高，應(yīng)使用兩臺監(jiān)測儀，監(jiān)測導(dǎo)管前后的血氧飽和度氧療的監(jiān)測－氧飽和度存在通過動脈導(dǎo)管右向左分流（PPHN）的注意事項

嚴(yán)格掌握氧療指征無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常－不必吸氧早產(chǎn)兒呼吸暫停－病因治療，間斷吸氧氧療時密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持PaO2

50～80mmHg，TcSO290～95％機械通氣患兒病情好轉(zhuǎn)、血氣改善后，及時降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進行，以免波動過大。如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療注意事項嚴(yán)格掌握氧療指征注意事項

如果沒有氧源，90％的情況下空氣復(fù)蘇就可以。為了救命，不要老是想著ROP的事，短時間的氧分壓高是可以接受的要按照“指南”所要求的:凡是經(jīng)過氧療,符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒,應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時請掌握ＲＯＰ篩查技術(shù)的眼科醫(yī)師或上級醫(yī)院進行ＲＯＰ篩查,以早期發(fā)現(xiàn),早期治療注意事項如果沒有氧源，90％的情況下空氣復(fù)蘇就可以。為了救注意事項早產(chǎn)兒氧治療應(yīng)掌握的原則目的是為避免因吸入氧濃度(FiO2)過高和時間過長出現(xiàn)的并發(fā)癥正確掌握氧療指征(見早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病指南),要避免無指征時的預(yù)防用氧、吸高濃度氧(給早產(chǎn)兒用氧時氧濃度一般不超過40%)根據(jù)疾病考慮不同用氧方式，除急診外，均須加溫濕化，以利分泌物排出注意事項早產(chǎn)兒氧治療應(yīng)掌握的原則目的是為避免因吸入氧濃度(注意事項進行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經(jīng)皮氧飽和度測定儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療早產(chǎn)兒需要吸氧時,危重新生兒必須用人工呼吸器或ｎＣＰＡＰ用較高氧濃度時均需告知家屬:早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟,初生的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜已經(jīng)暴露在相對高氧環(huán)境中也有可能發(fā)生ＲＯＰ早產(chǎn)兒急救必須用氧甚至較高濃度的氧就有可能引起ＲＯＰ,要取得家屬的理解和同意注意事項進行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀氧療副作用－氧中毒氧療副作用－氧中毒氧中毒的內(nèi)在因素肺、腎的自由基清除系統(tǒng)在孕期逐漸成熟早產(chǎn)兒抗氧化系統(tǒng)較足月兒和成年人更不成熟早產(chǎn)兒比足月兒更容易產(chǎn)生氧自由基氧中毒的內(nèi)在因素肺、腎的自由基清除系統(tǒng)在孕期逐漸成熟氧療副作用－氧中毒視網(wǎng)膜：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）大腦：急性：吸入2個~3個大氣壓以上的氧，可在短時間內(nèi)引起腦型氧中毒（6個大氣壓的氧數(shù)分鐘、4個大氣壓氧數(shù)十分鐘），患兒主要出現(xiàn)惡心、抽搐、暈厥等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷、死亡慢性：IVH和/或PVL胃腸道：NEC泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死氧療副作用－氧中毒視網(wǎng)膜：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）氧療副作用－氧中毒呼吸抑制：PCO2增多時，低氧刺激呼吸中樞肺型氧中毒急性肺損傷：首先是毛細血管上皮受損，導(dǎo)致肺水腫，通透膜增厚和肺纖維化、肺動脈高壓的形成慢性肺損傷：CLD脫氮性肺不張：是由于吸入高濃度氧后，血液里游離的氮迅速從肺排出體外，使肺泡逐漸萎縮不張氧療副作用－氧中毒呼吸抑制：PCO2增多時，低氧刺激呼吸中樞氧療副作用－氧中毒氧療副作用－氧中毒濕化器細菌污染（感染控制）用無菌水記錄換水日期不可從濕化器內(nèi)取水濕化器細菌污染（感染控制）用無菌水空氧混合儀空氣和氧氣流量

空氣(L/Min)O2(L/Min)O2濃度(%)5021413732532368148405100吸入氧的劑量控制－混合氧空氧混合儀吸入氧的劑量控制－混合氧小結(jié)把氧氣作為一種藥物新生兒自身特點決定了更加容易缺氧早產(chǎn)兒對缺氧/高氧的易損性大（氧的耐受性低）氧波動（缺氧－高氧－缺氧）對機體造成更大的傷害嚴(yán)密的氧療監(jiān)測是防止缺氧和/或高氧損傷的重要手段容許性低氧血癥/避免氧的劇烈波動是新的用氧策略目前對高氧損傷的理解和監(jiān)測還十分的有限最佳的氧療策略目前還不是很清楚（或缺乏證據(jù)）小結(jié)把氧氣作為一種藥物后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr新生兒氧療及其監(jiān)測

新生兒氧療及其監(jiān)測

NICU用的最多的藥物（氣體藥物）歷史性狀、規(guī)格---氣體，21％－100％適應(yīng)癥---缺氧/低氧作用機制---糾正細胞無氧代謝藥代動力學(xué)（氧的代謝）---與Hb的質(zhì)和量有關(guān)用法用量（用氧方式和氧濃度選擇）---氣道給予/混氧儀不良反應(yīng)監(jiān)測（檢測指標(biāo)和方法）---氧分壓/氧飽和度等毒副作用---氧中毒（不易監(jiān)測）注意事項（小結(jié)）氧療NICU用的最多的藥物（氣體藥物）氧療目標(biāo)把氧氣作為一種藥物新生兒自身特點決定了容易發(fā)生缺氧（氧的儲備少）低氧（缺氧）/高氧都會對新生兒和早產(chǎn)兒造成嚴(yán)重損害氧波動（缺氧－高氧－缺氧）對機體造成更大的傷害嚴(yán)密的氧療監(jiān)測是防止缺氧和/或高氧損傷的重要手段容許性低氧血癥是新的用氧策略目前對高氧損傷的理解和監(jiān)測還十分有限最佳的氧療策略目前還不是很清楚（或缺乏證據(jù)）目標(biāo)把氧氣作為一種藥物氧療的歷史世界上最早發(fā)現(xiàn)氧氣的是我國唐朝的煉丹家：馬和1774–J.Priestly發(fā)現(xiàn)的–“脫燃素空氣

”1776–A.L.Lavoisier把這一重要氣體定名–氧氣1800–Bonnaire給早產(chǎn)的“紫紺嬰兒”氧氣成功獲救1907–A.Lane發(fā)明鼻導(dǎo)管供氧1919–L.Hill發(fā)明氧氣面帳1920–氧療成為“患病新生兒”的常規(guī)治療氧療的歷史世界上最早發(fā)現(xiàn)氧氣的是我國唐朝的煉丹家：馬和氧療的歷史1948–美國政府：吸入純氧即便是長時間吸氧也不會造成損害1952–ROP流行，10,000嬰兒因ROP致盲1954－高氧是ROP的首要原因－－規(guī)定吸入氧濃度不能高于40％－－ROP下降氧療的歷史1948–美國政府：吸入純氧即便是長時間氧療的歷史1970－新生兒病死率、后遺癥率增加趨勢，因為FiO2

不超過40%避免醫(yī)療糾紛的考慮？認(rèn)為FiO2

而不是PaO2引起致盲大部分死于RDS/PPHN氧療的歷史1970－新生兒病死率、后遺癥率增加趨勢，因為怎樣最好的定義低氧/高氧血癥？

低PaO2<30mmHg影響或危及生命/生長發(fā)育肺動脈不易擴張更易發(fā)生氧飽和度下降低PaO2影響心輸出量

高PaO2>80mmHg↑ROP發(fā)生概率氧飽和度>94%與↑ROP,↑CLD有關(guān)100%O2

與氧化應(yīng)激有關(guān)怎樣最好的定義低氧/高氧血癥？氧療的歷史2010.8–氧氣是生命個體或單個細胞存活不可或缺的物質(zhì)之一（空氣和水）高等生物（人類）對低氧或無氧的耐受度更低缺氧或無氧造成的機體損害十分常見氧療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最重要的治療藥物和手段如同其他藥物一樣不恰當(dāng)?shù)挠醚跬瑯釉斐蓹C體不同程度的損害甚至死亡氧療的歷史2010.8–氧氣－性狀、規(guī)格生產(chǎn)天然存在的：海平面，20.947％（體積分?jǐn)?shù)）人工合成的：0％（無氧）－100％（純氧），高壓氧，氧吧特性：兩個氧原子結(jié)合形成氧氣，是一種無色無嗅無味的雙原子氣體，化學(xué)式為O2，英文：oxygen，清朝以前叫：養(yǎng)氣

儲存：天藍色鋼瓶氧氣－性狀、規(guī)格生產(chǎn)氧氧氣體在體內(nèi)的運輸大氣肺循環(huán)血液組織氧氣二氧化碳氣體在體內(nèi)的運輸大氣肺循環(huán)血液組織氧氣二氧化碳氧的運輸與體內(nèi)代謝外呼吸氧氣從空氣中到血液血液中氧的運送從血液到細胞內(nèi)內(nèi)呼吸氧消耗氧的運輸與體內(nèi)代謝外呼吸氣體在體內(nèi)的運輸氧的輸送量＝血氧含量×心輸出量Hb×SatO2CO心率×心搏量前負荷×心肌收縮力×后負荷血液肺循環(huán)氣體在體內(nèi)的運輸氧的輸送量＝血氧含量×心輸出量Hb×Sa氧含量血氧含量（CaO2）動脈血氧含量=與血紅蛋白結(jié)合氧+自由溶解血漿中的氧CaO2=(1.34x血紅蛋白xSaO2)+(0.0031xPaO2)每克血紅蛋白攜帶1.34ml氧；每mmHgPaO2可溶解0.0031ml/dl正常動脈血氧含量約20mlO2/dL氧含量血氧含量（CaO2）氧分壓氧氣交換的原動力組織氧合取決于血液和組織間氧分壓差胎兒Hb到成年Hb的過度自然過渡NICU住院期間的反復(fù)輸血治療氧分壓氧氣交換的原動力SaO295%，SvO275%

血氧含量－溶解的氧量

氧容量氧飽和度（Oxygensaturation，SO2）SO2＝×100%

影響因素：氧分壓血氧含量－溶解的氧量新生兒復(fù)蘇氧療課件定義氧傳輸（DO2）包括氧從肺到達微循環(huán)，依賴于心輸出量和動脈血氧含量

DO2(mL/min)=QxCaO2新生兒心輸出量為250ml/kg.min，因此，如果動脈血氧含量為20ml/dl時，

DO2為50ml/min。氧消耗（VO2）動靜脈血氧含量差

VO2=Qx(CaO2-CvO2)定義氧傳輸（DO2）氧療的作用機制改善組織缺氧，減少對高通氣的需要減少缺氧所致的心臟負荷增加，減少心肌作功及能量消耗糾正缺氧所致的細胞能量代謝障礙，維持腦、心、腎等重要器官和全身各系統(tǒng)正常生理功能糾正無氧代謝所致的酸中毒減少缺氧對細胞膜的損傷氧療的作用機制改善組織缺氧，減少對高通氣的需要氧療指征（適應(yīng)癥）所有缺氧的患兒（見下張幻燈片）缺氧的原因不一，治療也會有差異臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者氧療指征（適應(yīng)癥）所有缺氧的患兒（見下張幻燈片）血液性缺氧O2組織性缺氧O2O2O2O2供氧過程利用氧11低張性缺氧循環(huán)性缺氧中樞神經(jīng)系統(tǒng)Hb11血液性缺氧O2組織性缺氧O2O2O2O2供氧過程利用氧11低給氧原則“按需”給氧：是否缺氧？缺氧程度？按照新生兒復(fù)蘇指南，在生后復(fù)蘇這些緊急狀態(tài)下，可以給予100%的氧如果在復(fù)蘇后需要持續(xù)給氧，則應(yīng)加溫、加濕、并調(diào)節(jié)供氧濃度吸入氧濃度必須以氧濃度計持續(xù)監(jiān)測，或者至少每小時監(jiān)測一次，以最低的氧濃度維持適當(dāng)?shù)膭用}氧分壓給氧原則“按需”給氧：是否缺氧？缺氧程度？氧療目標(biāo)PaO2(kPa)氧飽和度范圍<32周早產(chǎn)兒6.5-9.088-92%≥32周早產(chǎn)兒8.0-10.090-95%足月/過期產(chǎn)兒8.0-12.090-100%

第一個24小時

95-100%CLD和糾正胎齡

36周8.0-10.090-95%氧療目標(biāo)PaO2(kPa)氧飽和度范圍<32周早產(chǎn)兒6.給氧原則胎兒－新生兒過度低氧到高氧的過程，生后吸入空氣（21％）就是高氧宮內(nèi)胎盤（臍靜脈）替代肺功能，存在臍靜脈－臍動脈（靜脈血）氧分壓梯度（主要由于胎兒Hb特性決定）生后第一次呼吸開始肺開始工作，取代胎盤功能，胎兒Hb向成人型Hb轉(zhuǎn)化，形成肺泡－肺靜脈血氧分壓梯度(與臍靜脈－臍動脈氧分壓梯度類似)生后動脈血氧分壓逐漸增高新生兒尤其是早產(chǎn)兒肺不成熟和胎兒Hb的特性或?qū)m內(nèi)窘迫使其更易發(fā)生缺氧，此時氧療從21％開始就已很高(sometimes,allIneedistheairthatIbreathe[andablender],有時候，我所需要的僅僅是我正常吸入的空氣而已或者混氧儀)給氧原則胎兒－新生兒過度21％還是100％氧？21%或100%的氧的臨床試驗純氧生后第一次呼吸明顯延遲建立正常規(guī)律呼吸時間延遲復(fù)蘇時間也會顯著延長出生時氧療和之后的淋巴細胞白血病相關(guān)為什么不是22％－100％之間任何一氧濃度？21％還是100％氧？21%或100%的氧的臨床試驗新生兒復(fù)蘇氧療課件新生兒復(fù)蘇氧療課件新生兒復(fù)蘇氧療課件胎兒-新生兒血氣過渡氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓pH臍動脈臍靜脈新生兒生后1小時動脈血新生兒生后24小時動脈血1525537.2630606065407.35909835-457.3-7.435-457.3-7.4胎兒-新生兒血氣過渡氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓pH臍動脈臍靜新生兒復(fù)蘇氧療課件出生前后氧飽和度的轉(zhuǎn)化已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個逐漸的過程，連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測足月健康新生兒在生后10分鐘才能使導(dǎo)管前血氧飽和度>95％，近1小時可達到導(dǎo)管后血氧飽和度>95％。出生前后氧飽和度的轉(zhuǎn)化已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個逐胎兒－新生兒過度胎兒－新生兒過度氧療氧解離曲線氧療氧解離曲線O2Sat(%)PaO2(mmHg)MinPaO2max9897969013695801209475120936510592609090587688506585456082304%46mmHgO2Sat(%)PaO2(mmHg)MinPaO2max9新生兒復(fù)蘇氧療課件給氧原則美國心臟學(xué)會、美國兒科學(xué)會2005年11月更新對足月兒復(fù)蘇時：如果出現(xiàn)紫紺或需要正壓通氣，建議使用100%氧但是，有研究顯示用低于100%氧復(fù)蘇也可以成功如果開始復(fù)蘇時使用低于100%的氧，如在90秒內(nèi)無改善，則應(yīng)增加至100%氧如果無條件提供氧氣，可使用室內(nèi)空氣復(fù)蘇及正壓通氣給氧原則美國心臟學(xué)會、美國兒科學(xué)會2005年11月更新給氧原則對于<32周早產(chǎn)兒，為了避免過度給氧，可選擇：在復(fù)蘇時使用空氧混合器(Blender)，和脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀如果開始使用正壓通氣，可使用從空氣到100%的氧，沒有任何研究證明開始時使用什么特定的氧濃度是合理的逐漸提高或降低氧濃度，使血紅蛋白氧合逐漸增加至90%，當(dāng)氧飽和度95%時需要降低氧濃度如果心率沒有迅速增加至>100次/分，則需改善通氣策略，用100%氧如果沒有空氧混合器和脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，也沒有足夠時間將孕婦轉(zhuǎn)送，可按足月兒來給氧復(fù)蘇。沒有足夠的證據(jù)證明在復(fù)蘇時短時間給100%氧可以導(dǎo)致早產(chǎn)兒損害給氧原則對于<32周早產(chǎn)兒，為了避免過度給氧，可選擇：氧療及呼吸支持方式（途徑）鼻導(dǎo)管面罩頭罩雙側(cè)鼻塞持續(xù)氣道正壓機械通氣體外膜肺高壓氧艙

氧療及呼吸支持方式（途徑）鼻導(dǎo)管氧療及呼吸支持方式頭罩、面罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧（需要混氧儀）用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40%左右的氧，10～20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調(diào)整如需長時間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時，應(yīng)考慮采用機械通氣輔助呼吸鼻導(dǎo)管給氧，氧流量一般為0.5-1.5L/min左右，不要超過3L/min頭罩給氧，氧流量一般6-8L/min，不要低于6L/min，防止CO2被再次吸入氧療及呼吸支持方式頭罩、面罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧（需要混氧儀

氧流量（LPM） 箱內(nèi)氧濃度

2 0.25—0.30 4 0.29—0.35 6 0.33--0.41 8 0.37—0.52 10 0.45—0.75 12 0.65—0.95箱式吸氧氧流量（LPM） 箱內(nèi)氧濃氧療及呼吸支持方式(途徑)鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）最重要的無創(chuàng)通氣模式早期應(yīng)用可減少機械通氣的需求及早撤機過渡到nCPAP可以減少呼吸機相關(guān)感染和損傷壓力4～6cmH2O，流量6～8L/min要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入氧療及呼吸支持方式(途徑)鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）氧療及呼吸支持方式(途徑)機械通氣當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫吸入氧濃度（FiO2）>0.4時，

PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg有其他機械通氣指征時需給予氣管插管機械通氣氧療及呼吸支持方式(途徑)機械通氣停止氧療指針和步驟（停藥）當(dāng)病情好轉(zhuǎn)足月兒PaO2>80mmHg或/和TcSO2調(diào)>97%，應(yīng)及時降低FiO2。早產(chǎn)兒PaO2>70mmHg或/和TcSO2調(diào)>95%時，應(yīng)及時降低FiO2。當(dāng)FiO2>0.6時，可按10％梯度遞減當(dāng)FiO2<0.6時，按5％梯度遞減當(dāng)FiO2<0.3時，按1-3％梯度遞減停止氧療指針和步驟（停藥）當(dāng)病情好轉(zhuǎn)氧療的監(jiān)測－血氣分析對于接受氧療或有缺氧危險因素的新生兒均要進行監(jiān)測，每一種檢測方法都具有其特定意義和一定的局限性動脈血氣監(jiān)測被認(rèn)為是對機體氧含量和氧療監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn),只有取動脈血標(biāo)本測血氣,才能正確分析新生兒的氧合狀況,監(jiān)測PaO2也是唯一能避免高氧血癥和減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病危險的方法但由于間歇采樣本，不能反映氧含量波動氧療的監(jiān)測－血氣分析對于接受氧療或有缺氧危險因素的新生兒均要氧療的監(jiān)測臍動脈插管監(jiān)測PaO2:主要用于極低出生體重兒,或用于吸氧時間長或病情重的患兒。外周動脈插管或間歇穿刺采血監(jiān)測PaO2:插管或穿刺部位包括橈動脈、尺動脈、脛后動脈及足背動脈等足跟毛細血管穿刺采血監(jiān)測PaO2:僅可對血pＨ及PCO2給予提示,但不準(zhǔn)確,且對評估PO2無作用。故勿頻繁重復(fù)此項既不精確、又沒多大作用的檢查氧療的監(jiān)測臍動脈插管監(jiān)測PaO2:主要用于極低出生體重兒,氧療的監(jiān)測誤差氣泡--采樣時有氣泡可影響準(zhǔn)確性，如果氣泡量大于血樣本量的1-2%就可以導(dǎo)致誤差，PO2升高和PCO2降低?？梢酝ㄟ^輕輕搖動排除氣泡和迅速檢測來降低此干擾肝素—可以影響pＨ和PCO2，因此需保持肝素的最低量，或者使用干肝素塑料注射器—氣體可以向塑料中彌散，導(dǎo)致結(jié)果誤差，但如果樣本在15分鐘內(nèi)檢測，或?qū)颖颈４姹?，這種誤差可以忽略氧療的監(jiān)測誤差氧療的監(jiān)測－氧分壓目標(biāo)動脈氧分壓：50--80mmHg正常出生1小時內(nèi)的新生兒和早產(chǎn)兒，其PaO250-60mmHg，24小時后大于70mmHg一般來說，PaO250～80mmHg足以維持機體代謝需要對于一些特殊情況（如先天性心臟?。㏄aO2維持在40～50mmHg也是可以接受的氧療的監(jiān)測－氧分壓目標(biāo)動脈氧分壓：50--80mmHg氧療的監(jiān)測經(jīng)皮血氣監(jiān)測PO2(ＴcPO2)經(jīng)皮血氣監(jiān)測除可監(jiān)測PO2外,尚可監(jiān)測PCO2可作為氧飽和度監(jiān)測的補充檢測時感應(yīng)器局部皮膚溫度可達43.5至44.0oC,有時會燙傷皮膚近10年來己被脈搏血氧飽和度計取代氧療的監(jiān)測經(jīng)皮血氣監(jiān)測PO2(ＴcPO2)氧療的監(jiān)測－氧飽和度脈搏血氧飽和度監(jiān)測(TcSO2)

根據(jù)Hb解離曲線的關(guān)系，通過測定TcSO2以間接反映PaO2,是目前最受歡迎的監(jiān)測方法任何氧療之新生兒均可作持續(xù)TcSO2監(jiān)測,其誤差約±2%。TcSO2被稱作“第五生命體征”氧療的監(jiān)測－氧飽和度脈搏血氧飽和度監(jiān)測(TcSO2)氧療的監(jiān)測－氧飽和度優(yōu)點無創(chuàng),可以實時連續(xù)監(jiān)測監(jiān)測時間短無組織損傷容易快速監(jiān)測到缺氧缺點隨患兒活動狀態(tài)的變化而變化受到組織水腫、光療和局部組織灌注的影響不易檢測到高氧氧療的監(jiān)測－氧飽和度優(yōu)點氧療的監(jiān)測－氧飽和度目標(biāo)脈搏氧飽和度：88-95%正常健康足月兒TcSO2平均為95%在疾病新生兒88-92%是安全范圍報警范圍一般設(shè)定在88-95%當(dāng)TcSO295%時，PaO2可能>90mmHg。所以在接受氧療的早產(chǎn)兒和接受機械通氣的情況下，PaO2監(jiān)測是必要的氧療的監(jiān)測－氧飽和度目標(biāo)脈搏氧飽和度：88-95%氧療的監(jiān)測－氧飽和度多中心研究表明：早產(chǎn)兒給氧達到高于目標(biāo)的氧飽和度，不能改善生長發(fā)育研究胎齡<30w早產(chǎn)兒，在TcSO291-94%和95-98%兩組中，在12個月大時，其體重、身長、頭圍及失明、腦癱等均無差異但高TcSO2組到糾正胎齡36周仍需依賴氧的比率更高（64%versus46%）、在家接受氧療的比率高（30%versus17%）、依賴氧療的時間更長（40天versus18天）氧療的監(jiān)測－氧飽和度多中心研究表明：早產(chǎn)兒給氧達到高于目標(biāo)的氧療的監(jiān)測－氧飽和度存在通過動脈導(dǎo)管右向左分流（PPHN）的情況時，右上肢PaO2較下肢高，應(yīng)使用兩臺監(jiān)測儀，監(jiān)測導(dǎo)管前后的血氧飽和度氧療的監(jiān)測－氧飽和度存在通過動脈導(dǎo)管右向左分流（PPHN）的注意事項

嚴(yán)格掌握氧療指征無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常－不必吸氧早產(chǎn)兒呼吸暫停－病因治療，間斷吸氧氧療時密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持PaO2

50～80mmHg，TcSO290～95％機械通氣患兒病情好轉(zhuǎn)、血氣改善后，及時降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進行，以免波動過大。如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療注意事項嚴(yán)格掌握氧療指征注意事項

如果沒有氧源，90％的情況下空氣復(fù)蘇就可以。為了救命，不要老是想著ROP的事，短時間的氧分壓高是可以接受的要按照“指南”所要求的:凡是經(jīng)過氧療,符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒,應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時請掌握ＲＯＰ篩查技術(shù)的眼科醫(yī)師或上