(最新整理)根本原因分析.2021/7/261(最新整理)根本原因分析.2021/7/261根本原因分析(RCA)

田雪RootCauseAnalysis2021/7/262根本原因分析(RCA)RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國(guó)海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來(lái)的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。2021/7/263RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國(guó)海軍核部門。1979RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進(jìn)”的企業(yè)文化，有效促進(jìn)了企業(yè)內(nèi)部對(duì)話與團(tuán)隊(duì)協(xié)作。RCA通過(guò)對(duì)已發(fā)生的事故進(jìn)行分析調(diào)查，找出事故發(fā)生的根本原因，以及會(huì)引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因。通過(guò)執(zhí)行有效的糾正措施，達(dá)到一勞永逸地解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)性維護(hù)”。RCA既能用于作處理突發(fā)的重大事故，又可用于處理長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài)。2021/7/264RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進(jìn)”的企業(yè)文瑞士奶酪理論2021/7/265瑞士奶酪理論2021/7/265瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，其核心思想是：組織活動(dòng)可以分為不同層面，每個(gè)層面都有若干洞，代表每一個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上的短板，當(dāng)失誤發(fā)生或技術(shù)短板暴露時(shí)，光線即可穿過(guò)該片奶酪，如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光線就會(huì)穿過(guò)第二片奶酪，當(dāng)許多奶酪的洞剛好形成串聯(lián)關(guān)系時(shí)，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

2021/7/266瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reas瑞士奶酪理論基本思想

凡事只要有可能出錯(cuò)，那就一定會(huì)出錯(cuò)，或者可以說(shuō)所有的漏洞只要有可能同時(shí)出現(xiàn)，那他們就一定會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。任何一次事故或差錯(cuò)的發(fā)生都并非偶然，其背后都有釀成事故的必然因素。每個(gè)生產(chǎn)流程都有若干個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)串聯(lián)起來(lái)組成的，如果每個(gè)環(huán)節(jié)都存在一個(gè)漏洞，即上一個(gè)環(huán)節(jié)提供的輸出存在問(wèn)題而下一個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，就有可能發(fā)生事故。2021/7/267瑞士奶酪理論基本思想2021/7/267瑞士奶酪理論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)要盡可能減少每一張奶酪上的“孔洞”，這意味著安全生產(chǎn)中，隱患、違規(guī)絕不放過(guò)，“嚴(yán)格查對(duì)”的制度落實(shí)決不能走過(guò)場(chǎng)，執(zhí)行過(guò)程中不能有任何松懈和僥幸心理善于發(fā)現(xiàn)安全隱患并有效阻塞疏漏，加強(qiáng)崗位風(fēng)險(xiǎn)提示和關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制。不要盲目相信上一個(gè)環(huán)節(jié)或前一個(gè)程序做到了準(zhǔn)確無(wú)誤，而是要不折不扣的對(duì)其進(jìn)行把關(guān)，堅(jiān)持從零做起。2021/7/268瑞士奶酪理論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)2021/7/268根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis)

RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問(wèn)題探討而非個(gè)人問(wèn)題。2021/7/269根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysisRCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料搜集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。2021/7/2610RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。RCA的好處為防止類似事件的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行根本原因分析：對(duì)已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查查明、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因，如：文化環(huán)境職工教育和人員編制信息管理溝通環(huán)境設(shè)置2021/7/2611RCA的好處為防止類似事件的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行2021/RCA的核心價(jià)值分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。找出預(yù)防措施的工具。避免未來(lái)類似事件再發(fā)生。最終成果要產(chǎn)出可行的「行動(dòng)計(jì)劃」。營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一。2021/7/2612RCA的核心價(jià)值分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上RCA目標(biāo)降低解決問(wèn)題的成本找出問(wèn)題的根本原因找到問(wèn)題解決辦法制定預(yù)防措施2021/7/2613RCA目標(biāo)降低解決問(wèn)題的成本2021/7/2613RCA目標(biāo)是要發(fā)掘問(wèn)題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?（提問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，

并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。

然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。通過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。

一般被稱之為

改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。）2021/7/2614RCA目標(biāo)是要發(fā)掘2021/7/2614未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害警訊事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯(cuò)失因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生2021/7/2615未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層(非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverseevent:不良事件第三層(醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害)Noharmevent:未造成傷害之事件第二層(錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害)Nearmiss:跡近錯(cuò)失底層(因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生)2021/7/2616冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層2ＲＣＡ進(jìn)行階段

第一階段

個(gè)案發(fā)生過(guò)程（Whathappened）第二階段近端原因?yàn)楹危╓hatwerethemostproximate

factors

）第三階段根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何

第四階段發(fā)展改善行動(dòng)2021/7/2617ＲＣＡ進(jìn)行階段第一階段個(gè)案發(fā)生過(guò)程（Whathappe第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Developanactionplan)ＲＣＡ進(jìn)行階段

第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起第二階段近端原因?yàn)楹螌ふ宜泻褪录赡艿脑驎r(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第一階段個(gè)案發(fā)生過(guò)程

組織RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集2021/7/2618第四階段ＲＣＡ進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)第一階段個(gè)RCA執(zhí)行程序What理清發(fā)生了什么事情Why為什么會(huì)發(fā)生How剖析原因擬定對(duì)策Action執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制專案小組事件描述事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范相關(guān)文獻(xiàn)分析辨識(shí)近端原因測(cè)量近端原因確認(rèn)根本原因建議改善方案2021/7/2619RCA執(zhí)行程序What理清發(fā)生了什么事情專案小組202第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件步驟一:組織一個(gè)小組(Organizeateam）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人,必要時(shí)可多加開(kāi)放成員要求－具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧?組織者:RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人?負(fù)責(zé)人:與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作組織RCA小組2021/7/2620第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件2第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于Nearmiss或輕微之異常事件可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)要求：具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性，并有優(yōu)秀的分析技巧2021/7/2621第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于Nearmiss或輕微之第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦，好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)“做錯(cuò)了什么事”“造成的結(jié)果”而不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。必須收集哪些資料→地點(diǎn)、人員、方法流程、設(shè)備、記錄2021/7/2622第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述2021/7/第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)資料收集作為之后分析的佐證，事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。資料收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書(shū)面文件證明三大部分。2021/7/2623第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)資料收集202第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備RCA的步驟與工具1.收集與定義問(wèn)題-收集證據(jù)、整理資料可用流程圖、因果圖、記錄時(shí)間序列、時(shí)間人物表格。2.確認(rèn)近端原因與根本原因-理清問(wèn)題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚(yú)骨圖、因果樹(shù)。3.尋找解決方案-處理結(jié)果、改善建議。2021/7/2624第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備RCA的步驟與工具2021/7第二階段

：找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過(guò)（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。可通過(guò)畫(huà)出時(shí)間線和流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件是事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。步驟五：列出可能造成事件的程序及比較執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)技術(shù)的流程。2021/7/2625第二階段：找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的第二階段

：找出近端原因需評(píng)估：（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？借此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。2021/7/2626第二階段：找出近端原因需評(píng)估：2021/7/2626第二階段

：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：?人為因素?設(shè)備因素?可控制及不可控制之外在環(huán)境因素?有無(wú)其他因素直接影響結(jié)果2021/7/2627第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因2021/第二階段

：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因?？捎少Y料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效由資料中找出的指標(biāo)，需具備：–穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。–可測(cè)量性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。–可靠性：可精確完整的識(shí)別事件。–對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。2021/7/2628第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。2第二階段

：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。2021/7/2629第二階段：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施第三階段

：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他2021/7/2630第三階段：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分第三階段

：確認(rèn)根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具FiveWhysTechnique問(wèn)題樹(shù)RunCharts推移圖FishboneDiagrams魚(yú)骨圖Brainstorming/Brain頭腦振蕩法2021/7/2631第三階段：確認(rèn)根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工第三階段

：確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因：–當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？–若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生還？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因2021/7/2632第三階段：確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因2第三階段

：確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系”盡量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果。2021/7/2633第三階段：確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因之秘訣2021/7/26第三階段

：確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。2021/7/2634第三階段：確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系202特殊原因與共性原因引起的變化比較當(dāng)嚴(yán)重的不良事件（或警訊事件）發(fā)生時(shí)，相應(yīng)的程序也一定會(huì)發(fā)生變化，這些變化可能是共性原因、特殊原因，或兩者都有。共性原因引起的變化：不良事件的發(fā)生可能是流程的設(shè)計(jì)不合理引起的特殊原因引起的變化：不良事件的發(fā)生是偶然的，例如個(gè)人失誤或儀器故障。2021/7/2635特殊原因與共性原因引起的變化比較2021/7/2635第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃

Findaprocess[pr?'ses]toimprove尋找可改善的流程

Organizeateamthatknowstheprocess組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì)

Clarify['kl?rifai]current['k?r?nt]knowledgeoftheprocess闡明對(duì)該流程的認(rèn)知

Understandcausesofprocessvariation[,v??ri'ei??n])了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因

Selecttheprocessimprovement.選擇改善流程2021/7/2636第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃Findaprocess[如何預(yù)防錯(cuò)誤建立安全的系統(tǒng)—設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)療護(hù)理流程去確認(rèn)病人能遠(yuǎn)離意外傷害—因此必須有系統(tǒng)地將安全建置于醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中系統(tǒng)性的規(guī)劃—讓人很難去做錯(cuò)的事—讓人很簡(jiǎn)單的去做對(duì)的事2021/7/2637如何預(yù)防錯(cuò)誤建立安全的系統(tǒng)2021/7/2637RCA常用工具魚(yú)骨圖FTA原因樹(shù)Why-why分析法2021/7/2638RCA常用工具魚(yú)骨圖2021/7/2638魚(yú)骨圖2021/7/2639魚(yú)骨圖2021/7/2639Why-why分析法2021/7/2640Why-why分析法2021/7/2640三種工具特點(diǎn)魚(yú)骨圖和FTA原因樹(shù)對(duì)技術(shù)知識(shí)的要求分析框架復(fù)雜花時(shí)間2021/7/2641三種工具特點(diǎn)魚(yú)骨圖和FTA原因樹(shù)2021/7/2三種工具特點(diǎn)Why-why法（5why法）簡(jiǎn)單的分析方法不需要復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)著眼于整個(gè)系統(tǒng)和過(guò)程，而非個(gè)人執(zhí)行上的究責(zé)2021/7/2642三種工具特點(diǎn)Why-why法（5why法）2021/7/2Why-why法步驟發(fā)生了什么問(wèn)題（定義和描述問(wèn)題）為什么發(fā)生（問(wèn)5次為什么）措施（什么辦法能夠阻止再次發(fā)生）2021/7/2643Why-why法步驟發(fā)生了什么問(wèn)題（定義和描2021/7/2步驟一、問(wèn)題描述5W2H法what發(fā)生了什么問(wèn)題Who誰(shuí)發(fā)現(xiàn)的Where在哪里發(fā)現(xiàn)的When什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的Why為什么它是個(gè)問(wèn)題How怎么發(fā)現(xiàn)的Howmuch發(fā)現(xiàn)了多少2021/7/2644步驟一、問(wèn)題描述步驟二、建立因果關(guān)系表不斷地問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生。直到回答“沒(méi)有好的理由”或新的故障模式被發(fā)現(xiàn)。解釋根本原因防止問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。2021/7/2645步驟二、建立因果關(guān)系表不斷地問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)2021/7步驟三、措施找到根本原因采取有效措施。2021/7/2646步驟三、措施找到根本原因2021/7/2646案例：根本原因分析發(fā)生事件的根本原因沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的根本原因系統(tǒng)的根本原因2021/7/2647案例：根本原因分析發(fā)生事件的根本原因2021/7/2647案例：發(fā)生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發(fā)動(dòng)不了沒(méi)有油了油箱空了昨晚忘記加油了太累了2021/7/2648案例：發(fā)生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發(fā)案例：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的根本原因汽車停在了上班的路上離開(kāi)家時(shí)沒(méi)有低油量警示警示燈沒(méi)有亮警示燈被遮蓋了儀表盤臟了沒(méi)洗車2021/7/2649案例：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的根本原因汽車停在了上班的路上離案例：系統(tǒng)的根本原因汽車停在了上班的路上能量感應(yīng)控制系統(tǒng)不工作油料分配系統(tǒng)堵塞且沒(méi)有信號(hào)警示油料計(jì)量表壞油料計(jì)量表沒(méi)有定期維護(hù)定期保養(yǎng)系統(tǒng)缺少油料表的項(xiàng)目2021/7/2650案例：系統(tǒng)的根本原因汽車停在了上班的路上能注意事項(xiàng)誤區(qū)：譴責(zé)的焦點(diǎn)往往是人的行為，這無(wú)法解決問(wèn)題控制過(guò)程比控制行為更容易。2021/7/2651注意事項(xiàng)誤區(qū)：譴責(zé)的焦點(diǎn)往往是人的行為，這無(wú)法解決問(wèn)題202注意事項(xiàng)誤區(qū)：這絕對(duì)不行我們很忙，沒(méi)時(shí)間我們已經(jīng)試過(guò)了這不符合我們的常規(guī)想法很好，但不實(shí)際領(lǐng)導(dǎo)不會(huì)同意沒(méi)人這樣做這是錯(cuò)的我們一直那樣做2021/7/2652注意事項(xiàng)誤區(qū)：2021/7/2652魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚(yú)骨，是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚(yú)骨圖”或者“魚(yú)刺圖”。問(wèn)題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。2021/7/2653魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖的定義:2021/7/2653頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見(jiàn)。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無(wú)不言，言無(wú)不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。魚(yú)骨圖2021/7/2654頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖的用法:魚(yú)骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問(wèn)題潛在的根本原因。它使我們問(wèn)自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問(wèn)題的原因，而不是問(wèn)題的癥狀。能夠集中于問(wèn)題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問(wèn)題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。辨識(shí)導(dǎo)致問(wèn)題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導(dǎo)致問(wèn)題的各原因之間相互的關(guān)系。采取補(bǔ)救措施，正確行動(dòng)。2021/7/2655魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖的用法:2021/7/2655魚(yú)骨圖類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫。整理問(wèn)題型原因型對(duì)策型魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫。2021/7/2656魚(yú)骨圖類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。整理問(wèn)題型魚(yú)骨圖員工培訓(xùn)培訓(xùn)計(jì)劃制定培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)監(jiān)督結(jié)果跟蹤效果評(píng)估教材課時(shí)計(jì)劃培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)際應(yīng)用晉升比例課時(shí)跟蹤成績(jī)?cè)u(píng)比學(xué)生反饋成績(jī)考核師資2021/7/2657整理問(wèn)題型魚(yú)骨圖員培訓(xùn)計(jì)劃制定培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)監(jiān)督結(jié)果跟蹤效患者自身行政管理護(hù)士行為

態(tài)度為什么靜脈留置針留置時(shí)間短封管液選擇種類不統(tǒng)一封管方法各異(直接封管、間接封管、輸液器封管)小開(kāi)關(guān)使用手法封管液濃度（50-100U/ml）測(cè)血壓不當(dāng)留置針型號(hào)選擇不當(dāng)缺乏相關(guān)留置針維護(hù)知識(shí)沒(méi)有引起足夠重視護(hù)士缺乏責(zé)任心病人躁動(dòng)不配合出凝血機(jī)制異常應(yīng)用高滲性藥物老年患者血管條件無(wú)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)缺乏操作流程標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)原因型魚(yú)骨圖2021/7/2658患者自身行政管理護(hù)士行為態(tài)度為什么靜脈留置針留置時(shí)間短對(duì)策型型魚(yú)骨圖2021/7/2659對(duì)策型型魚(yú)骨圖2021/7/2659要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨通常采用6M方法。測(cè)量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚(yú)骨圖2021/7/2660要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚(yú)骨圖的大骨6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚(yú)骨圖2021/7/26616M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚(yú)骨圖2特性

大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因魚(yú)骨圖分析實(shí)施步驟主骨大魚(yú)骨中魚(yú)骨小魚(yú)骨魚(yú)頭2021/7/2662特性大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因魚(yú)骨圖分析實(shí)施步驟-流程問(wèn)題↓原因↓要因↓真因←頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖

←表決(記名式團(tuán)體技巧)柏拉圖→←查檢↓

解決問(wèn)題2021/7/2663魚(yú)骨圖分析實(shí)施步驟-流程問(wèn)題←頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖←表決(記名魚(yú)骨圖的臨床具體應(yīng)用人事方法物為何深靜脈置管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高2021/7/2664魚(yú)骨圖的臨床具體應(yīng)用人事方法物為何深靜脈置管可留置時(shí)沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過(guò)程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無(wú)維護(hù)流程2021/7/2665沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高案例：8、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)失敗魚(yú)骨圖2021/7/2666案例：8、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)失敗魚(yú)骨圖2021/7/2666案例：9、快速擴(kuò)大銷售規(guī)模（顏色分區(qū)）魚(yú)骨圖2021/7/2667案例：9、快速擴(kuò)大銷售規(guī)模（顏色分區(qū)）魚(yú)骨圖2021/7/2

護(hù)理組織管理問(wèn)題

護(hù)士長(zhǎng)因素領(lǐng)取物品等占用太多時(shí)間其他因素設(shè)備因素電腦配置不足督導(dǎo)少，忙于資料整理質(zhì)量管理培訓(xùn)缺乏信息系統(tǒng)不完善保障機(jī)制不健全人力配置不足外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少護(hù)理人力不足對(duì)培訓(xùn)考核缺乏認(rèn)識(shí)信息傳達(dá)遲緩，占用人力、時(shí)間忙于日常工作人員少承擔(dān)其他班次護(hù)理部因素制度不健全2021/7/2668護(hù)士長(zhǎng)因素領(lǐng)取物品等占用太多時(shí)間其他因素設(shè)備因素電腦-2021/7/2669-2021/7/26692021/7/26702021/7/2670TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT2021/7/2671TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTE2021/7/26722021/7/2672(最新整理)根本原因分析.2021/7/2673(最新整理)根本原因分析.2021/7/261根本原因分析(RCA)

田雪RootCauseAnalysis2021/7/2674根本原因分析(RCA)RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國(guó)海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來(lái)的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過(guò)30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。2021/7/2675RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國(guó)海軍核部門。1979RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進(jìn)”的企業(yè)文化，有效促進(jìn)了企業(yè)內(nèi)部對(duì)話與團(tuán)隊(duì)協(xié)作。RCA通過(guò)對(duì)已發(fā)生的事故進(jìn)行分析調(diào)查，找出事故發(fā)生的根本原因，以及會(huì)引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因。通過(guò)執(zhí)行有效的糾正措施，達(dá)到一勞永逸地解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)性維護(hù)”。RCA既能用于作處理突發(fā)的重大事故，又可用于處理長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài)。2021/7/2676RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進(jìn)”的企業(yè)文瑞士奶酪理論2021/7/2677瑞士奶酪理論2021/7/265瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，其核心思想是：組織活動(dòng)可以分為不同層面，每個(gè)層面都有若干洞，代表每一個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上的短板，當(dāng)失誤發(fā)生或技術(shù)短板暴露時(shí)，光線即可穿過(guò)該片奶酪，如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光線就會(huì)穿過(guò)第二片奶酪，當(dāng)許多奶酪的洞剛好形成串聯(lián)關(guān)系時(shí)，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

2021/7/2678瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reas瑞士奶酪理論基本思想

凡事只要有可能出錯(cuò)，那就一定會(huì)出錯(cuò)，或者可以說(shuō)所有的漏洞只要有可能同時(shí)出現(xiàn)，那他們就一定會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。任何一次事故或差錯(cuò)的發(fā)生都并非偶然，其背后都有釀成事故的必然因素。每個(gè)生產(chǎn)流程都有若干個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)串聯(lián)起來(lái)組成的，如果每個(gè)環(huán)節(jié)都存在一個(gè)漏洞，即上一個(gè)環(huán)節(jié)提供的輸出存在問(wèn)題而下一個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，就有可能發(fā)生事故。2021/7/2679瑞士奶酪理論基本思想2021/7/267瑞士奶酪理論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)要盡可能減少每一張奶酪上的“孔洞”，這意味著安全生產(chǎn)中，隱患、違規(guī)絕不放過(guò)，“嚴(yán)格查對(duì)”的制度落實(shí)決不能走過(guò)場(chǎng)，執(zhí)行過(guò)程中不能有任何松懈和僥幸心理善于發(fā)現(xiàn)安全隱患并有效阻塞疏漏，加強(qiáng)崗位風(fēng)險(xiǎn)提示和關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制。不要盲目相信上一個(gè)環(huán)節(jié)或前一個(gè)程序做到了準(zhǔn)確無(wú)誤，而是要不折不扣的對(duì)其進(jìn)行把關(guān)，堅(jiān)持從零做起。2021/7/2680瑞士奶酪理論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)2021/7/268根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis)

RCA是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。主要做系統(tǒng)及流程問(wèn)題探討而非個(gè)人問(wèn)題。2021/7/2681根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysisRCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。分析過(guò)程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料搜集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。2021/7/2682RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。RCA的好處為防止類似事件的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行根本原因分析：對(duì)已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查查明、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因，如：文化環(huán)境職工教育和人員編制信息管理溝通環(huán)境設(shè)置2021/7/2683RCA的好處為防止類似事件的再次發(fā)生，醫(yī)院必須進(jìn)行2021/RCA的核心價(jià)值分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)。找出預(yù)防措施的工具。避免未來(lái)類似事件再發(fā)生。最終成果要產(chǎn)出可行的「行動(dòng)計(jì)劃」。營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一。2021/7/2684RCA的核心價(jià)值分析者著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上RCA目標(biāo)降低解決問(wèn)題的成本找出問(wèn)題的根本原因找到問(wèn)題解決辦法制定預(yù)防措施2021/7/2685RCA目標(biāo)降低解決問(wèn)題的成本2021/7/2613RCA目標(biāo)是要發(fā)掘問(wèn)題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?（提問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，

并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。

然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。通過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。

一般被稱之為

改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。）2021/7/2686RCA目標(biāo)是要發(fā)掘2021/7/2614未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害警訊事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯(cuò)失因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生2021/7/2687未造成傷害之異常事件錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層(非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverseevent:不良事件第三層(醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害)Noharmevent:未造成傷害之事件第二層(錯(cuò)誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造成傷害)Nearmiss:跡近錯(cuò)失底層(因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生)2021/7/2688冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層2ＲＣＡ進(jìn)行階段

第一階段

個(gè)案發(fā)生過(guò)程（Whathappened）第二階段近端原因?yàn)楹危╓hatwerethemostproximate

factors

）第三階段根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何

第四階段發(fā)展改善行動(dòng)2021/7/2689ＲＣＡ進(jìn)行階段第一階段個(gè)案發(fā)生過(guò)程（Whathappe第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Developanactionplan)ＲＣＡ進(jìn)行階段

第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起第二階段近端原因?yàn)楹螌ふ宜泻褪录赡艿脑驎r(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第一階段個(gè)案發(fā)生過(guò)程

組織RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集2021/7/2690第四階段ＲＣＡ進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)第一階段個(gè)RCA執(zhí)行程序What理清發(fā)生了什么事情Why為什么會(huì)發(fā)生How剖析原因擬定對(duì)策Action執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制專案小組事件描述事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范相關(guān)文獻(xiàn)分析辨識(shí)近端原因測(cè)量近端原因確認(rèn)根本原因建議改善方案2021/7/2691RCA執(zhí)行程序What理清發(fā)生了什么事情專案小組202第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件步驟一:組織一個(gè)小組(Organizeateam）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人,必要時(shí)可多加開(kāi)放成員要求－具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧?組織者:RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人?負(fù)責(zé)人:與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作組織RCA小組2021/7/2692第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件2第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于Nearmiss或輕微之異常事件可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)要求：具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性，并有優(yōu)秀的分析技巧2021/7/2693第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備對(duì)于Nearmiss或輕微之第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦，好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)“做錯(cuò)了什么事”“造成的結(jié)果”而不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。必須收集哪些資料→地點(diǎn)、人員、方法流程、設(shè)備、記錄2021/7/2694第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述2021/7/第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)資料收集作為之后分析的佐證，事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。資料收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書(shū)面文件證明三大部分。2021/7/2695第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)資料收集202第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備RCA的步驟與工具1.收集與定義問(wèn)題-收集證據(jù)、整理資料可用流程圖、因果圖、記錄時(shí)間序列、時(shí)間人物表格。2.確認(rèn)近端原因與根本原因-理清問(wèn)題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚(yú)骨圖、因果樹(shù)。3.尋找解決方案-處理結(jié)果、改善建議。2021/7/2696第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備RCA的步驟與工具2021/7第二階段

：找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過(guò)（包括人物、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后?？赏ㄟ^(guò)畫(huà)出時(shí)間線和流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件是事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。步驟五：列出可能造成事件的程序及比較執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)技術(shù)的流程。2021/7/2697第二階段：找出近端原因步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的第二階段

：找出近端原因需評(píng)估：（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？借此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。2021/7/2698第二階段：找出近端原因需評(píng)估：2021/7/2626第二階段

：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：?人為因素?設(shè)備因素?可控制及不可控制之外在環(huán)境因素?有無(wú)其他因素直接影響結(jié)果2021/7/2699第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因2021/第二階段

：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效由資料中找出的指標(biāo)，需具備：–穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。–可測(cè)量性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。–可靠性：可精確完整的識(shí)別事件。–對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。2021/7/26100第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。2第二階段

：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。2021/7/26101第二階段：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施第三階段

：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他2021/7/26102第三階段：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分第三階段

：確認(rèn)根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具FiveWhysTechnique問(wèn)題樹(shù)RunCharts推移圖FishboneDiagrams魚(yú)骨圖Brainstorming/Brain頭腦振蕩法2021/7/26103第三階段：確認(rèn)根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工第三階段

：確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因：–當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？–若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生還？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因2021/7/26104第三階段：確認(rèn)根本原因步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因2第三階段

：確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系”盡量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果。2021/7/26105第三階段：確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因之秘訣2021/7/26第三階段

：確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。2021/7/26106第三階段：確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系202特殊原因與共性原因引起的變化比較當(dāng)嚴(yán)重的不良事件（或警訊事件）發(fā)生時(shí)，相應(yīng)的程序也一定會(huì)發(fā)生變化，這些變化可能是共性原因、特殊原因，或兩者都有。共性原因引起的變化：不良事件的發(fā)生可能是流程的設(shè)計(jì)不合理引起的特殊原因引起的變化：不良事件的發(fā)生是偶然的，例如個(gè)人失誤或儀器故障。2021/7/26107特殊原因與共性原因引起的變化比較2021/7/2635第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃

Findaprocess[pr?'ses]toimprove尋找可改善的流程

Organizeateamthatknowstheprocess組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì)

Clarify['kl?rifai]current['k?r?nt]knowledgeoftheprocess闡明對(duì)該流程的認(rèn)知

Understandcausesofprocessvariation[,v??ri'ei??n])了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因

Selecttheprocessimprovement.選擇改善流程2021/7/26108第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃Findaprocess[如何預(yù)防錯(cuò)誤建立安全的系統(tǒng)—設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)療護(hù)理流程去確認(rèn)病人能遠(yuǎn)離意外傷害—因此必須有系統(tǒng)地將安全建置于醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中系統(tǒng)性的規(guī)劃—讓人很難去做錯(cuò)的事—讓人很簡(jiǎn)單的去做對(duì)的事2021/7/26109如何預(yù)防錯(cuò)誤建立安全的系統(tǒng)2021/7/2637RCA常用工具魚(yú)骨圖FTA原因樹(shù)Why-why分析法2021/7/26110RCA常用工具魚(yú)骨圖2021/7/2638魚(yú)骨圖2021/7/26111魚(yú)骨圖2021/7/2639Why-why分析法2021/7/26112Why-why分析法2021/7/2640三種工具特點(diǎn)魚(yú)骨圖和FTA原因樹(shù)對(duì)技術(shù)知識(shí)的要求分析框架復(fù)雜花時(shí)間2021/7/26113三種工具特點(diǎn)魚(yú)骨圖和FTA原因樹(shù)2021/7/2三種工具特點(diǎn)Why-why法（5why法）簡(jiǎn)單的分析方法不需要復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)著眼于整個(gè)系統(tǒng)和過(guò)程，而非個(gè)人執(zhí)行上的究責(zé)2021/7/26114三種工具特點(diǎn)Why-why法（5why法）2021/7/2Why-why法步驟發(fā)生了什么問(wèn)題（定義和描述問(wèn)題）為什么發(fā)生（問(wèn)5次為什么）措施（什么辦法能夠阻止再次發(fā)生）2021/7/26115Why-why法步驟發(fā)生了什么問(wèn)題（定義和描2021/7/2步驟一、問(wèn)題描述5W2H法what發(fā)生了什么問(wèn)題Who誰(shuí)發(fā)現(xiàn)的Where在哪里發(fā)現(xiàn)的When什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的Why為什么它是個(gè)問(wèn)題How怎么發(fā)現(xiàn)的Howmuch發(fā)現(xiàn)了多少2021/7/26116步驟一、問(wèn)題描述步驟二、建立因果關(guān)系表不斷地問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生。直到回答“沒(méi)有好的理由”或新的故障模式被發(fā)現(xiàn)。解釋根本原因防止問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。2021/7/26117步驟二、建立因果關(guān)系表不斷地問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)2021/7步驟三、措施找到根本原因采取有效措施。2021/7/26118步驟三、措施找到根本原因2021/7/2646案例：根本原因分析發(fā)生事件的根本原因沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的根本原因系統(tǒng)的根本原因2021/7/26119案例：根本原因分析發(fā)生事件的根本原因2021/7/2647案例：發(fā)生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發(fā)動(dòng)不了沒(méi)有油了油箱空了昨晚忘記加油了太累了2021/7/26120案例：發(fā)生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發(fā)案例：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的根本原因汽車停在了上班的路上離開(kāi)家時(shí)沒(méi)有低油量警示警示燈沒(méi)有亮警示燈被遮蓋了儀表盤臟了沒(méi)洗車2021/7/26121案例：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的根本原因汽車停在了上班的路上離案例：系統(tǒng)的根本原因汽車停在了上班的路上能量感應(yīng)控制系統(tǒng)不工作油料分配系統(tǒng)堵塞且沒(méi)有信號(hào)警示油料計(jì)量表壞油料計(jì)量表沒(méi)有定期維護(hù)定期保養(yǎng)系統(tǒng)缺少油料表的項(xiàng)目2021/7/26122案例：系統(tǒng)的根本原因汽車停在了上班的路上能注意事項(xiàng)誤區(qū)：譴責(zé)的焦點(diǎn)往往是人的行為，這無(wú)法解決問(wèn)題控制過(guò)程比控制行為更容易。2021/7/26123注意事項(xiàng)誤區(qū)：譴責(zé)的焦點(diǎn)往往是人的行為，這無(wú)法解決問(wèn)題202注意事項(xiàng)誤區(qū)：這絕對(duì)不行我們很忙，沒(méi)時(shí)間我們已經(jīng)試過(guò)了這不符合我們的常規(guī)想法很好，但不實(shí)際領(lǐng)導(dǎo)不會(huì)同意沒(méi)人這樣做這是錯(cuò)的我們一直那樣做2021/7/26124注意事項(xiàng)誤區(qū)：2021/7/2652魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚(yú)骨，是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法，是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚(yú)骨圖”或者“魚(yú)刺圖”。問(wèn)題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過(guò)集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問(wèn)題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。2021/7/26125魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖的定義:2021/7/2653頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見(jiàn)。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無(wú)不言，言無(wú)不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。魚(yú)骨圖2021/7/26126頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能