動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理血液透析通路：即血管通路，又稱血液通路，是進(jìn)行血液透析的必備條件，只有建立和維持一個(gè)好的血管通路才可能進(jìn)行好的血液透析，所以也稱為維持性血液透析患者的生命線。腹膜透析通路--腹膜透析腹腔導(dǎo)管。血液凈化通路/透析通路收稿日期：2017-12-10一、教學(xué)雙方的現(xiàn)狀1.學(xué)生方面一是學(xué)生閱讀量少，對(duì)閱讀理解有畏難、恐懼心理。閱讀或淺嘗輒止、或囫圇吞棗、或半途而廢。二是學(xué)生沒有掌握正確的閱讀方法。缺乏系統(tǒng)的閱讀理解答題訓(xùn)練，沒有掌握閱讀理解答題技巧，無從體會(huì)到閱讀的樂趣。三是學(xué)生語言表達(dá)能力欠缺，往往詞不達(dá)意、語無倫次、邏輯混亂。四是學(xué)生課外閱讀層次較低，習(xí)慣于“快餐式”閱讀：對(duì)情節(jié)跌宕、趣味性強(qiáng)、娛樂大眾的言情武俠、盜墓玄幻、穿越靈異等題材興趣盎然；對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)典、抒情與理趣兼?zhèn)涞纳⑽母械剿魅粺o味、棄如敝屣。學(xué)生在閱讀方法上是跑馬觀花、粗快而泛，缺少圈勾點(diǎn)畫、詞句摘抄和深入思考。2.教師方面一是教師教學(xué)方法陳舊，閱讀教學(xué)流于程序化，缺乏完整的閱讀教育體系。二是教師片面追求分?jǐn)?shù)而不能切實(shí)提高學(xué)生的閱讀能力，“碎片化”教材、肢解語段，導(dǎo)致效果不彰。三是閱讀復(fù)習(xí)教學(xué)，教師習(xí)慣傳授程序化解題和模板答題技巧，禁錮了學(xué)生對(duì)文本的個(gè)性化理解和閱讀體驗(yàn)。四是閱讀示范課程“重形式輕內(nèi)容”。教師追求課堂表面的熱鬧，忽略了閱讀方法的指導(dǎo)與訓(xùn)練以及對(duì)文本深入理性的思考。五是語文教師本身閱讀量少、閱讀的深度與廣度不夠、功利性強(qiáng)，對(duì)文化理解能力薄弱，缺乏應(yīng)有的語文素養(yǎng)和文化底蘊(yùn)。二、應(yīng)對(duì)策略的思考（一）擴(kuò)量提質(zhì)――加大閱讀量，拓寬閱讀視野“冰凍三尺，非一日之寒?！遍喿x能力的提升絕對(duì)不是一朝一夕就能夠完成的事情，只有加大閱讀量，才能提升學(xué)生的閱讀速度，提高學(xué)生的對(duì)文本的理解能力。除此之外，學(xué)生閱讀大量書籍能提高知識(shí)儲(chǔ)備，使表達(dá)變得更加精準(zhǔn)、富有邏輯性。所以，在教學(xué)過程中教師要提倡學(xué)生主動(dòng)、自覺地多閱讀課外書籍，落實(shí)《義務(wù)教育語文課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中“九年課外閱讀總量應(yīng)在400萬字以上”的閱讀目標(biāo)。教師還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生閱讀內(nèi)容的指導(dǎo)，拓寬學(xué)生的視野。讀一本好書，猶如交上良師益友；反之，則不僅徒勞無益，更可能帶來負(fù)面影響。因此，教師必須給學(xué)生推薦優(yōu)秀的篇章：在課堂教學(xué)中，可以根據(jù)課文內(nèi)容采取拓展與遷移的方式為學(xué)生推薦。例如，教授完小說《空城計(jì)》《孔乙己》之后，教師推薦學(xué)生閱讀《三國演義》和《吶喊》；學(xué)習(xí)完朱自清的《背影》《春》后，教師讓學(xué)生試著分析理解《荷塘月色》《槳聲燈影里的秦淮河》。這樣既加深學(xué)生對(duì)課文的理解，又可以開闊學(xué)生的眼界。（二）授之以漁――加強(qiáng)閱讀方法的指導(dǎo)“授人以魚，不如授之以漁?！睂W(xué)生只有掌握了基本的閱讀方法，才能充分地獲取文本信息，進(jìn)行自由而有效的閱讀。1.常規(guī)閱讀的一般方法2.掌握略讀和精讀的方法略讀是快速閱讀文章，只求了解其內(nèi)容大意的閱讀方法。略讀要求學(xué)生有選擇地進(jìn)行閱讀，可跳過某些細(xì)節(jié)，不要在只言片語上糾纏，不要求理解所有細(xì)節(jié)，只求抓住文章的大概，對(duì)閱讀者個(gè)人感興趣的內(nèi)容有所了解。能有意識(shí)地了解文章的文體風(fēng)格、主要觀點(diǎn)，甚至出彩的語句。精讀是先進(jìn)行粗讀，了解文章的大體意思之后再進(jìn)行細(xì)讀、反復(fù)讀，一字一句地進(jìn)行閱讀和分析，對(duì)重要精妙的詞、句、段有透徹的理解。要求學(xué)生能對(duì)文章爛熟于心，反復(fù)琢磨，細(xì)細(xì)咀嚼，務(wù)求了解于心，透徹明白，吸取精華。教師在進(jìn)行精讀訓(xùn)練的時(shí)候做到：①要明確任務(wù)與目標(biāo)，進(jìn)行有目的性的閱讀；②要教給學(xué)生圈勾點(diǎn)畫、批注等方法。賞析揣摩精妙之處，學(xué)習(xí)、理解煉字遣句、謀篇布局的精妙；③倡導(dǎo)摘抄與寫讀后感。要求摘抄自己喜歡的材料，積累優(yōu)美詞語、精彩句段，積累自己喜歡的格言警句。這些積累的材料，將成為學(xué)生終身的營養(yǎng)，也是其語文素養(yǎng)的重要構(gòu)成部分。積累之余，教師倡導(dǎo)寫作讀后感。學(xué)生的生活閱歷、個(gè)性氣質(zhì)有所不同，閱讀后的反思感悟也不一樣，而寫作讀后感，恰恰展現(xiàn)了學(xué)生的獨(dú)特感受和情感體驗(yàn)。（三）見仁見智――倡導(dǎo)個(gè)性閱讀體驗(yàn)在閱讀課堂上，教師應(yīng)該包容甚至是鼓勵(lì)學(xué)生的個(gè)性化的閱讀體驗(yàn)。特別是在詩歌的閱讀中，這種個(gè)性化的體驗(yàn)尤為強(qiáng)烈。杜甫《春望》一詩的頸聯(lián)“感時(shí)花濺淚，恨別鳥驚心”，按照標(biāo)準(zhǔn)答案是：傷感時(shí)看到花都要流淚，遺憾離別時(shí)，聽到鳥叫都很揪心?？墒怯械膶W(xué)生有不同的理解，覺得是作者傷感之時(shí)，覺得花都在流淚，鳥也心驚膽戰(zhàn)。此種理解，有點(diǎn)離經(jīng)叛道，但細(xì)細(xì)分析，這首詩杜甫作于安史之亂，被叛軍囚禁長安，他既痛心國家山河破碎，又掛念家人安危，看到美好的花，都覺得它在流淚，更讓人覺得悲傷；鳥都驚慌不安，更體現(xiàn)杜甫被叛軍囚禁，而又不能聽從叛軍安排他的官職時(shí)的戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、惶恐不安的心理，以鳥喻人。從此角度來看，也不無道理。而能夠理解到這一層的學(xué)生比只會(huì)背誦標(biāo)準(zhǔn)答案的學(xué)生更懂這首詩，更懂得杜甫。所以，教師給學(xué)生個(gè)性閱讀的空間，給他們包容與贊許，更能激發(fā)他們的閱讀興趣，強(qiáng)化其閱讀體驗(yàn)，促進(jìn)其閱讀能力的提高。（四）正本清源――提升教師語文素養(yǎng)孔子說：“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從。”教師自己尚且“身不正”，又怎么能使學(xué)生“身正令從”呢？要讓學(xué)生喜歡上閱讀，教師自身應(yīng)該充滿濃厚的書香氣息。因此，教師必須廣泛地閱讀，不能僅僅局限于教材與教參。①廣泛閱讀經(jīng)典文學(xué)作品。古今中外、經(jīng)史子集的書籍，教師都要有所涉獵，提高自身的文學(xué)修養(yǎng)。②關(guān)注當(dāng)代文化思潮。教師應(yīng)對(duì)當(dāng)代的各種文化現(xiàn)象、文學(xué)流派有所了解。例如每年的諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)獲得者的作品、豆瓣新書榜等都應(yīng)該是教師的關(guān)注重點(diǎn)。③注重人文素養(yǎng)的提升。語文教師要經(jīng)常閱讀《讀者》《意林》《青年博覽》《演講與口才》《讀者文摘》等刊物，關(guān)注季羨林、錢文忠、余秋雨、易中天等文化名人的作品，吸收豐富的養(yǎng)料。三、結(jié)語總之，走出農(nóng)村初中語文閱讀教學(xué)困境絕非易事。它需要教師堅(jiān)持不懈的努力；需要教會(huì)學(xué)生正確的閱讀方法；需要語文教師包容學(xué)生的個(gè)性體驗(yàn)；更需要語文教師努力提高自身文學(xué)修養(yǎng)、文化底蘊(yùn)。眾所周知，小學(xué)語文教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生聽、說、讀、寫的基礎(chǔ)搖籃，是從無知到有知的一大轉(zhuǎn)折，是從低興趣向高興趣的明顯過渡。聽、說、讀、寫是相互獨(dú)立，又相互聯(lián)系的，是由外到內(nèi)理解吸收，又是由內(nèi)到外的理解表示，因此，聽、說、讀、寫之間的轉(zhuǎn)化，其實(shí)是貫穿于小學(xué)語文教學(xué)的始終的，作為教師必須努力探索它們轉(zhuǎn)化的基本途徑與方法。小學(xué)生在入學(xué)的第一、二年級(jí)這個(gè)時(shí)期，無論是從自身的德育發(fā)展，還是智力發(fā)展，可分為三個(gè)階段：兒童還沒自學(xué)的基礎(chǔ)，也未養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，不敢說話，不善于動(dòng)腦思考問題，這就需要教師設(shè)法引起他們的學(xué)習(xí)興趣，此謂之誘發(fā)階段；兒童有了一定知識(shí)基礎(chǔ)，好奇好問，動(dòng)腦思考的習(xí)慣開始形成，求知欲越來越高，這是兒童發(fā)展的啟蒙階段；隨著兒童知識(shí)領(lǐng)域的擴(kuò)大、思路開闊，往往提出新奇的較為深刻的問題，有時(shí)教師都意想不到，這是兒童智力發(fā)展的快速階段。因此，在這段時(shí)間培養(yǎng)小學(xué)生的聽、說、讀、寫能力是非常重要的。一、聽，主要指學(xué)生接受語言的能力在培養(yǎng)學(xué)生聽的能力時(shí)，要讓他們學(xué)會(huì)理清語脈，同時(shí)還要注意歸納要點(diǎn)，這就要求教師在口語表達(dá)上，一定要注意語言的正誤、音調(diào)的高低、語速的快慢、語意的對(duì)錯(cuò)，以保證口語表達(dá)的準(zhǔn)確規(guī)范。只有認(rèn)真聽，想好了才能去說，認(rèn)真聽是說的前提，想是說的基礎(chǔ)。所以在課堂上，教師應(yīng)要求小學(xué)生把問題認(rèn)真聽清楚，但根據(jù)這一階段學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和課文少的情況，重點(diǎn)應(yīng)該培養(yǎng)聽和說的能力。入學(xué)初兒童識(shí)字有限，閱讀有困難，聽就是他們接受知識(shí)的主要途徑，我們不要認(rèn)為“有耳就會(huì)聽”，要重視聽的訓(xùn)練，使他們學(xué)會(huì)耳聽心思，這將使兒童終生受益。從學(xué)習(xí)拼音開始，就可以練習(xí)聽寫字母、用拼音聽寫詞句，識(shí)字教學(xué)中，更要有聽寫字、詞、句子，以及簡(jiǎn)短的一段話，并要有計(jì)劃地讓他們聽故事、聽廣播、聽謎語、聽講話，適當(dāng)進(jìn)行聽后讀話，借以檢查學(xué)生聽的效果，提高聽的質(zhì)量。二、說，是指學(xué)生的口語表達(dá)能力說和聽的訓(xùn)練是緊密聯(lián)系的，由于學(xué)生思維能力差，表達(dá)不清楚，往往不敢說話，針對(duì)這種情況，一定要讓學(xué)生做到說時(shí)注重準(zhǔn)確發(fā)音和用詞，句子簡(jiǎn)短、句式規(guī)范，避免出現(xiàn)口頭禪之類的語言現(xiàn)象。課堂上，作為語文教師要進(jìn)行示范朗讀，力求做到聲情并茂、富有節(jié)奏、抑揚(yáng)頓挫、感情充沛、自然流暢，同時(shí)要注意運(yùn)用語音技巧。教師要有目的地訓(xùn)練學(xué)生有條理地把話說具體，這樣才能使學(xué)生說的能力很快得到提高。教師可以利用教材中的一些插圖，讓學(xué)生做些“看圖說話”的練習(xí)。由于低年級(jí)學(xué)生思維能力相對(duì)較差，他們?cè)谡f的時(shí)候沒有條理性，不知道如何去說，因此，在教學(xué)中，教師要引導(dǎo)學(xué)生多觀察圖，把它看“活”，并指導(dǎo)他們把話說得具體而有條理。通過這樣的指導(dǎo)，學(xué)生不僅能夠準(zhǔn)確、清楚、完整地表達(dá)圖意，加深對(duì)圖的理解，提高了教學(xué)效果，而且提高了小學(xué)生在語言表達(dá)上的條理性。三、讀，是語文能力中最基本的能力，是分析理解課文思想內(nèi)容、評(píng)價(jià)文章的重要手段在閱讀教學(xué)中要使學(xué)生時(shí)時(shí)處于積極思維的狀態(tài)，只有遵循學(xué)生思維發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律進(jìn)行教學(xué)，才能收到良好的效果。學(xué)生掌握知識(shí)的思維過程往往是從發(fā)現(xiàn)問題（矛盾）感到新奇開始，然后運(yùn)用分析、綜合、比較、抽象、概括等各種思維方法去分析問題、解決問題，從而理解課文獲得知識(shí)，并通過把知識(shí)用于實(shí)踐的練習(xí)，促進(jìn)思維向創(chuàng)造性發(fā)展。這樣學(xué)生在理解課文、提高閱讀能力的同時(shí)也培養(yǎng)了思維能力，學(xué)生在讀中也學(xué)到了文章的寫作技法。在閱讀時(shí)，教師要教給學(xué)生根據(jù)不同的目的和內(nèi)容采用不同的讀法，針對(duì)不同課文進(jìn)行朗讀、默讀、精讀和速讀。教師示范性的朗讀，對(duì)學(xué)生理解課文有極其重要的作用。教師要引導(dǎo)學(xué)生堅(jiān)持多讀，并學(xué)會(huì)運(yùn)用所讀文章的優(yōu)美語言。讀是一個(gè)廣泛的含義，不僅要讀課文，而且要廣泛讀課外讀物，像《小學(xué)生作文》等優(yōu)秀讀物，以開拓視野，進(jìn)而促進(jìn)寫的能力。閱讀教學(xué)是進(jìn)行課堂閱讀能力的一大重要環(huán)節(jié)，教師要根據(jù)教學(xué)思想來研究課堂教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)和教學(xué)方法，抓預(yù)習(xí)、探思路、抓審題、揭思路，這樣通過讀，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力，更是讀中有得。四、寫，主要指語文教師對(duì)學(xué)生運(yùn)用語言文字、表情達(dá)意、傳遞信息能力的培養(yǎng)寫，往往是通過讀轉(zhuǎn)換過來的，在閱讀時(shí)能夠很好解析寫作題目的學(xué)生，有著較強(qiáng)的審題能力。在教學(xué)中，教師既要注重培養(yǎng)學(xué)生的這種能力，同時(shí)還要將這種能力及時(shí)轉(zhuǎn)化到習(xí)作審題方面來。通過讀，教師要想方設(shè)法將學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)升華為理性認(rèn)識(shí)，確定寫作題目與中心內(nèi)容的關(guān)系，如何使得寫作圍繞中心合理地安排材料，如何將閱讀中運(yùn)用的寫作方法運(yùn)用到寫作中去等。同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生在自讀后獨(dú)立地仿寫，做到以讀帶寫、邊讀邊寫、以寫促讀，讓學(xué)生在讀中鞏固寫的能力。寫主要有文字、文章和書面表達(dá)等書寫方面的能力，教師不僅要自己能寫、善寫，還要有組織和指導(dǎo)學(xué)生寫作活動(dòng)的能力，從審題立意，選材謀篇布局，到修改潤色，均要給學(xué)生以啟發(fā)引導(dǎo)，或點(diǎn)撥技法、或拓寬思路、或疏通文思，真正成為學(xué)生公認(rèn)的良師益友。提高學(xué)生寫的能力和途徑有很多，不僅僅是寫作文，還可以讓學(xué)生多寫些日記、周記之類的文稿，提高他們的寫作能力，這樣既可以豐富學(xué)生的寫作詞匯，又可提高學(xué)生寫的興趣?？偠灾?，在我國基礎(chǔ)教育實(shí)施素質(zhì)教育的當(dāng)今社會(huì)，對(duì)小學(xué)生的聽、說、讀、寫能力的培養(yǎng)特別重要，尤其作為一名語文教師，更要把這四大環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合起來，作為語文教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。動(dòng)1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件5動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能長期使用并且安全的永久性血管通路，其功能狀態(tài)直接影響到患者透析充分性和生存質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是將動(dòng)脈、靜脈在皮下通過端側(cè)、端端、側(cè)側(cè)吻合法建立的血管通路。優(yōu)點(diǎn)：可長期使用，易反復(fù)穿刺，滿足透析需要的血流量，安全、并發(fā)癥少。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者應(yīng)用最普遍的永久性通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能長期使用并且安6動(dòng)靜脈內(nèi)瘺歷史動(dòng)靜脈內(nèi)瘺歷史7建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體征了解病史，心肺功能仔細(xì)檢查。對(duì)病人的動(dòng)脈系統(tǒng)檢查：動(dòng)脈搏動(dòng)、ALLEN試驗(yàn)靜脈系統(tǒng)檢查影響因素：2、長期血管通路選擇前的診斷性評(píng)價(jià)靜脈造影和多普勒檢查3、長期血管通路的選擇和動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺建立的部位的選擇慢性血液透析的病人，其AV內(nèi)瘺的建立部位順序如下：腕部肘部建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體8無法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法：人造合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù)肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)一般不主張使用建立隧道、袖帶套的中心靜脈置管作為血管通路。（沒辦法的辦法）建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)無法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法：建立通路前對(duì)病人9血管通路建立的外科技術(shù)外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的解剖(見下圖）。血管通路建立的外科技術(shù)外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。10前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖11前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖12上肢頭靜脈貴要靜脈的走行上肢頭靜脈貴要靜脈的走行13上肢動(dòng)脈走行的解剖關(guān)系上肢動(dòng)脈走行的解剖關(guān)系14動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件15動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位內(nèi)瘺部位選擇的一般原則:先上肢，后下肢；先遠(yuǎn)心端后近心端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。臨床常采用的內(nèi)瘺部位：①前臂腕部（橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用，稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺；橈動(dòng)脈-貴要靜脈；尺動(dòng)脈-頭靜脈；尺動(dòng)脈-貴要靜脈；鼻咽窩內(nèi)瘺）②肘部內(nèi)瘺，又稱高位內(nèi)瘺（肱動(dòng)脈-頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈）③下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈）。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位內(nèi)瘺部位選擇的一般原則:16血管通路建立的時(shí)機(jī)當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<25ml/min時(shí)應(yīng)該選擇將來的最佳治療方案，選擇血液透析的患者應(yīng)建立AV通路。（美國DK標(biāo)準(zhǔn)）制作內(nèi)瘺的時(shí)機(jī)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長或不能成熟，表現(xiàn)為早期血流量不足或血栓形成。如超過3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則為內(nèi)瘺失敗，需重新制作。因此，主張盡早行內(nèi)瘺手術(shù)，以使內(nèi)瘺由足夠的“成熟”時(shí)間。-FistulaFirst血管通路建立的時(shí)機(jī)當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<2517前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖18前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖19動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)術(shù)前器械準(zhǔn)備常規(guī)器械分離血管器械吻合手術(shù)器械縫合線新建內(nèi)瘺手術(shù)&內(nèi)瘺取栓重建手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備體位麻醉方式吻合方式包扎動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)術(shù)前器械準(zhǔn)備20動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理21術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：血透患者因長期受疾病的折磨易產(chǎn)生焦慮、恐懼、逆反和懷疑的心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解體貼患者，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)的目的和方法(使病人了解內(nèi)瘺)，讓患者懂得瘺是最理想的血管通路，是患者的生命線。使患者以積極合作的心態(tài)去接受手術(shù)。2、血管護(hù)理：早期對(duì)欲行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進(jìn)行護(hù)理極為重要。術(shù)前應(yīng)避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作，局部皮膚保持清潔，避免術(shù)中感染。3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況：-VEINSMAP完善相應(yīng)檢查，如雙上肢粗細(xì)的比較，中心靜脈置管史等，超聲檢查吻合血管的走向、內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺手術(shù)成功提供依據(jù)。術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：22動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理23術(shù)后護(hù)理1、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察生命體征變化及內(nèi)瘺是否通暢。觀察指標(biāo):①觀察患者的心率、心律、呼吸變化，有無胸悶、心悸情況，如有異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，妥善處理。（一般情況）②觀察吻合口有無滲血及血腫，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)應(yīng)注意保持血管震顫的存在；如滲血較多或內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。（傷口）③觀察術(shù)側(cè)肢體指端末梢血管充盈情況，有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。（血管改建并發(fā)癥）④評(píng)估內(nèi)瘺是否通暢：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺暢通。術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，并及時(shí)處理。（內(nèi)瘺功能）術(shù)后護(hù)理1、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫243、定期更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，包扎敷料時(shí)不可過緊，以能觸摸到血管震顫為宜。4、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。以免出血造成血腫，或因藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎，造成內(nèi)瘺閉塞。5、術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶測(cè)量血壓，2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓，不但不會(huì)引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉的作用。但禁止在該側(cè)長時(shí)間捆綁袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后護(hù)理3、定期更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，包扎敷料時(shí)不可過緊，以能256、做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理：①告知患者保持內(nèi)瘺肢體的清潔、敷料干燥避免潮濕，以免引起感染。②指導(dǎo)患者睡眠時(shí)勿向瘺側(cè)肢體側(cè)臥，衣袖寬松，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，瘺側(cè)手臂不能提重物。③教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法：每日晨起、睡前用對(duì)側(cè)手食指、中指、無名指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口處靜脈有無震顫，也可用對(duì)側(cè)耳聽血管雜音，若震顫、雜音減弱或消失，即刻通知醫(yī)生。⑤內(nèi)瘺形成24h后，指導(dǎo)患者手部可適當(dāng)做握拳運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后護(hù)理6、做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理：術(shù)后護(hù)理267、內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉。為了讓內(nèi)瘺盡快“成熟”，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min;術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min,每天可重復(fù)10-20次，促使內(nèi)瘺血管擴(kuò)張。術(shù)后護(hù)理7、內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉。術(shù)后護(hù)理278、判斷內(nèi)瘺成熟情況：內(nèi)瘺成熟是指與動(dòng)脈吻合的靜脈在動(dòng)脈血流和壓力的作用下血管壁增厚，血管擴(kuò)張，顯露于皮膚表面，觸及明顯搏動(dòng)及震顫，即靜脈動(dòng)脈化的過程。其成熟時(shí)間早晚取決于患者自身血管條件、手術(shù)情況和患者術(shù)后的配合情況，至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。術(shù)后護(hù)理8、判斷內(nèi)瘺成熟情況：術(shù)后護(hù)理28動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理29動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理正確把握穿刺時(shí)機(jī)；熟練掌握穿刺技術(shù)；指導(dǎo)患者正確有效進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理。能最大限度的延長內(nèi)瘺的使用壽命需要血液透析護(hù)士和患者的共同努力。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理正確把握穿刺時(shí)機(jī)；30穿刺前準(zhǔn)備及評(píng)估工作工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺用物，選擇16號(hào)或17號(hào)內(nèi)瘺穿刺針。望診：患者瘺側(cè)手臂清潔，皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青及感染跡象。觸診：仔細(xì)摸清血管走向，觸摸震顫強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失及時(shí)通知醫(yī)生。聽診：若患者血管條件差，震顫弱，應(yīng)用聽診器沿血管走向聽動(dòng)脈分流產(chǎn)生的血管雜音判斷內(nèi)瘺是否通暢。穿刺前準(zhǔn)備及評(píng)估工作工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺31正確選擇穿刺點(diǎn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺；靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少5cm，一般8-10cm，針尖呈向心方向穿刺；如患者血管條件較差，靜脈與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。正確選擇穿刺點(diǎn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖32正確選擇穿刺部位穿刺部位要輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走向由下而上或由上而下交替穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右。（非常重要）使整條內(nèi)瘺血管受力均等，血管粗細(xì)均勻，避免局部小范圍穿刺造成的受用多的血管壁受損，彈性減弱，瘢痕形成，甚至形成動(dòng)脈瘤，而未穿刺的血管段易發(fā)生狹窄。正確選擇穿刺部位穿刺部位要輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走33動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件34穿刺角度：穿刺針針尖與皮膚呈20-30°、針尖斜面朝左或右進(jìn)針，使針與皮膚、血管的切割面盡量減小。穿刺角度：穿刺針針尖與皮膚呈20-30°、針尖斜面朝左或右35動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件36動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件37動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件38動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件39動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件40動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件41動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件42動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件43動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件44NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccessNKF-DOQIClinicalPracticeGui45PublishedinAJKDOctober1997Updatedin2000Twoprimaryobjectives:IncreasingtheplacementofnativeAVfistulae；Detectingaccessdysfunctionpriortoaccessthrombosis.GoalsPrimaryAVfistulaein50%ofnewpatients;40%ofprevalentpatientsshouldhaveAVF；ReevaluateforAVfistulaateachaccessfailure；Centeraccessandcomplicationdatabases.NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccessPublishedinAJKDOctober199746早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性ESRD病人、保護(hù)好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使用率；－－FistulaFirst

嚴(yán)格檢測(cè)血管通路、尤其移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長血路使用壽命，減少其并發(fā)癥；降低ESRD病人的費(fèi)用，提高病人的生活質(zhì)量。指南的核心早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性ESRD病人、保護(hù)好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使47血管通路建立常常偏晚（國內(nèi)外都存在的問題）；73％病人第一次透析需要臨時(shí)性中心靜脈插管；動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺使用率增加、內(nèi)瘺并發(fā)癥增多、醫(yī)療費(fèi)用增高。目前血管通路應(yīng)用概況血管通路并發(fā)癥血管通路失敗

是目前導(dǎo)致ESRD病人住院、病人花費(fèi)增加、甚至病人死亡的重要原因

血管通路建立常常偏晚（國內(nèi)外都存在的問題）；目前血管通路應(yīng)用48

美國血管通路應(yīng)用趨勢(shì)（30年）血管通路類型19651970198019901995A-V外瘺100％10％自體A-V內(nèi)瘺90％75％26％19％移植物A-V內(nèi)瘺26％53％49％中心V置管5％21％30％FistulaFirst血管通路應(yīng)用概況美國血管通路應(yīng)用趨勢(shì)（30年）FistulaFirst49動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件50197819851988Burgeretal.1991,NephrolDialTransplantDistributionoftypesofaccess1978Burgeretal.1991,Nephro51指南29

建立血管通路的目標(biāo)—最大限度的使用自體A-V內(nèi)瘺NKF-DOQIFistulaFirst科室間協(xié)作-協(xié)調(diào)員（Coordinator）指南29NKF-DOQIFistulaFirst科室間52移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)；自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)；血管通路的病人自我保護(hù)；血管通路的監(jiān)測(cè)和維護(hù)移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)；血管通路的監(jiān)測(cè)和維護(hù)53每周對(duì)移植物A-V內(nèi)瘺進(jìn)行檢查方法：視診、觸診、聽診。（觀點(diǎn)）檢查移植物血管的搏動(dòng)和震顫（觀點(diǎn)）移植物血管全段觸到明顯震顫：血流量＞450ml/min；移植物血管有搏動(dòng)無震顫：血流量下降；移植物血管聽診雜音增強(qiáng)（高調(diào)）：內(nèi)瘺狹窄。移植物A-V內(nèi)瘺的體檢每周對(duì)移植物A-V內(nèi)瘺進(jìn)行檢查移植物A-V內(nèi)瘺的體檢54經(jīng)常（每個(gè)月）監(jiān)測(cè)移植物血流動(dòng)力學(xué)變化可以早期發(fā)現(xiàn)移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄，如果及時(shí)處理常能延長移植物的使用效能，減少血栓的發(fā)生率（證據(jù)）推薦監(jiān)測(cè)方法（證據(jù)）血管通路內(nèi)血流量（超聲稀釋法、電導(dǎo)稀釋法、溫度稀釋法、多普勒超聲）；靜態(tài)靜脈壓；動(dòng)態(tài)靜脈壓；再循環(huán)測(cè)定，用尿素濃度方法。移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)

經(jīng)常（每個(gè)月）監(jiān)測(cè)移植物血流動(dòng)力學(xué)變化可以早期發(fā)現(xiàn)移植物A-55其他可以發(fā)現(xiàn)移植物血路狹窄的方法（證據(jù)）移植物血路側(cè)肢體持續(xù)水腫，拔針后出血時(shí)間延長；血泵前的動(dòng)脈負(fù)壓值增大；多普勒超聲檢查；移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)其他可以發(fā)現(xiàn)移植物血路狹窄的方法（證據(jù)）移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)56CephalicV.OccludedPrimaryVenousOutflowCephalicV.OccludedPrimaryVe57自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)方法同移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)方法（觀點(diǎn)）；靜態(tài)、動(dòng)態(tài)靜脈壓的方法用于自體A-V內(nèi)瘺，提供數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確（原因：側(cè)枝循環(huán)建立）（證據(jù)）自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)

(NKF-DOQI指南11)自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)方法同移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)方法（觀點(diǎn)）58狹窄部位自體A-V內(nèi)瘺狹窄部位多在流出道中心（靜脈分枝處、壓力點(diǎn)和靜脈瓣）；移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄部位多在近靜脈出口處。自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)狹窄部位自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)59FistulaEvaluationEarlyevaluationat1monthDetectfailuretomatureEarlyinterventionCausesoffailuretomatureInadequatearterialinflowJuxta-anastomoticvenousstenoses(?ischemicvsclampinjury)OutflowstenosisAccessoryveinsFistulaEvaluationEarlyevalua60Juxta-anastomoticStenosisJuxta-anastomoticStenosis61病人教育要點(diǎn)（1）透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點(diǎn)；每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚；了解血管通路感染的癥狀和體征。病人血管通路的自我保護(hù)病人教育要點(diǎn)（1）病人血管通路的自我保護(hù)62病人教育要點(diǎn)（2）選擇合適的方法鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體；每天和出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸血管通路震顫及搏動(dòng)；（透析中避免脫水過多引起血壓下降，經(jīng)常重新評(píng)估干體重。）如果不能觸摸血管通路應(yīng)用對(duì)側(cè)耳朵聽雜音。病人血管通路的自我保護(hù)病人教育要點(diǎn)（2）病人血管通路的自我保護(hù)63鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體術(shù)后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用對(duì)側(cè)手壓迫上臂阻止（不是閉塞）靜脈流出量，每日鍛煉3-4次，每次10分鐘，同時(shí)配以喜療妥等藥物按摩，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，早日成熟。內(nèi)瘺成熟的早晚，取決于血管自身?xiàng)l件及手術(shù)情況，一般應(yīng)靜脈呈動(dòng)脈化（表現(xiàn)為顯露清晰、怒張、突出于皮膚表面，有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)）方可進(jìn)行血透。AVF最好能在血透前2-6月做好，一般2個(gè)月AVF成熟，在緊急情況下，2-4周也可使用。鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體術(shù)后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用對(duì)側(cè)手64動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件65病人應(yīng)知道：血管通路側(cè)肢體不能負(fù)重；睡覺不能壓迫血管通路側(cè)肢體；告訴穿刺者不斷更換穿刺部位；監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點(diǎn)皮膚；發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征，或震顫、雜音改變時(shí)，及時(shí)報(bào)告。病人血管通路的自我保護(hù)病人應(yīng)知道：病人血管通路的自我保護(hù)66HD病人衛(wèi)生習(xí)慣不良是導(dǎo)致通路感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)改善病人不良衛(wèi)生習(xí)慣（觀點(diǎn)）不正規(guī)穿刺操作也會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，進(jìn)行血液透析穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作（證據(jù)）血管通路感染并發(fā)癥的預(yù)防(NKF-DOQI指南13.14）HD病人衛(wèi)生習(xí)慣不良是導(dǎo)致通路感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)改善病人不良67血管通路成型術(shù)后肢體缺血的處理；血管通路狹窄的處理；血管通路血栓的處理；血管通路感染的處理。血管通路并發(fā)癥的處理血管通路成型術(shù)后肢體缺血的處理；血管通路并發(fā)癥的處理68所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在內(nèi)瘺成型術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)可能肢體缺血（觀點(diǎn)）輕度肢體缺血可以進(jìn)行對(duì)癥治療（觀點(diǎn)）較嚴(yán)重肢體缺血應(yīng)請(qǐng)血管外科處理（觀點(diǎn)）血管通路成形術(shù)后肢體缺血的處理所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在內(nèi)瘺成型術(shù)后應(yīng)69竊血綜合癥主要見于橈動(dòng)脈和頭靜脈作側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式，尺動(dòng)脈中的血液直接流入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使手指遠(yuǎn)端血供相對(duì)不足，肢體缺氧，表現(xiàn)為受累肢體的脈搏較另一側(cè)弱或消失；遠(yuǎn)端肢體發(fā)冷、蒼白和紫紺，血透開始后加重，可并發(fā)不易愈合的潰瘍、遠(yuǎn)端組織壞死、萎縮或肌肉消耗。多普勒超聲有助于診斷。處理：輕者可自行緩解，嚴(yán)重者可用手術(shù)將通路結(jié)構(gòu)改為端端吻合或改變血流方向。竊血綜合癥主要見于橈動(dòng)脈和頭靜脈作側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式，尺動(dòng)脈中的70竊血綜合癥－吻合口縮窄術(shù)竊血綜合癥－吻合口縮窄術(shù)71發(fā)生血管移植物或自體A-V內(nèi)瘺的狹窄，內(nèi)瘺狹窄＞50％，并有血管通路血流量下降、透析時(shí)靜脈壓升高等異常，應(yīng)進(jìn)行治療（證據(jù)）：經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)；放置支架；外科手術(shù)治療。（目前主要手段）血管通路（移植物或自體）狹窄的處理發(fā)生血管移植物或自體A-V內(nèi)瘺的狹窄，內(nèi)瘺血管通路（移植物或72發(fā)現(xiàn)血栓形成后應(yīng)盡快治療，以減少對(duì)臨時(shí)通路的需求（觀點(diǎn)）血栓形成病人85％以上是出口狹窄，需要經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療（證據(jù)）經(jīng)治療可使40％～50％的血管通路維持其功能（證據(jù)／觀點(diǎn)）移植物AV內(nèi)瘺血栓形成的處理發(fā)現(xiàn)血栓形成后應(yīng)盡快治療，以減少對(duì)臨時(shí)通路的需求（觀點(diǎn)）移植73自體A-V內(nèi)瘺血栓形成的治療困難，無論經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療效果都不好（觀點(diǎn)）我們的觀點(diǎn)：積極手術(shù)取栓治療（ForgartyCath.）自體AV內(nèi)瘺血栓形成的處理自體A-V內(nèi)瘺血栓形成的治療困難，無論經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手74移植物A-V內(nèi)瘺的局部感染，可以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，并切除感染段移植物（證據(jù)）；移植物A-V內(nèi)瘺的廣泛感染，應(yīng)全部切除移植物，并應(yīng)用抗生素治療（證據(jù)）；自體A-V內(nèi)瘺的感染十分少見，應(yīng)按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行治療（觀點(diǎn)）。血管通路感染的處理移植物A-V內(nèi)瘺的局部感染，可以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，75移植物A-V內(nèi)瘺感染移植物A-V內(nèi)瘺感染76避免對(duì)動(dòng)脈瘤的穿刺（止血困難）（觀點(diǎn)）；動(dòng)脈瘤影響到動(dòng)脈的吻合時(shí)需要外科治療（觀點(diǎn)）。自體AV內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤的治療避免對(duì)動(dòng)脈瘤的穿刺（止血困難）（觀點(diǎn)）；自體AV內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤的77動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁受牽拉和擴(kuò)張所形成的充血囊腫；假性動(dòng)脈瘤是靜脈壁囊腫和外包縫合而成，較動(dòng)脈瘤更常見。一般在透析使用后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，多見于動(dòng)脈化的靜脈段、吻合口附近和透析動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端，主要與DAVF過早使用、持續(xù)靜脈高壓、固定點(diǎn)反復(fù)穿刺，拔針后所致外滲、出血或血腫形成，穿刺管未愈合以及止血功能減退有關(guān)。防治措施：應(yīng)注意交替使用穿刺點(diǎn)，拔針后保證穿刺點(diǎn)完全止血，一旦發(fā)生，穿刺時(shí)要避開動(dòng)脈瘤，以免引起大出血，治療上可采用手術(shù)方法。動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁受牽拉和擴(kuò)張所形成的充血囊腫78動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件79不要穿刺假性動(dòng)脈瘤部位（觀點(diǎn)）有下述情況，應(yīng)切除假性動(dòng)脈瘤（證據(jù)）動(dòng)脈瘤迅速增大；超過移植物直徑2倍；皮膚張力過高；有感染。移植物A-V內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的治療不要穿刺假性動(dòng)脈瘤部位（觀點(diǎn)）移植物A-V內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的治80血栓發(fā)生率(證據(jù)／觀點(diǎn))移植物AV內(nèi)瘺血栓的發(fā)生危險(xiǎn)≯0.5次／病人年；自體AV內(nèi)瘺的血栓的發(fā)生危險(xiǎn)≯0.25次／病人年。K-DOQIGUIDELINES2000血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)血栓發(fā)生率(證據(jù)／觀點(diǎn))K-DOQIGUIDELINES81感染發(fā)生率（觀點(diǎn)）自體AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率≯1％；移植物AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率≯10％；（帶袖套、建立隧道中心靜脈插管感染發(fā)生率，3個(gè)月≯10％，1年≯50％。）血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)感染發(fā)生率（觀點(diǎn)）血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)82為了減少血管通路并發(fā)癥，延長通路使用時(shí)間需做到：建立檢測(cè)血管通路制度；建立質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)，追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后；建立延長血管通路使用時(shí)間的方法。血管通路護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為了減少血管通路并發(fā)癥，延長通路使用時(shí)間需做到：血管通路護(hù)理83K-DOQIGUIDELINES2000GuidelineIII–36,37

PrimaryFailurerateAVF: “Noguidelineisrecommended” CumulativepatencyofAVGrafts 1yr 70% 2yr 60% 3yr 50%K-DOQIGUIDELINES2000Guide84歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－對(duì)血管通路也做出了相關(guān)“指南”歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南（EuropeanBestPr85指南1：腎功能測(cè)定、腎科醫(yī)師就診時(shí)機(jī)及開始血液透析治療時(shí)機(jī)。指南2：血液透析充分性評(píng)估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水與透析液。指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南6：血液透析相關(guān)感染的防治。指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。最佳貧血治療實(shí)踐指南。歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesforRenalTransplantation,EBPG–2000)－對(duì)血管通路也做出了相關(guān)“指南”指南1：腎功能測(cè)定、腎科醫(yī)師就診時(shí)機(jī)及開始血液透析治療時(shí)機(jī)。86為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.3：預(yù)防感染與血管通路為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。指南6.3：預(yù)防感染與87

對(duì)于已建立永久動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。（證據(jù)水平：B級(jí)）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級(jí)）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級(jí)）提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.3：預(yù)防感染與血管通路對(duì)于已建立永久動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的88自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時(shí)間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點(diǎn)位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。（證據(jù)水平：C級(jí)）指南6.4：血管通路感染的治療自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治89移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治療持續(xù)2～4周，此類患者通常須外科干預(yù)治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.4：血管通路感染的治療移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈90所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血液標(biāo)本2份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（證據(jù)水平：A級(jí)）為避免出現(xiàn)耐藥菌，應(yīng)選甲氧青霉素及其衍生物作為一線治療藥物；若感染為院內(nèi)感染、MRSA感染或患者為MRSA攜帶者，建議使用萬古霉素治療。在病情嚴(yán)重或免疫缺陷患者，可經(jīng)驗(yàn)性選擇廣普抗菌素，如三、四代頭孢菌素進(jìn)行治療。（證據(jù)水平：B級(jí)）指南6.4：血管通路感染的治療所有血管通路相關(guān)感染，在應(yīng)用抗菌素治療前，應(yīng)在外周靜脈采血液91內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生的研究自體血管內(nèi)瘺；移植血管內(nèi)瘺；HE；免疫組織化學(xué)：vWf；CD34;Actin;ZLiu,BZhu,XWang，etal.KidneyInternational.2007.內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生的研究自體血管內(nèi)瘺；ZLiu,BZhu92正常單層排列的內(nèi)皮正常單層排列的內(nèi)皮93自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后6月：HE（100×），顯示內(nèi)瘺血管動(dòng)脈側(cè)血管管壁結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)瘺血管內(nèi)膜不規(guī)則增生，增生內(nèi)膜的細(xì)胞排列紊亂，管腔內(nèi)見殘留血栓。ZLiu,BZhu,XWang，etal.KidneyInternational.2007.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后6月：HE（100×），顯示內(nèi)瘺血管動(dòng)94自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后2年：HE染色，顯示內(nèi)瘺血管動(dòng)脈側(cè)血管管壁結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)瘺血管內(nèi)膜不規(guī)則增生明顯，增生內(nèi)膜的細(xì)胞排列紊亂，管腔狹窄。ZLiu,BZhu,XWang，etal.KidneyInternational.2007.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后2年：HE染色，顯示內(nèi)瘺血管動(dòng)脈側(cè)血管95自體內(nèi)瘺術(shù)后2年：actin免疫組織化學(xué)（100×），可見增生血管內(nèi)膜增生明顯，增生內(nèi)膜層及血管平滑肌層actin陽性表達(dá)。ZLiu,BZhu,XWang，etal.KidneyInternational.2007.自體內(nèi)瘺術(shù)后2年：actin免疫組織化學(xué)（100×），可見增96小結(jié)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)機(jī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南小結(jié)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位及手術(shù)時(shí)機(jī)97復(fù)習(xí)題動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前護(hù)理包括哪些內(nèi)容？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者的術(shù)后健康宣教有哪些內(nèi)容？復(fù)習(xí)題動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前護(hù)理包括哪些內(nèi)容？98Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!9966、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?/p>

67、今天應(yīng)做的事沒有做，明天再早也是耽誤了?！崴固┞妪R

68、決定一個(gè)人的一生，以及整個(gè)命運(yùn)的，只是一瞬之間?！璧?/p>

69、懶人無法享受休息之樂?！伎?/p>

70、浪費(fèi)時(shí)間是一樁大罪過?！R梭66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?00動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理血液透析通路：即血管通路，又稱血液通路，是進(jìn)行血液透析的必備條件，只有建立和維持一個(gè)好的血管通路才可能進(jìn)行好的血液透析，所以也稱為維持性血液透析患者的生命線。腹膜透析通路--腹膜透析腹腔導(dǎo)管。血液凈化通路/透析通路收稿日期：2017-12-10一、教學(xué)雙方的現(xiàn)狀1.學(xué)生方面一是學(xué)生閱讀量少，對(duì)閱讀理解有畏難、恐懼心理。閱讀或淺嘗輒止、或囫圇吞棗、或半途而廢。二是學(xué)生沒有掌握正確的閱讀方法。缺乏系統(tǒng)的閱讀理解答題訓(xùn)練，沒有掌握閱讀理解答題技巧，無從體會(huì)到閱讀的樂趣。三是學(xué)生語言表達(dá)能力欠缺，往往詞不達(dá)意、語無倫次、邏輯混亂。四是學(xué)生課外閱讀層次較低，習(xí)慣于“快餐式”閱讀：對(duì)情節(jié)跌宕、趣味性強(qiáng)、娛樂大眾的言情武俠、盜墓玄幻、穿越靈異等題材興趣盎然；對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)典、抒情與理趣兼?zhèn)涞纳⑽母械剿魅粺o味、棄如敝屣。學(xué)生在閱讀方法上是跑馬觀花、粗快而泛，缺少圈勾點(diǎn)畫、詞句摘抄和深入思考。2.教師方面一是教師教學(xué)方法陳舊，閱讀教學(xué)流于程序化，缺乏完整的閱讀教育體系。二是教師片面追求分?jǐn)?shù)而不能切實(shí)提高學(xué)生的閱讀能力，“碎片化”教材、肢解語段，導(dǎo)致效果不彰。三是閱讀復(fù)習(xí)教學(xué)，教師習(xí)慣傳授程序化解題和模板答題技巧，禁錮了學(xué)生對(duì)文本的個(gè)性化理解和閱讀體驗(yàn)。四是閱讀示范課程“重形式輕內(nèi)容”。教師追求課堂表面的熱鬧，忽略了閱讀方法的指導(dǎo)與訓(xùn)練以及對(duì)文本深入理性的思考。五是語文教師本身閱讀量少、閱讀的深度與廣度不夠、功利性強(qiáng)，對(duì)文化理解能力薄弱，缺乏應(yīng)有的語文素養(yǎng)和文化底蘊(yùn)。二、應(yīng)對(duì)策略的思考（一）擴(kuò)量提質(zhì)――加大閱讀量，拓寬閱讀視野“冰凍三尺，非一日之寒?！遍喿x能力的提升絕對(duì)不是一朝一夕就能夠完成的事情，只有加大閱讀量，才能提升學(xué)生的閱讀速度，提高學(xué)生的對(duì)文本的理解能力。除此之外，學(xué)生閱讀大量書籍能提高知識(shí)儲(chǔ)備，使表達(dá)變得更加精準(zhǔn)、富有邏輯性。所以，在教學(xué)過程中教師要提倡學(xué)生主動(dòng)、自覺地多閱讀課外書籍，落實(shí)《義務(wù)教育語文課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中“九年課外閱讀總量應(yīng)在400萬字以上”的閱讀目標(biāo)。教師還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生閱讀內(nèi)容的指導(dǎo)，拓寬學(xué)生的視野。讀一本好書，猶如交上良師益友；反之，則不僅徒勞無益，更可能帶來負(fù)面影響。因此，教師必須給學(xué)生推薦優(yōu)秀的篇章：在課堂教學(xué)中，可以根據(jù)課文內(nèi)容采取拓展與遷移的方式為學(xué)生推薦。例如，教授完小說《空城計(jì)》《孔乙己》之后，教師推薦學(xué)生閱讀《三國演義》和《吶喊》；學(xué)習(xí)完朱自清的《背影》《春》后，教師讓學(xué)生試著分析理解《荷塘月色》《槳聲燈影里的秦淮河》。這樣既加深學(xué)生對(duì)課文的理解，又可以開闊學(xué)生的眼界。（二）授之以漁――加強(qiáng)閱讀方法的指導(dǎo)“授人以魚，不如授之以漁?！睂W(xué)生只有掌握了基本的閱讀方法，才能充分地獲取文本信息，進(jìn)行自由而有效的閱讀。1.常規(guī)閱讀的一般方法2.掌握略讀和精讀的方法略讀是快速閱讀文章，只求了解其內(nèi)容大意的閱讀方法。略讀要求學(xué)生有選擇地進(jìn)行閱讀，可跳過某些細(xì)節(jié)，不要在只言片語上糾纏，不要求理解所有細(xì)節(jié)，只求抓住文章的大概，對(duì)閱讀者個(gè)人感興趣的內(nèi)容有所了解。能有意識(shí)地了解文章的文體風(fēng)格、主要觀點(diǎn)，甚至出彩的語句。精讀是先進(jìn)行粗讀，了解文章的大體意思之后再進(jìn)行細(xì)讀、反復(fù)讀，一字一句地進(jìn)行閱讀和分析，對(duì)重要精妙的詞、句、段有透徹的理解。要求學(xué)生能對(duì)文章爛熟于心，反復(fù)琢磨，細(xì)細(xì)咀嚼，務(wù)求了解于心，透徹明白，吸取精華。教師在進(jìn)行精讀訓(xùn)練的時(shí)候做到：①要明確任務(wù)與目標(biāo)，進(jìn)行有目的性的閱讀；②要教給學(xué)生圈勾點(diǎn)畫、批注等方法。賞析揣摩精妙之處，學(xué)習(xí)、理解煉字遣句、謀篇布局的精妙；③倡導(dǎo)摘抄與寫讀后感。要求摘抄自己喜歡的材料，積累優(yōu)美詞語、精彩句段，積累自己喜歡的格言警句。這些積累的材料，將成為學(xué)生終身的營養(yǎng)，也是其語文素養(yǎng)的重要構(gòu)成部分。積累之余，教師倡導(dǎo)寫作讀后感。學(xué)生的生活閱歷、個(gè)性氣質(zhì)有所不同，閱讀后的反思感悟也不一樣，而寫作讀后感，恰恰展現(xiàn)了學(xué)生的獨(dú)特感受和情感體驗(yàn)。（三）見仁見智――倡導(dǎo)個(gè)性閱讀體驗(yàn)在閱讀課堂上，教師應(yīng)該包容甚至是鼓勵(lì)學(xué)生的個(gè)性化的閱讀體驗(yàn)。特別是在詩歌的閱讀中，這種個(gè)性化的體驗(yàn)尤為強(qiáng)烈。杜甫《春望》一詩的頸聯(lián)“感時(shí)花濺淚，恨別鳥驚心”，按照標(biāo)準(zhǔn)答案是：傷感時(shí)看到花都要流淚，遺憾離別時(shí)，聽到鳥叫都很揪心?？墒怯械膶W(xué)生有不同的理解，覺得是作者傷感之時(shí)，覺得花都在流淚，鳥也心驚膽戰(zhàn)。此種理解，有點(diǎn)離經(jīng)叛道，但細(xì)細(xì)分析，這首詩杜甫作于安史之亂，被叛軍囚禁長安，他既痛心國家山河破碎，又掛念家人安危，看到美好的花，都覺得它在流淚，更讓人覺得悲傷；鳥都驚慌不安，更體現(xiàn)杜甫被叛軍囚禁，而又不能聽從叛軍安排他的官職時(shí)的戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、惶恐不安的心理，以鳥喻人。從此角度來看，也不無道理。而能夠理解到這一層的學(xué)生比只會(huì)背誦標(biāo)準(zhǔn)答案的學(xué)生更懂這首詩，更懂得杜甫。所以，教師給學(xué)生個(gè)性閱讀的空間，給他們包容與贊許，更能激發(fā)他們的閱讀興趣，強(qiáng)化其閱讀體驗(yàn)，促進(jìn)其閱讀能力的提高。（四）正本清源――提升教師語文素養(yǎng)孔子說：“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從?！苯處熥约荷星摇吧聿徽?，又怎么能使學(xué)生“身正令從”呢？要讓學(xué)生喜歡上閱讀，教師自身應(yīng)該充滿濃厚的書香氣息。因此，教師必須廣泛地閱讀，不能僅僅局限于教材與教參。①廣泛閱讀經(jīng)典文學(xué)作品。古今中外、經(jīng)史子集的書籍，教師都要有所涉獵，提高自身的文學(xué)修養(yǎng)。②關(guān)注當(dāng)代文化思潮。教師應(yīng)對(duì)當(dāng)代的各種文化現(xiàn)象、文學(xué)流派有所了解。例如每年的諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)獲得者的作品、豆瓣新書榜等都應(yīng)該是教師的關(guān)注重點(diǎn)。③注重人文素養(yǎng)的提升。語文教師要經(jīng)常閱讀《讀者》《意林》《青年博覽》《演講與口才》《讀者文摘》等刊物，關(guān)注季羨林、錢文忠、余秋雨、易中天等文化名人的作品，吸收豐富的養(yǎng)料。三、結(jié)語總之，走出農(nóng)村初中語文閱讀教學(xué)困境絕非易事。它需要教師堅(jiān)持不懈的努力；需要教會(huì)學(xué)生正確的閱讀方法；需要語文教師包容學(xué)生的個(gè)性體驗(yàn)；更需要語文教師努力提高自身文學(xué)修養(yǎng)、文化底蘊(yùn)。眾所周知，小學(xué)語文教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生聽、說、讀、寫的基礎(chǔ)搖籃，是從無知到有知的一大轉(zhuǎn)折，是從低興趣向高興趣的明顯過渡。聽、說、讀、寫是相互獨(dú)立，又相互聯(lián)系的，是由外到內(nèi)理解吸收，又是由內(nèi)到外的理解表示，因此，聽、說、讀、寫之間的轉(zhuǎn)化，其實(shí)是貫穿于小學(xué)語文教學(xué)的始終的，作為教師必須努力探索它們轉(zhuǎn)化的基本途徑與方法。小學(xué)生在入學(xué)的第一、二年級(jí)這個(gè)時(shí)期，無論是從自身的德育發(fā)展，還是智力發(fā)展，可分為三個(gè)階段：兒童還沒自學(xué)的基礎(chǔ)，也未養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，不敢說話，不善于動(dòng)腦思考問題，這就需要教師設(shè)法引起他們的學(xué)習(xí)興趣，此謂之誘發(fā)階段；兒童有了一定知識(shí)基礎(chǔ)，好奇好問，動(dòng)腦思考的習(xí)慣開始形成，求知欲越來越高，這是兒童發(fā)展的啟蒙階段；隨著兒童知識(shí)領(lǐng)域的擴(kuò)大、思路開闊，往往提出新奇的較為深刻的問題，有時(shí)教師都意想不到，這是兒童智力發(fā)展的快速階段。因此，在這段時(shí)間培養(yǎng)小學(xué)生的聽、說、讀、寫能力是非常重要的。一、聽，主要指學(xué)生接受語言的能力在培養(yǎng)學(xué)生聽的能力時(shí)，要讓他們學(xué)會(huì)理清語脈，同時(shí)還要注意歸納要點(diǎn)，這就要求教師在口語表達(dá)上，一定要注意語言的正誤、音調(diào)的高低、語速的快慢、語意的對(duì)錯(cuò)，以保證口語表達(dá)的準(zhǔn)確規(guī)范。只有認(rèn)真聽，想好了才能去說，認(rèn)真聽是說的前提，想是說的基礎(chǔ)。所以在課堂上，教師應(yīng)要求小學(xué)生把問題認(rèn)真聽清楚，但根據(jù)這一階段學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和課文少的情況，重點(diǎn)應(yīng)該培養(yǎng)聽和說的能力。入學(xué)初兒童識(shí)字有限，閱讀有困難，聽就是他們接受知識(shí)的主要途徑，我們不要認(rèn)為“有耳就會(huì)聽”，要重視聽的訓(xùn)練，使他們學(xué)會(huì)耳聽心思，這將使兒童終生受益。從學(xué)習(xí)拼音開始，就可以練習(xí)聽寫字母、用拼音聽寫詞句，識(shí)字教學(xué)中，更要有聽寫字、詞、句子，以及簡(jiǎn)短的一段話，并要有計(jì)劃地讓他們聽故事、聽廣播、聽謎語、聽講話，適當(dāng)進(jìn)行聽后讀話，借以檢查學(xué)生聽的效果，提高聽的質(zhì)量。二、說，是指學(xué)生的口語表達(dá)能力說和聽的訓(xùn)練是緊密聯(lián)系的，由于學(xué)生思維能力差，表達(dá)不清楚，往往不敢說話，針對(duì)這種情況，一定要讓學(xué)生做到說時(shí)注重準(zhǔn)確發(fā)音和用詞，句子簡(jiǎn)短、句式規(guī)范，避免出現(xiàn)口頭禪之類的語言現(xiàn)象。課堂上，作為語文教師要進(jìn)行示范朗讀，力求做到聲情并茂、富有節(jié)奏、抑揚(yáng)頓挫、感情充沛、自然流暢，同時(shí)要注意運(yùn)用語音技巧。教師要有目的地訓(xùn)練學(xué)生有條理地把話說具體，這樣才能使學(xué)生說的能力很快得到提高。教師可以利用教材中的一些插圖，讓學(xué)生做些“看圖說話”的練習(xí)。由于低年級(jí)學(xué)生思維能力相對(duì)較差，他們?cè)谡f的時(shí)候沒有條理性，不知道如何去說，因此，在教學(xué)中，教師要引導(dǎo)學(xué)生多觀察圖，把它看“活”，并指導(dǎo)他們把話說得具體而有條理。通過這樣的指導(dǎo)，學(xué)生不僅能夠準(zhǔn)確、清楚、完整地表達(dá)圖意，加深對(duì)圖的理解，提高了教學(xué)效果，而且提高了小學(xué)生在語言表達(dá)上的條理性。三、讀，是語文能力中最基本的能力，是分析理解課文思想內(nèi)容、評(píng)價(jià)文章的重要手段在閱讀教學(xué)中要使學(xué)生時(shí)時(shí)處于積極思維的狀態(tài)，只有遵循學(xué)生思維發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律進(jìn)行教學(xué)，才能收到良好的效果。學(xué)生掌握知識(shí)的思維過程往往是從發(fā)現(xiàn)問題（矛盾）感到新奇開始，然后運(yùn)用分析、綜合、比較、抽象、概括等各種思維方法去分析問題、解決問題，從而理解課文獲得知識(shí)，并通過把知識(shí)用于實(shí)踐的練習(xí)，促進(jìn)思維向創(chuàng)造性發(fā)展。這樣學(xué)生在理解課文、提高閱讀能力的同時(shí)也培養(yǎng)了思維能力，學(xué)生在讀中也學(xué)到了文章的寫作技法。在閱讀時(shí)，教師要教給學(xué)生根據(jù)不同的目的和內(nèi)容采用不同的讀法，針對(duì)不同課文進(jìn)行朗讀、默讀、精讀和速讀。教師示范性的朗讀，對(duì)學(xué)生理解課文有極其重要的作用。教師要引導(dǎo)學(xué)生堅(jiān)持多讀，并學(xué)會(huì)運(yùn)用所讀文章的優(yōu)美語言。讀是一個(gè)廣泛的含義，不僅要讀課文，而且要廣泛讀課外讀物，像《小學(xué)生作文》等優(yōu)秀讀物，以開拓視野，進(jìn)而促進(jìn)寫的能力。閱讀教學(xué)是進(jìn)行課堂閱讀能力的一大重要環(huán)節(jié)，教師要根據(jù)教學(xué)思想來研究課堂教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)和教學(xué)方法，抓預(yù)習(xí)、探思路、抓審題、揭思路，這樣通過讀，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力，更是讀中有得。四、寫，主要指語文教師對(duì)學(xué)生運(yùn)用語言文字、表情達(dá)意、傳遞信息能力的培養(yǎng)寫，往往是通過讀轉(zhuǎn)換過來的，在閱讀時(shí)能夠很好解析寫作題目的學(xué)生，有著較強(qiáng)的審題能力。在教學(xué)中，教師既要注重培養(yǎng)學(xué)生的這種能力，同時(shí)還要將這種能力及時(shí)轉(zhuǎn)化到習(xí)作審題方面來。通過讀，教師要想方設(shè)法將學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)升華為理性認(rèn)識(shí)，確定寫作題目與中心內(nèi)容的關(guān)系，如何使得寫作圍繞中心合理地安排材料，如何將閱讀中運(yùn)用的寫作方法運(yùn)用到寫作中去等。同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生在自讀后獨(dú)立地仿寫，做到以讀帶寫、邊讀邊寫、以寫促讀，讓學(xué)生在讀中鞏固寫的能力。寫主要有文字、文章和書面表達(dá)等書寫方面的能力，教師不僅要自己能寫、善寫，還要有組織和指導(dǎo)學(xué)生寫作活動(dòng)的能力，從審題立意，選材謀篇布局，到修改潤色，均要給學(xué)生以啟發(fā)引導(dǎo)，或點(diǎn)撥技法、或拓寬思路、或疏通文思，真正成為學(xué)生公認(rèn)的良師益友。提高學(xué)生寫的能力和途徑有很多，不僅僅是寫作文，還可以讓學(xué)生多寫些日記、周記之類的文稿，提高他們的寫作能力，這樣既可以豐富學(xué)生的寫作詞匯，又可提高學(xué)生寫的興趣?？偠灾谖覈A(chǔ)教育實(shí)施素質(zhì)教育的當(dāng)今社會(huì)，對(duì)小學(xué)生的聽、說、讀、寫能力的培養(yǎng)特別重要，尤其作為一名語文教師，更要把這四大環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合起來，作為語文教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。動(dòng)101動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件102動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件103動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件104動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件105動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能長期使用并且安全的永久性血管通路，其功能狀態(tài)直接影響到患者透析充分性和生存質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是將動(dòng)脈、靜脈在皮下通過端側(cè)、端端、側(cè)側(cè)吻合法建立的血管通路。優(yōu)點(diǎn)：可長期使用，易反復(fù)穿刺，滿足透析需要的血流量，安全、并發(fā)癥少。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者應(yīng)用最普遍的永久性通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能長期使用并且安106動(dòng)靜脈內(nèi)瘺歷史動(dòng)靜脈內(nèi)瘺歷史107建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體征了解病史，心肺功能仔細(xì)檢查。對(duì)病人的動(dòng)脈系統(tǒng)檢查：動(dòng)脈搏動(dòng)、ALLEN試驗(yàn)靜脈系統(tǒng)檢查影響因素：2、長期血管通路選擇前的診斷性評(píng)價(jià)靜脈造影和多普勒檢查3、長期血管通路的選擇和動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺建立的部位的選擇慢性血液透析的病人，其AV內(nèi)瘺的建立部位順序如下：腕部肘部建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體108無法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法：人造合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù)肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)一般不主張使用建立隧道、袖帶套的中心靜脈置管作為血管通路。（沒辦法的辦法）建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)無法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法：建立通路前對(duì)病人109血管通路建立的外科技術(shù)外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的解剖(見下圖）。血管通路建立的外科技術(shù)外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。110前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖111前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖112上肢頭靜脈貴要靜脈的走行上肢頭靜脈貴要靜脈的走行113上肢動(dòng)脈走行的解剖關(guān)系上肢動(dòng)脈走行的解剖關(guān)系114動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件115動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位內(nèi)瘺部位選擇的一般原則:先上肢，后下肢；先遠(yuǎn)心端后近心端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。臨床常采用的內(nèi)瘺部位：①前臂腕部（橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用，稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺；橈動(dòng)脈-貴要靜脈；尺動(dòng)脈-頭靜脈；尺動(dòng)脈-貴要靜脈；鼻咽窩內(nèi)瘺）②肘部內(nèi)瘺，又稱高位內(nèi)瘺（肱動(dòng)脈-頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈）③下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、脛前、脛后動(dòng)脈）。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位內(nèi)瘺部位選擇的一般原則:116血管通路建立的時(shí)機(jī)當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<25ml/min時(shí)應(yīng)該選擇將來的最佳治療方案，選擇血液透析的患者應(yīng)建立AV通路。（美國DK標(biāo)準(zhǔn)）制作內(nèi)瘺的時(shí)機(jī)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長或不能成熟，表現(xiàn)為早期血流量不足或血栓形成。如超過3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則為內(nèi)瘺失敗，需重新制作。因此，主張盡早行內(nèi)瘺手術(shù)，以使內(nèi)瘺由足夠的“成熟”時(shí)間。-FistulaFirst血管通路建立的時(shí)機(jī)當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr<25117前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖118前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖119動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)術(shù)前器械準(zhǔn)備常規(guī)器械分離血管器械吻合手術(shù)器械縫合線新建內(nèi)瘺手術(shù)&內(nèi)瘺取栓重建手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備體位麻醉方式吻合方式包扎動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)術(shù)前器械準(zhǔn)備120動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理121術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：血透患者因長期受疾病的折磨易產(chǎn)生焦慮、恐懼、逆反和懷疑的心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解體貼患者，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)的目的和方法(使病人了解內(nèi)瘺)，讓患者懂得瘺是最理想的血管通路，是患者的生命線。使患者以積極合作的心態(tài)去接受手術(shù)。2、血管護(hù)理：早期對(duì)欲行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進(jìn)行護(hù)理極為重要。術(shù)前應(yīng)避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作，局部皮膚保持清潔，避免術(shù)中感染。3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況：-VEINSMAP完善相應(yīng)檢查，如雙上肢粗細(xì)的比較，中心靜脈置管史等，超聲檢查吻合血管的走向、內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺手術(shù)成功提供依據(jù)。術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：122動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理123術(shù)后護(hù)理1、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。2、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察生命體征變化及內(nèi)瘺是否通暢。觀察指標(biāo):①觀察患者的心率、心律、呼吸變化，有無胸悶、心悸情況，如有異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，妥善處理。（一般情況）②觀察吻合口有無滲血及血腫，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)應(yīng)注意保持血管震顫的存在；如滲血較多或內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。（傷口）③觀察術(shù)側(cè)肢體指端末梢血管充盈情況，有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。（血管改建并發(fā)癥）④評(píng)估內(nèi)瘺是否通暢：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺暢通。術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，并及時(shí)處理。（內(nèi)瘺功能）術(shù)后護(hù)理1、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫1243、定期更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，包扎敷料時(shí)不可過緊，以能觸摸到血管震顫為宜。4、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。以免出血造成血腫，或因藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎，造成內(nèi)瘺閉塞。5、術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶測(cè)量血壓，2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓，不但不會(huì)引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉的作用。但禁止在該側(cè)長時(shí)間捆綁袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后護(hù)理3、定期更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，包扎敷料時(shí)不可過緊，以能1256、做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理：①告知患者保持內(nèi)瘺肢體的清潔、敷料干燥避免潮濕，以免引起感染。②指導(dǎo)患者睡眠時(shí)勿向瘺側(cè)肢體側(cè)臥，衣袖寬松，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，瘺側(cè)手臂不能提重物。③教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法：每日晨起、睡前用對(duì)側(cè)手食指、中指、無名指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口處靜脈有無震顫，也可用對(duì)側(cè)耳聽血管雜音，若震顫、雜音減弱或消失，即刻通知醫(yī)生。⑤內(nèi)瘺形成24h后，指導(dǎo)患者手部可適當(dāng)做握拳運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后護(hù)理6、做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理：術(shù)后護(hù)理1267、內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉。為了讓內(nèi)瘺盡快“成熟”，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min;術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min,每天可重復(fù)10-20次，促使內(nèi)瘺血管擴(kuò)張。術(shù)后護(hù)理7、內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉。術(shù)后護(hù)理1278、判斷內(nèi)瘺成熟情況：內(nèi)瘺成熟是指與動(dòng)脈吻合的靜脈在動(dòng)脈血流和壓力的作用下血管壁增厚，血管擴(kuò)張，顯露于皮膚表面，觸及明顯搏動(dòng)及震顫，即靜脈動(dòng)脈化的過程。其成熟時(shí)間早晚取決于患者自身血管條件、手術(shù)情況和患者術(shù)后的配合情況，至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。術(shù)后護(hù)理8、判斷內(nèi)瘺成熟情況：術(shù)后護(hù)理128動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、血管護(hù)理3、評(píng)估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理術(shù)前護(hù)理129動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理正確把握穿刺時(shí)機(jī)；熟練掌握穿刺技術(shù)；指導(dǎo)患者正確有效進(jìn)行內(nèi)瘺的自我護(hù)理。能最大限度的延長內(nèi)瘺的使用壽命需要血液透析護(hù)士和患者的共同努力。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護(hù)理正確把握穿刺時(shí)機(jī)；130穿刺前準(zhǔn)備及評(píng)估工作工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺用物，選擇16號(hào)或17號(hào)內(nèi)瘺穿刺針。望診：患者瘺側(cè)手臂清潔，皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青及感染跡象。觸診：仔細(xì)摸清血管走向，觸摸震顫強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失及時(shí)通知醫(yī)生。聽診：若患者血管條件差，震顫弱，應(yīng)用聽診器沿血管走向聽動(dòng)脈分流產(chǎn)生的血管雜音判斷內(nèi)瘺是否通暢。穿刺前準(zhǔn)備及評(píng)估工作工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺131正確選擇穿刺點(diǎn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺；靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少5cm，一般8-10cm，針尖呈向心方向穿刺；如患者血管條件較差，靜脈與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。正確選擇穿刺點(diǎn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖132正確選擇穿刺部位穿刺部位要輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走向由下而上或由上而下交替穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右。（非常重要）使整條內(nèi)瘺血管受力均等，血管粗細(xì)均勻，避免局部小范圍穿刺造成的受用多的血管壁受損，彈性減弱，瘢痕形成，甚至形成動(dòng)脈瘤，而未穿刺的血管段易發(fā)生狹窄。正確選擇穿刺部位穿刺部位要輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走133動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件134穿刺角度：穿刺針針尖與皮膚呈20-30°、針尖斜面朝左或右進(jìn)針，使針與皮膚、血管的切割面盡量減小。穿刺角度：穿刺針針尖與皮膚呈20-30°、針尖斜面朝左或右135動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件136動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件137動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件138動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件139動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件140動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件141動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件142動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件143動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件144NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccessNKF-DOQIClinicalPracticeGui145PublishedinAJKDOctober1997Updatedin2000Twoprimaryobjectives:IncreasingtheplacementofnativeAVfistulae；Detectingaccessdysfunctionpriortoaccessthrombosis.GoalsPrimaryAVfistulaein50%ofnewpatients;40%ofprevalentpatientsshouldhaveAVF；ReevaluateforAVfistulaateachaccessfailure；Centeraccessandcomplicationdatabases.NKF-DOQIClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccessPublishedinAJKDOctober1997146早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性ESRD病人、保護(hù)好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使用率；－－FistulaFirst

嚴(yán)格檢測(cè)血管通路、尤其移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長血路使用壽命，減少其并發(fā)癥；降低ESRD病人的費(fèi)用，提高病人的生活質(zhì)量。指南的核心早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性ESRD病人、保護(hù)好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使147血管通路建立常常偏晚（國內(nèi)外都存在的問題）；73％病人第一次透析需要臨時(shí)性中心