第六章

鐵代謝障礙性貧血1第六章

鐵代謝障礙性貧血1第一節(jié)概述一、鐵的代謝鐵是人體合成血紅蛋白的原料，也是肌紅蛋白、細(xì)胞呼吸酶（如細(xì)胞色素酶、過氧化物酶和過氧化氫酶）的組成成分，是人體正常生理活動不可缺少的物質(zhì)。2第一節(jié)概述一、鐵的代謝2（一）鐵的分布鐵在人體內(nèi)分布很廣，幾乎所有組織都含有鐵，以肝、脾含量最為豐富。人體大部分鐵分布在血紅蛋白中，少量存在于肌紅蛋白中，各種酶和血漿中呈運(yùn)輸狀態(tài)的鐵僅占全身鐵的極小部分。多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓和腸粘膜等處，貯存鐵的多少，因各人的情況不同差別較大。3（一）鐵的分布3正常人體內(nèi)鐵的分布鐵存在的部位鐵含量（mg）

約占全身鐵的比率（%）血紅蛋白200062.1

儲存鐵（鐵蛋白及含鐵血黃素）100031.0肌紅蛋白鐵

1304.0易變池鐵

802.5組織鐵

80.3轉(zhuǎn)運(yùn)鐵

40.14正常人體內(nèi)鐵的分布鐵存在的部位鐵含量約占全身鐵的比率（%）（二）鐵的來源人體所需鐵的來源有兩方面：1、食物：含鐵量較高的食物有：海帶、紫菜、木耳、香菇、動物肝等，乳類、瓜果含鐵量較低，用鐵的炊具烹調(diào)食物可使食物中的鐵含量大大增加食物中鐵的被吸收量因人體對鐵的需要而變化。2、體內(nèi)紅細(xì)胞衰老破壞時所釋放出的鐵：經(jīng)處理后作為鐵的來源而被再利用，每天約有6.3g血紅蛋白含鐵（21mg）被處理。5（二）鐵的來源5（三）鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸及小腸上1/4段被吸收。吸收量：主要取決于體內(nèi)鐵貯存量以及紅細(xì)胞生成的速度。一個健康人從一般的膳食中能吸收所有鐵的5%~10%，而缺鐵的人吸收量約占20％。需求量：健康成年男性及無月經(jīng)的婦女，每天需吸收鐵0.5~lmg，嬰兒約為0.5~1.5mg，有月經(jīng)的婦女需1~2mg；孕婦2~5mg。6（三）鐵的吸收6

影響因素：鐵儲存量鐵的存在形式藥物胃腸道的分泌7影響因素：7（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收人血的亞鐵被氧化成高鐵后，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合2個三價鐵離子，將鐵運(yùn)送至利用和貯存場所。幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞膜上有豐富的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，它與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成受體一轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物后，通過細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)人胞質(zhì)中，復(fù)合物在胞質(zhì)中釋放鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白則返回細(xì)胞表面，再回到血漿中。8（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)8（五）鐵的利用進(jìn)人胞質(zhì)內(nèi)的鐵轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)，在線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的血紅素合成酶催化下，與原卟啉結(jié)合成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。當(dāng)紅細(xì)胞衰老死亡時，即被肝、脾和骨髓內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。在巨噬細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白先被氧化成高鐵血紅蛋白，爾后血紅素與珠蛋白分解，被釋放出來的鐵幾乎全部在巨噬細(xì)胞中。9（五）鐵的利用9（六）鐵的貯存貯存部位：鐵主要貯存在肝、脾和骨髓中。貯存形式：主要為鐵蛋白和含鐵血黃素。（1）鐵蛋白

其形狀近似球形，包括兩部分：一是不含鐵的蛋白質(zhì)外殼，稱去鐵蛋白；另一個為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個鐵原子，具有很大貯鐵能力。10（六）鐵的貯存10（2）含鐵血黃素

是鐵蛋白脫去部分蛋白質(zhì)外殼的聚合體，是鐵蛋白變性的產(chǎn)物，也是貯存鐵的一種形式，但比鐵蛋白中的鐵難以動員和利用。含鐵血黃素存在于巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞中，由于其在幼紅細(xì)胞外，所以稱為細(xì)胞外鐵。幼紅細(xì)胞中存在的細(xì)顆粒鐵蛋白聚合體，稱為細(xì)胞內(nèi)鐵，這種幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。11（2）含鐵血黃素11在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動用；當(dāng)機(jī)體缺鐵時，首先是貯存鐵被消耗，可通過轉(zhuǎn)鐵蛋白的運(yùn)輸而動用，并由此可足夠合成全身1/3的血紅蛋白。當(dāng)貯存鐵耗盡后再繼續(xù)缺鐵時才會出現(xiàn)貧血。12在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動用；12（七）鐵的排泄正常人鐵的排泄量很少，主要由腸道脫落的細(xì)胞從糞便排出體外，少量由膽汁、尿液、皮膚和汗液排泄。成年男性平均每天排泄約1mg，成年女性由于月經(jīng)、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄約2mg，故婦女失鐵的機(jī)會比健康男子多。13（七）鐵的排泄13二、鐵代謝的檢測指標(biāo)（一）骨髓可染鐵骨髓可染鐵是指細(xì)胞外鐵，以含鐵血黃素形式存在。骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色后可見藍(lán)色小珠粒和塊狀物，是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡便的方法，其結(jié)果可反映全身貯存鐵的情況，是診斷缺鐵的重要指標(biāo)之一。14二、鐵代謝的檢測指標(biāo)（一）骨髓可染鐵14骨髓內(nèi)有可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。骨髓涂片經(jīng)鐵染色后，亦可見部分中、晚幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有藍(lán)色鐵小粒，即鐵粒幼細(xì)胞。缺鐵時，含鐵血黃素消失，鐵粒幼細(xì)胞顯著減少或消失，通過觀察該細(xì)胞的數(shù)量及鐵粒的分布染色情況，可反映機(jī)體對鐵的貯存和利用。15骨髓內(nèi)有可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。15（二）血清鐵

血清鐵（serumiron，ST）是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，是測定機(jī)體鐵含量的一種方法。每天血清鐵的波動范圍很大，其濃度不能作為衡量鐵貯存量的準(zhǔn)確指標(biāo)。缺鐵性貧血、感染、炎癥、月經(jīng)期、妊娠時血清鐵常降低；血色病、溶血性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血時常升高。16（二）血清鐵16（三）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacityJIBC）是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量，可反映血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平，總鐵結(jié)合力一血清鐵=未飽和鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力增高見于缺鐵性貧血、急性肝炎、紅細(xì)胞增多癥等；降低見于先天性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥、肝硬化、腎病綜合征（大量排泄鐵蛋白）、惡性腫瘤、血色病、再生障礙性貧血等。17（三）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度17轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation,TS）是血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值，它比血清鐵和總鐵結(jié)合力能更敏感地反映機(jī)體缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高見于鐵利用障礙和鐵負(fù)荷過重；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減少常見于缺鐵性貧血及炎癥。綜合分析血清鐵、總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度三項參數(shù)，對鑒別缺鐵性貧血、繼發(fā)性貧血和其他增生性貧血具有重要價值18轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation（四）紅細(xì)胞游離原外琳（FEP)血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白組成，原卟啉是構(gòu)成亞鐵血紅素的主要成分。當(dāng)鐵缺乏或鐵的利用障礙時亞鐵血紅素的合成受阻，使紅細(xì)胞內(nèi)游離的原卟啉增多。紅細(xì)胞游離卟啉測定，有助于缺鐵性貧血的早期診斷。鐵粒幼細(xì)胞性貧血、鉛中毒，亦可見增高。巨幼細(xì)胞性貧血及紅白血病時紅細(xì)胞游離原卟啉降低。19（四）紅細(xì)胞游離原外琳（FEP)19鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥儲存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血鐵代謝異常慢性病貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血組織鐵沉著癥20鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥儲存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血第二節(jié)

缺鐵性貧血缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）是由于體內(nèi)儲存鐵減少，而不能滿足正常紅細(xì)胞生成需要時而發(fā)生的貧血。世界范圍內(nèi)的常見病，發(fā)病率在世界人口中約占10%~20%，在各類貧血中約50%~80%。21第二節(jié)缺鐵性貧血缺鐵性貧血（irondeficienc原卟啉+Fe血紅素

珠蛋白

HbRBC分裂影響小小細(xì)胞低色素性貧血

MCVMCHMCHC22原卟啉+Fe血紅素珠蛋白HbRBC分裂影響小小細(xì)胞低色素二、病因鐵攝入不足鐵丟失過多23二、病因鐵攝入不足23三、臨床表現(xiàn)1、Hb下降所引起的癥狀：疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白2、含鐵酶活性下降引起的癥狀：口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難皮膚干燥，毛發(fā)無光澤，指甲脆薄，反甲24三、臨床表現(xiàn)1、Hb下降所引起的癥狀：2425253、精神行為：異食癖，易激動，注意力不集中4、10％脾大263、精神行為：異食癖，易激動，注意力不集中26四、實驗室檢查血象骨髓象鐵代謝檢查其他試驗檢查27四、實驗室檢查血象27五、診斷標(biāo)準(zhǔn)鐵缺乏癥的三個階段：儲存鐵缺乏（irondepletion，ID）缺鐵性紅細(xì)胞生成（irondepletionerythropoiesis，IDE）缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）28五、診斷標(biāo)準(zhǔn)鐵缺乏癥的三個階段：28一、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb<120/L，女性<110g/L，孕婦<100g/L；MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31；紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。（2）有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。（3）血清（血漿）鐵<10.7μmol/L（60μg/dl），總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L（360μg/dl）。29一、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：29（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。（5）骨髓鐵染色顯示：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。（6）紅細(xì)胞游離原卟啉＞0.9μmol/L或血液鋅原卟啉＞0．96μmo1/L（600μg/L）或FEP/Hb＞4．5μg/gHb。（7）血清鐵蛋白＜14μg/L（8）鐵治療有效。符合第1條和2~8條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。30（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。30二、儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（符合以下任何一條即可診斷）（1）血清鐵蛋白＜14μg/L。（2）骨髓鐵染色顯示，骨髓小?？扇捐F消失31二、儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)31三、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時有以下任何一條者即可診斷：（1）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP)＞0.9μmol/L(500μg/L)（全血），或血液鋅原卟啉（ZPP）

＞0．96μmo1/L（600μg/L）（全血），或FEP/Hb＞4．5μg/gHb。（3）骨髓鐵染色顯示：骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。32三、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：32四、其他如在有合并癥的情況下（如感染、炎癥、腫瘤等）需要測定細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白降低（＜6.5ag/細(xì)胞），或借助骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失作為標(biāo)準(zhǔn)。33四、其他33六、鑒別診斷(1)珠蛋白生成障礙性貧血：

家族史，脾大，靶形紅細(xì)胞，鐵增加(2)鐵粒幼細(xì)胞性貧血：可出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵、血清鐵蛋白明顯升高(3)慢性病貧血：常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤的相應(yīng)癥狀。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘停谎彖F蛋白增高；骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增加而細(xì)胞內(nèi)鐵減少。34六、鑒別診斷(1)珠蛋白生成障礙性貧血：34七、治療病因治療補(bǔ)充鐵劑輸血35七、治療病因治療35病例介紹程××，女，26歲

1997年7月12日初診.患者近年來面色萎黃,心慌氣促,低熱.追問病史,一日三餐只吃素食,不愛吃肉類.化驗檢查:血色素60g/L,白細(xì)胞、血小板計數(shù)正常，血清鐵46μg/dl，骨髓中鐵幼粒細(xì)胞12%，骨髓小粒可染鐵消失。診斷為缺鐵性貧血。

給予鐵劑治療，6月后血象，骨髓象恢復(fù)正常。36病例介紹程××，女，26歲

1997年7月12日初診.患第三節(jié)鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血（sideroblasticanemia,SA）是由多種原因引起的鐵利用障礙性貧血其特征為：骨髓內(nèi)出現(xiàn)較多的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；體內(nèi)總鐵量增加，可見大量鐵沉積于單核-巨噬細(xì)胞和個器官實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)；鐵動力學(xué)顯示為紅細(xì)胞無效生成，呈低色素性貧血。37第三節(jié)鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血（siderobl分類鐵粒幼細(xì)胞性貧血分為遺傳性和獲得性兩大類。后者又分為特發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性已歸人骨髓增生異常綜合征（MDS）中繼發(fā)性鐵粒幼細(xì)胞性貧血可由藥物和毒物如異煙肼、乙醇、環(huán)絲氨酸、鉛等引起，亦可繼發(fā)于其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、紅細(xì)胞生成性卟啉病、惡性貧血、慢性感染和尿毒癥等。38分類鐵粒幼細(xì)胞性貧血分為遺傳性和獲得性兩大類。38發(fā)病機(jī)制主要是與血紅素合成過程中有關(guān)酶的缺乏或活性降低有關(guān)。鐵不能與原卟啉鰲合而積聚在線粒體內(nèi)，貯存過量，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)線粒體形態(tài)和功能受損，由于線粒體在幼紅細(xì)胞內(nèi)圍繞核排列，經(jīng)鐵染色可形成環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血紅素的合成瘴礙，使紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減少，出現(xiàn)低色素性貧血。利用不良而引起貧血。39發(fā)病機(jī)制主要是與血紅素合成過程中有關(guān)酶的缺乏或活性降低有關(guān)檢驗1、血象：表現(xiàn)為不同程度的貧血，為低色素或正色素，可出現(xiàn)兩種紅細(xì)胞群，呈雙相性改變，是本病的特征之一，少數(shù)病例紅細(xì)胞體積輕度增大。嗜堿性點彩紅細(xì)胞可增多，繼發(fā)于鉛中毒者，網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正?；蜉p度增多。白細(xì)胞和血小板正?；驕p低。40檢驗1、血象：402．骨髓象：紅細(xì)胞系明顯增生，細(xì)胞可伴巨幼樣改變。幼紅細(xì)胞形態(tài)異常，出現(xiàn)雙核、核固縮，胞質(zhì)呈泡沫狀伴空泡形成。骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，鐵粒幼細(xì)胞明顯增多，顆粒增多變粗。幼紅細(xì)胞鐵顆粒在6個以上，并且圍繞核周1/2以上者，稱為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，此種細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞的15％以上，為本病特征。412．骨髓象：41細(xì)胞內(nèi)鐵42細(xì)胞內(nèi)鐵42環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞43環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞433．鐵代謝：血清鐵增高；血清總鐵結(jié)合力減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯升高；血清鐵蛋白增高；紅細(xì)胞游離原葉琳含量增高。443．鐵代謝：44診斷和鑒別診斷1．鐵粒幼細(xì)胞性貧血的診斷依據(jù)：小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓紅系明顯增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)；血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力減低。45診斷和鑒別診斷1．鐵粒幼細(xì)胞性貧血的診斷依據(jù)：45鑒別診斷(1)缺鐵性貧血：見缺鐵性貧血。(2)珠蛋白合成障礙性貧血：

血紅蛋白電泳異常；

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞計數(shù)；

進(jìn)行家族調(diào)查。(3)紅白血病：紅白血病早期，骨髓增生明顯，以紅系為主，兩者鑒別較困難，須作全面檢查和反復(fù)動態(tài)觀察，方能診斷。46鑒別診斷46謝謝！47謝謝！47食物中鐵不足：營養(yǎng)不良，偏食（嬰幼兒）需求量增加：嬰幼兒，青春期女性，妊娠、哺乳期吸收障礙：胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹瀉，化學(xué)藥物48食物中鐵不足：營養(yǎng)不良，偏食（嬰幼兒）48月經(jīng)量過多泌尿系失血，血尿，血紅蛋白尿特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥各種出血性疾病49月經(jīng)量過多49血象紅細(xì)胞、Hb減少，以后者的減低更為嚴(yán)重，貧血輕微時，紅細(xì)胞形態(tài)變化不大，重癥者呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多。白細(xì)胞計數(shù)及分類一般正常。血小板計數(shù)多正常。血涂片中RBC大小不均，以小型者為主，大多中心染色過淺（注意與人為所致區(qū)別）。50血象紅細(xì)胞、Hb減少，以后者的減低更為嚴(yán)重，貧血輕微時，51515252535354545555骨髓象增生明顯活躍紅細(xì)胞系明顯增生，幼紅細(xì)胞總百分率常>30％，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，各階段幼紅細(xì)胞胞體較小，胞漿量少，邊緣不整齊，嗜堿性色調(diào)較強(qiáng)，胞核小而致密濃染（核老質(zhì)幼）。56骨髓象增生明顯活躍56粒系細(xì)胞總百分率相對減低，各階段百分率及細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。M:E比值減低。巨核細(xì)胞系常無明顯變化，血小板形態(tài)一般正常57粒系細(xì)胞總百分率相對減低，各階段百分率及細(xì)胞形態(tài)染色大致正常58585959606061616262鐵代謝檢查1、骨髓鐵染色：外鐵陰性，內(nèi)鐵減少

——診斷缺鐵性貧血直接可靠的方法63鐵代謝檢查1、骨髓鐵染色：63646465652、血清鐵蛋白（SF）：敏感可靠3、紅細(xì)胞堿性鐵蛋白（EF）：

敏感性較SF差，影響因素多，662、血清鐵蛋白（SF）：敏感可靠664、血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力（TIBC）及運(yùn)鐵蛋白飽和度(TS) TIBC：運(yùn)鐵蛋白和鐵結(jié)合后鐵的總量TS=SI/TIBC敏感性、特異性差聯(lián)合檢測對缺鐵性貧血診斷有意義674、血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力（TIBC）及運(yùn)鐵蛋白飽和度(血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）－缺鐵性紅細(xì)胞生成的指標(biāo)紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）－間接反映鐵缺乏，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析68血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）68其他試驗檢查紅細(xì)胞壽命：縮短動力學(xué)檢查：鐵利用加快，利用率增高69其他試驗檢查紅細(xì)胞壽命：縮短69第六章

鐵代謝障礙性貧血70第六章

鐵代謝障礙性貧血1第一節(jié)概述一、鐵的代謝鐵是人體合成血紅蛋白的原料，也是肌紅蛋白、細(xì)胞呼吸酶（如細(xì)胞色素酶、過氧化物酶和過氧化氫酶）的組成成分，是人體正常生理活動不可缺少的物質(zhì)。71第一節(jié)概述一、鐵的代謝2（一）鐵的分布鐵在人體內(nèi)分布很廣，幾乎所有組織都含有鐵，以肝、脾含量最為豐富。人體大部分鐵分布在血紅蛋白中，少量存在于肌紅蛋白中，各種酶和血漿中呈運(yùn)輸狀態(tài)的鐵僅占全身鐵的極小部分。多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓和腸粘膜等處，貯存鐵的多少，因各人的情況不同差別較大。72（一）鐵的分布3正常人體內(nèi)鐵的分布鐵存在的部位鐵含量（mg）

約占全身鐵的比率（%）血紅蛋白200062.1

儲存鐵（鐵蛋白及含鐵血黃素）100031.0肌紅蛋白鐵

1304.0易變池鐵

802.5組織鐵

80.3轉(zhuǎn)運(yùn)鐵

40.173正常人體內(nèi)鐵的分布鐵存在的部位鐵含量約占全身鐵的比率（%）（二）鐵的來源人體所需鐵的來源有兩方面：1、食物：含鐵量較高的食物有：海帶、紫菜、木耳、香菇、動物肝等，乳類、瓜果含鐵量較低，用鐵的炊具烹調(diào)食物可使食物中的鐵含量大大增加食物中鐵的被吸收量因人體對鐵的需要而變化。2、體內(nèi)紅細(xì)胞衰老破壞時所釋放出的鐵：經(jīng)處理后作為鐵的來源而被再利用，每天約有6.3g血紅蛋白含鐵（21mg）被處理。74（二）鐵的來源5（三）鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸及小腸上1/4段被吸收。吸收量：主要取決于體內(nèi)鐵貯存量以及紅細(xì)胞生成的速度。一個健康人從一般的膳食中能吸收所有鐵的5%~10%，而缺鐵的人吸收量約占20％。需求量：健康成年男性及無月經(jīng)的婦女，每天需吸收鐵0.5~lmg，嬰兒約為0.5~1.5mg，有月經(jīng)的婦女需1~2mg；孕婦2~5mg。75（三）鐵的吸收6

影響因素：鐵儲存量鐵的存在形式藥物胃腸道的分泌76影響因素：7（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收人血的亞鐵被氧化成高鐵后，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合2個三價鐵離子，將鐵運(yùn)送至利用和貯存場所。幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞膜上有豐富的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，它與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成受體一轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物后，通過細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)人胞質(zhì)中，復(fù)合物在胞質(zhì)中釋放鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白則返回細(xì)胞表面，再回到血漿中。77（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)8（五）鐵的利用進(jìn)人胞質(zhì)內(nèi)的鐵轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)，在線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的血紅素合成酶催化下，與原卟啉結(jié)合成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。當(dāng)紅細(xì)胞衰老死亡時，即被肝、脾和骨髓內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。在巨噬細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白先被氧化成高鐵血紅蛋白，爾后血紅素與珠蛋白分解，被釋放出來的鐵幾乎全部在巨噬細(xì)胞中。78（五）鐵的利用9（六）鐵的貯存貯存部位：鐵主要貯存在肝、脾和骨髓中。貯存形式：主要為鐵蛋白和含鐵血黃素。（1）鐵蛋白

其形狀近似球形，包括兩部分：一是不含鐵的蛋白質(zhì)外殼，稱去鐵蛋白；另一個為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個鐵原子，具有很大貯鐵能力。79（六）鐵的貯存10（2）含鐵血黃素

是鐵蛋白脫去部分蛋白質(zhì)外殼的聚合體，是鐵蛋白變性的產(chǎn)物，也是貯存鐵的一種形式，但比鐵蛋白中的鐵難以動員和利用。含鐵血黃素存在于巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞中，由于其在幼紅細(xì)胞外，所以稱為細(xì)胞外鐵。幼紅細(xì)胞中存在的細(xì)顆粒鐵蛋白聚合體，稱為細(xì)胞內(nèi)鐵，這種幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。80（2）含鐵血黃素11在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動用；當(dāng)機(jī)體缺鐵時，首先是貯存鐵被消耗，可通過轉(zhuǎn)鐵蛋白的運(yùn)輸而動用，并由此可足夠合成全身1/3的血紅蛋白。當(dāng)貯存鐵耗盡后再繼續(xù)缺鐵時才會出現(xiàn)貧血。81在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動用；12（七）鐵的排泄正常人鐵的排泄量很少，主要由腸道脫落的細(xì)胞從糞便排出體外，少量由膽汁、尿液、皮膚和汗液排泄。成年男性平均每天排泄約1mg，成年女性由于月經(jīng)、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄約2mg，故婦女失鐵的機(jī)會比健康男子多。82（七）鐵的排泄13二、鐵代謝的檢測指標(biāo)（一）骨髓可染鐵骨髓可染鐵是指細(xì)胞外鐵，以含鐵血黃素形式存在。骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色后可見藍(lán)色小珠粒和塊狀物，是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡便的方法，其結(jié)果可反映全身貯存鐵的情況，是診斷缺鐵的重要指標(biāo)之一。83二、鐵代謝的檢測指標(biāo)（一）骨髓可染鐵14骨髓內(nèi)有可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。骨髓涂片經(jīng)鐵染色后，亦可見部分中、晚幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有藍(lán)色鐵小粒，即鐵粒幼細(xì)胞。缺鐵時，含鐵血黃素消失，鐵粒幼細(xì)胞顯著減少或消失，通過觀察該細(xì)胞的數(shù)量及鐵粒的分布染色情況，可反映機(jī)體對鐵的貯存和利用。84骨髓內(nèi)有可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。15（二）血清鐵

血清鐵（serumiron，ST）是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，是測定機(jī)體鐵含量的一種方法。每天血清鐵的波動范圍很大，其濃度不能作為衡量鐵貯存量的準(zhǔn)確指標(biāo)。缺鐵性貧血、感染、炎癥、月經(jīng)期、妊娠時血清鐵常降低；血色病、溶血性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血時常升高。85（二）血清鐵16（三）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacityJIBC）是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量，可反映血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平，總鐵結(jié)合力一血清鐵=未飽和鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力增高見于缺鐵性貧血、急性肝炎、紅細(xì)胞增多癥等；降低見于先天性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥、肝硬化、腎病綜合征（大量排泄鐵蛋白）、惡性腫瘤、血色病、再生障礙性貧血等。86（三）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度17轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation,TS）是血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值，它比血清鐵和總鐵結(jié)合力能更敏感地反映機(jī)體缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高見于鐵利用障礙和鐵負(fù)荷過重；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減少常見于缺鐵性貧血及炎癥。綜合分析血清鐵、總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度三項參數(shù)，對鑒別缺鐵性貧血、繼發(fā)性貧血和其他增生性貧血具有重要價值87轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation（四）紅細(xì)胞游離原外琳（FEP)血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白組成，原卟啉是構(gòu)成亞鐵血紅素的主要成分。當(dāng)鐵缺乏或鐵的利用障礙時亞鐵血紅素的合成受阻，使紅細(xì)胞內(nèi)游離的原卟啉增多。紅細(xì)胞游離卟啉測定，有助于缺鐵性貧血的早期診斷。鐵粒幼細(xì)胞性貧血、鉛中毒，亦可見增高。巨幼細(xì)胞性貧血及紅白血病時紅細(xì)胞游離原卟啉降低。88（四）紅細(xì)胞游離原外琳（FEP)19鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥儲存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血鐵代謝異常慢性病貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血組織鐵沉著癥89鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥儲存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血第二節(jié)

缺鐵性貧血缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）是由于體內(nèi)儲存鐵減少，而不能滿足正常紅細(xì)胞生成需要時而發(fā)生的貧血。世界范圍內(nèi)的常見病，發(fā)病率在世界人口中約占10%~20%，在各類貧血中約50%~80%。90第二節(jié)缺鐵性貧血缺鐵性貧血（irondeficienc原卟啉+Fe血紅素

珠蛋白

HbRBC分裂影響小小細(xì)胞低色素性貧血

MCVMCHMCHC91原卟啉+Fe血紅素珠蛋白HbRBC分裂影響小小細(xì)胞低色素二、病因鐵攝入不足鐵丟失過多92二、病因鐵攝入不足23三、臨床表現(xiàn)1、Hb下降所引起的癥狀：疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白2、含鐵酶活性下降引起的癥狀：口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難皮膚干燥，毛發(fā)無光澤，指甲脆薄，反甲93三、臨床表現(xiàn)1、Hb下降所引起的癥狀：2494253、精神行為：異食癖，易激動，注意力不集中4、10％脾大953、精神行為：異食癖，易激動，注意力不集中26四、實驗室檢查血象骨髓象鐵代謝檢查其他試驗檢查96四、實驗室檢查血象27五、診斷標(biāo)準(zhǔn)鐵缺乏癥的三個階段：儲存鐵缺乏（irondepletion，ID）缺鐵性紅細(xì)胞生成（irondepletionerythropoiesis，IDE）缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）97五、診斷標(biāo)準(zhǔn)鐵缺乏癥的三個階段：28一、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb<120/L，女性<110g/L，孕婦<100g/L；MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31；紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。（2）有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。（3）血清（血漿）鐵<10.7μmol/L（60μg/dl），總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L（360μg/dl）。98一、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：29（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。（5）骨髓鐵染色顯示：骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。（6）紅細(xì)胞游離原卟啉＞0.9μmol/L或血液鋅原卟啉＞0．96μmo1/L（600μg/L）或FEP/Hb＞4．5μg/gHb。（7）血清鐵蛋白＜14μg/L（8）鐵治療有效。符合第1條和2~8條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。99（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。30二、儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（符合以下任何一條即可診斷）（1）血清鐵蛋白＜14μg/L。（2）骨髓鐵染色顯示，骨髓小粒可染鐵消失100二、儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)31三、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時有以下任何一條者即可診斷：（1）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP)＞0.9μmol/L(500μg/L)（全血），或血液鋅原卟啉（ZPP）

＞0．96μmo1/L（600μg/L）（全血），或FEP/Hb＞4．5μg/gHb。（3）骨髓鐵染色顯示：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。101三、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：32四、其他如在有合并癥的情況下（如感染、炎癥、腫瘤等）需要測定細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白降低（＜6.5ag/細(xì)胞），或借助骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失作為標(biāo)準(zhǔn)。102四、其他33六、鑒別診斷(1)珠蛋白生成障礙性貧血：

家族史，脾大，靶形紅細(xì)胞，鐵增加(2)鐵粒幼細(xì)胞性貧血：可出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵、血清鐵蛋白明顯升高(3)慢性病貧血：常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤的相應(yīng)癥狀。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘停谎彖F蛋白增高；骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增加而細(xì)胞內(nèi)鐵減少。103六、鑒別診斷(1)珠蛋白生成障礙性貧血：34七、治療病因治療補(bǔ)充鐵劑輸血104七、治療病因治療35病例介紹程××，女，26歲

1997年7月12日初診.患者近年來面色萎黃,心慌氣促,低熱.追問病史,一日三餐只吃素食,不愛吃肉類.化驗檢查:血色素60g/L,白細(xì)胞、血小板計數(shù)正常，血清鐵46μg/dl，骨髓中鐵幼粒細(xì)胞12%，骨髓小?？扇捐F消失。診斷為缺鐵性貧血。

給予鐵劑治療，6月后血象，骨髓象恢復(fù)正常。105病例介紹程××，女，26歲

1997年7月12日初診.患第三節(jié)鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血（sideroblasticanemia,SA）是由多種原因引起的鐵利用障礙性貧血其特征為：骨髓內(nèi)出現(xiàn)較多的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；體內(nèi)總鐵量增加，可見大量鐵沉積于單核-巨噬細(xì)胞和個器官實質(zhì)細(xì)胞內(nèi)；鐵動力學(xué)顯示為紅細(xì)胞無效生成，呈低色素性貧血。106第三節(jié)鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血（siderobl分類鐵粒幼細(xì)胞性貧血分為遺傳性和獲得性兩大類。后者又分為特發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性已歸人骨髓增生異常綜合征（MDS）中繼發(fā)性鐵粒幼細(xì)胞性貧血可由藥物和毒物如異煙肼、乙醇、環(huán)絲氨酸、鉛等引起，亦可繼發(fā)于其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、紅細(xì)胞生成性卟啉病、惡性貧血、慢性感染和尿毒癥等。107分類鐵粒幼細(xì)胞性貧血分為遺傳性和獲得性兩大類。38發(fā)病機(jī)制主要是與血紅素合成過程中有關(guān)酶的缺乏或活性降低有關(guān)。鐵不能與原卟啉鰲合而積聚在線粒體內(nèi)，貯存過量，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)線粒體形態(tài)和功能受損，由于線粒體在幼紅細(xì)胞內(nèi)圍繞核排列，經(jīng)鐵染色可形成環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血紅素的合成瘴礙，使紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減少，出現(xiàn)低色素性貧血。利用不良而引起貧血。108發(fā)病機(jī)制主要是與血紅素合成過程中有關(guān)酶的缺乏或活性降低有關(guān)檢驗1、血象：表現(xiàn)為不同程度的貧血，為低色素或正色素，可出現(xiàn)兩種紅細(xì)胞群，呈雙相性改變，是本病的特征之一，少數(shù)病例紅細(xì)胞體積輕度增大。嗜堿性點彩紅細(xì)胞可增多，繼發(fā)于鉛中毒者，網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正?；蜉p度增多。白細(xì)胞和血小板正?；驕p低。109檢驗1、血象：402．骨髓象：紅細(xì)胞系明顯增生，細(xì)胞可伴巨幼樣改變。幼紅細(xì)胞形態(tài)異常，出現(xiàn)雙核、核固縮，胞質(zhì)呈泡沫狀伴空泡形成。骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，鐵粒幼細(xì)胞明顯增多，顆粒增多變粗。幼紅細(xì)胞鐵顆粒在6個以上，并且圍繞核周1/2以上者，稱為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，此種細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞的15％以上，為本病特征。1102．骨髓象：41細(xì)胞內(nèi)鐵111細(xì)胞內(nèi)鐵42環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞1