術(shù)前安全隱患接錯病人轉(zhuǎn)運病人途中意外手術(shù)部位的確認(rèn)術(shù)前安全隱患接錯病人1接錯病人

客觀原因分析病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人病歷信息與病人不相符更換床位時病區(qū)護(hù)士未做標(biāo)識

主觀原因分析時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士沒仔細(xì)認(rèn)真核對信息接錯病人客觀原因分析主觀原因分析2轉(zhuǎn)運病人途中意外

客觀原因分析在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床約束帶沒綁交接床的更換護(hù)運中心護(hù)士不與我科護(hù)士當(dāng)面交接

主觀原因分析在做事之前沒有未雨綢繆，要防患于未然轉(zhuǎn)運病人途中意外客觀原因分析主觀原因分析3手術(shù)部位的確認(rèn)

客觀原因分析標(biāo)記錯誤或無標(biāo)記手術(shù)申請單信息、病歷信息與病人實際情況不相符未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)

主觀原因分析忙著術(shù)前準(zhǔn)備，就未來得及核對病人信息只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人手術(shù)部位的確認(rèn)

客觀原因分析主觀原因4預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好5預(yù)防措施接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶將病人送到指定的手術(shù)間內(nèi)與另一名護(hù)士再次核對病人姓名及住院號等在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）與護(hù)運中心當(dāng)面交接（尤其是急診手術(shù)）預(yù)防措施接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶6預(yù)防措施手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對臺上護(hù)士在接病人時依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位預(yù)防措施手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識7術(shù)中安全隱患肢體擺放不當(dāng)壓瘡的形成氣腹機(jī)的壓力術(shù)中安全隱患肢體擺放不當(dāng)8肢體擺放不當(dāng)

客觀原因手術(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，不好好擺體位肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位腰橋過高致皮膚出現(xiàn)水泡

主觀原因未協(xié)助醫(yī)生并且督促醫(yī)生擺好體位沒有正確使用約束帶經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)肢體擺放不當(dāng)

客觀原因主觀原因9壓瘡的形成

客觀原因分析術(shù)中的鋪單潮濕病人整體狀況較差

主觀原因分析在手術(shù)過程中不夠細(xì)心，未仔細(xì)觀察缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念壓瘡的形成客觀原因分析主觀原因分析10氣腹機(jī)的壓力

客觀原因氣體壓力過大時間過長病人整體狀況較差

主觀原因巡回護(hù)士在開機(jī)前未檢查氣腹機(jī)的壓力術(shù)中沒有仔細(xì)觀察，當(dāng)壓力過高時未提醒醫(yī)生氣腹機(jī)的壓力

客觀原因主觀原因11客觀原因分析接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對未協(xié)助醫(yī)生并且督促醫(yī)生擺好體位接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好主觀原因分析缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念主觀原因分析主觀原因分析術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位注意防止鋪單潮濕，可用防水中單術(shù)中沒有仔細(xì)觀察，當(dāng)壓力過高時未提醒醫(yī)生流量≤20L/min）缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念客觀原因分析只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人注意防止鋪單潮濕，可用防水中單預(yù)防措施體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜擺好體位時應(yīng)檢查截石位架的各個關(guān)節(jié)有沒有鎖緊放置手術(shù)體位時要符合人體力學(xué)原理將減壓貼在術(shù)前貼于受壓部位，減輕壓力，保持皮膚正常屏障功能客觀原因分析預(yù)防措施體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者12預(yù)防措施巡回護(hù)士術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在22℃～25℃，使用棉被、毛毯等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗腹腔時要使用溫?zé)釠_洗液術(shù)中加強(qiáng)對患者皮膚情況的觀察，在不影響手術(shù)的前提下每2h幫助患者放松約束帶，改善局部血液循環(huán)注意防止鋪單潮濕，可用防水中單

預(yù)防措施巡回護(hù)士術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在22℃～25℃，13預(yù)防措施使用前先打開氣腹機(jī)檢查下壓力是否在正常范圍內(nèi)（壓力≤20L/min；流量≤20L/min）根據(jù)手術(shù)特殊情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)壓力壓力超過20L/min要及時提醒醫(yī)生調(diào)節(jié)回來預(yù)防措施使用前先打開氣腹機(jī)檢查下壓力是否在正常范圍內(nèi)（壓力≤14術(shù)后安全隱患

意外傷害術(shù)后安全隱患意外傷害15意外傷害

客觀原因各種管路的脫落病人麻醉后肌肉松弛無自主運動

主觀原因改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位物品清點不清楚搬運患者時，用力拽、拉、扯病人意外傷害客觀原因主觀原因16預(yù)防措施搬運病人時注意引流管，全麻病人要注意氣管導(dǎo)管，我們要求搬運手術(shù)患者之前要做到一查二看三整理四搬運，從而有效防止意外傷害的發(fā)生縫合體腔或深部創(chuàng)口前，器械護(hù)士及巡回護(hù)士應(yīng)清點器械、敷料等數(shù)目，并與術(shù)前所登記的數(shù)目核對，完全相符，方準(zhǔn)縫合，手術(shù)結(jié)束前再次核對預(yù)防措施搬運病人時注意引流管，全麻病人要注意氣管導(dǎo)管，我們要17謝謝謝謝18預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好19壓瘡的形成

客觀原因分析術(shù)中的鋪單潮濕病人整體狀況較差

主觀原因分析在手術(shù)過程中不夠細(xì)心，未仔細(xì)觀察缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念壓瘡的形成客觀原因分析主觀原因分析20搬運病人時注意引流管，全麻病人要注意氣管導(dǎo)管，我們要求搬運手術(shù)患者之前要做到一查二看三整理四搬運，從而有效防止意外傷害的發(fā)生術(shù)中沒有仔細(xì)觀察，當(dāng)壓力過高時未提醒醫(yī)生主觀原因分析在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）注意防止鋪單潮濕，可用防水中單在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)將病人送到指定的手術(shù)間內(nèi)與另一名護(hù)士再次核對病人姓名及住院號等使用前先打開氣腹機(jī)檢查下壓力是否在正常范圍內(nèi)（壓力≤20L/min；手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對腰橋過高致皮膚出現(xiàn)水泡病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人在做事之前沒有未雨綢繆，要防患于未然病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位在做事之前沒有未雨綢繆，要防患于未然在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）手術(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，不好好擺體位缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念病人麻醉后肌肉松弛無自主運動病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位在手術(shù)過程中不夠細(xì)心，未仔細(xì)觀察流量≤20L/min）體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜手術(shù)申請單信息、病歷信息與病人實際情況不相符客觀原因分析術(shù)中加強(qiáng)對患者皮膚情況的觀察，在不影響手術(shù)的前提下每2h幫助患者放松約束帶，改善局部血液循環(huán)時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對注意防止鋪單潮濕，可用防水中單流量≤20L/min）缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對搬運患者時，用力拽、拉、扯病人主觀原因分析將減壓貼在術(shù)前貼于受壓部位，減輕壓力，保持皮膚正常屏障功能臺上護(hù)士在接病人時依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念將病人送到指定的手術(shù)間內(nèi)與另一名護(hù)士再次核對病人姓名及住院號等經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)搬運患者時，用力拽、拉、扯病人更換床位時病區(qū)護(hù)士未做標(biāo)識客觀原因分析主觀原因分析只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)未協(xié)助醫(yī)生并且督促醫(yī)生擺好體位時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對病人麻醉后肌肉松弛無自主運動未協(xié)助醫(yī)生并且督促醫(yī)生擺好體位肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位將病人送到指定的手術(shù)間內(nèi)與另一名護(hù)士再次核對病人姓名及住院號等病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人流量≤20L/min）時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念臺上護(hù)士在接病人時依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜手術(shù)申請單信息、病歷信息與病人實際情況不相符注意防止鋪單潮濕，可用防水中單在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念注意防止鋪單潮濕，可用防水中單客觀原因分析術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好注意防止鋪單潮濕，可用防水中單擺好體位時應(yīng)檢查截石位架的各個關(guān)節(jié)有沒有鎖緊放置手術(shù)體位時要符合人體力學(xué)原理未協(xié)助醫(yī)生并且督促醫(yī)生擺好體位主觀原因分析主觀原因分析經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好手術(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，不好好擺體位預(yù)防措施體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜擺好體位時應(yīng)檢查截石位架的各個關(guān)節(jié)有沒有鎖緊放置手術(shù)體位時要符合人體力學(xué)原理將減壓貼在術(shù)前貼于受壓部位，減輕壓力，保持皮膚正常屏障功能搬運病人時注意引流管，全麻病人要注意氣管導(dǎo)管，我們要求搬運手21術(shù)前安全隱患接錯病人轉(zhuǎn)運病人途中意外手術(shù)部位的確認(rèn)術(shù)前安全隱患接錯病人22接錯病人

客觀原因分析病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人病歷信息與病人不相符更換床位時病區(qū)護(hù)士未做標(biāo)識

主觀原因分析時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士沒仔細(xì)認(rèn)真核對信息接錯病人客觀原因分析主觀原因分析23轉(zhuǎn)運病人途中意外

客觀原因分析在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床約束帶沒綁交接床的更換護(hù)運中心護(hù)士不與我科護(hù)士當(dāng)面交接

主觀原因分析在做事之前沒有未雨綢繆，要防患于未然轉(zhuǎn)運病人途中意外客觀原因分析主觀原因分析24手術(shù)部位的確認(rèn)

客觀原因分析標(biāo)記錯誤或無標(biāo)記手術(shù)申請單信息、病歷信息與病人實際情況不相符未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)

主觀原因分析忙著術(shù)前準(zhǔn)備，就未來得及核對病人信息只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人手術(shù)部位的確認(rèn)

客觀原因分析主觀原因25預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好26預(yù)防措施接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶將病人送到指定的手術(shù)間內(nèi)與另一名護(hù)士再次核對病人姓名及住院號等在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）與護(hù)運中心當(dāng)面交接（尤其是急診手術(shù)）預(yù)防措施接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶27預(yù)防措施手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對臺上護(hù)士在接病人時依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位預(yù)防措施手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識28術(shù)中安全隱患肢體擺放不當(dāng)壓瘡的形成氣腹機(jī)的壓力術(shù)中安全隱患肢體擺放不當(dāng)29肢體擺放不當(dāng)

客觀原因手術(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，不好好擺體位肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位腰橋過高致皮膚出現(xiàn)水泡

主觀原因未協(xié)助醫(yī)生并且督促醫(yī)生擺好體位沒有正確使用約束帶經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)肢體擺放不當(dāng)

客觀原因主觀原因30壓瘡的形成

客觀原因分析術(shù)中的鋪單潮濕病人整體狀況較差

主觀原因分析在手術(shù)過程中不夠細(xì)心，未仔細(xì)觀察缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念壓瘡的形成客觀原因分析主觀原因分析31氣腹機(jī)的壓力

客觀原因氣體壓力過大時間過長病人整體狀況較差

主觀原因巡回護(hù)士在開機(jī)前未檢查氣腹機(jī)的壓力術(shù)中沒有仔細(xì)觀察，當(dāng)壓力過高時未提醒醫(yī)生氣腹機(jī)的壓力

客觀原因主觀原因32客觀原因分析接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對未協(xié)助醫(yī)生并且督促醫(yī)生擺好體位接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好主觀原因分析缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念主觀原因分析主觀原因分析術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位注意防止鋪單潮濕，可用防水中單術(shù)中沒有仔細(xì)觀察，當(dāng)壓力過高時未提醒醫(yī)生流量≤20L/min）缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念客觀原因分析只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人注意防止鋪單潮濕，可用防水中單預(yù)防措施體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜擺好體位時應(yīng)檢查截石位架的各個關(guān)節(jié)有沒有鎖緊放置手術(shù)體位時要符合人體力學(xué)原理將減壓貼在術(shù)前貼于受壓部位，減輕壓力，保持皮膚正常屏障功能客觀原因分析預(yù)防措施體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者33預(yù)防措施巡回護(hù)士術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在22℃～25℃，使用棉被、毛毯等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗腹腔時要使用溫?zé)釠_洗液術(shù)中加強(qiáng)對患者皮膚情況的觀察，在不影響手術(shù)的前提下每2h幫助患者放松約束帶，改善局部血液循環(huán)注意防止鋪單潮濕，可用防水中單

預(yù)防措施巡回護(hù)士術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在22℃～25℃，34預(yù)防措施使用前先打開氣腹機(jī)檢查下壓力是否在正常范圍內(nèi)（壓力≤20L/min；流量≤20L/min）根據(jù)手術(shù)特殊情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)壓力壓力超過20L/min要及時提醒醫(yī)生調(diào)節(jié)回來預(yù)防措施使用前先打開氣腹機(jī)檢查下壓力是否在正常范圍內(nèi)（壓力≤35術(shù)后安全隱患

意外傷害術(shù)后安全隱患意外傷害36意外傷害

客觀原因各種管路的脫落病人麻醉后肌肉松弛無自主運動

主觀原因改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位物品清點不清楚搬運患者時，用力拽、拉、扯病人意外傷害客觀原因主觀原因37預(yù)防措施搬運病人時注意引流管，全麻病人要注意氣管導(dǎo)管，我們要求搬運手術(shù)患者之前要做到一查二看三整理四搬運，從而有效防止意外傷害的發(fā)生縫合體腔或深部創(chuàng)口前，器械護(hù)士及巡回護(hù)士應(yīng)清點器械、敷料等數(shù)目，并與術(shù)前所登記的數(shù)目核對，完全相符，方準(zhǔn)縫合，手術(shù)結(jié)束前再次核對預(yù)防措施搬運病人時注意引流管，全麻病人要注意氣管導(dǎo)管，我們要38謝謝謝謝39預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好預(yù)防措施術(shù)前接病人時要檢查平車是否完好40壓瘡的形成

客觀原因分析術(shù)中的鋪單潮濕病人整體狀況較差

主觀原因分析在手術(shù)過程中不夠細(xì)心，未仔細(xì)觀察缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念壓瘡的形成客觀原因分析主觀原因分析41搬運病人時注意引流管，全麻病人要注意氣管導(dǎo)管，我們要求搬運手術(shù)患者之前要做到一查二看三整理四搬運，從而有效防止意外傷害的發(fā)生術(shù)中沒有仔細(xì)觀察，當(dāng)壓力過高時未提醒醫(yī)生主觀原因分析在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）注意防止鋪單潮濕，可用防水中單在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)將病人送到指定的手術(shù)間內(nèi)與另一名護(hù)士再次核對病人姓名及住院號等使用前先打開氣腹機(jī)檢查下壓力是否在正常范圍內(nèi)（壓力≤20L/min；手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對腰橋過高致皮膚出現(xiàn)水泡病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人在做事之前沒有未雨綢繆，要防患于未然病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)接病人時，根據(jù)手術(shù)通知單詳細(xì)核對病人信息，并查看腕帶病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位在做事之前沒有未雨綢繆，要防患于未然在接病人前未檢查轉(zhuǎn)運床只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）手術(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，不好好擺體位缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念病人麻醉后肌肉松弛無自主運動病房護(hù)士未與我科當(dāng)面交接病人經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位在手術(shù)過程中不夠細(xì)心，未仔細(xì)觀察流量≤20L/min）體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜手術(shù)申請單信息、病歷信息與病人實際情況不相符客觀原因分析術(shù)中加強(qiáng)對患者皮膚情況的觀察，在不影響手術(shù)的前提下每2h幫助患者放松約束帶，改善局部血液循環(huán)時間緊湊，不想浪費時間等病區(qū)護(hù)士手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對注意防止鋪單潮濕，可用防水中單流量≤20L/min）缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位接病人后要先把剎車踩住，待病人躺下后，用約束帶綁好手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對搬運患者時，用力拽、拉、扯病人主觀原因分析將減壓貼在術(shù)前貼于受壓部位，減輕壓力，保持皮膚正常屏障功能臺上護(hù)士在接病人時依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識缺少經(jīng)驗，沒有危險預(yù)防的觀念將病人送到指定的手術(shù)間內(nèi)與另一名護(hù)士再次核對病人姓名及住院號等經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)搬運患者時，用力拽、拉、扯病人更換床位時病區(qū)護(hù)士未做標(biāo)識客觀原因分析主觀原因分析只看了手術(shù)申請單上的信息，未問病人本人未及時進(jìn)行三方共同確認(rèn)肢體強(qiáng)行擺放，未使其處于功能位經(jīng)驗不豐富，知識不扎實，愛傷觀念不強(qiáng)體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，核對手術(shù)部位手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時松緊度要適宜，綁約束帶的時候應(yīng)以可以放一手指為宜在麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后請麻醉醫(yī)生及第一助手進(jìn)行第3次核對（安全核查表）改變體位時未保護(hù)關(guān)節(jié)部位體位擺放要在功能位，要正確用約束帶將患者固定好，固定時